1. DEFINISI

Penyakit infeksi akut pada yang menyebabkan peradangan hati yang

disebabkan oleh Virus Hepatitis B.1,2,3,4,5 Infeksi HBV mempunyai 2 fase akut dan kronis

:1

Akut, infeksi muncul segera setelah terpapar virus itu.beberapa kasus berubah

menjadi hepatitis fulminan.

Kronik, bila infeksi menjadi lebih lama dari 6 bulan

2. ETIOLOGI

Virus hepatitis B merupakan kelompok virus DNA dan tergolong dalam family

Hepadnaviridae. Nama family Hepadnaviridae ini disebut demikian karena virus

bersifat hepatotropis dan merupakan virus dengan genom DNA.1,2,5

Cara transmisi :

- Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja

kesehatan, pekerja yang terpapar darah

- Transmisi seksual

- Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum, penggunaan ulang

alat medis yang terkontaminasi, penggunaan bersama pisau cukur, tato, akupuntur,

penggunaan sikat gigi bersama

- Transmisi maternal neonatal

- Tak ada bukti penyebaran fecal-oral

3. PATOMEKANISME

Langkah pertama dalam hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV,

menyebabkan munculnya antigen virus pada permukaan sel. Selama infeksi HBV akut

berbagai mekanisme system imun diaktivasi untuk mencapai pembersihan virus dari

tubuh. Bersamaan dengan itu terjadi peningkatan serum transaminase, dan terbentuk

antibody spesifik terhadap protein HBV, yang terpenting adalah anti-HBs.1

Untuk dapat membersihkan HBV dari tubuh seseorang dibutuhkan respons

imun non-spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah

infeksi virus terjadi mekanisme efektor system imun non-spesifik diaktifkan, antara lain

interferon. Interferon ini men ingkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel

hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga nantinya memudahkan sel T sitotoksis

mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya. Selanjutnya antigen

presenting cell (APC) seperti sel makrofag atau sel Kupffer akan memfagositosis dan

mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan mempresentasikan antigen VHB dengan

bantuan HLA kelas II pada sel CD4 (sel T helper / Th) sehingga terjadi ikatan dan

membentuk suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk

sitokin. Sel CD4 ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1

atau Th2. Diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. 1

Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN γ,

sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosit yang

terinfeksi VHB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada

hepatitis B kronis sayangnya hal ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke

arah Th2, sehingga respons imun yang dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus

intrasel.1

Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan

sel NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitive yang secara non-spesifik akan

melisiskan sel yang terinfeksi. Induksi dan aktivasi sitotoksis dan proliferasi sel NK ini

bergantung pada interferon. Walaupun peran sel NK yang jelas belum diketahui,

tampaknya sel ini berperan penting untuk terjadi resolusi infeksi virus akut. Pada

hepatitis B kronis siketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini.1

4. GEJALA KLINIS

Perjalanan klinis HBV umumnya dibagi menjadi 4 stadium :1

1. Stadium I

Bersifat imun toleran. Pada neonatus, stadium ini dapat berlangsung hanya 2-4

minggu saja. Pada periode ini, replikasi virus dapat terus berlangsung walaupun serum

ALT hanya sedikit atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak menimbulkan

gejala klinis.

2. Stadium II

Mulai muncul respons imun dan berkembang. Hal ini akan mengakibatkan

stimulasi sitokin dan menyebabkan sitolisis hepatosit secara langsung dan terjadi

proses inflamasi. Pada stadium ini HBeAg tetap diproduksi, tetapi serum DNA-VHB

menurun jumlahnya karena sel yang terinfeksi juga menurun. Pada hepatitis B akut,

stadium ini merupakan periode simtomatik dan umumnya berlangsung selama 3-4

minggu. Pada pasien dengan hepatitis kronis stadium ini dapat berlangsung selama 10

tahun atau lebih, yang kemudian akan melanjut sitosis dan komplikasinya.

3. Stadium III

Dimulai ketika pejamu mampu mempertahankan respons imunnya dan mampu

mengeliminasi sel hepatosit yang terinfeksi sehingga sel yang terinfeksi menurun

jumlahnya dan replikasi virus aktif berakhir. Pada stadium ini tidak terdapat lagi HBeAg

dan kemudian muncul antibody terhadap HBeAg. Penurunan jumlah DNA virus yang

bermakna ditemukan walaupun DNA-VHB pasien tetap positif.

4. Stadium IV

HBsAg menghilang dan timbul antibody terhadap HBsAg (anti-HBs). 1

Petanda Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV

HbsAg + + + _

Anti-HBs _ _ _ +

DNA-VHB + kuat + _ _

Anti HBc + + + +

HbeAg + + _ _

Anti Hbe _ _ + +

AST & ALT N meningkat N N

Gejala berkembang dan muncul antara 30-180 hari setelah terpapar virus. Awalnya

gejala seperti flu biasa. Gejala-gejala yang muncul antara lain :

- Kehilangan nafsu makan

- Cepat lelah

- Mual dan muntah

- Gatal seluruh tubuh

- Nyeri abdomen kanan atas

- Kuning, kulit dan atau sklera

- Warna urin seperti teh atau cola

- Warna feses lebih pucat

5. DIAGNOSIS KLINIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skrining untuk hepatitis B rutin memerlukan assay sekurang-kurangnya 2

pertanda serologis. HBsAg adalah pertanda serologis pertama infeksi yang muncul dan

terdapat pada hampir semua orang yang terinfeksi; kenaikannya sangat bertepatan

dengan mulainya gejala. HBeAg sering muncul selama fase akut dan menunjukkan

status yang sangat infeksius. Karena kadar HBsAg turun sebelum akhir gejala,

antibody IgM terhadap antigen core hepatitis B (IgM anti HBcAg) juga diperlukan

karena ia naik awal pasca infeksi dan menetap selama beberapa bulan sebelum

diganti dengan IgG anti-HBcAg, yang menetap selama beberapa tahun. IgM anti-

HBcAg biasanya tidak ada pada infeksi HBV perinatal. Anti-HBcAg adalah satu

pertanda serologis infeksi HBV akut yang paling berharga karena ia muncul hampir

seawal HBsAg dan terus kemudian dalam perjalanan penyakit bila HBsAg telah

menghilang. Hanya anti-HBsAg yang ada pada orang-orang yang diimunisasi dengan

vaksin hepatitis B, sedang anti-HBsAg dan anti-HBcAg terdeteksi pada orang dengan

infeksi yang sembuh.1,2,3,4

6. PENATALAKSANAAN

Tatalaksana hepatits B akut tidak membutuhkan terapi antiviral dan

prinsipnya adalah suportif. Pasien dianjurkan beristirahat cukup pada periode

simptomatis. Hepatitis B immunoglobulin (HBIg) dan kortikosteroid tidak efektif.

Lamivudin 100 mg/hari dilaporkan dapat digunakan pada hepatitis fulminan

akibat eksaserbasi akut HVB. 1,2,3,4,5

Pada HBV kronis, tujuan terapi adalah untuk mengeradikasi infeksi

dengan menjadi normalnya nilai aminotransferase, menghilangnya replikasi

virus dengan terjadinya serokonversi HBeAg menjadi antiHBe dan tidak

terdeteksinya HBV-DNA lagi. Bila respons terapi komplit, akan terjadi pula

serokonversi HBsAg menjadi anti HBs, sehingga sirosis serta karsinoma

hepatoseluler dapat dicegah.

Berdasarkan rekomendasi APASL (Asia Pacific Association for Study of

the Liver), anak dengan HBV dipertimbangkan untuk mendapat terapi antiviral

bila nilai ALT lebih dari 2 kali batas atas normal selama lebih dari 6 bulan,

terdapat replikasi aktif (HBeAg dan/atau HBV-DNA positif). Sebaiknya biopsy

hati dilakukan sebelum memulai pengobatan untuk mengetahui derajat

kerusakan hati. Interferon dan lamivudin telah disetujui untuk digunakan pada

terapi hepatitis B kronis. Bila hanya memakai interferon (dosis 5-10 MU/m2,

subkutan 3x/minggu) dianjurkan diberikan selama 4-6 bulan, sedangkan bila

hanya digunakan lamivudin tersendiri diberikan paling sedikit selama 1 tahun

atau paling sedikit 6 bulan bila telah terjadi konversi HBeAg menjadi anti HBe. 1,2,3,4,5

PENCEGAHAN

Dasar utama imunoprofilaksis adalah pemberian vaksin hepatitis B sebelum paparan.

1. Imunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan

a. Vaksin rekombinan ragi

o Mengandung HbsAg sebagai imunogen

o Sangat imunogenik, menginduksi konsentrasi proteksi anti HbsAg pada > 95% pasien

dewasa muda sehat setelah pemberian komplit 3 dosis

o Efektivitas sebesar 85-95% dalam mencegah infeksi HBV

o Booster tidak direkomendasikan walaupun setelah 15 tahun imunisasi awal

o Booster hanya untuk individu dengan imunokompromais jika titer dibawah 10mU/mL

b. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV. Pemberian IM (deltoid) dosis dewasa untuk

dewasa, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2 dosis

dewasa), diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian

c. Indikasi

o Imunisasi universal untuk bayi baru lahir

o Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun, bila belum divaksinasi

o Grup resiko tinggi :

Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B

2. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan( vaksin hepatitis B dan imunoglobulin hepatitis

B (HBIG).)

Dosis 0,04-0,07mL/kg HBIG sesegera mungkin setelah paparan

Vaksin HBV pertama diberikan pada saat atau hari yang sama pada deltoid sisi

lain

Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian.

Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HbsAg positif :

o 0,5 ml HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir di bagian anterolateral

otot paha atas

o Vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain,

diulang pada 1 dan 6 bulan.1,2

Vaksin Kombinasi

Digunakan kepada orang yang mempunyai kemungkinan akan terpapar kedua

infeksi virus hepatitis A dan B.1

Twinrix untuk hepatitis A dan B

usia 2-15 tahun hanya membutuhkan 2 kali vaksinasi dengan interval bulan ke 0

dan ke 6.

orang dewasa diatas usia 15 tahun membutuhkan 3 dosis penyuntikan vaksin ini

dengan interval waktu penyuntikan 0 bulan, 1 bulan dan 6 bulan kemudian

Imunisasi Pada Bayi

Imunisasi bayi universal dengan vaksin hepatitis B sekarang dianjurkan oleh

American Academy of Pediatrics (AAP) dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat AS

karena strategi selektif telah gagal untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat

infeksi VHB. Masa neonatus telah dijadikan sasaran karena lebih dari 90% bayi yang

mendapat infeksi perinatal akan menjadi pengidap kronis. Risiko mendapat status

pengidap kronis berkurang menurut umur; 50% anak yang lebih tua dan 10% orang

dewasa yang menjadi pengidap kronis. Dua vaksinDNA rekombinan tersedia di

Amerika Serikat; keduanya telah terbukti sangat imunogenik pada anak. Vaksin yang

berasal dari plasma asli sama imunogeniknya tetapi tidak dibuat lagi di AS.4

Bayi yang dilahirkan oleh wanita yang HBsAg positif harus mendapat vaksin

pada saat lahir, umur 1 bulan dan 6 bulan. Dosis pertama harus diseertai dengan

pemberian 0,5 ml immunoglobulin hepatitis B (IGHB) sesegera mungkin sesudah lahir

karena efektivitasnya berkurang dengan cepat dengan bertambahnya waktu sesudah

lahir. AAP merekomendasikan bahwa bayi yang dilahirkan dari ibu yang HBsAg

negative mendapat dosis vaksin pertama pada saat lahir, kedua pada umur 1-2 bulan,

dan ketiga

DAFTAR PUSTAKA

1. Dienstag, Jules L. Viral Hepatitis. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. In Harrison’s

: Principles of Internal Medicine : 1822-37. McGraw-Hill, Medical Publishing

Division, 2005.

2. Isselbacher, Kurt. Hepatology. Thomas D Boyer MD, Teresa L Wright MD,

Michael P Manns MD A Textbook of Liver Disease. Fifth Edition. Saunders

Elsevier. Canada. 2006

3. Hanifah Oswari,Tinjauan Multi Aspek Hepatitis B pada Anak – Tinjauan

Komprehensif Hepatitis Virus pada Anak. Balai penerbit FKUI, Jakarta, 2000

4. Lina Herlina Soemara, Vaksinasi Hepatitis B – Tinjauan Komprehensif Hepatitis

Virus pada Anak. Balai penerbit FKUI, Jakarta, 2000

5. Julfina Bisanto. Hepatitis virus – Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Anak

dengan Gejala Kuning. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.

Jakarta. 2007