hemato sken 3 wrap up

SKENARIO 3

BENGKAK PADA SENDI LUTUT

Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun dibawa orang tuanya ke RS YARSI dengan

keluhan bengkak pada sendi lutut kanan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien sulit untuk

berjalan karena nyeri. Sejak kecil pasien sering mengeluh timbul bercak kebiruan di kulit bila

terkena benturan. Riwayat kelainan yang sama ditemukan pada adik laki-laki dari ibu pasien.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, terdapat

hemarthrosis pada regio genu dextra dan nyeri pada pergerakan, hematoma pada regio

cruris sinistra.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11 g/dL Leukosit 6000 /μL dan

trombosit 210.000 /μL. Masa perdarahan, masa protrombin (PT) dan kadar fibrinogen normal,

masa pembekuan (CT), masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial

tromboplastin time [APTT]) memanjang. Dokter menganjurkan untuk pemeriksaan kadar

faktor pembekuan untuk menegakkan diagnosis pasti.

B4 – Darah&Sis.Limfatik : Skenario 3 | 2

SASARAN BELAJAR - SKENARIO 3

1. Memahami dan menjelaskan tentang trombosit

1.1. Morfologi

1.2. Struktur

1.3. Fungsi

1.4. Trombopoiesis

1.5. Kelainan pada trombosit

2. Memahami dan menjelaskan hemostasis

2.1. Definisi

2.2. Komponen yang berperan

2.3. Mekanisme

2.4. Kelainan hemostasis

3. Memahami dan menjelaskan hemofilia

3.1. Definisi

3.2. Etiologi

3.3. Epidemiologi

3.4. Klasifikasi

3.5. Patofisiologi

3.6. Manifestasi klinis

3.7. Diagnosis

3.8. Diagnosis banding

3.9. Tata laksana

3.10. Prognosis


1. Memahami dan menjelaskan tentang trombosit

1.1. Morfologi

Dalam darah tepi, trombosit merupakan komponen

terkecil yang tersebar diantara eritrosit dan terlihat

seperti bintik-bintik keunguan.

Ukuran : 1/5–1/4 diameter eritrosit normal atau 2-4

μm.

Trombosit tidak memiliki inti, hanya terdiri dari 2

bagian ; granulomer yaitu bagian tengah trombosit

yang mengandung granula beragregasi dan

hyaluromer yaitu bagian tepi yang terang dan tidak mengandung granula.

1.2. Struktur

Zona perifer : Terdapat glikokalik,

yaitu lapisan membran terluar yang

membungkus membran plasma.

Glikoprotein (GP) pada membran

sebagai reseptor; GPIa/IIa reseptor

kolagen, GPIb-IX reseptor vWF dan

GPIIb/IIIa reseptor fibrinogen.

Zona sol-gel : Mikrotubulus,

mikrofilamen (aktin dan myosin), sistem tubulus padat (berisi ADP dan ion kalsium),

trombostenin yang merupakan protein penting dalam fungsi kontraktil.

Zona organela : granula padat (mengandung nukleotida adenin, serotonin, ion kalsium

dan PF3), granula alfa (fibrinogen, F.V, vWF, β-thromboglobulin, PDGF), lisosom,

peroksisom, mitokondria, retikulum endoplasma.

Saat trombosit berkontraksi, granul akan pecah dan isinya akan dikeluarkan melalui

sistem kanalikular terbuka.

1.3. Fungsi

a. Trombosit berperan menyumbat luka (hemostasis primer) melalui adhesi dan

agregasi.


b. Serotonin, epinefrin dan TxA2 yang disekresi granula trombosit akan

memvasokonstriksi pembuluh darah sehingga mengurangi aliran darah ke pembuluh

yang luka.

c. PF3 berperan dalam mengaktifkan faktor pembekuan darah dan pembentukan

hemostasis sekunder.

d. PDGF menghambat sekresi trombosit dan agregasi yang dicetuskan trombin sehingga

menjaga agar hemostasis tidak berlebihan dan mengganggu sirkulasi.

1.4. Trombopoiesis

Trombosit diproduksi di sumsum tulang melalui peluruhan (fragmentasi) sitoplasma

megakariosit. Megakariosit berasal dari sel induk yang belum berdiferensiasi sama seperti

sel darah lainnya. Diferensiasi sel induk menjadi megakarioblast di atur oleh

trombopoietin, suatu hormon yang disintesis oleh hati dan ginjal.

Selama maturasi, sitoplasma megakariosit meluas dan memiliki vesikula-vesikula yang

terbalut membran kemudian terlepas menjadi trombosit dalam darah tepi. Megakariosit

yang tinggal inti akan difagosit oleh makrofag sumsum tulang. Satu megakariosit

melepaskan sekitar 4000 trombosit dimana jumlah trombosit normal berkisar 150.000 –

450.000 / μl darah. Bertahan hidup sekitar 7 – 10 hari dalam darah tepi.

Secara fisiologis sepertiga dari trombosit total yang dikeluarkan sumsum tulang akan

disimpan dalam limpa. Simpanan ini akan dikeluarkan ke sirkulasi bila kebutuhan tubuh

akan trombosit meningkat (misalnya pada perdarahan).

1.5. Kelainan pada trombosit

Kelainan Jumlah : trombositopenia, trombositosis.


a. Trombositopenia : penurunan absolut jumlah trombosit dalam darah tepi. Ditemukan

pada : DIC, ITP dan anemia aplastik. Penurunan trombosit akan mengganggu

hemostasis sehingga terjadi perdarahan.

b. Trombositosis : peningkatan absolut jumlah trombosit dalam darah tepi. Ditemukan

pada : polisitemia vera, essential trombositemia. Peningkatan ini akan menyebabkan

hemostasis berlebihan dan menyumbat sirkulasi, sehingga terjadi iskemia jaringan

dan nekrosis.

Kelainan morfologi : trombosit raksasa, bizzare trombosit.

a. Giant thrombocyte : ukuran membesar hingga 1/2 diameter eritrosit normal, tanpa

disertai kelainan fungsi, granulomer dan hyaluromer. Ditemukan pada : Anemia

hemolitik, PNH.

b. Bizzare thrombocyte : ukuran trombosit normal, namun mengalami perubahan bentuk

dan struktur sehingga fungsinya pun terganggu. Granulomer dan hyaluromer tidak

jelas lagi. Ditemukan pada : trombastenia (Glanzmann Disease)

Kelainan fungsi : biasanya disebabkan adanya abnormalitas pada ultrastruktur trombosit.

a. Bernard-Soulier Syndrom : defisiensi atau disfungsi kompleks GPIb-IX

Menyebabkan : adhesi trombosit menurun secara nyata, tidak dapat mengikat vWF,

perdarahan hebat berulang terutama mukosa.

b. Glanzmann Disease atau Thrombastenia : defisiensi atau disfungsi kompleks GPIIb-

IIIa. Menyebabkan : trombosit gagal mengikat fibrinogen dan tidak dapat

membentuk agregat, gejala sama seperti sindrom Bernard-Soulier.

c. Release Reaction Disorder : gangguan sintesis TxA2 karena NSAID.

Menyebabkan : trombosit gagal beragregasi dan mensekresikan produk granulanya

sehingga terjadi memar dan perdarahan ringan di kulit.

d. Storage Pool Defects : defisiensi nyata granula trombosit.

Menyebabkan : gangguan adhesi dengan agregasi normal, mudah memar, perdarahan

mukosa, PT memanjang, pada darah tepi dijumpai trombosit besar berwarna kelabu

dan penurunan kadar zat granula seperti ADP, serotonin dll. Ditemukan pada :

Hermansky-Pudlak Syndrom, Chediak-Higashi Syndrom.

2. Memahami dan menjelaskan tentang Hemostasis

2.1. Definisi


Hemostasis adalah suatu mekanisme fisiologis tubuh untuk mempertahankan volume

darah vaskular melalui pencegahan dan mengurangi kehilangan darah.

2.2. Komponen yang berperan

a. Pembuluh darah

- Vasokontriksi untuk mengurangi aliran darah ke pembuluh darah yang luka.

- Memproduksi tromboplastin jaringan (F.III), PAI-1, vWF (didalam Weibel-

Palade : aparatus golgi sel endotel), aktivasi F.XII dan trombosit yang berperan

dalam proses hemostasis primer dan sekunder.

- Memproduksi aktivator plasminogen jaringan (t-PA), trombomodulin dan

prostasiklin yang merupakan antikoagulan guna mencegah agar hemostasis tidak

berlebihan dan kontinyu.

b. Trombosit

Perannya dalam hemostasis telah dibahas pada sasaran belajar 1.3

c. Faktor pembekuan darah

Faktor pembekuan darah adalah protein plasma yang sebagian besar disintesis oleh

hati (kecuali F.III, IV, dan XIII). Berfungsi membentuk hemostasis sekunder melalui

serangkaian reaksi enzimatik yang disebut reaksi cascade atau waterfall.

Faktor Nama Keterangan

I Fibrinogen Bentuk prekursor fibrin

II Protrombin Serin protease

III Tromboplastin Jaringan Faktor yang mengawali jalur ekstrinsik

IV Ion Kalsium Menjembatani Gla-posfolipid

V Proaccelerin Kofaktor Xa (Faktor X yang teraktivasi)

VII Proconvertin Serin protease

VIII Faktor Antihemofili Kofaktor IXa

IX Faktor Christmas Serin protease

X Faktor Stuart-Prower Serin protease

XI Faktor Antihemofili C Serin protease

XII Faktor Hageman Serin protease

XIII Fibrin Stabilizing Factor Transglutaminase

FitzgeraldHigh Molecular Weight

Kininogen (HMWK)Kofaktor XIIa


Fletcher Prekalikrein Serin protease

Reaksi cascade melalui jalur intrinsik (inisiasi F.XII dengan kolagen) dan ekstrinsik

(F.III) akan bermuara di jalur bersama (F.Xa). Hasil akhirnya adalah fibrin yang

digunakan untuk memperkuat sumbatan trombosit pada luka sehingga volume darah

vaskular tetap dipertahankan selama perbaikan jaringan luka berlangsung.

d. Fibrinolisis

Setelah jaringan yang luka mengalami perbaikan sempurna, tubuh akan melakukan

mekanisme untuk menghancurkan bekuan fibrin tersebut, sehingga sumbatan terbuka

dan sirkulasi darah kembali lancar. Proses tersebut dinamakan fibrinolisis.

Komponen yang berperan meliputi :

- Plasminogen aktivator : Kalikrein (Intrinsik), t-PA (ekstrinsik), urokinase dan

streptokinase (eksogen). Berfungsi mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.

- Plasminogen : Protein inaktif yang disintesis oleh hati, terdapat dalam plasma

dan cairan tubuh lainnya. Plasminogen akan diaktifkan oleh plasminogen

aktivator melalui jalur intrinsik, ekstrinsik ataupun eksogen menjadi plasmin.

Plasmin merupakan enzim penghancur protein yang memiliki afinitas tinggi

terhadap fibrin akibatnya fibrin mudah lisis.

- Inhibitor : substansi yang dapat menginaktivasi plasmin sehingga proses

fibrinolisis terhenti. Mekanisme kerja inhibitor langsung menetralisasi plasmin

seperti α2-antiplasmin, α2-makroglobulin, α1-antitripsin dan AT, adapula inhibitor

yang menghambat kerja plasminogen aktivator sehingga plasminogen tidak akan

teraktivasi menjadi plasmin. Contohnya : PAI-1, PAI-2, PAI-3.

2.3. Mekanisme hemostasis

Langkah-langkah mekanisme hemostasis :

1. Hemostasis Primer

Saat pembuluh darah luka, sel endotel rusak dan kolagen akan terpapar. Sel endotel

mensekresi endotelin-1 yang akan memanggil trombosit dan leukosit ke daerah luka.

Faktor von Willebrand menjembatani kolagen dengan reseptor vWF di membran

trombosit, sehingga terjadilah adhesi trombosit.

Adhesi trombosit menyebabkan sekresi ADP dan terjadi agregasi primer. Trombosit

tersebut teraktivasi dan melepaskan isi granulanya hingga akhirnya terbentuklah


agregasi sekunder dengan massa trombosit yang lebih padat, namun masih

memungkinkan cairan untuk lolos dari sumbatan tersebut.

2. Hemostasis Sekunder

Pemaparan kolagen akan mengaktifkan F.XII lewat jalur intrinsik, sementara

tromboplastin jaringan yang disekresi endotel akan langsung mengawali jalur

ekstrinsik.

Jalur Intrinsik : aktifasi F.XII F.XIIa kemudian dibantu HMWK akan

mengaktifasi prekalikrein kalikrein dan F.XI F.XIa, selanjutnya F.XIa dengan

ion kalsium mengaktivasi F.IX F.IXa , bersama dengan F.VIIIa , PF3, ion kalsium

membentuk tenase complex yang akan mengaktivasi F.X F.Xa

Jalur ekstrinsik : tromboplastin jaringan dibantu ion kalsium mengaktivasi F.VII

F.VIIa , dan F.VIIa bisa langsung mengaktivasi F.X F.Xa

Kalikrein dapat mengaktivasi F.VII F.VIIa (hubungan antara jalur intrinsik dan

ekstrinsik)

Jalur bersama : diawali dari F.Xa bersama F.Va , PF3 dan ion kalsium membentuk

prothrombin converting complex yang akan mengaktivasi protrombin Trombin.

Selanjutnya trombin akan mengaktivasi fibrinogen menjadi fibrin monomer dan

F.XIII F.XIIIa , yang akan menstabilkan fibrin yang telah dipolimerisasi sehingga

terbentuklah fibrin polimer insoluble. Fibrin ini akan melekat pada sumbat sekunder

trombosit menyebabkan sumbatan bertambah padat dan tidak memungkinkan cairan

untuk lolos (impermeable).

3. Fibrinolisis

Setelah jaringan yang luka mengalami perbaikan sempurna, aktivator plasminogen

akan memecah plasminogen-terikat fibrin dan plasminogen plasma melalui jalur

intrinsik, jalur ekstrinsik atau eksogen menjadi plasmin-terikat fibrin dan plasmin

plasma. Plasmin akan memecah fibrin menjadi fibrin degradation product (FDP)

menjadi fragmen Y, D dan E. FDP juga berfungsi sebagai antikoagulan dan akan

dibersihkan dari sirkulasi oleh hati dan limpa. Plasma yang bebas dalam plasma akan

menghancurkan fibrinogen, F.V dan F.VIII oleh karena itu harus segera dinetralisir

oleh antiplasmin.

2.4. Kelainan pada hemostasis


Kelainan pembuluh darah

- Kelainan struktur pembuluh darah : Ehler-Danlos Syndrom, Hereditary Hemorhagic

Telangiectasia.

- Adanya proses inflamasi atau reaksi imunologis : Purpura Associated infection, Drug

Induced Purpura,

- Abnormalitas jaringan perivaskular : Purpura Senilis.

Kelainan trombosit

Telah dijelaskan pada sasaran belajar 1.5

Kelainan faktor pembekuan darah

a. Hemofilia : defisiensi atau disfungsi F.VIII atau F.IX

b. Von Willebrand Disease : defisiensi atau disfungsi vWF

c. Defisiensi faktor lainnya seperti F.II, V, VII, X, XI, XIII

d. Defisiensi Vitamin K

Kelainan campuran

Coagulated Intravascular Disseminata (CID)

3. Memahami dan menjelaskan Hemofilia

3.1. Definisi

Penyakit perdarahan akibat kekurangan atau abnormalitas faktor pembekuan darah yang

diturunkan secara sex-linked recessive pada kromosom X (Xh).

3.2. Etiologi

a. Herediter secara sex-linked recessive

b. Mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F.VIII/IX (20-30% kasus)

3.3. Klasifikasi

Berdasarkan etiologi :

Hemofilia A : defisiensi atau disfungsi F.VIII

Hemofilia B : defisiensi atau disfungsi F.IX

Berdasarkan derajat aktifitas faktor (Legg):


Berat : aktifitas F.VIII/F.IX < 1%

Sedang : aktifitas F.VIII/F.IX 1-5%

Ringan : aktifitas F.VIII/F.IX 5-30%

3.4. Epidemiologi

Manifestasi hanya pada pria, wanita sebagai carrier. Kasus hemofilia A lebih sering

dijumpai dibanding hemofilia B yaitu berturut-turut 80-85% dan 10-15% tanpa

memandang ras, geografi dan keadaan sosial-ekonomi.

3.5. Patofisiologi

Adanya kromosom Xh menyebabkan sintesis F.VIII/IX terganggu sehingga aktifitasnya

dalam plasma menurun. Saat pembuluh darah luka, terjadi gangguan aktivasi F.X dari

jalur intrinsik disebabkan tidak tersedianya F.IX dan F.VIII, sehingga fibrin dan sumbat

trombosit tidak dibentuk akibatnya terjadi perdarahan.

3.6. Manifestasi Klinis

Terjadi perdarahan, baik spontan maupun akibat trauma ringan dan sedang bergantung

pada beratnya penyakit. Sering dijumpai hemarthrosis disertai gangguan berjalan,

hematom subkutan/intramuskular, perdarahan mukosa mulut, intrakranial, retroperitoneal

dan retrofaringeal, epistaksis dan hematuria. Sering pula dijumpai perdarahan yang

berkelanjutan pascaoperasi kecil (sirkumsisi, ekstraksi gigi).

3.7. Pemeriksaan Laboratorium

a. APTT (Activated Partial Tromboplastin Time)

Tes menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor XII,

XI, IX, VIII, X, V, HMWK, prekalikrein, protrombin dan fibrinogen. Apabila terjadi

defisiensi pada faktor diatas maka nilai APTT akan memanjang.

b. Pengukuran kadar F.VIII dan F.IX

Bila F.VIII defisiensi maka dilanjutkan dengan pemeriksaan faktor von Willebrand

3.8. Diagnosis Banding

Hemofilia A Hemofilia B Penyakit von Willebrand

Pewarisan Sex linked Sex linked Autosomal dominan


Lokasi perdarahan

Otot, sendi, postrauma

Otot, sendi, postrauma

Mukosa, luka kulit, postrauma/operasi

Bleeding Time N N MemanjangPPT N N NAPTT Memanjang Memanjang MemanjangF.VIIIC Rendah N NF.VIIIR:AG N N RendahF.IX N Rendah NTes ristosetin N N -

3.9. Tata Laksana

Terapi suportif

1. Mencegah terjadinya luka atau benturan.

2. Mempertahankan kadar aktivitas faktor koagulasi sekitar 30-50%.

3. Mengatasi perdarahan akut dengan RICE – rest, ice, compressio, elevation- pada

lokasi perdarahan.

4. Kortikosteroid untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi

setelah serangan akut hemarthrosis. Prednison 0,5-1 mg/kgBB/hari selama 5-7 hari.

5. Analgetika untuk menghilangkan nyeri pada pasien hemarthrosis, analgetika dipilih

yang bebas aspirin dan antikoagulan.

6. Rehabilitasi medik meliputi latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas, penggunaan

ortosis, terapi psikososial, terapi rekreasi dan edukasi.

Terapi Pengganti faktor koagulasi

Faktor pembekuan diberikan 3 kali seminggu, berupa F.VIII/F.IX konsentrat, rekombinan

maupun komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor pembekuan

tersebut.

1. Konsentrat F.VIII/F.IX

Hemofilia A dengan perdarahan serius membutuhkan koreksi faktor pembekuan

dengan kadar tinggi untuk itu digunakan konsentrat F.VIII yang telah dilemahkan

virusnya.

F.IX tersedia dalam : Prothrombin complex concentrate (PCC) yang berisi F.II, VII,

IX dan X. ES : trombosis paradoksikal dan koagulasi intravena tersebar dan purified

F.IX concentrates yang berisi F.IX saja.


Satu unit F.VIII mampu meningkatkan aktivitas sebanyak 2% dalam plasma selama 12

jam, sedangkan satu unit F.IX mampu meningkatkan aktivitas sebanyak 1% selama 24

jam.

2. Cryoprecipitate AHF

Merupakan komponen darah non selular yang berupa konsentrat plasma berisi F.VIII,

fibrinogen dan vWF. Diberikan bila konsentrat F.VIII tidak ditemukan. Satu kantong

cryoprecipitate mengandung 80-100 U F.VIII yang mampu meningkatkan 35% F.VII

plasma. ES berupa reaksi alergi dan demam.

3. DDAVP (1-Deamino-8-D-Arginine Vasopressin) atau Desmopresin

Hormon sintetik antidiuretik yang merangsang peningkatan kadar F.VIII plasma

sampai 4x walaupun sementara. Mekanisme belum diketahui. Diberikan pada

hemofilia A ringan, sedang dan karier yang simtomatik. Tersedia intravena dan

intranasal. ES : takikardia, flushing, trombosis, hiponatremia dan angina pada pasien

PJK.

4. Antifibrinolitik

Diberikan pada hemofilia B untuk menstabilisasikan bekuan/fibrin dengan cara

menghambat proses fibrinolisis. Preparat yang diberikan : asam traneksamat dan

epsilon aminocaproic acid (EACA).

Dalam terapi umumnya ditemukan beberapa penyulit seperti : adanya inhibitor terhadap

F.VII/IX berupa antibodi poliklonal (IgG) sehingga terapi pengganti faktor pembekuan

menjadi kurang efektif bahkan tidak efektif sama sekali. Selain itu risiko penularan

penyakit tinggi melalui produk darah seperti HIV, malaria, hepatitis, Epstein Barr,

HTLV-1, CMV dll.

3.10. Prognosis

Kemajuan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kualitas hidup pasien hemofilia,

namun prognosis akan menjadi buruk bila terjadi perdarahan intrakranial spontan atau

postrauma, perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal. Prognosis juga buruk pada

pasien yang terinfeksi hepatitis B, C dan HIV lewat terapi.


DAFTAR PUSTAKA

1. Bakta, IM. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.

2. Suharti, C. 2009. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 5. Jilid 2. Jakarta : Interna

Publishing.

3. Hoffbrand, AV. Petit, JE. Moss, PAH. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed. 4. Jakarta :

EGC.

4. Freund, Mathias. 2011. Atlas Hematologi Heckner : praktikum hematologi dengan

mikroskop. Ed. 11. Jakarta : EGC.

5. Setiabudy, Rahajuningsih D. 2009. Hemostasis dan Trombosis. Ed. 4. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI.

6. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 1995. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses

penyakit. Ed. 4. Jakarta : EGC.

7. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 2. Jakarta : EGC.

8. Kumala, Poppy [et al.]. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Ed. 25. Jakarta : EGC.

9. Ganong, William E. 2008. Fisiologi Kedokteran. Ed. 22. Jakarta : EGC.

10. Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M. 2006. Buku ajar hematologi-onkologi

anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

11. Isselbacher, Kurt J. 2000. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 13.

Jakarta : EGC.

12. Murray, RK. Granner, DK. Rodwell, VW. 2009. Biokimia Harper. Ed. 27. Jakarta : EGC.


hemato sken 3 wrap up

Documents