wrap up hemato thalassemia

Upload: anonymous-ujuke2f

Post on 08-Mar-2016

244 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

wrap up

TRANSCRIPT

SKENARIO 2

PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT.Seorang anak laki- laki usia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Keluhan tersebut baru disadari kedua orangtuanya sejak 2 bulan lalu. Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah, dan sesak nafas.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. TB= 98 cm, BB= 13 kg, konjunctiva pucat, sklera ikterik, dan splenomegali Schuffner II.Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil:PemeriksaanKadarNilai Normal

Hemoglobin (Hb)9 g/dL11,5 - 15,5 g/dL

Hematokrit (Ht)35 %34 - 40 %

Eritrosit5 x 106/l3.9 5.3 x 106 /l

MCV65 fL75 87 fl

MCH13 pg24 - 30 pg

MCHC19 %32 36 %

Leukosit8000/l5000 14.500/l

Trombosit260.000/l250.000 450.000/l

Retikulosit2%0.5 1.5 %

Sediaan apus darah tepiEritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), fragmentosit (+), eritrosit berinti (+).

KATA SULIT Splenomegali schuffner II : pembesaran limpa yang teraba pada garis imajiner dari arcus costae sampai SIAS dextra melewati umbilikus. Sklera : bagian putih pada bola mata Anisopoikilositosis : eritrosit yang bentuk dan ukurannya berbeda-beda. Polikromasi : kelainan pada eritrosit menjadi lebih gelapIkterik : warna kekuningan pada kulit, membran mukosa, dan ekskresi akibat hiperbilirubinemia dan pengendapan empedu Fragmentosit : kelainan bentuk pada eritrosit menjadi bentuk fragmen-fragmen atau pecahan pecahan

PERTANYAAN1. Mengapa terjadi splenomegali?2. Apa diagnosis pada pasien?3. Mengapa perut membuncit?4. Apa hubungan diagnosis dengan keterlambatan pertumbuhan?5. Apa saja faktor resiko dari diagnosis?6. Mengapa sklera ikterik?7. Apa penyebab retikulosit naik?8. Mengapa penderita sesak nafas?9. Mengapa terlihat berbagai macam bentuk sel pada sediaan hapus darah tepi?10. Apa etiologi kasus ini?11. Bagaimana penanganan awalnya?12. Apa gejala khas diagnosis ini?13. Bagaimana prognosis kasus ini?14. Bagaimana pencegahannya?

JAWABAN1. Karena beban kerja limpa berlebihan akibat mendestruksi eritrosit2. Thalasemia , karena di Indonesia lebih banyak kasus Thalasemia , dan karena kelainan pada globin 3. Karena splenomegali4. Akibat sel-sel hipoksia dan kelainan sumsum tulang. Sehingga sel-sel kurang nutrisi5. Anak dari orang tua yang memmiliki gen thalasemia. Jenis kelamin tidak berpengaruh6. Akibat hiperbilirubinemia dan pengendapan empedu7. Karena hipoksia sehingga O2 turun, eritropoiesis naik, retikulosit naik8. Karena hipoksi akibat kekurangan hb9. Karena kelainan pada struktur hemoglobin yang berpengaruh ke struktur eritrosit.10. Genetik11. Dengan transufusi darah. Bila ada kelebihan besi diberi obat desferal untuk sekresi besi.12. Anemia defisiensi besi, hepatosplenomegali, perumbuhan lambat, pucat13. Baik selama mendapat transfusi secara rutin 14. Dengan screening pranikah, dan inseminasi buatan.

HIPOTESIS Seorang anak usia 5 tahun dengan berat badan 13 kg dan tinggi 98 cm mengalami gejala konjungtiva pucat, sklera ikterik, splenomegali schuffner II, Hb= 9g/dL, retikulosit naik, MCH, MCV,MCHC turun. Untuk menentukan diagnosis dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu Elektroforesis Hb, SI, TIBC. Menurut hasil pemeriksaan fisik dan penunjang pasien menderita penyakit Thalasemia . Untuk penanganannya pasien diberikan transfusi darah.

SASARAN BELAJAR

1. MM Hemoglobin1.1 Definisi1.2 Struktur1.3 Gen penyalin globin2. MM Thalasemia2.1 Definisi 2.2 Etiologi 2.3 Epidemiologi 2.4 Patofisiologi2.5 Klasifikasi 2.6 Manifestasi Klinik2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding2.8 Tatalaksana2.9 Komplikasi2.10 Pencegahan2.11 Prognosis

1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin1.1. DefinisiHemoglobin (Hb) adalah sebuah hemoprotein (pigmen berwarna), tersusun atas empat rantai polipeptida globin yang berbeda dan mengandung 141 146 asam amino, sebagai pembawa O2, dan dibentuk oleh eritrosit yang sudah berkembang dalam sumsum tulang.Dorland, W. A. Newman. Kamus Saku Kedokteran Dorland (2011). Edisi 28. EGC: Jakarta

1.2 StrukturMolekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein (globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains, sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang terdiri dari masing-masing dua subunit alfa dan beta yang terikat secara nonkovalen. Subunit-subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir samaPada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah. Jenis jenis HbPada orang dewasa:- HbA (96%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan beta (22)- HbA2 (2,5%), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan delta (a22)Pada fetus:- HbF (predominasi), terdiri atas 2 pasang rantai globin alfa dan gamma (a22)- Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan Ggamma (a2G2) dan alfa dan Agamma (a2A2), dimana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada G dan alanin pada APada embrio:- Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (22)- Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (a22)- Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (22), sebelum minggu ke 8 intrauterin- Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta ke rantai alfa dan dari rantai epsilon ke rantai gamma, diikuti dengan produksi rantai beta dan rantai delta saat kelahiran

1.3. Gen Penyandi GlobinKode genetik untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai epsilon, gamma, delta, dan beta) dan kromosom 16 (rantai alfa dan embrionik). Untuk sintesis rantai alfa masing masing kromosom 16 memiliki dua sublokus sehingga pada sel diploid orang normal terdapat total empat sublokus fungsional. Gen gen yang mengontrol sintesis rantai beta, gamma, dan delta membentuk suatu sekuens di kromosom 11. Delesi keempat lokus rantai alfa menyebabkan hilangnya sama sekali mRNA untuk sintesis rantai alfa. Delesi atau kelainan berat pada dua gen sedikit mengurangi mRNA, tanpa gangguan atau disertai penurunan ringan sintesis rantai alfa. Gen gen untuk rantai beta lebih bervariasi sehingga terdapat penyakit thalassemia + (defisiensi mencolok kadar mRNA) dan thalassemia 0 (tidak menghasilkan mRNA sama sekali).Sacher dan McPherson, 2004

2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia2.1. DefinsiKelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis satu rantai polipeptida hemoglobin atau lebih, diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (, , ); dua kategori mayor adalah - dan - thalassemia.Dorland, W. A. Newman. Kamus Saku Kedokteran Dorland (2011). Edisi 28. EGC: JakartaThalassemia adalah suatu kelainan genetik yang sangat beraneka ragam yang ditandai oleh penurunan rantai atau dari globin.Bakta, I Made (2015). Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta2.2 Etiologi

Thalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini terdapat terutama pada thalassemia atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia , kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)

2.3 Epidemiologi

1. Thalassemia Banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di Siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian +, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian .Italia: 10%, Yunani: 5-10%, Cina: 2%, India: 1-5%, Negro: 1%, Asia Tenggara: 5%. Jika dilukiskan dalam peta dunia, seolah-olah membentuk thalassemic belt, Indonesia termasuk didalamnya.

2. Thalassemia Sering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering daripada Thalassemia . Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur Tengah, Asia Timur dan Tenggara Hb Barts hydrops syndrome dan HbH desease, sebagian besar terbatas di populasi Asia.

2.4 PatofisiologiPada dasarnya thalassemia beta timbul karena presipitasi rantai alfa yang berlebihan yang tidak mendapat pasangan rantai beta. Presipitasi ini membentuk inclusion bodies yang menyebabkan lisis eritrosit intrameduler dan berkurangnya masa hidup eritrosit dalam sirkulasi.

Bakta, I Made (2015). Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta

Patofisiologi thalassemia

Pada thalassemia dimana terdapat penurunan produksi rantai terjadi produksi berlebihan rantai . Produksi rantai globin , dimana pasca kelahiran masih tetap diproduksi rantai 22 (HbF) tidak cukup untuk mengkompensasi defisiensi 22 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan rantai globin tidak pernah cukup untuk mengikat rantai yang berlebihan. Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia .Rantai yang berlebihan yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekursor eritrosit dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya, timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang tidak efektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi karena hubungan langsung darah yang disebabkan sumsum tulang yang berekspansi dan juga karena adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar, makin banyak eritrosit abnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorbsi serta muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian, bila besi ini tidak segera dikeluarkan.

Patofisiologi thalassemia

Patofisiologi thalassemia umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin . Hilangnya gen globin tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia 2a homozigot (-/-) atau thalassemia 1a heterozigot (/- -) memberi fenotip seperti thalassemia carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia 0 homoziot ( - -/- - ) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Barts hydrops syndrome.Kelainan dasar thalassemia sama dengan thalassemia , yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini. Pertama, karena rantai dimiliki bersama oleh Hb fetus ataupun dewasa, maka thalassemia bermanifestasi pada masa fetus. Kedua, sifat sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin dan yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut menyebabkan presipitasi pada sel prekursor eritrosit, maka thalassemia menimbulkan tetramer yang larut (soluble), yakni 4, Hb Barts, dan 4.

Setiati, Siti., et al (2014). ILMU PENYAKIT DALAM. Jilid II. Edisi VI. InternaPublishing: Jakarta

2.5 KlasifikasiBerdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi menjadi : 1. Thalassemia Thalassemia disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha () yang ada. Thalassemia dibagi menjadi: Silent Carrier State, gangguan pada 1 rantai globin alpha. Pada keadaan ini mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom). Alpha Thalassaemia Trait, gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer). Hb H Disease, gangguan pada 3 rantai globin alpha. Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali). Alpha Thalassaemia Major, gangguan pada 4 rantai globin aplha. Talasemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada talasemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.

2. Thalassemia Talasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Talasemia beta dibagi menjadi: Beta Thalassaemia Minor atau Trait, penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Thalassaemia Intermedia, kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi. Thalassaemia Major (Cooleys Anemia), kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

2.6 Manifestasi Klinik

Thalassemia major: bentuk homozigot yang tergantung pada transfusi darah. Gambaran klinik dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:a) Yang mendapat transfusi yang baik (well transfused) sebagai akibat pemberian hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun sehingga anak tumbuh normal sampai dekade ke 4 5. Setelah itu timbul gejala iron overload dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hepatis.b) Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas, yaitu Cooleys anemia: gejala mulai pada saat bayi berumur 3 6 bulan, pucat, anemis, kurus, hepatosplenomegali,, dan ikterus ringan; gangguan pada tulang (thalassemic face); rontgen tulang tengkorak (hair on end appearance); gangguan pertumbuhan (kerdil); gejala iron overload: pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hepatis, atau gonadal failure. Thalassemia intermedia: dasar genetiknya sangat bervariasi dengan gambaran klinik terletak antara thalassemia major dan minor. Thalassemia minor atau trait: bentuk heterozigot yang sering asimtomatik.

Bakta, I Made (2015). Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta

-Facies Mongoloid-Splenohepatomegali-

2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Untuk menegakkan diagnosis thalasemia diperlukan langkah sebagai berikut, seperti yang digambarkan pada alogaritma dibawah ini

Riwayat penyakit(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H Barts

Penentuan HbA2 dan HbF(untuk memastikan thalassemia )

Sintesis rantai globinAnalisis strukturalHb varian (Misal Hb Lepore)

Distribusi HbF intraseluler

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalasemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal thalasemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarahkan ke diagnosis thalasemia, bila dijumpai gejala dan tanda pucat yang menunjukan anemia, ikterus yang menunjukan hemolitik, splenomegali yang menunjukan adanya penumpukan (poooling) sel abnormal, dan deformitas skeletal, terutama pada thalasemia-, yang menunjukan ekspansi sumsum tulang, pada thalasemia mayor.Penderita sindrom thalasemia umumnya menunjukan anemia mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi relatif tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya edikit menurun. Pada thalasemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun pada thalasemia minor RDW biasanya normal, hal ini membedakannya dengan anemia defisiensi besi. Pada pewarnaan Wright eritrosit khas mikrositik dan hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalasemia -heterozigot dan HBH disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. Pada thalasemia heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang poikilositosis. Pada thalasemia homozigot dan heterozigot berganda , dapat ditemukan poikilostopsis yang ekstrim, termasuk sel target dan eliptosit, dan juga polikromasia, basophilic stipping, dan nRBCs. Hitung retikulosit meningkat, menunjukan sumsum tulang merespon proses hemolitik. Pada HBH disease, hitung retikulosit dapat mencapai 10%. Pada thalasemia homozigot hitung retikulosit kurang lebih 5%; hal ini secara tidak proporsional relatif rendah terhadap derajat anemia. Penyebabnya paling mungkin akibat eritropoiesis infektif. Sumsum tulang penderita thalassemia yang tidak diobati menunjukan hiperselularitas yang nyata dengan hiperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis ekstramedula terlihat menonjol. Namun HbH disease kurang menunjukan hiperplasia eritroid. Sementara itu thalassemia heterozigot hanya menunjukan hiperplasia eritroid ringan. Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotik yang menurun. Hal ini digunakan sebagai dasar dari variasi one-tube tes fragilitasosmotik sebagai uji tapis pembawa sifat thalassemia pada populasi dimana thalassemia sering dijumpai. Namun, tes ini tidak dapat membedakannya dengan anemia defisiensi besi, karena pada anemia defisiensi besi ditemukan fragilitas osmotik yang menurun.Pada thalassemia -minor (trait), HbH disease, dan thalassemia- pembawa sifat tersembuyi (silent) tes pewarnaan brilliant chresyl blue untuk HbH inclusion dapat digunaka untuk merangsang presipitasi HbH yang secara intrinsik tidak stabil. HbH inclusions mempunyai ciri khas berupa materi (bodies) yang kecil, multipel, berbentuk iregular, berwarna biru kehjauan, yang mirip bla golf atau buah raspberry. Materi ini biasanya merata dalam eritrosit. Pada HbH disease, hampir seluruh eritrosit mengandung inclusions, sedangkan pada thalassemia minor hanya sedikit eritrosit yang mengandung inclusions, sementara itu pada thalassemia pembawa sifat tersembunyi inclusions ini jarang sekali ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Henz bodies, dimana materi ini menunjukan ukuran yang lebih besar, jumlahnya sedikit, dans ering letaknya ekstrinsik disepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH inclosions tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia- minor atau pembawa sifat tersembunyi. Untuk itu diperlukan metode pemeriksaan khusus.Elektroforesis dengan selulosa asetat pada pH basa pentign untuk menapis diagnosis hemoglobin H, Barts, Constrant Spring, Lepore, dan variasi lainnya. HbH dan Barts cepat bergerak pada selulosa asetat pada ph basa tetapi pada pH asam hanya mereka merupakan hemooglobin yang bermigrasi anodally. Peningkatan HbA2 dengan elektrofosesis hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis thalassemia- minor, yang diukur dengan menggunakan mikrohematografi, nilai HbA2 Peningkatan HbF yang ditamukan ada thalassemia-, HPFH dan varian thalassemia- lainnya dapat dideteksi dengan juga dengan elektroforesis.Prosedur khusus lainnya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk mengidentifikasi genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan untuk tujuan penelitian, untuk membedakan thalassemia- carrier dari thalassemia carrier, untuk mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi atau melihat pola pewarisan keluarga dengan gen yang banyak. Harus ditentukan apakah keuntungan uji lengkap ini melebihi biayanya. Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi: 1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDTSel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

1. Elektroforesis HemoglobinElektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :HbA: 95% -98%HbA2: 2% - 3%HbF: 0,8 % -2%HbS: 0%HbC: 0%Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)

1. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

1. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

Diagnosis Banding :

An.defisiensi besiAn.akibat penyakit kronikThalassemiaAn.sideroblastik

MCVMenurunMenurun/NMenurunMenurun/N

MCHMenurunMenurun/NMenurunMenurun/N

Besi serumMenurunMenurunNormalNormal

TIBCMeningkatMenurunNormal/meningkatNormal/meningkat

SaturasiMenurunMenurun/NmeningkatMeningkat

Transferin20%>20%

Besi sum2 tlngNegativePositifPositif kuatPositif dgn ring sideroblast

ProtoporfirinMeningkatMeningkatNormalNormal

FeritinMenurunNormalMeningkatMeningkat

Serum50mikro g/dl>50 mikro g/dl

ElektrofoesisNNHb A2N

Hbmeningkat

2.8 Tatalaksana

Pada dasarnya, terapi thalassemia major terdiri atas:a) Usaha untuk mengatasi penurunan Hb, untuk mencapai kadar Hb normal atau mendekati normal sehingga tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian transfusi teratur. Sekarang dipakai teknik hipertransfusi, untuk mencapai Hb diatas 10 g/dl, dengan jalan pemberian transfusi 2 4 unit darah setiap 4 6 minggu, dengan demikian produksi Hb abnormal ditekan. Darah yang telah difilter untuk membuang leukosit memberikan reaksi yang paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada awal program transfusi jika timbul antibodi eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan.b) Usaha untuk mencegah penumpukkan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat patogenesis dari thalassemia sendiri yaitu dengan terapi pengelatan besi (mengobati penimbunan besi). Hal ini dilakukan dengan pemberian iron chelator yaitu: deferoksamin (desferalR) sehingga meningkatkan ekskresi besi dalam urin (utama) dan 1/3 dalam feses. Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan 40 mg/kg selama 8 12 jam, 5 7 hari tiap minggu. Deferoksamin juga dapat diberikan secara intravaskular melalui kantung terpisah pada saat transfusi darah. Efek samping deferoksamin khususnya pada anak dengan kadar feritin yang rendah yaitu, tuli nada tinggi, kerusakan retina, kelainan tulang, dan retardasi pertumbuhan. Pasien harus diperiksa telinga dan funduskopi secara teratur.c) Sekarang di Eropa dan India (dilisensi di 61 negara kecuali AS dan Kanada) dikembangkan preparat deferipron yang dapat diberikan secara oral. Biasanya diberikan 75 mg/kg dalam tiga dosis tiap hari. Deferipron dapat digunakan secara tersendiri atau dikombinasikan dengan deferoksamin. Deferipron lebih efektif daripada deferoksamin dalam membuang besi pada jantung. Efek samping pada deferiprone yaitu artropati, agranulositosis (1%), neutropenia, gangguan saluran cerna, dan defisiensi seng. Pemantauan hitung sel darah, mula mula tiap minggu, diperlukan pada semua pasien yang mendapat deferipron.d) Deferasirox (ExjadeR) yaitu obat kelat oral terbaru. Diberikan sekali sehari 20 40 mg/kg, dan eksresi besi hanya lewat feses. Obat ini tidak memiliki efek samping yang besar, sehingga menyebabkan obat ini dipakai secara luas.e) Vitamin C 200 mg/hari debrikan untuk meningkatkan ekskresi besi.f) Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.g) Usaha untuk mengurani proses hemolisis dengan splenektomi. Splenektomi dilakukan jika splenomegali cukup besar serta terbukti adanya hipersplenisme. Hal ini harus ditunda sampai pasien berusia lebih dari 6 tahun karena risiko tinggi infeksi berbahaya pasca splenektomi.h) Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.i) Terapi endokrin sebagai pengganti karena kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis jika pubertas terlambat. Pasien diabetes melitus akan memerlukan terapi insulin. Pasien pasien dengan osteoporosis mungkin butuh terapi tambahan dengan peningkatan kalsium dan vitamin D dala makanannya, bersama dengan bifosfonat dan terapi endokrin yang sesuai.j) Imunisasi terhadap hepatitis B harus dilaksanakan pada semua pasien yang tidak imun. Pengobatan untuk hepatitis C yang ditularkan melalui transfusi dengan interferon , ribavirin dan antiviral yang lebih baru diperlukan jika genom virus terdeteksi dalam plasma.k) Transplantasi sel punca alogenik memungkinkan kesembuhan permanen. Tingkat keberhasilan lebih dari 80 90% pada pasien pasien muda dengan kelat yang baik tanpa fibrosis hati atau hepatomegali. Kegagalan terutama merupakan akibat rekurensi thalassemia, kematian (misal akibat infeksi) atau penyakit graft versus host yang berat.2.9 Komplikasi Jantung dan Liver DiseaseTransfusi darahadalah perawatan standar untuk penderita thalassemia.Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah.Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia.Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung. InfeksiDi antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian.Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi. OsteoporosisBanyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk osteoporosis.Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patah.

Komplikasi lain :ThalasemiaHemosiderosis bisa menyebabkan gangguan fungsi organan taralain: Kegagalan hati Gagal jantung DM, Hipotiroid,Hipertiroid Infeksi berulang misalnya pneumonia

Thalasemia intermedia Perubahan tulang Osteoporosis progresif sampai fraktur spontan Luka dikaki Defisiensi folat Hipersplenisme Anemiaprogresif Hemosiderosis

2.10 Pencegahan Pencegahan primerPenyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunderPencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus (Soeparman dkk, 1996).Tahapan pencegahan:1. Edukasib. Penapisan (skrining) pembawa sifat Thalassemia0. Prospektif : mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah0. Retrospektif : menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemiac. Konsultasi genetikPrinsip dasar dalam konseling: masing-masing individu atau pasangan memiliki:0. Hak otonomi untuk menentukan pilihan0. Hak untuk mendapat informasi akurat secara utuh0. Kerahasiaan mereka terjamin penuh.d. Diagnosis prenatal0. Retrospektif: pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil0. Prospektif: pada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil.Bila keduanya adalah karier, maka ditawarkan:0. Diagnosis pranatal pada janin0. Pengakhiran kehamilan bila ada risiko gen thalassemia homozigot.0. WHO: biopsi vili korialis pada usia gestasi 10-12 minggu, karena pada usia kurang dari 10 minggu ditemukan risiko malformasi janin.

2.11 Prognosis

Prognosis dari thalassemia tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan sejauh mana seorang individu mengikuti pengobatan yang telah ditetapkan dengan tepat. Penderita beta-thalassemia mayor (bentuk yang paling parah dari thalassemia), dapat hidup sampai usia lima puluhan dengan transfusi darah, terapi khelasi besi, dan splenektomi. Tanpa terapi khelasi besi, bagaimanapun, hidup dibatasi oleh tingkat kelebihan zat besi dalam hati, dengan kematian sering terjadi antara usia 20 dan 30. Transplantasi sumsum tulang dengan sumsum dari donor yang cocok menawarkan tingkat 54% sampai 90% hidup untuk orang dewasa.Hampir semua bayi lahir dengan alpha-thalassemia mayor akan meninggal akibat anemia. Ada, Namun, sejumlah kecil yang dapat bertahan hidup setelah menerima prenatal (intrauterin) transfusi darah. Prospek untuk pasien dengan HBH tergantung pada komplikasi dari transfusi darah, splenomegali (pembesaran limpa), atau splenektomi (pengangkatan limpa) dan derajat anemia.

Daftar pustaka Dorland, W. A. Newman. Kamus Saku Kedokteran Dorland (2011). Edisi 28. EGC: Jakarta

Hoffbrand, A. V. & P. A. H. Moss (2013). Kapita Selekta Hematologi; alih bahasa, Brahm U. Pendit, Liana Setiawan, Anggraini Iriani; editor edisi bahasa Indonesia, Ferdy Sandra. Ed. 6. EGC: Jakarta

Bakta, I Made (2015). Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta

Advani, Pooja., et al (2014) Beta Thalassemia. http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview#a6 (diakses Oktober 2015)

Setiati, Siti., et al (2014). ILMU PENYAKIT DALAM. Jilid II. Edisi VI. InternaPublishing: Jakarta