RESPONSI

GOUT ARTRITIS

Oleh :

Septia Nindi Fariani

H1A 008 034

Pembimbing

dr. Made Sujaya, Sp.Pd

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU PROVINSI NTB2012

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MUmur : 56 tahunJenis kelamin : Laki-lakiStatus : MenikahAlamat : KLUSuku : Sasak

Agama : Islam

Pendidikan : SDPekerjaan : Buruh taniNo RM : 063207MRS : 29 Oktober 2012Waktu Pemeriksaan : 2 November 2012II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Terdapat benjolan di kaki kiri yang pecah / meletus. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan benjolan di ibu jari kaki kiri pecah / meletus. Letusan ini mengeluarkan cairan kental berwarna putih seperti kapur dan terasa nyeri. Sebelum pecah, benjolan di ibu jari kaki kiri membengkak, terasa panas, dan nyeri sampai pasien tidak kuat berjalan. Pecahnya benjolan ini bukan yang pertama kali, pasien memiliki banyak benjolan di tangan dan kakinya yang sempat pecah juga beberapa kali. Pertama kali benjolan muncul 1 tahun yang lalu di ibu jari kaki kanan. Benjolan awalnya kecil lalu lama-kelamaan membesar. Dalam beberapa bulan, benjolan yang keras ini muncul semakin banyak di persendian kaki, lutut dan sendi-sendi tangan kanan sebelum akhirnya sampai di persendian tubuh sebelah kiri. Tak jarang pula benjolan akan terasa nyeri, memerah, terasa panas, bengkak, dan pecah mengeluarkan cairan putih seperti kapur yang terkadang kental dan terkadang cair, namun pasien tidak membawanya berobat ke dokter, malah memijit-mijit di daerah yang pecah untuk mengeluarkan isinya sendiri. Saat keluhan-keluhan ini muncul, biasanya yang terserang hanya 1 benjolan di 1 sisi tubuh saja dan yang paling sering terserang adalah benjolan di daerah jari-jari kaki. Selain nyeri akibat benjolan yang pecah, pasien juga merasa demam. Diakui pasie, sebelum benjolannya ini pecah, pasien sempat mengonsumsi jeroan yang juga diakui sebagai makanan favorit yang cukup sering dikonsumsi oleh pasien. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), keluhan lainnya (-). BAK (+) normal 3-4 x/hari berwarna kekuningan jernih, BAB (+) normal 1 x/hari. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT (-), DM tidak diketahui, asma (-), ambeien (-) Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat trauma pada sendi (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sakit kuning (-) Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Tidak ada riwayat HT, DM, asma pada keluarga pasien. Riwayat Pengobatan :

Pasien tidak sedang mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan lainnya. Pasien hanya mengonsumsi antalgin bila timbul nyeri. Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang buruh tani. Pasien biasanya ke sawah setiap hari. Bahkan dengan benjolan-benjolan yang muncul di tangan dan kakinya, pasien tetap dapat bekerja asalkan tidak sedang serangan.III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Kesan sakit : Sedang Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6 Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit, reguler Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 oC Berat badan

: 55 kg Tinggi badan: 168 cm BMI

: 19,5 Status General :

Kepala :

1. Ekspresi wajah : normal

2. Bentuk dan ukuran : normal

3. Rambut : berwarna hitam, masih lebat4. Edema (-)

5. Malar rash (-)

6. Parese N VII (-)

7. Hiperpigmentasi (-)

8. Nyeri tekan kepala (-)

Mata :

1. Simetris

2. Alis : normal

3. Exophtalmus (-)

4. Ptosis (-)

5. Nistagmus (-)

6. Strabismus (-)

7. Edema palpebra (-)

8. Konjungtiva : anemis (-/-)

9. Sklera : ikterik (-/-), hiperemis (-)

10. Pupil : isokor, bulat, refleks cahaya (+/+), diameter 1 mm/1 mm11. Kornea : normal

12. Lensa : normal, katarak (-)

Telinga :

1. Bentuk : normal, simetris2. Lubang telinga : normal, sekret (-)

3. Nyeri tekan tragus (-)

4. Pendengaran : kesan normal

Hidung :

1. Simetris, deviasi septum (-)

2. Napas cuping hidung (-)

3. Perdarahan (-), sekret (-)

4. Penciuman normal

Mulut :

1. Simetris

2. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

3. Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)

4. Lidah : glositis (-), atrofi papil lidah (-)

5. Gigi : caries (-), karang gigi (-)

6. Mukosa normal Leher :

1. Kaku kuduk (-)

2. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

3. Trakea : ditengah

4. Peningkatan JVP (-)

5. Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)6. Pembesaran nodul thyroid (-)

Thorax :

1. Inspeksi

Bentuk dan ukuran dada normal, simetris

Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-)

Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris. Fossa jugularis cekung. Iga dan sela iga normal, simetris

Otot bantu pernapasan tidak aktif

Respiratory rate 20 x/menit, teratur.

2. Palpasi

Edema (-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-), denyutan (-). Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra.

Pengembangan dinding dada simetris

Vocal fremitus simetris

3. Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru.

Batas paru-jantung :

Kanan : ICS II parasternal dextra

Kiri : ICS V midclavicula sinistra

Batas paru-hepar :

Ekspirasi : ICS VI

Inspirasi : ICS VII

4. Auskultasi

Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-), wheezing (-), tes bisik (-), tes percakapan (-).

Abdomen :

1. Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), scar (-)2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-)3. Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-).

4. Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, H/ L/ R tidak teraba.

Ekstremitas Superior :

1. Telapak tangan : hangat, eritema palmaris (-)

2. Deformitas (+), terdapat tofus multiple yang teraba keras, tidak panas, tidak merah, dan tidak nyeri.3. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)

4. Sianosis (-), petechie (-)

5. Edema (-/-)

Ekstremitas Inferior :1. Telapak kaki : Hangat, deformitas (-)2. Deformitas (+), terdapat tofus multiple yang teraba keras, tidak panas, tidak merah, dan tidak nyeri.

3. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)4. Sianosis (-), petechie (-)5. Edema (-/-)

Genitourinaria : tidak dievaluasiRESUMELaki-laki berusia 56 tahun datang dengan keluhan benjolan di ibu jari kaki kiri yang pecah / meletus. Letusan ini mengeluarkan cairan kental berwarna putih seperti kapur dan terasa nyeri. Sebelum pecah, benjolan di ibu jari kaki kiri membengkak, terasa panas, dan nyeri sampai pasien tidak kuat berjalan. Pasien juga merasa demam.Pecahnya benjolan ini bukan yang pertama kali, pasien memiliki banyak benjolan di tangan dan kakinya yang sempat pecah juga beberapa kali. Pertama kali benjolan muncul 1 tahun yang lalu di ibu jari kaki kanan. Benjolan awalnya kecil lalu lama-kelamaan membesar. Dalam beberapa bulan, benjolan yang keras ini muncul semakin banyak di persendian kaki, lutut dan sendi-sendi tangan kanan sebelum akhirnya sampai di persendian tubuh sebelah kiri. Tak jarang pula benjolan akan terasa nyeri, memerah, terasa panas, bengkak, dan pecah mengeluarkan cairan putih seperti kapur yang terkadang kental dan terkadang cair, namun pasien tidak membawanya berobat ke dokter, malah memijit-mijit di daerah yang pecah untuk mengeluarkan isinya sendiri. Saat keluhan-keluhan ini muncul, biasanya yang terserang hanya 1 benjolan di 1 sisi tubuh saja dan yang paling sering terserang adalah benjolan di daerah jari-jari kaki.

Pemeriksaan :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit, reguler

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 oC Terdapat terdapat tofus multiple yang teraba keras, tidak panas, tidak merah, dan tidak nyeri pada kedua ektremitas atas dan bawah. Nyeri tekan epigastium (+)2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia KlinikParameter29/10/2012Normal

HGB9,511,5-16,5 g/dL

HCT30,937-45 [%]

WBC11,64,0 11,0 [10^3/ L]

MCV8082,0 92,0 [fL]

MCH25,627,0-31,0 [pg]

MCHC30,732,0-37,0 [g/dL]

PLT330150-400 [10^3/ L]

GDS80