DEFINISI

Arthritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh

dunia. Arthritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisibkristal

monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler.

Mnisfestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang

merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati).

Gangguan metobolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai

peningkatan kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 ml/dl

ETIOLOGI

Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi

sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam tubuhnya

dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam urat

menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas)

memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.

Oleh karena itu penyebab gout adalah hiperurisemia umum. Asam urat, urin produk

degradasi, disintesis terutama di hati. 2 / 3 dari total asam saraf diekskresi oleh ginjal, dan

sisanya disekresi ke dalam usus. Menyebabkan hiperurisemia dapat dibagi menjadi sebagai

akibat dari gangguan atas produksi dan gangguan akibat penurunan klirens saraf di ginjal.

Sebagian besar kasus gout (90%) berasal dari saraf sekresi asam menurun. 5% dari pasien

mengalami over produksi asam sebagai akibat dari defek enzim otot yang diturunkan

(fosforibosiltransferase adenin defisiensi hipoksantin-guanin (juga dikenal sebagai sindrom

Lesch-Nyhan) atau lebih kegiatan sintetase 1-pirofosfat 5-phosphoribosyl). Pasien-pasien ini

dapat diidentifikasi karena mereka mengekskresi > 800 mg asam pada saraf air seni mereka

selama periode 24 jam.7

EPIDEMIOLOGI

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan oleh

Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan pada

perempuan jarang sebelum menopause. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf

hidup. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang gout. Pada tahun 1935 seorang

dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien arthritis gout

dengan kecacatan (lumpuh pada anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Suatu study

mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100 ml

pernah mendapat serangan arthritis gout akut.8

Tabel 1. Prevalensi Arthritis Gout Sesuai dengan Nilai Kadar Asam Urat pada Pria

Kadar Sodium Urat Serum (mg/100 ml)

Total Pasien

diperiksa

Arthritis Gout yang

Timbul

Arthritis Gout yang

Timbul

No Persen

<6 1281 11 0,9

6- 6,9 970 27 2,8

7 – 7,9 162 28 17,3

8 – 8,9 40 11 27,5

>9 10 9 90,0

Total 2463 86 3,5

Sumber : Sudoyo AW. , Bambang S. , dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4; jilid 3. Jakarta: InternaPublishing. 2009. Hal 2556.

PATOFISIOLOGI

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau

penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme

purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: 9

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage

pathway).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor

nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat

antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini

dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim

yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan

amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan

balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah

pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin

bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat

perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin)

berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam

urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase

(HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh

glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi

kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan

ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:

1. Penurunan ekskresi  asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan

cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau

mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh.

Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung

membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal

mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini

bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran

sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan

leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim

lisosom yang destruktif.

2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan

aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1,

IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di

samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan

protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan

seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat

tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa

urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing.

Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan

dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon,

bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan

penyumbatan dan nefropati gout.

Sumber : http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/patofisiologi-gout-arthritis/

PENATALAKSANAAN

Setiap stadium gout yaitu stadium akut dan interkritikal memerlukan pengobatan agar tidak

menimbulkan komplikasi. Tujuan pengobatan adalah :

Secepatnya menghilangkan rasa nyeri karena artritis akut.

Mencegah serangan ulang.

Mencegah destruksi sendi dan pembentukan tofi.

Mencegah pembentukan batu ginjal dan timbulnya mikrotofi pada parenkim ginjal.

1. Non Medikamentosa

Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-

hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan

memilih yang rendah purin.10

Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :

Golongan A : Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram

makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang,

sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam

kaleng.

Golongan B : Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram

makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan,

kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong,

daun pepaya, kangkung.

Golongan C : Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram

makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl

dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk

mengonsumsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak

serta disarankan untuk banyak minum air putih.

Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat

darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.

Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin

memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat

akan terus berlanjut.

2. Medikamentosa

Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala dalam

24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan. Gout secara umum diobati

dengan obat anti inflamasi. Yang termasuk di dalamnya adalah : 10

Sumber : http://mha5an.wordpress.com/2008/10/19/gejala-dan-komplikasi-asam-urat/

NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati

serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri dalam

beberapa jam.

Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan NSAIDs.

Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan dengan suntikan

langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet.

Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit gout.

Obat ini memberi hasil cukup baik bila pemberiannya pada permulaan serangan.

Sebaliknya kurang memuaskan bila diberikan sesudah beberapa hari serangan pertama.

Cara pemberian colchicines:

Intravena

Cara ini diberikan untuk menghindari gangguan GTT. Dosis yang diberikan tunggal 3

mg, dosis kumulatif tidak boleh melebihi 4 mg dalam 24 jam.

Pemberian oral

Dosis yang biasa diberikan sebagai dosisin itia l adalah 1 mg kemudian diikuti dengan

dosis 0.5 mg setiap 2 jam sampai timbul gejala intioksikasi berupa diare. Jumlah dosis

colchicine total biasanya antara 4-8 mg

Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam

urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan mencegah perubahan zat

purine dalam makanan menjadi asam urat. Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang

dengan fungsi ginjal yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti

kemerahan dan kerusakan hati.

Indometasin

Pemberian oral

Dosis initial 50 mg dan diulang setiap 6-8 jam tergantung beratnya serangan akut. Dosis

dikurangi 25 mg tiap 8 jam sesudah serangan akut menghilang. Efek samping yang paling

sering adalah gastric intolerance dan eksaserbasi ulkus peptikum.

Pemakaian melalui rektal

Indometasin diabsorpsi baik melalui rektum. Tablet supositoria mengandung 100 mg

indometasin. Cara ini dapat dipakai pada serangan gout akut yang sedang maupun yang

berat, biasanya pada penderita yang tidak dapat diberikan secara oral.10

KOMPLIKASI

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan

sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan

ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun,

hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas.

Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan

tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.

Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout,

gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.

Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda

peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai

demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali.

Namun pada mereka yang tidak

diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari. Serangan biasanya

berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada

persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus

menerus sehingga sangat mengganggu.

Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas

bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang

umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium

uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma

pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin

menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari

celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.

tofi pada kedua tangan

Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60%

pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan

kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam

10 tahun.

Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal

monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat

dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan

lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.11

2. Komplikasi pada Ginjal

Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis

akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal

asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam,

kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.

Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan

ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat

kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada

duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang

dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.11

3. Deformitas pada persendian yang terserang

4. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih

5. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

- Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC; 2000. p. 864-8

- Sudoyo AW, Bambang S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4; jilid 3. Jakarta:

InternaPublishing. 2009. Hal 2559.

- Underwood JCE. Patologi umum dan sistemik. Edisi 2; Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 2000. Hal 842-843.