Penyakit pirai (gout):sekelompok penyakit yang terjadi akibat deposisi kristal monosodium urate (MSU) atau kristal asam urat di cairan ekstraseluler yang jenuh.

Hiperurisemia asimptomatik

Level serum urat tinggi, Artritis gout atau nefrolitiasis asam urat (-) tetap asimptomatik sepanjang hidup

Perjalanan penyakit gout:

1. Hiperurisemia asimptomatik

2. Episode artritis gout akut dengan interval asimptomatik (gout interkritikal atau interval)

3. Artritis gout kronik • Tofi yang banyak• Poliartrikular• Paling sering pada cuping telinga, MTP 1,

olekranon, tendo achiles,

Serangan terjadi tiba-tiba, dalam hitungan jam, anggota tubuh yang terkena menjadi panas, memerah, bengkak dan sangat nyeri.

Lokasi tersering MTP 1 (podagra) Berlanjut siku, pergelangan tangan/kaki,

Tanda sistemik dari peradangan dapat meliputi leukositosis, demam dan peningkatan laju endap darah.

Faktor pencetus : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, obat diuretiks, penurunan asam urat secara mendadak.

terdapat kristal asam urat pada cairan sendi atau terdapat kristal asam urat dari tofus atau terdapat 6 dari 12 parameter berikut :

› Artritis akut lebih dari sekali› Puncak peradangan terjadi pada hari pertama› Serangan monoarthrititis› Kemerahan pada sendi› Bengkak dan nyeri pada MTP 1› Artritis sesisi meliputi MTP 1› Artritis unilateral termasuk sendi tarsal› Diduga ada tofus› Hiperurisemia› Radiografi sendi› Radiografi: kista subkortikal tanpa erosi

sendi› Biakan cairan sendi negatif saat terjadinya serangan

radang

Pemberian es pada daerah yang terkena dapat mengurangi rasa nyeri.

Pada beberapa keadaan juga dapat ditambahkan analgesik narkotik.

Obat-obatan yang mempengaruhi konsentrasi serum urat, termasuk antihiperurisemi, sebaiknya tidak diubah (baik dimulai maupun dihentikan) pada saat serangan akut.

Obat berupa :› AINS› Kolkisin› Seroid

Indometasin merupakan pilihan sejak dahulu. › Efektif pada dosis serendah 4 x 25 mg/hari› Dosis awal 50 - 70 mg diikuti 50 mg setiap 6 atau 8

jam, dengan dosis maksimum 200 mg untuk 24 jam pertama.

› Untuk mencegah kekambuhan, dosis ini dapat dilanjutkan untuk 24 jam selanjutnya, kemudian dititrasi turun menjadi 50 mg setiap 6-8 jam untuk 2 hari selanjutnya.

Ibuprofen dalam dosis penuh (4 x 800 mg) juga sama efektifnya.

Beberapa AINS (non selektif inhibitor siklooksigenase) dapat menyebabkan keluhan gastrointestinal dan gangguan fungsi ginjal.

Obat-obat selektif Cox-2 inhibitor merupakan alternatif yang dapat diberikan kepada mereka yang kontra indikasi terhadap AINS biasa.

Dahulu pemberiannya dengan dosis 0,5 atau 0,6 mg peroral tiap jam sampai tercapai salah satu: 1) Perbaikan nyeri maupun inflamasi yang

bermakna. 2) Terdapat gejala gastrointestinal seperti mual,

muntah atau diare. 3) Dosis maksimum tercapai yaitu 6 mg.

Sekarang dosis pemberiannya 0,5 mg 2-4x/hari, 3-5 hari, kemudian dosis pemeliharaan untuk mengurangi efek samping.

Kolkisin intravena Efek samping tinggi Pemberian kolkisin oral harus dihentikan dan tidak

dapat diberikan kolkisin tambahan setidaknya selama 7 hari karena ekskresi yang lambat dari obat ini.

Efek kerja melalui inhibisi, inaktivasi netrophil yang menimbulkan simtom gout

Perhatiakan dosis pada gagal ginjal

Lini kedua untuk pengobatan gout akut.

Intra-artikular glukokortikosteroid gout akut yang terbatas pada satu sendi atau bursa.

Glukokortikosteroid oral, intramuskular atau intravena intoleran terhadap AINS dan kolkhisin penyakit ulkus peptikum atau gangguan ginjal.

Dosis glukokortikosteroid yang telah diteliti biasanya memakai dosis besar (prednison 30-60 mg/hari, dalam dosis terbagi) kemudian dititrasi turun sampai berhenti dalam 10 sampai 14 hari.

Kolkisin dosis rendah (0,5 atau 0,6 mg PO 1-2 kali sehari)

Kolkisin bukan merupakan obat anti peradangan yang baik sangat efektif untuk pencegahan terhadap gout.

Artritis gout juga sering ditemukan pada beberapa bulan pertama pengobatan dengan penurun asam urat. Sebaiknya diberikan 0,6 mg PO 2x/hari untuk penderita dengan fungsi ginjal normal) untuk 6 bulan pertama terapi antihiperurisemi.

Algoritme PenatalaksanaanGout

Penatalaksanaan jangka panjang untuk setiap individual sangatlah dibutuhkan.

Pergubahan gaya hidup dan menghindari obat-obatan yang memicu atau memperburuk hiperurisemia mencegah serangan gout.

Pengendalian hiperurisemia jangka panjang Pemakaian obat-obatan penurun asam urat tersebut

diberikan 1-2 minggu setelah resolusi serangan akut Dosis yang cukup untuk mempertahankan level serum urat

antara 5 dan 6 mg/dl. Umumnya semakin rendah level serum urat yang dicapai

semakin cepat pengurangan deposit tophus. Antihiperurisemi:

› Penghambat xanthine oksidase › obat urikosurik.

Enzim yang mengkatalisasi oksidasi dari hipoxanthine menjadi xanthine, dan xanthine menjadi asam urat

Alopurinol penurun asam urat yang baik efikasi, kenyamanan dan rasio keuntungan dan kerugiannya.

Alopurinol harus digunakan dengan dosis terendah yang dapat mencapai serum urat 5-6 mg/dl. Umumnya dosis yang dipakai adalah 300 mg/hari dapat ditingkatkan sampai maksimum 800 mg/hari.

Penurunan konsentrasi asam urat dengan cepat setelah pemakaian alopurinol dapat mencetuskan serangan gout akut. › Profilaksis kolkisin atau AINS 2 minggu sebelum

pemberian dosis pertama alopurinol.

Klirens kreatinin (ml/menit) Dosis alupurinol

01020406080

100

100 mg tiap 3 hari100 mg tiap 2 hari

100 mg/hari150 mg/hari200 mg/hari250 mg/hari300 mg/hari

• Penggunaan alopurinol menjadi terapi pilihan pada :• Penderita gout yang mengeluarkan asam urat > 700

mg/hari dalam air seninya.• Mempunyai riwayat batu ginjal tipe apa saja harus diterapi

dengan alopurinol.• Penggunaan alopurinol pada penderita dengan penurunan

fungsi ginjal diperlukan penyesuaian dosis.

Lini kedua untuk menurunkan level serum asam urat.

Penggunaan obat urikosurik meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal

Pengguna obat urikosurik adalah - penderita gout kurang dari 60 tahun, - mempunyai fungsi ginjal yang normal (klirens kreatinin >80 ml/mnt)- ekskresi asam urat < 800 mg/hari

- tidak mempunyai riwayat batu ginjal.

Penderita yang memakai obat urikosurik ini harus minum banyak air putih setidaknya 2 L untuk mengurangi risiko terjadinya batu ginjal.

Obat urikosurik

Indikasi : pada penderita dengan ekskresi urat lewat ginjalnya rendah

Dosis awal probenesid yaitu 2 x 500 mg/hari dan dititrasi naik sampai maksimum 2 x 1 gr/hari (atau sampai target level serum asam urat tercapai).

Sulfinpirazon diberikan dengan dosis 300-400 mg/hari dengan dosis terbagi 3-4 kali perhari.

Benzbromaron lebih poten dari probenesid dan sulfinpirazon. Diberikan dengan dosis 50-200 mg/hari, dapat diberikan pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal (klirens kreatinin 30-60 ml/mnt).

Obat-obat antihiperurisemi ini tidak mempunyai kemampuan antiradang.

Obat urikosurik

Sekarang ini, diet rendah purin saja tidaklah dianjurkan

Diet bebas purin hanya mengurangi ekskresi asam urat melalui air seni 200 sampai 400 mg/hari dan menurunkan nilai rata-rata serum urat hanya sekitar 1 mg/dl.

Sebagai tambahan, obat-obatan antihiperurisemi yang ada sekarang sangatlah efektif sehingga diet seperti itu sangatlah jarang dianjurkan.

Beberapa penderita rentan terhadap serangan gout setelah mengkonsumsi minuman alkohol atau makanan yang mengandung banyak alkohol.

Yang lainnya melaporkan adanya respon idiosinkratik serangan gout setelah makan makanan tertentu, tetapi hubungan seperti itu sangatlah jarang dan masih dipertanyakan.

Diet untuk menghindari makanan yang menyebabkan terjadinya serangan gout pada individu tertentu sangatlah dianjurkan.

Keterbatasan penggunaan obat antihiperurisemia sering menjadi masalah penderita gout.

Salah satu masalah yang paling sering adalah intoleransi terhadap alopurinol, gagal ginjal atau urolitiasis dan tofi yang luas.

Beberapa pengobatan yang baru untuk gout yaitu oksipurinol, febuksostat dan urikase.

Oksipurinol merupakan metabolit aktif dari alopurinol.

Oksipurinol dapat digunakan pada penderita yang alergi terhadap alopurinol

Absorbsi peroral oksipurinol kurang dibandingkan dengan alopurinol dosisnya perlu dititrasi lebih lama

Adanya reaksi silang dengan alopurinol dan dibutuhkan fungsi ginjal yang baik pembatas penggunaan oksipurinol ini sebagai obat untuk gout refrakter.

Penghambat selektif xanthine oksidase non-purin.

Dimetabolisme di hati dan diekskresikan pada jumlah yang sama di feses dan urine.

Efikasi febuksostat (80 dan 120 mg/hari) untuk menurunkan serum urat pada penderita gout dengan level serum urat awal ≥8,0 mg/dl lebih baik dibandingkan dengan penggunaan alopurinol 300 mg/hari.

Tetapi setelah pengobatan selama 1 tahun pengurangan kejadian serangan dan ukuran tofi sama pada febuksostat dan alopurinol.

Enzim hati yang tidak diekspresikan pada manusia.

Urikase mengoksidase asam urat yang kurang larut air dan mengubahnya menjadi alantoin yang larut air.

Mempunyai kemampuan untuk menurunkan level asam urat dan untuk menurunkan ukuran tofi.

Recombinant unmodified Aspergillus flavus urikase (Rasburicase) dipergunakan untuk mencegah hiperurisemia pada tumor lisis sindrom. › Terbatas karena reaksi hipersensitivitas dan

pembentukan antibodi yang menetralkan urikase.

› Untuk menurunkan antigenitas dan meningkatkan waktu paruh urikase PEGylated urikase

SOAL

Pada aspirasi cairan sendi penderita dengan gout akut dapat ditemukan kristal asam urat

SEBAB Aspirasi cairan sendi perlu dilakukan

pada sendi-sendi yang mengalami serangan gout untuk mengurangi tertumpuknya kristal di dalam sendi tersebut.

Jawaban : C

Kolkhisin dapat diberikan pada penderita dalam serangan artritis gout akut tanpa melihat fungsi ginjal

SEBAB Kolkisin bekerja menghambat

mencegah aggregasi, mengganggu proses inflamasi yang dimediasi oleh neutrofil sehingga proses kemotaksis dan fagositosis terganggu

Jawaban : D

Probenesid merupakan salah satu obat alternatif untuk penderita hiperuricemia yang alergi terhadap alopurinol

SEBAB Probenecid dapat mengurangi

produksi asam urat

Jawaban C

Penderita penyakit pirai pada umumnya mempunyai kadar serum asam urat yang meningkat. Pada penderita hiperurisemia yang disertai dengan hipertensi akan mengakibatkan :A. Meningkatnya kejadian serangan jantung

antara 3-5 kali lipat;B. Meningkatnya kejadian gagal ginjal antara 3-5

kali lipat;C. Meningkatnya kejadian penyakit

cerebrovascular accident antara 3-5 kali lipat;D. Meningkatnya kejadian gagal jantung antara

3-5 kali lipat;E. Meningkatnya angka kematian antara 3-5 kali

lipat.Jawaban D

Pirai atau gout merupakan sekelompok penyakit heterogen sebagai akibat dari hiperurisemia. Salah satu penyakit yang termasuk dalam kelompok ini adalah :A. Entesopati urat;B. Periartropati urat;C. Nefropati urat;D. Miyopati urat;E. Neuropati urat.

Jawab C

Pengelolaan Artritis GOUT meliputi :1.Pada fase akut diberikan allopurinol2.Minum dibatasi3.Probenesid merupakan obat pilihan bila ada

batu ginjal4.Hindari alkoholJawaban : D

Serangan artritis gout dapat dipacu oleh konsumsi makanan yang mengandung inti purin

SEBABKonsumsi makanan tinggi purin akan

menyebabkan pembentukan dan ekskresi monosodium urat di urin akan berkurang

JAWABAN : C

Gambaran radiologik yang sesuai dengan artritis gout adalah yang tersebut dibawah ini, kecuali :

A.Pada stadium awal tidak ditemukan kelainan radiologik

B.Pemeriksaan radiologik pada stadium awal berguna untuk membedakan artritis gout dengan berbagai artritis lainnya yang mempunyai gambaran klinik sama

C.Pada pemeriksaan radiologik tofus tidak akan terlihat karena kristal asam urat radiolusent

D.Dapat ditemukan erosi tulang intraartikulerE.Dapat ditemukan erosi tulang periartikuler

yang berbentuk bulat atau oval.

Jawaban B

Obat-obat berikut mungkin bermanfaat untuk terapi artritis gout akut :

1.Indometacin2.Glukokortikoid intraartikuler3.Colchisine oral4.Allopurinol

Jawab A

Seorang pengacara laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan nyeri di kaki kiri dan lutut kanan. Nyeri baru dirasakan sejak tadi malam disertai bengkak kemerahan di sekitar ibu jari kaki kiri dan lutut kanannya. Kejadian serupa dialami setahun yang lalu namun segera sembuh dalam 1 hari setelah minum obat penghilang rasa sakit. Tidak ada panas badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB 78 kg. TB 155 cm, TD 150/90, status generalis masih dalam batas normal, status lokalis: pada metatarsophalangs 1 kaki kiri dan lutut kanan: tampak merah, bengkak, dan pada perabaan hangat disertai nyeri tekan. Di samping itu terdapat efusi pada lutut kanannya. Laboratorium didapatkan Hb 14 g/dl, Lekosit 10.000/mm3, Ureum 24 mg/dl, Kreatinin 0,7mg/dl, LED 68 mm/1 jam, serum asam urat: 6,5 mg/dl.

Apakah diagnosis kerja Saudara? Apa dasar diagnosis Saudara? Bagaimana penatalaksanaan penyakit

tersebut? Bagaimana cara Saudara melakukan

aspirasi pada sendi lutut kanannya? Jika Saudara berhasil melakukan aspirasi

cairan sendi penderita ini, kristal apa yang saudara harapkan terlihat pada mikroskop?

Diagnosis :› Akut gouty artritis

Dasar diagnosis :› Artritis akut lebih dari sekali› Puncak peradangan terjadi pada hari

pertama› Serangan monoarthrititis› Kemerahan pada sendi› Bengkak dan nyeri pada MTP 1› Artritis sesisi meliputi MTP 1› Artritis unilateral termasuk sendi tarsal

Tatalaksana› Non farmakoterapi : edukasi, kompres dingin,

istirahat, diet, turunkan berat badannya› Farmakoterapi : NSAID atau kolkhisin

Teknik aspirasi sendi :› Tindakan aseptik dengan betadine dan

alkohol› Aspirasi dari sisi medial atau lateral

patella dengan arah posterior patela. Kristal sendi yang diharapkan terlihat

› Berbentuk jarum, berkilauan pada lapang pandang bisferens

aspirasi sendi dan identifikasi kristal intraselular yang berbentuk jarum