hanifah al khairiyah i14110097-fix-.pdf

LAPORAN

PRAKTEK KERJA LAPANG ASUHAN GIZI DI RUMAH

SAKIT (PKL RS)

DI RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Tahun Ajaran 2014/2015

Oleh:

Hanifah Al Khairiyah / I14110097

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA

INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2014/2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan

rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan studi kasus

asuhan gizi klinis di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Penyusunan laporan studi

kasus ini ditujukan untuk memenuhi tugas dalam Paktek Kerja Lapang Asuhan

Gizi Klinis Tahun Ajaran 2014/2015.

Selesainya laporan studi kasus ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak

yang telah mendukung dan membimbing penulis, baik tenaga maupun pemikiran.

Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan

terimakasih kepada:

1. Yth. Bapak Asep Ahmad Munawar, SKM, MKM selaku Kepala Instalasi

Gizi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung yang telah berkenan

memberikan kesempatan kepada penulis untuk melaksanakan kegiatan

Praktek Kerja Lapang Asuhan Gizi Klinis di instalasi gizi.

2. Yth. Ibu Iis Rosita SST, MKM, selaku koordinator asuhan gizi

klinis yang memberikan bimbingan, semangat, dan arahan kepada penulis.

3. Yth. Ibu Kartikasari, SST; Yth. Ibu Eka Sekarningsih, S.Gz; Yth. Ibu

Nining Sulastri, SST dan Yth. Ibu Sri Afiani, S.Gz selaku pembimbing di

rumah sakit yang berkenan meluangkan waktu untuk memberikan

bimbingan, semangat, dan arahan kepada penulis.

4. Yth. Dr. Ir. Cesilia Meti Dwiriani, M.Sc selaku dosen pembimbing dan

seluruh Bapak/Ibu Dosen Gizi Masyarakat yang telah memberikan

bimbingan dan ilmu pengetahuan kepada penulis.

5. Semua pihak yang membantu penulis dalam menulis, menyusun dan

menyelesaikan laporan ini, yang tidak dapat disebutkan satu per satu.

Penulis menyadari bahwa laporan studi kasus ini masih jauh dari

kesempurnaan, oleh karena itu kritik serta saran yang membangun dari

berbagai pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan studi

kasus ini.

Bogor, Januari 2014

Penulis

Hanifah Al Khairiyah

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

LEMBAR PENGESAHAN iii

KATA PENGANTAR v

DAFTAR ISI vii

DAFTAR TABEL xi

DAFTAR GAMBAR xii

DAFTAR LAMAPIRAN xiii

I. PENDAHULUAN 1

I.I Latar Belakang 1

I.2 Tujuan 1

1.2.1 Tujuan Umum 1

I.2.2 Tujuan Khusus 1

II. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA PASIEN SIROSIS HATI

CHILD A HBV DENGAN VARISES ESOFAGUS GR II-E DAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL DI RUANG RAWAT INAP

FRESIA LANTAI II RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 3

II.1 Gambaran Umum Penyakit, Etiologi dan Patofisiologi 3

II.2 Identitas Pasien 4

II.3 Gambaran Penyakit Pasien 4

II.3.1 Riwayat Penyakit Pasien 4

II.4 Proses Asuhan Gizi Terstandar 4

II.4.1 Skrining Gizi 4

II.4.2 Pengkajian Gizi 5

II.4.2.1 Data Antropometri 5

II.4.2.2 Data Biokimia Terkait Gizi 5

II.4.2.3 Data Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi 5

II.4.2.4 Riwayat Terkait Gizi dan Makanan 5

II.4.2.6 Riwayat Personal 6

II.4.3 Diagnosis Gizi 6

II.4.4 Intervensi Gizi 6

II.4.4.1 Tujuan Intervensi 6

II.4.4.2 Syarat Diet 7

II.4.4.3 Perhitungan Kebutuhan Gizi 7

II.4.4.4 Implementasi 7

II.4.4.5 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi 8

II.4.5 Monitoring dan Evaluasi 9

viii

II.4.5.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi 9

II.4.5.2 Monitoring Antropometri 9

II.4.5.3 Monitoring Biokimia 9

II.4.5.4 Monitoring Klinis 9

II.4.5.5 Monitoring Fisik 9

II.4.5.6 Monitoring Pengetahuan Gizi dan Perilaku Pasien 9

II.4.5.7 Monitoring Asupan 10

II.5 Kesimpulan dan Saran 14

II.5.1 Kesimpulan 14

III. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA PASIEN MARASMUS,

ADULT TYPE II TUBERCULOSIS, PNEUMONIA DD/ PNEUMONIA

TYPE TUBERCULOSIS DI RUANG RAWAT INAP KENANGA LANTAI

2 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG 15

III.1 Gambaran Umum Penyakit, Etiologi dan Patofisiologi 15

III.2 Identitas Pasien 16

III.3 Gambaran Penyakit Pasien 17

III.3.1 Riwayat Penyakit Pasien 17

III.3.2 Diagnosa Medis 17

III.4 Proses Asuhan Gizi Terstandar 17

III.4.1 Skrining Gizi 17

III.4.2 Pengkajian Gizi 17

III.4.2.1 Data Antropometri 17

III.4.2.2 Data Biokimia Terkait Gizi 17

III.4.2.3 Data Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi 18

III.4.2.4 Riwayat Terkait Gizi dan Makanan 18

III.4.2.5 Riwayat Personal 19

III.4.3 Diagnosis Gizi 19

III.4.4 Intervensi Gizi 19

III.4.4.1 Tujuan Intervensi 19

III.4.4.2 Syarat Diet 19

III.4.4.3 Perhitungan Kebutuhan Gizi 20

II.4.4.4 Implementasi 20

III.4.4.5 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi 21

III.4.5 Monitoring dan Evaluasi 22

III.4.5.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi 22

III.4.5.2 Monitoring Antropometri 22

III.4.5.3 Monitoring Biokimia 22

ix

III.4.5.4 Monitoring Klinis 22

III.4.5.5 Monitoring Fisik 22

III.4.5.6 Monitoring Pengetahuan Gizi dan Perilaku Pasien 22

III.4.5.7 Monitoring Asupan 23

III.5 Kesimpulan dan Saran 23

III.5.1 Kesimpulan 23

III.5.2 Saran 23

IV. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA POST ROTATIONAL

FLAP A/R OPEN DEFECT OCCIPITO CERVICAL ec POST EKSEKUSI

MASSA ec SOFT TISSUE TUMOR A/R OCCIPITAL SINUS ec

MALIGNANT FIBROUS HYSTIOCYTOMA POD + I DI RUANG

RAWAT INAP KEMUNING LANTAI 2 RSUP DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG 25

IV.1 Gambaran Umum Penyakit, Etiologi dan Patofisiologi 25

IV.2 Identitas Pasien 25

IV.3 Gambaran Penyakit Pasien 26

IV.3.1 Riwayat Penyakit Pasien 26

IV.4.1 Skrining Gizi 26

IV.4.2 Pengkajian Gizi 27

IV.4.2.1 Data Antropometri 27

IV.4.2.2 Data Biokimia Terkait Gizi 27

IV.4.2.3 Data Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi 27

IV.4.3 Diagnosis Gizi 29

IV.4.4 Intervensi Gizi 29

IV.4.4.1 Tujuan Intervensi 29

IV.4.4.4 Implementasi 29

IV.4.4.5 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi 31

IV.4.5 Monitoring dan Evaluasi 31

IV.4.5.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi 31

IV.4.5.2 Monitoring Antropometri 31

IV.4.5.3 Monitoring Biokimia 31

IV.4.5.4 Monitoring Klinis 31

IV.4.5.5 Monitoring Fisik 32

IV.4.5.6 Monitoring Pengetahuan Gizi dan Perilaku Pasien 32

IV.4.5.7 Monitoring Asupan 32

IV.5 Kesimpulan dan Saran 34

IV.5.1 Kesimpulan 34

x

IV.5.2 Saran 34

DAFTAR PUSTAKA 35

LAMPIRAN 37

xi

DAFTAR TABEL

1 Hasil pemeriksaan fisik pasien sirosis hati 5

2 Hasil pemeriksaan klinis pasien sirosis hati 5

3 Hasil recall asupan 1x 24 jam pasien sirosis hati 6

4 Rancangan menu diit awal pasien sirosis hati 8

5 Distribusi makanan sehari pasien sirosis hati 8

6 Rencana edukasi pasien sirosi hati 9

7 Rencana monitoring pasien sirosis hati 9

8 Rancangan diet sehari pada intervensi dengan diet hati III 11

9 Distribusi makanan pasien dalam sehari dengan diet hati III 12

10 Monitoring asupan makan pasien sirosis hati hari pertama 13

11 Monitoring asupan makan pasien sirosis hati hari kedua 13

12 Monitoring asupan makan pasien sirosis hati hari ketiga 13

13 Hasil pemeriksaan biokimia pasien tuberkulosis 17

14 Hasil pemeriksaan fisik pasien tuberkulosis 18

15 Hasil pemeriksaan klinis pasien tuberkulosis 18

16 Rancangan menu diit awal pasien tuberkulosis 20

17 Distribusi makanan sehari pasien tuberkulosis 21

18 Materi edukasi pasien tuberkulosis 21

19 Rencana monitoring pasien tuberkulosis 22

20 Hasil pemeriksaan lab (biokimia) terkait gizi pasien soft tissue tumor 27

21 Hasil pemeriksaan fisik pasien soft tissue tumor 27

22 Hasil recall asupan 6 bulan SMRS pasien soft tissue tumor 28

23 Hasil recall asupan 1x 24 jam pasien soft tissue tumor 28

24 Rancangan menu diit awal pasien soft tissue tumor 30

25 Distribusi makanan sehari pasien soft tissue tumor 30

26 Rencana edukasi pasien soft tissue tumor 31

27 Rencana monitoring pasien soft tissue tumor 31

28 Monitoring asupan makan pada intervensi hari pertama pasien terhadap

kebutuhan pasien soft tissue tumor 33

29 Monitong asupan makan pasien soft tissue tumor hari kedua 33

30 Monitong asupan makan pasien soft tissue tumor hari ketiga 33

xii

Intervensi 13

2 Patofisiologi penyakit tuberkulosis 16

3 Persentase asupan makanan pasien soft tissue tumor terhadap kebutuhan pasien selama

Intervensi 34

DAFTAR GAMBAR

1 Persentase asupan makanan pasien sirosis hati terhadap kebutuhan pasien selama

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

1 Hasil recall asupan 1x 24 jam pasien sirosis hari SMRS 39

2 Rancangan menu sehari pasien pada diet hati III pasien sirosis hati 39

3 Monitoring asupan pada intervensu hari pertama pasien sirosis hati 40

4 Monitoring asupan pada intervensi hari kedua pasien sirosis hati 40

5 Asupan makan pasien pada intervensi hari ketiga pasien sirosis hati 41

6 Asupan pasien SMRS (6 bulan yang lalu) pasien tuberkulosis anak 41

7 Monitoring asupan hari pertama pasien tuberkulosis pada anak 42

8 Monitoring asupan hari kedua pasien tuberkulosis pada anak 43

9 Monitoring asupan hari ketiga pasien tuberkulosis pada anak 44

10 Hasil FFQ pasien 6 bulan SMRS pasien soft tissue tumor 45

11 Hasil recall 1x24 jam pasien sebelum intervensi pada pasien soft tissue tumor 45

12 Monitoring asupan makan pasien hari pertama pada pasien soft tissue tumor 46

13 Monitoring asupan makan hari kedua pada pasien soft tissue tumor 46

14 Monitoring asupan makan hari ketiga pasien soft tissue tumor 47

1

I. PENDAHULUAN

I.I Latar Belakang

Dewasa ini, rumah sakit dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan baik

kualitas maupun kuantitas pelayanan kesehatan. Salah satu unsur penting yang

berperan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah tersedianya Sumber Daya

Manusia (SDM) yang profesional, dengan kinerja sesuai dengan harapan guna

membantu masyarakat dalam penyelesaian masalah kesehatan (Utami 2011).

Keadaan ini juga berdampak pada pelayanan gizi di suatu rumah sakit dan

menuntut ahli gizi untuk memberikan pelayanan gizi dengan kualitas terbaik

(Kyungjo 2010). Pelayanan gizi merupakan salah satu aspek penting yang akan

mempengaruhi lamanya pasien berada dirumah sakit dan mempengaruhi cepat

atau lambatnya waktu penyembuhan pasien. Pelayanan gizi yang berkualitas

merupakan pelayanan yang dilakukan dengan benar, pada waktu yang tepat,

menggunakan cara yang benar bagi individu yang tepat, untuk mencapai hasil

yang sebaik mungkin (Persagi dan AsDI 2011).

Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia

dibidang pelayanan gizi, ditetapkan suatu sistem baru yang disebut NCP atau

Nutrition Care Process. NCP disebut juga sebagai PAGT Proses Asuhan Gizi

Terstandar adalah suatu model baru dari asuhan gizi (ADA 2008). NCP

merupakan proses pemecahan masalah gizi yang sistematis yang digunakan oleh

Ahli Gizi untuk berpikir kritis, membuat keputusan terkait masalah gizi, dan

menyelenggarakan asuhan gizi yang aman, efektif dan berkualitas tinggi yang

meliputi 4 tahapan yaitu asesmen gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi dan

monitoring evaluasi gizi. Oleh sebab itu, bagi seorang mahasiswa ilmu gizi,

penting untuk mengetahui dan memahami prosedur NCP secara baik dan benar.

Selain mempelajari secara teoritis di bangku perkuliahan, melalui praktek kerja

lapang yang terjun langsung ke rumah sakit dapat dijadikan salah satu alternatif

untuk melatih dan mengasah kemampuan mahasiswa dalam melakukan kegiatan

pelayanan gizi yang berkualitas.

I.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Kegiatan ini bertujuan untuk menambah pengalaman kerja dan

wawasan profesional dalam penatalaksanaan diet berbagai penyakit dengan cara

melibatkan diri secara langsung pada kegiatan proses asuhan gizi di rumah sakit

Dr. Hasan Sadikin Bandung.

I.2.2 Tujuan Khusus

Secara khusus, praktek kerja lapang di rumah sakit ini bertujuan untuk :

1. Menilai keadaan gizi pasien, 2. Merumuskan masalah gizi pasien, 3. Merencanakan, menyusun, dan mengevaluasi penatalaksanaan diet

pada pasien berdasarkan diagnosa dokter,

4. Melakukan tindak lanjut pada pasien yang dikelola sendiri,

2

5. Melakukan usaha pemeliharaan dan peningkatan status gizi baik untuk individu maupun keluarga,

6. Membekali diri untuk bisa beradaptasi di lingkungan kerja.

3

II. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA PASIEN SIROSIS HATI CHILD A HBV DENGAN VARISES ESOFAGUS GR II-E DAN

GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL DI RUANG RAWAT INAP

FRESIA LANTAI II RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG.

II.1 Gambaran Umum Penyakit, Etiologi dan Patofisiologi

Sirosis hepatis atau sirosis hati adalah suatu keadaan terjadinya akumulasi

dari matriks ekstraseluler atau jaringan parut sebagai respon terhadap jejas hati

akut maupun kronis. Penyebabnya beraneka ragam namun mayoritas merupakan

penderita penyakit hati kronis yang disebabkan oleh virus maupun kebiasaan

minum alkohol. Sirosis hepatis seringkali muncul tanpa gejala dan ditemukan saat

pemeriksaan rutin, namun dalam keadaan lanjut dapat timbul komplikasi

kegagalan hati dan hipertensi porta. Terapi pada penderita sirosis hepatis

bertujuan untuk mengurangi progresifitas penyakit berupa menghindarkan

kerusakan hati lebih lanjut, pencegahan, dan penanganan komplikasi (Saskara &

Suryadarma 2012).

WHO (2004) menyatakan bahwa sirosis hati merupakan penyebab kematian

ke- 19 di dunia dengan prevalensi sebesar 1,3%. Cause Spesifik Death Rate

(CSDR) sirosis hati di Inggris tahun 2002 sebesar 26,9% per 100.000 penduduk.

Di Amerika Serikat pada tahun 2001 CSDR sirosis hati sebesar 22,0% per

100.000 penduduk. Prevalensi sirosis hepatis di Indonesia pada tahun 2007

sebesar 1,7% . Menurut hasil observasi selama enam tahun yaitu tahun 1990

sampai 1995, ditemukan bahwa 5,3% dari seluruh pasien yang dirawat di bagian

penyakit dalam RS Pugeran Yogyakarta menderita sirosis hepatis.selain itu

dilaporkan bahwa terdapat 256 pasien sirosis hepatis di RS Medistra Jakarta

selama bulan Agustus 2004 - Juli 2007 (Hadi 2002).

Penyebab sirosis hepatis sangat beraneka ragam, namun mayoritas penderita

sirosis awalnya merupakan penderita penyakit hati kronis yang disebabkan oleh

virus hepatitis atau penderita steatohepatitis yang berkaitan dengan kebiasaan

minum alkohol ataupun obesitas. Beberapa etiologi lain dari penyakit hati kronis

diantaranya adalah infestasi parasit (schistosomiasis), penyakit autoimun yang

menyerang hepatosit atau epitel bilier, penyakit hati bawaan, penyakit metabolik

seperti Wilsons disease, kondisi inflamasi kronis (sarcoidosis), efek toksisitas obat (methotrexate dan hipervitaminosis A), dan kelainan vaskular, baik yang

didapat ataupun bawaan. Berdasarkan hasil penelitian di Indonesia, virus hepatitis

B merupakan penyebab tertinggi dari sirosis hepatis yaitu sebesar 40-50% kasus,

diikuti oleh virus hepatitis C dengan 30-40% kasus, sedangkan 10-20% sisanya

tidak diketahui penyebabnya dan termasuk kelompok virus bukan B dan C.

Sementara itu, alkohol sebagai penyebab sirosis di Indonesia mungkin kecil sekali

frekuensinya karena belum ada penelitian yang mendata kasus sirosis akibat

alkohol (Saskara & Suryadarma 2012).

Gejala-gejala awal sirosis meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera

makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada

laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil dan dada membesar, serta

hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut, (berkembang menjadi sirosis

dekompensata) gejala-gejala akan menjadi lebih menonjol terutama bila timbul

4

komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi kerontokan rambut

badan, gangguan tidur, dan demam yang tidak begitu tinggi. Selain itu, dapat pula

disertai dengan gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epistaksis,

gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat,

hematemesis, melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar

konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma alkohol (Saskara & Suryadarma

2012).

II.2 Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Usia : 54 tahun

Etnik/agama : Sunda/Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh Swasta

Pendidikan : SD

Peran dalam keluarga : Kepala Keluarga

Tanggal masuk rumah sakit : 4 Oktober 2014

No Rekam Medis : 0001400417

Diagnosa medis : Sirosis Hati Child A HBV dengan Varises

Esofagus GR II-E dan Gastropati Hipertensi

Portal

II.3 Gambaran Penyakit Pasien

II.3.1 Riwayat Penyakit Pasien

Pasien sering merasakan nyeri pada lambung sejak 2 tahun terakhir. Pada

saat masuk rumah sakit pasien didiagnosa mengalami Ulcus Peptikum berdarah,

Gastropati Erosiva berdarah ec NSAID, Anemia ec GI Bleeding, Trombositopenia

ec Obat (Metamphyrone Properazone). Setelah melakukan endoskopi, diagnosa

medis pasien menjadi Sirosis Hati Child A HBC dengan Varises Esofagus GR II-

E dan Gastropati Hipertensi Portal.

II.4 Proses Asuhan Gizi Terstandar

II.4.1 Skrining Gizi

Skrining gizi awal menggunakan instrumen SGA (Subjective Global

Assesment). Pada kasus ini , pasien bernama Tn R dengan usia 54 tahun yang

didiagnosa menderita Sirosis hati child A HBV dengan varises esofagus dan

gastropati hipertensi portal . Berdasarkan hasil skrining awal, didapati bahwa pada

pasien terjadi perubahan intik makanan menjadi makanan padat suboptimal,

terdapat perubahan fungsi gastrointestinal berupa anoreksia (nafsu makan

berkurang) dan kembung, serta kapasitas fungsional pasien menjadi ambulatory.

Hasil akhir skrining ini menyimpulkan bahwa nilai SGA pasien adalah B . Oleh

karena itu, perlu dilakukan asuhan gizi terstandar pada pasien untuk memperbaiki

masalah terkait gizi pasien saat ini. Asesmen lanjut merupakan langkah awal

dalam melakukan asuhan gizi terstandar untuk pasien guna menentukan terapi diet

yang tepat, sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien.

5

II.4.2 Pengkajian Gizi

II.4.2.1 Data Antropometri

Pemeriksaan antropometri yang dilakukan sebelum anamnesa gizi

meliputi:

Berat badan (BB) 3 bulan yang lalu = 55 kg

BB saat ini = 58 kg

Tinggi lutut (Tilut) = 48 cm

Estimasi Tinggi badan (TB) berdasarkan TiLUT = 2.02(TILUT) (0.04 U) + 64.19 = 2.02(48) 0.044 (38) + 64.19 =158.3 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) = 28 cm o Persentase perbandingan LLA pasien dengan standar adalah

92.7%, yang artinya status gizi pasien baik.

II.4.2.2 Data Biokimia Terkait Gizi

Berdasarkan pemeriksaan nilai biokimia pasien di laboratorium

pada tanggal 04 Oktober 2014, belum ada ditemukan data pemeriksaan

yang terkait dengan gizi pada pasien.

II.4.2.3 Data Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi

Berdasarkan pemeriksaan keadaan fisik pasien pada tanggal 8

Oktober 2014, didapati hasil pemeriksaan fisik pasien pada Tabel 1.

Tabel 1 Hasil pemeriksaan fisik pasien sirosis hati

Pemeriksaan Hasil

Keadaan Umum Compos mentis, GCS 15

Fisik/Tubuh Lemah

Kurang nafsu makan

Kembung (perasaan begah) pada perut

Hasil pemeriksaan klinis pasien pada tanggal 8 Oktober 2014 dapat

dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2 Hasil pemeriksaan klinis pasien sirosis hati

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Tekanan darah 100/60 mmHg 120/80mmHg Normal

Nadi 80 kali/menit 80-100 kali/menit Normal

Pernafasan 16 kali/menit 20-26 kali/menit Normal

Suhu 36,8C 36-37

C Normal

II.4.2.4 Riwayat Terkait Gizi dan Makanan

Pasien memiliki pola dan kebiasaan makan yang kurang baik pada

saat sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien sering makan secara

tidak teratur dan sering terlambat makan. Pasien gemar mengonsumsi

makanan pedas dan asam. Selain itu pasien juga terbiasa mengonsumsi

kopi setiap harinya. Pengonsumsian kopi ini dilakukan setiap pagi

bersama dengan konsumsi buah jeruk sebelum sarapan. Dalam sehari,

6

pasien juga biasa mengonsumsi mi instan sebanyak 1 hingga 2 bungkus.

Selain itu, pasien juga terbiasa mengonsumsi nasi goreng yang ekstra

pedas pada malam hari.

Riwayat total asupan makan pasien berdasarkan hasil wawancara

dengan metode dietary recall 1x24 jam selama dirumah sakit dapat

dilihat pada Tabel 3 dan rincian bahan makanan yang dikonsumsi dapat

dilihat pada lampiran 1.

Tabel 3 Hasil recall asupan 1x 24 jam pasien sirosishati

Kandungan Zat

Gizi

Total Asupan Standar

Kebutuhan

Persentase

(%)

Energi (kkal) 1284 1885 68.1 Protein (gram) 55.4 70.6 78.4 Lemak (gram) 37.5 41.88 89.5 Karbohidrat (gram) 162.5 306.3 53.05

Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat bahwa asupan energi pasien

adalah sebesar 1284 kkal (68.1%), 55.4 gram protein (78.4%) , 37.5

gram lemak (89.5%) dan 162.5 gram karbohidrat (53.05 %) . Hasil

persentase tersebut didapatkan dengan membandingkan antara asupan

makan dengan standar kebutuhan energi dan zat gizi pasien . Standar

kebutuhan didapatkan denngan menggunakan rumus Mifflin, dimana

kebutuhan Energi pasien sebesar 1885 kkal, protein 74.9 gram, lemak

41.88 gram dan karbohidrat 306.3 gram. Penggunaan rumus Mifflin ini

didasarkan pada ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Dr. Hasan

Sadikin Bandung.

II.4.2.6 Riwayat Personal

Pasien adalah seorang buruh swasta. Pasien dirawat di rumah sakit

dengan cara pembayaran BPJS PB I

II.4.3 Diagnosis Gizi

NI. 2.1 Asupan makanan oral tidak adekuat akibat terbatasnya kemampuan

daya terima makanan (adanya kembung dan kurang nafsu makan)

yang ditandai oleh intake oral pasien yang terpenuhi hanya

sebesar 1284 kkal energi (68.1% dari kebutuhan ), 55.4 gram

protein (78.4% dari kebutuhan) , 37.5 gram lemak (89.5% dari

kebutuhan) dan 162.5 gram karbohidrat (53.05% dari kebutuhan).

NB-1.1.Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan

dengan kurang terpaparnya informasi yang akurat terkait gizi yang

ditandai dengan pola makan pasien yang tidak teratur dan sering

terlambat makan, serta gemar mengonsumsi makanan pedas dan

asam.

II.4.4 Intervensi Gizi

II.4.4.1 Tujuan Intervensi

1. Meningkatkan asupan oral pasien hingga sesuai dengan kebutuhan 2. Meningkatkan pengetahuan gizi pasien

7

II.4.4.2 Syarat Diet

1. Energi diberikan sesuai kebutuhan dengan menggunakan rumus Mifflin

2. Protein yang diberikan cukup, yaitu 15% dari kebutuhan energi total 3. Lemak yang diberikan rendah, yaitu 20% dari kebutuhan energi total 4. Karbohidrat yang diberikan cukup, yaitu 65% dari kebutuhan energi

total, yakni sebesar 306.3 gram

5. Frekuensi pemberian adalah: tiga kali makan utama, dua kali snack, dua kali suplemen enteral.

II.4.4.3 Perhitungan Kebutuhan Gizi

Perhitungan kebutuhan gizi yang dilakukan menggunakan rumus

Mifflin . Hasil perhitungan adalah sebagai berikut,

Keb Energi = (10(W) + 6.25(H)-5(A)+5) x FA x FS

= (10(58) + 6.25(159)-5(54)) x 1.2 x 1.2

=1885 kkal

Keb Protein =15% x 1885 kkal / 4

=70.6 gram

Keb Lemak =20% x 1885 kkal / 9

= 41.88 gram

Keb Karbohidrat =65% x 1885 kkal/4

=306.3 gram

II.4.4.4 Implementasi

Implementasi intervensi dilakukan selama tiga hari dimulai pada

tanggal 8 Oktober 2014 pada waktu makan sore sampai tanggal 11

Oktober 2014 waktu makan siang. Pada implementasi kasus ini,

makanan yang disajikan kepada pasien merupakan makan dengan

konsistensi lunak berupa tim dengan frekuensi pemberian berupa tiga

kali makan utama, dua kali snack, dan satu kali ekstra roti malam serta

dua kali pemberian formula enteral(susu). Implementasi ini melibatkan

ahli gizi, petugas pelaksana gizi ruangan, dan petugas Pengolahan dan

Penyaluran Makanan (PPM) bagian dapur diit dan dapur susu.

Rancangan menu untuk diit ini dapat dilihat pada Tabel 4 dan

distribusi makanan dalam sehari terdapat pada Tabel 5 berikut.

8

Tabel 4 Rancangan menu diit awal pasien sirosis hati

Kelompok BM P E (kkal) P (gr) L(gr) KH (gr)

Tim 3 525 12 0 120

Lauk Hewani rendah lemak 1 50 7 2 0

Lauk Hewani lemak sedang 2 150 14 10 0

Lauk Nabati 1.5 113 7.5 4.5 10.5

Sayuran 1.75 44 1.75 0 5.25

Buah 2 100 0 0 24

Susu tanpa lemak 1 75 7 0 10

Snack 2 200 1 1 50

Minyak 3 150 0 15 0

Enteral tinggi protein 1 1 240 14 3 45

Enteral tinggi protein 2 1 200 10 10 27.7

Total 1846 74.3 45.5 292.5

Standar kebutuhan 1885 70.7 41.9 306.3

Persentase (%) 97.9 105.1 108.6 95.5

Tabel 5 Distribusi makanan sehari pasien sirosis hati

Bahan Makanan Penukar

Pagi 10,00 Siang 16,00 Sore

Tim 2.5 0.5

1

1

Lauk Hewani

Lemak rendah 1 1

lemak sedang 2

1

1

Lauk nabati 1.5 0.5

0.5

0.5

Sayur 1.75 0.5

0.75

0.75

Buah 2

1

1

Air Minum

Susu Gelas 1 1

Snack 2

1

1

Minyak 3 1

1

1

Roti ekstra malam 1

1

Enteral tinggi protein 1 1 1

Enteral tinggi protein 2 1 1

II.4.4.5 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi

Rencana edukasi dan konsultasi juga diberikan kepada pasien

dengan tujuan dan pelaksanaan yang terdapat pada Tabel 6.

Tabel 6 Rencana edukasi pasien sirosis hati

Tujuan Pelaksanaan

Memberikan pemahaman kepada

pasien dan keluarga pasien tentang gizi

seimbang dan makanan bersih

Edukasi tentang makanan beragam

dan beimbang sesuai dengan

kebutuhan zat gizi

9

II.4.5 Monitoring dan Evaluasi

II.4.5.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi

Rencana Monitoring pada pasien adalah sebagai berikut,

Tabel 7 Rencana monitoring pasien sirosis hati

Parameter Target Pelaksanaan

Asupan makanan

oral

100 % Setiap hari selama

intervensi

Pengetahuan gizi

pasien dan keluarga

Meningkat, ditandai dengan

perubahan perilaku dan

kemampuan pasien dan

keluarga pasien menjawab

pertanyaan terkait gizi

Setiap hari selama

intervensi

Berat badan Tidak turun (tetap) Setelah intervensi

berakhir

Kembung di perut Sudah tidak ada perasaan

begah

Setiap hari intervensi

Nafsu makan yang

kurang

Nafsu makan menjadi

meningkat

Setiap hari intervensi

II.4.5.2 Monitoring Antropometri

Monitoring berat badan dilakukan pada saat hari ketiga intervensi.

Monitoring ini dilakukan dengan mengukur berat badan menggunakan

timbangan dan didapati hasil yang sama (tidak terdapat perubahan berat

badan).

II.4.5.3 Monitoring Biokimia

Selama intervensi berlangsung tidak terdapat data biokimia yang

berhubungan dengan masalah gizi .

II.4.5.4 Monitoring Klinis

Selama intervensi berlangsung tidak ada pemeriksaan klinis yang

dilakukan, sehingga tidak bisa dibandingkan antara nilai klinis sebelum

dan sesudan intervensi.

II.4.5.5 Monitoring Fisik

Monitoring juga dilakukan terhadap kondisi fisik pasien. Pada hari

pertama intervensi, pasien belum memiliki nafsu makan yang baik dan

terdapat kembung pada perut pasien. Hal ini mengakibatkan asupan

makan pasien menjadi kurang. Pada intervensi hari kedua , kondisi fisik

pasien semakin membaik. Begitu juga pada hari ketiga, rasa kembung

sudah hilang dan nafsu makan sudah mulai normal/baik.

II.4.5.6 Monitoring Pengetahuan Gizi dan Perilaku Pasien

Berdasarkan hasil FFQ yang dilakukan, didapati bahwa pasien

memiliki perilaku makan yang kurang baik. Berdasarkan penuturan

pasien, didapati bahwa pasien belum pernah mendapat edukasi/ konseling

10

gizi sebelumnya. Oleh sebab itu, selama 3 hari kegiatan intervensi

dilakukan,diberikan edukasi terkait gizi kepada pasien setiap harinya.

Hari pertama dan kedua intervensi, masih didapati makanan luar

rumah sakit yang dikonsumsi oleh pasien. Setelah diberikan edukasi, pada

intervensi hari kedua sudah tidak terdapat lagi makanan dari luar rumah

sakit yang dikonsumsi oleh pasien. Sedangkan pada hari ketiga

intervensi, edukasi yang dilakukan berupa kegiatan review melalui

diskusi dan tanya jawab seputar masalah gizi pasien kepada pasien dan

keluarga pasien. Hasil yang didapati adalah pasien dan keluarga dapat

menjawab pertanyaan-pertanyaan seputar gizi dengan cukup baik.

II.4.5.7 Monitoring Asupan

Hasil diagnosis gizi yang dilakukan didapati bahwa asupan oral

pasien masih inadekuat. Hal ini dikarenakan gangguan pada sistem

pencernaan pasien berupa perasaan begah atau kembung pada perut,

sehinga pasien tidak bisa menghabiskan semua makanan. Pola dan

perilaku makan pasien yang kurang baik ini selanjutnya mengakibatkan

munculnya masalah gizi dan masalah klinis. Berdasarkan diagnosis medis

awal, pasien diberikan diet lambung II dengan konsistensi lunak/tim. Diet

ini hanya diberikan pada intervensi hari pertama. Pada intervensi hari

pertama ini, pasien belum bisa menghabiskan semua makanan yang

diberikan dikarenakan baru saja mengalami tindakan endoskopi yang

mengakibatkan nafsu makan pasien menjadi berkurang. Selain itu pada

perut pasien juga masih terdapat kembung.

Hasil endoskopi menyimpulkan bahwa penyakit yang diderita

pasien adalah Sirosis hepatis child A, HBV dengan varises esofagus dan

gastropati hipertensi portal. Sehingga perlu segera dilakukannya re-

asessmen dan perubahan intervensi. Re-assessmen yang dilakukan adalah

sebagai berikut,

a) Diagnosis Medis Diagnosis awal pasien berupa Ulkus peptikum dengan pendarahan,

gastropati erosiva ec NSAID, Anemia ec GI bleeding dan

Trombositopenia ec obat. Setelah dilakukan endoskopi, didapati bahwa

diagnosis pasien pasca bedah adalah Sirosis hepatis child A, HBV dengan

varises esophagus dan gastropati hipertensi portal.

b) Perhitungan kebutuhan energi: Keb. Energi = (10(W) + 6.25(H)-5(A)+5) x FA x FS

= (10(58) + 6.25(159)-5(54)) x 1.2 x 1.4

= 2199 kkal

Keb. Protein =15% x 2199 kkal / 4

= 82.5 gram

Keb. Lemak =15% x 2199 kkal / 9

= 36.6 gram

Keb. Karbohidrat =70% x 2199 kkal/4

= 84 gram

11

c) Diagnosis Gizi lanjut Terdapat perubahan pada diagnosis gizi lanjut, yakni :

NI-2.1. Asupan oral inadekuat akibat perut yang kembung (perasaan

begah) dan nafsu makan yang kurang ditandai oleh hasil recall

asupan hari pertama intervensi pasien yang masih kurang yakni

energi sebesar 1276 kkal (67.7% dari kebutuhan), 51 gram protein

(71.6%), 24 gram lemak (56.9%) 228 gram karbohidrat ( 74.5%)

NC-1.4.Adanya perubahan dalam sistem pencernaan diakibatkan

terjadinya perubahan struktur dan fungsi pada GIT, ditandai oleh

hasil pemeriksaan endoskopi yang abnormal yakni terdapat sirosis

pada hati pasien.

NB-1.1.Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan

dengan kurang terpaparnya informasi yang akurat terkait gizi yang

ditandai dengan pola makan pasien yang tidak teratur dan sering

terlambat makan, serta gemar mengonsumsi makanan pedas dan

asam

d) Intervensi

Tujuan: o Meningkatkan asupan oral pasien sesuai kebutuhan dan

kondisi pasien

o Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien

Target : Terpenuhinya asupan oral pasien 100 % melalui rute oral.

Diet yang diberikan adalah Diet hati III dengan konsistensi lunak per oral

e) Implementasi Intervensi kedua Pasien diberikan diet hati III dengan rancangan diet dan distribusi

makanan sehari yang dapat dilihat pada Tabel 8 dan Tabel 9 dengan

rincian menu sehari terdapat pada Lampiran 2.

Tabel 8 Rancangan diet sehari pada intervensi dengan diet hati III

Kelompok BM P E (kkal) P (gr) L(gr) KH (gr)

Bubur/Tim 2.25 393.75 9 0 90



Lauk Nabati 1 75 5 3 7

Sayuran 1.75 44 1.75 0 5.25

Buah 2 100 0 0 24

Snack 2 200 1 1 50

Minyak 1.5 75 0 7.5 0

Enteral 1 3 750 30 7.5 144

Enteral 2 1 250 14 3 42

Total 2169 90 40 363


Persentase (%) 99 109 109 94

12

Tabel 9 Distribusi makanan pasien dalam sehari dengan diet hati III

Bahan Makanan Penukar Pagi 10,00 Siang 16,00 malam 21.00

Bubur 0.5 0.5

Nasi Tim 2 1 1

Lauk Hewani

Lemak rendah 1 1

Lemak sedang 2

1

1

Lauk nabati 1

0.5

0.5

Sayur 1.75 0.5

0.75

0.75

Buah 2

1

1

Snack 2

1

1

Minyak 3 1

1

1

Ekstra telur ayam 1 1

70

Enteral 1 3 1

1

1

Enteral 2 1 1

Diet yang semula adalah diet lambung II dirubah menjadi diet hati

III. Pemilihan diet Hati III ini telah disesuaikan dengan kondisi pasien,

dimana pasien mampu memakan dalam bentuk lunak berupa bubur hingga

nasi tim.

Intervensi pada hari kedua dan ketiga yang diberikan adalah diet

hati III kepada pasien dengan konsistensi lunak (bubur/ tim) per oral.

Perbedaan diet lambung II dan diet hati III terletak pada standar

kebutuhan dan persentase lemak yang dipilih. Sirosis hati mengakibatkan

adanya peningkatan faktor stres pada pasien, dari sebelumnya 1.2 menjadi

1.4 , sehingga standar kebutuhan energi pasien juga menjadi meningkat.

Selain itu persentase lemak yang diberikan semula adalah sebesar 20 %

dikurangi menjadi 15%. Pada suplemen enteral juga terjadi perubahan,

dimana semula suplemen pasien berupa susu tinggi protein, dirubah

menjadi susu untuk penderita penyakit hati.

Berdasarkan monitoring yang dilakukan pada hari kedua dan

ketiga, didapati bahwa asupan makanan pasien mengalami peningkatan.

Pasien mampu menghabiskan semua makanan yang diberikan (asupan

100%). Hal ini dikarenakan kondisi pasien yang berangsur membaik,

sudah tidak terdapat kembung dan keluarga pasien terus memotivasi

pasien agar menghabiskan makanan yang diberikan. Selain itu makanan

yang diberikan disesuaikan dengan kebiasaan makan pasien , yakni pasien

diberikan bubur pada waktu makan pagi dan nasi pada waktu makan siang

dan malam.

Monitoring asupan makan pada intervensi hari pertama secara rinci

dapat dilihat pada Lampiran 3. Sedangkan Persentase asupan

dibandingkan dengan kebutuhan pasien Tn R selama diberikannya

intervensi dapat dilihat pada Tabel 10.

13

Tabel 10 Monitoring asupan makan pasien sirosis hati hari pertama

E (kkal) P (gram) L (gram) KH (gram)

TOTAL 1141 52.9 26.4 159

Kebutuhan 1885 70.7 41.9 306.3

Persentase (%) 60.5 70.9 84.1 48.4

Hasil persentase asupan pasien pada hari kedua pasien setelah

penggantian diet ke diet hati III dapat dilihat pada Tabel 11 dengan

rincian asupan makan terdapat pada Lampiran 4.

.

Tabel 11 Monitoring asupan makan pasien sirosis hati hari kedua


TOTAL 2169 90 40 363

Kebutuhan 2199 82.5 36.6 386.8

Persentase(%) 99 109 109 94

Hasil persentase asupan pasien pada hari ketiga dapat dilihat pada

Tabel 12 dengan rincian asupan makan dapat dilihat pada Lampiran 5.

Tabel 12 Monitoring asupan makan pasien sirosis hati hari ketiga


TOTAL 2169 90 40 363

Kebutuhan 2199 82.5 36.6 386.8

Persentase 99 109 109 94

Pebandingan asupan terhadap kebutuhan selama tiga hari intervensi

pada pasien dapat dilihat pada Gambar 1 berikut ini.

Gambar 1 Persentase asupan makanan pasien terhadap kebutuhan pasien

sirosis hati selama intervensi

0

20

40

60

80

100

120

E P L KH

Pe

rse

nta

se (

%)

Kandungan Gizi (gram)

Persentase Asupan terhadap Kebutuhan Pasien

intervensi hari ke 1

Intervensi hari ke 2

intervensi hari ke 3

14

II.5 Kesimpulan dan Saran

II.5.1 Kesimpulan

Pasien bernama Tn.R yang berusia 58 tahun dengan diagnosa medis

Sirosis hepatis child A HBV dengan varises esophagus dan gastropati

hipertensi portal. Hasil intervensi yang dilakukan selama tiga hari tersebut

(dengan diet lambung II pada hari pertama dan diet hati III pada hari kedua

dan ketiga) menunjukkan bahwa terjadi peningkatan asupan makan pasien,

dimana hingga hari ketiga intervensi, pasien telah mampu menghabiskan

semua makanan yang diberikan. Sedangkan berat badan pasien hingga hari

ketiga menunjukkan tidak adanya perubahan, Nafsu makan pasien telah

mengalami perbaikan, rasa kembung juga telah hilang. Pengetahuan gizi

pasien dan keluarga pasien juga telah mengalami peningkatan. Hal ini

ditandai dengan terjadinya perubahan perilaku pasien yang tidak lagi

megonsumsi makanan dari luar rumah sakit. Selain itu, pasien dan keluarga

pasien telah dapat menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan-

pertanyaan seputar gizi yang berhubungan dengan penyakit pasien melalui

diskusi tanya jawab. Sehingga semua target yang ingin dicapai pada kegiatan

asuhan gizi ini dalam hal peningkatan asupan, perbaikan kondisi fisik/klinis

dan peningkatan pengetahuan gizi pasien telah tercapai.

15

Mycobacterium tuberculosis

alveolus

Basil berdistribusi (bakterimia)

Merangsang interleukin - 1

Berdistribusi ke hipotalamus

termoregulator,suhu tubunh meningkat

Hipertermi

x1

Fagositosit makrofag

Basil tuberkel mati Basil tuberkel bereplikasi dg

makrofag

Menyebar ke saluran limfa regional

kompleks primer

Menyebar lewat peredaran darah

Merangsang respon imun seluler sel T (hanya mengisolasi basil TB)

x2

III. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA PASIEN

MARASMUS, ADULT TYPE II TUBERKULOSIS,

PNEUMONIA DD/ PNEUMONIA TIPE TUBERKULOSIS DI

RUANG RAWAT INAP KENANGA LANTAI 2 RSUP DR

HASAN SADIKIN BANDUNG

III.1 Gambaran Umum Penyakit, Etiologi dan Patofisiologi

Tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan baik di Indonesia

maupun di dunia. Berdasarkan laporan WHO (2009) Indonesia menempati

peringkat 5 dunia dan peringkat ini turun dibanding tahun 2007 yang menempati

peringkat 3 (Anonim 2010).

Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi menular dan bersifat

sistemik yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis yang mayoritas

(>95%) menyerang paru. Pengobatan tuberkulosis terdiri dari dua fase yaitu fase

awal selama 2 bulan dan fase lanjutan selama 6-12 bulan (Ranuh et al. 2001).

Faktor lain selain obat untuk mengobati penyakit ini adalah asupan energi

dan protein dalam jumlah cukup yang berperan untuk mendukung proses

penyembuhan dan peningkatan status gizi terhadap infeksi tuberkulosis (Sidabutar

et al.2004). Pengobatan dapat meningkatkan mekanisme pertahanan tubuh dengan

mengurangi jumlah bakteri di dalam tubuh. Semakin baik mekanisme pertahanan

tubuh, maka kebutuhan zat gizi yang dibutuhkan juga akan meningkat untuk

mengganti penghancuran jaringan tubuh bagi pembentukan protein atau enzim.

Jika peningakatan kebutuhan dapat dipenuhi dari asupan makanan, maka akan

dapat meningkatkan status gizi (Sidabutar et al. 2004). Namun, apabila asupan

makanan yang diberikan tidak bisa memenuhi kebutuhan yang terus meningkat

akibat infeksi, maka berat badan akan dan satus gizi akan mengalami penurunan,

dan dalam waktu yang lama dapat mengakibatkan terjadinya malnutrisi / kurang

gizi. Patofisiologi terjadinya Tuberkulosis dapa dilihat pada gambar berikut,

16

Gambar 2 Patofisiologi penyakit tuberkulosis

III.2 Identitas Pasien

Nama : An. S

Usia : 12 tahun


Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SD

Peran dalam keluarga : Anak

Diagnosa Medis :Marasmus, Adult type II tuberkulosis,

Pneumonia dd/ pneumonia type

tuberkulosis

Ruang : Kenanga II/ Kelas 3/ kamar isolasi 8-1

Nomor Rekam Medis : 0001398509

Tanggal Masuk RS : 29 September 2014

Tanggal pengambilan kasus : 13 Oktober 2014

x1

Peningkatan metabolisme

Pemecahan cadangan makanan

Kebutuhan gizi sel meningkat

Zat gizi kurang dari kebutuhan tubuh

x2

pengkejuan

pencairan di alveolus

Bahan cain dilepaskan ke bronkus

Mengahambat pernapasan

O2 dalam tubuh menurun

Kelelahan Meningkatkan

frekuensi pernapasan

Sesak,pola nafas tidak efektif

Akumulasi secret di jalan napas

Batuk berdahak

Refluk fagal

Reaksi mual muntah

Zat gizi kurang dari kebutuhan tubuh

17

III.3 Gambaran Penyakit Pasien

III.3.1 Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluh sering mengalami demam dan batuk sejak 6 bulan

lalu. Pasien hanya melakukan rawat jalan secara berulang sebelum

akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Riwayat Penyakit sekarang

An S masuk rumah sakit pada tanggal 29 September 2014 dengan

keluhan batuk dan sesak nafas serta demam tinggi. Kondisi badan

pasien juga sudah sangat kurus dan lemas

III.3.2 Diagnosa Medis

An S di diagnosa menderita penyakit Marasmus, Adult type II

tuberkulosis, Pneumonia dd/ pneumonia tipe tuberkulosis

III.4 Proses Asuhan Gizi Terstandar

III.4.1 Skrining Gizi

Skrining gizi awal yang dilaukan pada pasien anak ini menggunakan

instrument Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS). Hasil PYMS

menunjukkan bahwa nilai BMI/U pada pasien kurang dari -2 Standar Deviasi

(

18

III.4.2.3 Data Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi

Berdasarkan pemeriksaan keadaan fisik dan klinis pasien pada

tanggal 8 Oktober 2014, didapatkan hasil yang dapat dilihat pada Tabel

14 dan Tabel 15.

Tabel 14 Hasil pemeriksaan fisik pasien tuberkulosis

No Pemeriksaan Hasil

1 Keadaan Umum Compos Mentis, GCS 15

2 Fisik/Tubuh - Tubuh lemah - Tampak kurus - Terdapat atropi otot - Kehilangan lemak subkutan

Tabel 15 Hasil pemeriksaan klinis pasien tuberkulosis

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Nadi 104 kali/menit 80-100 kali/menit Normal

Respiratory rate 28 kali/menit 20-26 kali/menit Normal

Suhu 36,8C 36-37

C Normal

III.4.2.4 Riwayat Terkait Gizi dan Makanan

Riwayar Asupan Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)

Pasien mengeluh sakit sudah sejak 6 bulan yang lalu, namun nafsu

makan dan pola makan pasien tidak terganggu/ tidak mengalami

perubahan. Pasien telah mengonsumsi makanan yang bervariasi, hanya

saja masih belum mencukupi kebutuhan tubuh. Pada saat SMRS (sebelum

masuk rumah sakit), dalam sehari pasien biasa mengonsumsi nasi

sebanyak 3 piring , lauk nabati berupa tempe 2 potong sedang, lauk

hewani berupa ayam goreng sebanyak 1 potong dan telur ayam sebanyak

2 butir. Selain itu pasien gemar mengonsumsi susu. Dalam sehari pasien

juga biasa mengonsumsi susu. Pasien juga mengonsumsi sayur di tiap kali

makan utama dengan porsi sebesar 2-3 sendok sayur. Selain itu, pasien

juga gemar mengonsumsi bakso. Dalam seminggu, pasien biasa

mengonsumsi bakso sebanyak 3 4 kali dengan porsi 1 mangkuk bakso. Jenis makanan yang tidak begitu disukai pasien adalah tahu, sehingga

pasien jarang mengonsumsi tahu.

Berdasarkan hasil Food Frequency Quesionare , diketahui riwayat

asupan makan pasien dalam kurun waktu 6 bulan terakhir sebelum masuk

rumah sakit, yakni energi sebesar 1579 kkal (74% dari kebutuhan), Lemak

sebesar 50.7 gram (71.3%), protein sebesar 64.1 gram (81%) dan

karbohidrat sebesar 193.5 gram (65, 9 %). Tabel rincian konsumsi pangan

pasien dapat dilihat pada Lampiran 6.

Riwayat Asupan setelah Masuk Rumah Sakit (MRS)

Riwayat asupan makan pasien setelah masuk rumah sakit diketahui

dengan cara melakukan recall 1x 24 jam. Hasil recall asupan makan

pasien adalah sebagai berikut: pasien diberikan diet gizi seimbang dengan

konsistensi biasa rute oral. Kandungan Energi total yang dikonsumsi

pasien adalah sebesar 1591 kkal (74.5% dari kebutuhan), protein sebesar

55 gram (68.6% dari kebutuhan) lemak 45 gram (63.2 % dari kebutuhan)

19

dan karbohidrat sebesar 248 gram ( 71.4% dari kebutuhan). Pasien tidak

menghabiskan makanan dikarenakan pasien tidak begitu menyukai lauk

nabati tahu, sehingga menu tahu yang disediakan jarang dimakan oleh

pasien. Tabel rincian hasil recall 1x 24 jam pasien dapat dilihat pada

Lampiran 7. Pada kasus ini, keluarga pasien (Ibu) belum pernah mendapat

pendidikan gizi seimbang sehingga kurang memotivasi anaknya untuk

makan.

III.4.2.5 Riwayat Personal

Pasien adalah pelajar SD. Pekerjaan ayah pasien adalah Buruh

serabutan dan Ibu pasien adalah Ibu rumah tangga. Pasien dirawat

menggunakan BPJS.

III.4.3 Diagnosis Gizi

NI 5-2. Malnutrisi berkaitan dengan kurangnya asupan makanan dalam

jangka waktu yang lama serta peningkatan asupan kebutuhan

ditandai dengan nilai BMI/U sebesar 12.6 (

20

III.4.4.3 Perhitungan Kebutuhan Gizi

1. Keb Energi = ( (22.2 x BB (kg)) + 746) x FS = ((22.2 x 26.5) +746) x 1.6

= 2135 kkal

2. Keb Protein =15% x 2135 kkal / 4 = 80.1 gram

3. Keb Lemak = 30% x 2135 kkal / 9

= 71.2 gram

4. Keb Karbohidrat = 55% x 2135 kkal/4

= 293.5 gram

II.4.4.4 Implementasi

Implementasi intervensi dilakukan selama tiga hari dimulai pada

tanggal 15 Oktober 2014 mulai makan pagi sampai tanggal 18 Oktober

2014. Pada implementasi kasus ini, diberikan makanan diet tinggi energi

dan protein dengan konsisitensi biasa. Implementasi ini melibatkan

kolaborasi antara dokter, perawat, petugas pelaksana gizi ruangan,

petugas Pengolahan dan Penyaluran Makanan (PPM) bagian dapur diit

dan dapur susu, serta pasien dan keluarganya.

Tabel 16 Rancangan menu diit awal pasien tuberkulosis

Acara

Makan Bahan Makanan

Penukar

(p) Gram

E

(kkal)

P

(g)

L

(g)

KH

(g)

Pagi

Nasi 1.0 100 175 4.0 0.0 40.0

L. Hewani rendah

lemak 1.0 40 50 4.0 2.0 0.0

L.Nabati 0.5 25 37.5 2.5 1.5 3.5

Sayur 0.5 50 12.5 0.5 0.0 2.5

Susu Sapi 1.0 180 125 7.0 6.0 10.0

Minyak 1.0 5 50 0.0 5.0 0.0

10.00 Snack 1.0 100 1.0 1.0 25.0

Siang

Nasi 1.5 150 262.5 6.0 0.0 60.0

L. Hewani lemak

sedang 1.0 35 75 7.0 5.0 0.0

L. Nabati 0.5 25 37.5 2.5 1.5 3.5

Sayur 0.75 75 18.75 0.75 0.0 3.75

Minyak 2.0 10 100 0.0 10.0 0.0

Telur Rebus 1.0 50 75 7.0 5.0 0.0

16.00 Snack 1.0 100 1.0 1.0 25.0

Sore

Nasi 1.5 150 262.5 6.0 0.0 60.0

L. Hewani lemak

sedang 1.0 50 75 7.0 5.0 0.0

Telur Rebus 1.0 50 75 7.0 5.0 0.0

Sayur 0.75 75 18.75 0.75 0.0 3.75

minyak 2.0 10 100 0.0 10.0 0.0

Enteral 1.0 45 200 6.0 7.0 28.0

21.00 Enteral 1.0 45 200 6.0 7.0 28.0

TOTAL 2150 76 72 293

KEBUTUHAN 2135 80.1 71.2 293.6

PERSENTASE 100.7 95 101 99.7

21

Tabel 17 Distribusi makanan sehari pasien tuberkulosis

Bahan Makanan Penukar (P) Pagi 10.00 Siang 16.00 malam 21.00

Nasi 4 1 1.5 1.5

Protein rendah lemak 1 1

Protein lemak sedang 4 2 2

Protein nabati 1 0.5 0.5

Sayuran 2 0.5 0.75 0.75

Buah 2 1 1

Susu sapi 1 1

Snack 2 1 1

Lemak Jenuh 5 1 2 2

Enteral Suplemen 2 1 1

III.4.4.5 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi

Hari/tanggal : 15-18 Oktober 2014

Waktu : Pukul 13.00-13.30 WIB

Tempat : ruang Kenanga 2, Kamar isolasi 2 Bed 1

Metode : Bed Side Teaching

Media : Leaflet dan daftar Penukar Bahan Makanan

Sasaran : Pasien dan Keluarga Pasien

Tabel 18 Materi edukasi pasien pasien tuberkulosis

Materi Edukasi Tujuan Pelaksanaan

Informasi tentang

penyakit yang dialami

pasien

Pasien dan keluarga

mengetahui penyakit

yang dialami pasien

sehingga diharapkan

lebih mengerti dan

menjaga kesehatan

Pada saat implementasi

makanan beragam dan

beimbang sesuai dengan

kebutuhan zat gizi

terutama untuk

membantu proses

penyembuhan

Pasien dan keluarga

mengerti bahan

makanan yang baik dan

tidak baik untuk

kondisi pasien dan

dapat menerapkannya

Pada saat implementasi

22

III.4.5 Monitoring dan Evaluasi

III.4.5.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi

Tabel 19 Rencana monitoring pasien 22uberculosis


Asupan makanan

oral

100% Setiap hari

Berat badan 26.5 kg Setelah 2 hari intervensi

Nilai Laboratorium Normal Setiap pemeriksaan lab

Tanda fisik

(lemak subkutan)

Lemak subkutan berangsur

pulih

Saat akhir kasus

III.4.5.2 Monitoring Antropometri


Monitoring ini dilakukan dengan mengukur berat badan menggunakan

timbangan. An. S mengalami peningkatan berat badan sebesar 500 gram

(0.5 kg). Berat badan pasien menjadi 27 kg.

III.4.5.3 Monitoring Biokimia

Selama intervensi berlangsung tidak ada pemeriksaan biokimia,

sehingga tidak bisa dibandingkan antara nilai biokimia sebelum dan

sesudah intervensi.

III.4.5.4 Monitoring Klinis




III.4.5.5 Monitoring Fisik

Pasien tampak sangat kurus , telah kehilangan lemak subkutan dan

mengalami atropi otot . Setelah dilakukan intervensi selama 3 hari, belum

tampak adanya perubahan fisik pada pasien. Hal ini dikarenakan

pemulihan kondisi tubuh memang tidak bisa berlangsung dalam waktu

singkat.

Kondisi fisik lainnya pada pasien menunjukkan tidak adanya

perubahan. Tidak terdapat mual, muntah atau kehilangan nafsu makan

pada pasien.

III.4.5.6 Monitoring Pengetahuan Gizi dan Perilaku Pasien

Selain intervensi makanan, pasien diberikan intervensi berupa

pendidikan gizi tentang pentingnya mengonsumsi makan sesuai dengan

kebutuhan untuk mempercepat proses penyembuhan. Pendidikan ini

diberikan kepada pasien dan orang tua pasien. Sebelum diberikan

pendidikan/edukasi gizi, Ibu pasien tidak mengupayakan agar anaknya

mau menghabiskan makanan yang diberikan. Sehingga pasien tidak

23

menghabiskan semua makanan yang diberikan dengan alasan malas

makan. Setelah diberikan pendidikan gizi, orang tua (ibu) pasien sangat

antusias untuk memotivasi anaknya agar mau makan dan mau

menghabiskan semua makanan yang diberikan.

III.4.5.7 Monitoring Asupan

Intervensi dilakukan selama tiga hari kepada pasien. Sebelum

intervensi, pasien tidak menghabiskan semua makanan yang diberikan.

Hal ini dikarenakan terdapat jenis makanan tertentu (seperti lauk nabati:

terutama tahu) yang tidak dihabiskan oleh pasien. Selain itu pasien juga

masih malas menghabiskan makan sehingga tidak semua makanan

dihabiskan oleh pasien. Setelah dilakukan intervensi dan diberikan

pendidikan gizi, pasien bersedia dan mampu menghabiskan semua

makanan yang diberikan meskipun membutuhkan waktu yang lebih lama

untuk bisa menghabiskan semua makanan tersebut. Hingga hari ketiga

intervensi, hasil yang diberikan menunjukkan bahwa semua makanan

yang disediakan dapat dihabiskan oleh pasien. Pasien juga mampu

menghabiskan semua suplemen enteral (berupa susu gizi seimbang) yang

diberikan. Tidak terdapat makanan dari luar yang dikonsumsi oleh pasien.

sehingga asupan makan pasien menjadi sangat bagus selama intervensi

dilakukan. Rincian asupan makan pasien selama tiga hari intervensi dapat

dilihat pada Lampiran 7, 8 dan 9.

III.5 Kesimpulan dan Saran

III.5.1 Kesimpulan

Pasien bernama An.S yang berusia 12 tahun dengan diagnosa medis

Marasmus, Adult type II tuberculosis , Pneumonia dd/ pneumonia type

tuberculosis diberikan diet makanan tinggi energi dan protein dengan ekstra

telur rebus (2 penukar) dan ekstra enteral 2x 200 cc dalam sehari. Total

kandungan energi sebesar 2150 kkal, protein sebesar 76 gram, lemak sebesar

72 gram, dan karbohidrat sebesar 293 gram. Selain itu pasien juga diberikan

edukasi tentang gizi seimbang. Hasil pengamatan yang dilakukan selama 3

hari intervensi menunjukkan bahwa pasien mampu menghabiskan semua

makanan yang disediakan tanpa ada keluhan pencernaan. Tercatat juga berat

badan pasien mengalami peningaktan sebesar 500 gram. Selain itu,

pengetahuan gizi pasien dan keluarga pasien tentang gizi seimbang juga

mengalami peningkatan.

III.5.2 Saran

Keluarga pasien memegang peranan dan pengaruh besar dalam

memotivasi pasien untuk dapat makan dengan baik. Pemahaman tentang

makanan sangat diperlukan pada keluarga pasien, agar bisa menjaga asupan

makan pasien dan tidak membawa sembarang makanan dari luar rumah sakit

untuk dikonsumsi oleh pasien. Oleh sebab itu, selain kepada pasien, sangat

penting untuk memberikan pendidikan gizi yang kontinu kepada keluarga

pasien.

25

IV. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR PADA POST ROTATIONAL

FLAP A/R OPEN DEFECT OCCIPITO CERVICAL ec POST EKSEKUSI

MASSA ec SOFT TISSUE TUMOR A/R OCCIPITAL SINUS ec

MALIGNANT FIBROUS HYSTIOCYTOMA POD + I DI RUANG RAWAT

INAP KEMUNING LANTAI 2 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

IV.1 Gambaran Umum Penyakit, Etiologi dan Patofisiologi

Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau pembengkakan abnormal

yang disebabkan oleh neoplasma dan nonneoplasme. Soft Tissue Tumor (STT)

adalah pertumbuhan sel baru, abnormal progresif, dimana sel- selnya tidak

tumbuh seperti kanker. Terdapat beberapa hal yang menjadi penyebab/ etiologi

dari penyakit ini, diantaranya kondisi genetic, pengaruh radiasi, lingkungan yang

karsinogenik, adanya infeksi virus Epstein-Barr, dan trauma (Kanal 2007).

Tanda dan gejala tumor jaringan lunak ini tidak spesifik, tergantung pada

lokasi dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan

dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh

sakit, yang biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa

juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi. Dalam tahap awal, jaringan

lunak tumor biasanya tidak menimnulkan gejala karena jaringan lunak yang

relative elastis, tumor dapat tumbuh lebih besar, mendorong sampingjaringan

normal, sebelum mereka merasa atau menyebabkan masalah. Terkadang gejala

pertama biasanya gumpalan rasa sakit atau bengkak dan dapat menimbulkan

gejala lainnya, seperti sakit atau rasa nyeri, karena dekat dengan menekan saraf

dan otot (Kanal 2007)..

Patofisiologi tumor ini secara umum adalah adanya proliferasi masenkimal

yang terjadi di jaringan nonepitelial ektraskeletal tubuh. Dapat timbul ditempat

mana saja, meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstremitas bawah, terutama di

daerah paha, 20% di ekstremitas atas , 10% di kepala dan leher dan 30% di badan.

Pengobatan yang dapat dilakukan pada penyakit ini dapat berupa pembedahan

(surgery therapy), radiasi atau kemoterapi (Kanal 2007)..

Malnutrisi dapat terjadi pada pasien penderita tumor dan mengalami

pembedahan, meskipun lokasi tumor tidak terdapat pada daerah saluran

pencernaan. Tumor akan mengakibatkan stress metabolik pada tubuh sehingga

kebutuhan energi dan zat gizi tubuh akan mengalami peningkatan , sehingga

untuk mengimbanginya dibutuhkan asupan yang adekuat. Oleh sebab itu asuhan

gizi perlu dilakukan untuk memperbaiki status gizi pasien apabila malnutrisi serta

menjaga status gizi pasien agar berada pada batas normal

IV.2 Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Usia : 38 tahun


Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SLP

26

Peran dalam keluarga : Kepala keluarga

Tanggal masuk rumah sakit : 19 September 2014

Tanggal diambil kasus : 20 Oktober 2014

Diagnosa Medis MRS : Soft Tissue Tumor

IV.3 Gambaran Penyakit Pasien

IV.3.1 Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Sekitar 1 tahun lalu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pada leher

belakang sebelah kiri pasien muncul benjolan. Benjolan tersebut semakin

lama semakin membesar hingga sebesar telur ayam. Kemudian pasien

melakukan pengobatan ke Rumah Sakit daerah yang berada dekat dengan

rumah pasien, kemudian dilakukan operasi untuk mengangkat benjolan

tersebut. Setelah itu, benjolan kembali muncul dan dengan ukuran sebesar

buah pepaya. Kemudian lebih kurang sekitar 1 bulan SMRS terjadi

perdarahan dari belakang benjolan dan semakin hari perdarahan semakin

parah sehingga pasien dilarikan kerumah sakit daerah, oleh rumah sakit

daerah pasien di rujuk ke RSHS pada tanggal 19 September 2014 dengan

diagnosa soft tissue tumor (tumor jaringan lunak).

Riwayat Penyakit Sekarang

Sembilan belas hari setelah pasien berada di rumah sakit, yakni

pada tanggal 8 oktober 2014 dilakukan operasi pengangkatan tumor dan

bedah plastik pada pasien, sehingga diagnosa medis pasien saat ini adalah

Post Rotational Flap a/r open Defect Occipito Cervical ec Post Eksekusi

Massa ec Soft Tissue Tumor a/r Occipital Sinus ec Malignant Fibrous

Histiocytoma POD +I

IV.4 Proses Asuhan Gizi Terstandar

IV.4.1 Skrining Gizi

Skrining gizi awal menggunakan instrumen SGA (Subjective

Global Assesment). Hasil penilaian SGA untuk pasien Tn M adalah C yaitu

berisiko malnutrisi buruk, sehingga perlu dilakukan assesmen gizi lanjut

untuk mengatasi permasalahan gizi. Penilaian SGA ini didapatkan dari data

tentang perubahan berat badan, asupan makanan, gastrointestinal, kapasitas

fungsional, penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan gizi serta penilaian

fisik.

Nilai pengukuran LLA pada Tn M yakni sebesar 22 cm, dengan persentase

LLA sebesar 71.6% (kurang dari 85%) yang menunjukkan bahwa pasien

megalami gizi buruk. Selain itu terjadi penurunan asupan makan menjadi

makanan padat suboptimal Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan

kapasitas fungsionalnya ambulatory dengan kesulitan. Hubungan penyakit

pasien dengan kebutuhan gizi adalah tinggi. Pasien juga mengalami hilang

lemak subkutan dan terdapat atropi otot lengan, sehingga pasien memerlukan

asesmen labih lanjut oleh dietisien dan / atau dokter divisi gizi dan penyakit

metabolik.

27

IV.4.2 Pengkajian Gizi

IV.4.2.1 Data Antropometri

Pemeriksaan antropometri yang dilakukan terhadap pasien sebelum

dilakukan anamesa gizi adalah sebagai berikut

LLA (Lingkar Lengan Atas) = 22 cm

TiLUT (Tinggi Lutut) = 46.5 cm

Estimasi Berat badan (BB) berdasarkan LLA = 2.592(LLA) 12.902 = 2.592(22) 12.902 = 44 kg

Estimasi Tinggi badan (TB) berdasarkan TiLUT = 2.02(TILUT) (0.04 U) + 64.19 = 2.02(46.5) 0.04 (38) + 64.19 =156.5 cm

Penentuan status gizi pasien berdasarkan estimasi LLA = LLA(dalam cm) /standar x 100

=220/307 *100= 71.6 % => Malnutrisi berat (dibawah 85%)

Perhitungan status gizi menggunakan Tabel standar NCP (Nutrition

Care Proccess)

IV.4.2.2 Data Biokimia Terkait Gizi

Berikut adalah Tabel 20 yang berisi tdata hasil pemeriksaan biokimia

(lab) yang terkait dengan gizi.

Tabel 20 Hasil pemeriksaan lab (biokimia) terkait gizi pasien Soft tissue

tumor

No Pemeriksaan Nilai Kadar Normal Hasil

1 Hemoglobin 10.4 g/dL 13.5 ~17.5 g/Dl Rendah

2 Hematokrit 32 % 40 ~ 52 % Rendah

3 Eritrosit 4.12 mm3

4.5~6.5 mm3 Rendah

4 Trombosit 1.058.000 mm3 150000 ~450000 mm

3 Tinggi

5 Ureum 11 mg/dL 15~50 mg/dL Rendah

6 Kreatinin 0.51 mg/dL 0.7~1.2 mg/dL Rendah

7 Natrium 133 mEq/L 135~ 145 mEq/L Rendah

IV.4.2.3 Data Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi

Berdasarkan pemeriksaan keadaan fisik dan klinis pasien,

didapatkan hasil yang dapat dilihat pada Tabel 21 berikut.

Tabel 21 Hasil pemeriksaan fisik pasien Soft tissue tumor

Pemeriksaan Hasil

Keadaan

Umum

- Compos Mentis, GCS 15

Fisik/Tubuh - Bed rest dengan posisi tubuh tengkurap karna operasi bedah yang dilakukan di punggung pasien

- Tampak kurus - Pasien telah kehilangan lemak subkutan - Terdapat atropi otot lengan - Terdapat gangguan menelan

28

IV.4.2.4 Riwayat Terkait Gizi dan Makanan

Riwayat Asupan Sebelum Masuk Rumah Sakit

Awal masuk rumah sakit, status gizi pasien sudah berada di bawah batas

normal (gizi kurang). Persentase asupan pasien berdasarkan hasil recall asupan

melalui metode Food Frequency Quesionare (FFQ) selama 6 bulan terakhir

menunjukkan bahwa asupan pasien SMRS terdapat pada Tabel 22.

Tabel 22 Hasil recall asupan 6 bulan SMRS pasien Soft tissue tumor

Kandungan Zat

Gizi

Total

Asupan

Standar

Kebutuhan

Persentase

(%)

Energi (kkal) 1462.5 1849 78.2 Protein (gram) 42.2 83.2 60.9 Lemak (gram) 51.4 51.4 88.8 Karbohidrat (gram) 207.3 268.1 74.7

Berdasarkan tabel diatas, diketahui bahwa total asupan energi sebesar

1462.5 kkal (78.2 % dari kebutuhan), protein sebesar 42,2 gram (60.9 % dari

kebutuhan), lemak sebesar 51.4 gram (88.8 % dari kebutuhan) dan karbohidrat

sebesar 207.3 gram (74.7 % dari kebutuhan). Rincian hasil FFQ pasien bulan

sebelum SMRS dapat dilihat pada Lmpiran 10.

Riwayat Asupan Pasien Saat di Rumah Sakit

Selama dirumah sakit nafsu makan pasien cukup baik. Pada awal masuk

rumah sakit pasien diberikan diet makanan seimbang dengan konsistensi biasa.

Pasien mampu menghabiskan makanan yang disediakan (asupan 100%). Sebelum

dioperasi pasien dipuasakan, kemudian pasca operasi pasien diberikan diet gizi

seimbang dengan konsistensi lunak/bubur. Setelah 10 hari pasca operasi diet yang

diberikan kepada pasien masih dalam bentuk lunak/bubur. Hal ini dikarenakan

operasi membuat daerah sekitar leher pasien terasa nyeri sehingga pasien lebih

suka makan makanan dalam konsistensi lunak/bubur. Pasca operasi, nafsu makan

pasien mengalami penurunan. Berdasarkan hasil recall yang dilakukan didapati

asupan pasien yakni terdapat pada Tabel 23.

Tabel 23 Hasil recall asupan makan 1x24 jam pasien Soft tissue tumor

Kandungan Zat

Gizi

Total Asupan Standar

Kebutuhan

Persentase (%)

Energi (kkal) 1393.8 1849 75.4 Protein (gram) 48.5 83.2 58.3 Lemak (gram) 43.9 51.4 85.3 Karbohidrat (gram) 195.9 268.1 73.1

Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa asupan sebesar 1393.8 kkal

energi (75.4% dari kebutuhan), protein sebesar 48.5 gram (58.3% dari kebutuhan)

lemak 43.9 gram (85.3 % dari kebutuhan) dan karbohidrat sebesar 195.9 gram

(73.1% dari kebutuhan). Tabel rincian hasil recall pada pasien dapat dilihat pada

Lampiran 11.

29

IV.4.2.5 Riwayat Personal

Pasien adalah seorang buruh swasta dan dirawat dirumah sakit dengan cara

pembayaran melalui kontraktor.

IV.4.3 Diagnosis Gizi

NI 5-2. Malnutrisi berkaitan dengan kurangnya asupan makanan dalam

jangka waktu yang lama serta adanya peningkatan kebutuhan zat gizi

dikarenakan penyakitnya (Tumor jaringan lunak) yang ditandai

dengan persentase LLA sebesar 71.6%, adanya atropi otot lengan

dan kehilangan lemak subkutan.

NI.2-1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan adanya gangguan menelan

dengan hasil recall asupan sebesar 1393.8 kkal energi (75.4% dari

kebutuhan), protein sebesar 43.9 gram (58.2% dari kebutuhan) lemak

44.5 gram (85.3 % dari kebutuhan) dan karbohidrat sebesar 195.9

gram (73.1% dari kebutuhan)

IV.4.4 Intervensi Gizi

IV.4.4.1 Tujuan Intervensi

1. Meningkatkan asupan makan pasien sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien,

2. Mencegah penurunan berat badan pasien.

IV.4.4.2 Syarat Diet

1. Diberikan energi sesuai dengan kebutuhan, 2. Diberikan protein sebesar 20 % dari kebutuhan energi total, 3. Diberikan lemak sebesar 25% dari kebutuhan energi total, 4. Diberikan karbohidrat sebesar 55% dari kebutuhan energi total, 5. Diet yang diberikan adalah diet tinggi protein , 6. Bentuk makanan lunak/bubur, 7. Makanan diberikan dengan rute oral, dan 8. Frekuensi pemberian diet : tiga kali makan utama, dua kali snack,

ekstra buah pada selingan dan 2x ekstra enteral tinggi protein.

IV.4.4.3 Perhitungan Kebutuhan Gizi

Keb Energi = BMR (berdasarkan rumus Mifflin) x FA x FS

= (10 (W) + 6.25(H) 5(A) +5) xFAxFS = 1232.8 x 1 x 1.5

=1849,2 ~1849 kkal

Keb Protein =20% x 1849 kkal / 4

= 83.2 gram

Keb Lemak = 25% x 1849 kkal / 9

= 51.4 gram

Keb Karbohidrat = 55% x 1849 kkal/4

= 268.1 gram

IV.4.4.4 Implementasi

Implementasi intervensi dilakukan selama tiga hari. Pada

implementasi kasus ini, diberikan makanan diet gizi seimbang tinggi

kalori dan protein dengan konsisitensi lunak. Implementasi ini

30

melibatkan kolaborasi antara dokter, perawat, petugas pelaksana gizi

ruangan, petugas Pengolahan dan Penyaluran Makanan (PPM) bagian

dapur diit dan dapur susu, serta pasien dan keluarganya . Tabel 24 adalah

rancangan menu diit awal yang diberikan kepada pasien, dan Tabel 25

merupakan distribusi makanan dalam sehari.

Tabel 24 Rancangan menu diit awal pasien Soft tissue tumor

Kelompok BM P Energi

(kkal)

Protein

(gram)

Lemak

(gram)

KH

(gram)

Bubur 1.5 262.5 6 0 60

Protein rendah lemak 1 50 7 2 0

Protein lemak sedang 2 150 14 10 0

Protein nabati 1.5 112.5 7.5 4.5 10.5

Sayuran 2 50 2 0 10

Buah 3 150 0 0 36

Snack 1(Biskuit) 1 100 1 1 25

Snack 2 (Bubur Kacang Ijo)

1.3

93.8

6.5

3.8

8.8 Kacang Ijo

Gula 2 76.9 0 0 18.5

Susu 0.8 93.8 5.6 4.5 7.5

Minyak 3 150 0 15 0

Susu cair cup 1 198 7.38 7.05 26.1

Enteral tinggi protein 2 500 26 6 84

Total 1987.5 82.98 53.85 286.4


Persentase (%) 107.49 99.73 104.77 106.82

Tabel 25 Distribusi makanan sehari pasien Soft tissue tumor

Bahan Makanan Penukar Pagi 10,00 Siang 16,00 Sore 21,00

Bubur 1.5 0.5 0.5 0.5

Protein

rendah lemak 1

1

Protein lemak

sedang 2

1 1

Protein nabati 1.5 0.5 0.5 0.5

Sayuran 2 0.5 0.75 0.75

Buah 3 1 1 1

Snack 2 1 1

Minyak 3 1 1 1

Susu cair cup 1 1

Enteral tinggi

protein 2

1

1

31

IV.4.4.5 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi

Rencana edukasi dan konsultasi juga diberikan kepada pasien

dengan tujuan dan pelaksanaan seperti Tabel 26.

Tabel 26 Rencana edukasi pasien Soft tissue tumor

Tujuan Pelaksanaan

Memberikan pemahaman kepada

pasien dan keluarga pasien tentang

gizi seimbang

Edukasi tentang makanan beragam dan

beimbang sesuai dengan kebutuhan zat

gizi pasca operasi

IV.4.5 Monitoring dan Evaluasi

IV.4.5.1 Rencana Monitoring dan Evaluasi

Rencana Monitoring pada pasien terdapat pada Tabel 27.

Tabel 27 Rencana monitoring pasien Soft tissue tumor


Asupan makanan oral 100% Setiap hari

Berat badan Tidak terjadi

penurunan berat

badan

Pada hari intervensi ketiga

dengan menggunakan

estimasi LLA

Atropi otot lengan Tidak terjadi atropi

otot lengan lebih

parah dan kondisi

berangsur membaik

Pada hari terakhir intervensi

Lemak subkutan Lemak subkutan

berangsur pulih

(kondisi membaik)

Pada hari terakhir intervensi

Gangguan menelan Gangguan menelan

berkurang (kondisi

membaik)

Setiap hari

IV.4.5.2 Monitoring Antropometri


Monitoring ini dilakukan dengan mengukur estimasi berat badan dari

konversi LLA. Hasil yang didapati menunjukkan tidak terdapatnya

perubahan.

IV.4.5.3 Monitoring Biokimia

Selama intervensi berlangsung, tidak ada dilakukan pemeriksaan

biokimia, sehingga kegiatan monitoring biokimia tidak dapat dilakukan.

IV.4.5.4 Monitoring Klinis




32

IV.4.5.5 Monitoring Fisik

Pemantauan kondisi fisik yang dilakukan terhadap pasien berupa

berat badan, lemak subkutan dan otot lengan serta kemampuan menelan

pasien . Perhitungan berat badan dihitung dengan menggunakan estimasi

LLA dan hasil yang diberikan menunjukkan tidak adanya perubahan.

Besar nilai LLA yang diukur satu hari sebelum intervensi adalah 22 cm.

setelah 3 hari intervensi, nilai LLA pasien masih tetap sebesar 22 cm.

Begitu pula dengan kondisi lemak subkutan dan otot lengan pasien yang

juga menunjukkan tidak terdapatnya perubahan. Meskipun demikian

terjadi peningkatan kemampuan pasien dalam menelan makanan. Rasa

nyeri yang dirasakan pasien saat menelan makanan sudah mulai berkurang

dan berangsur membaik. Hal ini ditandai dengan adanya peningkatan

asupan makan pasien. Selain itu pasien sendiri juga mengaku bahwa rasa

nyeri yang ditimbulkan sudah berkurang pada saat menelan makanan.

IV.4.5.6 Monitoring Pengetahuan Gizi dan Perilaku Pasien

Intervensi yang diberikan kepada pasien tidak hanya berupa

intervensi makanan saja. Pasien juga diberikan intervensi berupa

pendidikan gizi tentang pentingnya mengonsumsi makan sesuai dengan

kebutuhan untuk mempercepat proses penyembuhan. Pendidikan ini

diberikan kepada pasien dan orang tua pasien. Sebelum diberikan

pendidikan/edukasi gizi, pasien tidak mengupayakan agar menghabiskan

makanan yang diberikan, sehingga pasien tidak menghabiskan semua

makanan yang diberikan dengan alasan kelelahan saat mengunyah

makanan. Kelelahan ini dikarenakan posisi tubuh pasien yang harus selalu

tengkurap. Setelah diberikan pendidikan gizi, pasienpun berusaha untuk

menghabiskan makanan yang diberikan. Hal ini dapat dilihat dari

peningkatan intik asupan makanan.

IV.4.5.7 Monitoring Asupan

Intervensi dilakukan selama tiga hari kepada pasien. Selama

intervensi salah satu hal yang dipantau adalah asupan makan. Target yang

ingin dicapai adalah pasien mampu mengonsumsi habis makanan yang

diberikan (asupan 100 %). Hasil intervensi yang diberikan menunjukkan

bahwa terjadi peningkatan asupan makanan dan daya terima makanan

yang diberikan rumah sakit pada pasien. Pada intervensi hari pertama,

pasien menyisakan sayur sebesar 16 gram dan lauk nabati sebesar 17 gram

untuk menu makan siang. Sedangkan pada menu makan malam pasien

menyisakan makanan berupa bubur sebesar 74 gram, sayuran sebesar 28

gram dan tahu (lauk nabati) sebesar 50 gram. Untuk makan pagi, selingan

pagi, sore, ekstra enteral dan buah dapat dihabiskan oleh pasien.

Intervensi hari pertama ini menunjukkan adanya peningkatan

asupan makan yang signifikan jika dibandingkan dengan asupan makanan

sehari sebelum dilakukan intervensi. Hal ini disebabkan karena pada

intervensi terdapat suplementasi enteral (susu) yang menyumbang zat gizi

yang cukup besar dan pasien mampu menghabiskan suplemen enteral

tersebut. Hasil intervensi dengan membandingkan asupan dengan

33

kebutuhan dapat dilihat pada Tabel 28 dan rincian asupan makan pada

intervensi hari pertama terdapat pada Lampiran 12.

Tabel 28 Monitoring asupan makan pada intervensi hari pertama pasien

terhadap kebutuhan pasien Soft tissue tumor


Total Asupan 1893.9 75.5 51.8 268.5

Kebutuhan 1849 83.2 51.4 268.1

Persentase (%) 102.4 90.7 100.9 100.1

Hasil intervensi hari kedua menujukkan bahwa terjadi peningkatan

asupan makan pasien. Pasien menghabiskan semua makanan kecuali sayur

bayam pada menu makan siang. Menurut pasien, sayur bayam yang

diberikan memiliki tekstur yang kasar, sehingga pasien sedikit kesulitan

untuk menelan sayur tersebut. Dari 75 gram sayur bayam yang disajikan

kepada pasien hanya sebesar 49 gram yang dikonsumsi oleh pasien (sisa

makanan 26 gram). Selain mengonsumsi menu makanan yang disediakan

oleh rumah sakit, pasien juga mengonsumsi susu sapi sebanyak 1 gelas

yang didapatkan dari luar rumah sakit. Hal ini mengakibatkan terjadinya

peningkatan asupan makanan total (rumah sakit + makanan dari luar)

hingga mengakibatkan terjadinya kelebihan asupan protein. Hasil

intervensi dengan membandingkan asupan dengan kebutuhan dapat dilihat

pada Tabel 29 dengan rincian asupan terdapat pada Lampiran 13.

Tabel 29 Monitoring asupan makan pasien Soft tissue tumor hari kedua


Total Asupan 2106 89.7 59.9 295.1

Kebutuhan 1849 83.2 51.4 268.1

Persentase (%) 113.9 107.8 116.4 110.1

Hasil intervensi hari ketiga didapati bahwa tidak terdapat sisa pada

makanan pasien. Pasien mampu menghabiskan semua menu makanan

yang disediakan dan tidak terdapat makanan yang dibeli pasien dari luar

rumah sakit. Hasil intervensi dengan membandingkan asupan dengan

kebutuhan terdapat pada Tabel 30 dengan rincian asupan terdapat pada

Lampiran 14.

Tabel 30 Monitoring asupan makan pasien Soft tissue tumor hari ketiga


Total Asupan 1987.5 82.9 53.9 286.4

Kebutuhan 1849 83.2 51.4 268.1

Persentase (%) 107.5 99.7 104.7 106.8

Gambar 3 berikut ini menunjukkan persentase asupan makanan

pasien terhadap kebutuhan pasien selama tiga hari intervensi.

34

Gambar 3 Persentase asupan makanan pasien Soft tissue tumor terhadap

kebutuhan pasien selama intervensi

IV.5 Kesimpulan dan Saran

IV.5.1 Kesimpulan

Pasien bernama Tn M berusia 38 tahun dengan diagnosa medis Post

Rotational flap a/r open defect occipito cervical ec post eksisi massa ec soft

tissue tumor a/r occipital sinus ec malignant fibrous histiocytoma POD +I

diberikan diet makanan tinggi protein dengan konsisitensi lunak/bubur

dengan ekstra buah dan enteral tinggi protein 2x60 gram dalam sehari. Total

kandungan energi sebesar 1987.5 kkal, protein sebesar 83.4 gram, lemak 51,4

gram dan karbohidrat sebesar 268.1 gram. Pasien juga terus diberikan edukasi

tentang gizi seimbang dan sesuai kebutuhan pasca operasi. Berdasarkan hasil

monitoring dan evaluasi yang dilakukan selama tiga hari intervensi, terjadi

peningkatan asupan. Hingga hari ketiga pasien telah mampu mengonsumsi

100% makanan yang diberikan. Sehingga target asupan 100 % pada

intervensi telah tercapai. Selain itu kemampuan pasien dalam menelan juga

semakin membaik. Namun tidak terjadi perubahan yang berarti pada kondisi

fisik pasien, dimana tidak terjadi perubahan berat badan , kondisi lemak

subkutan dan kondisi otot lengan. Pasien masih tampak kurus seperti hari

pertama intervensi

IV.5.2 Saran

Keluarga pasien memegang peranan dan pengaruh besar dalam

memotivasi pasien untuk dapat makan dengan baik. Pemahaman tentang

makanan sangat diperlukan pada keluarga pasien, agar bisa menjaga asupan

makan pasien dan tidak membawa sembarang makanan dari luar rumah sakit

untuk dikonsumsi oleh pasien. Oleh sebab itu, selain kepada pasien, sangat

penting untuk memberikan pendidikan gizi kepada keluarga pasien. Selain itu

perlu dilakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien agar dapat

dilihat perkembangan pasien, terutama pada masalah malnutrisi psaien.

0

20

40

60

80

100

120

140


pe

rse

nta

se

asupan terhadap kebutuhan

Persentase Intervensi

intervensi hari ke-1



35

DAFTAR PUSTAKA

[ADA] American Dietetic Association. 2008. Nutrition Diagnosis & intervention :

Standardized Language for the Nutrition Care Process.2008. Amerika

(US) : ADA.

[Depkes] Departemen Kesehatan RI. 2010 Situasi epidemiologi TB Indonesia

2010.Jakarta (ID): Depkes.

Hadi S. 2002. Gastroenterologi. Bandung (ID): Alumni Bandung.

Kamal AF.2007.Giant cell tumor jaringan lunak. Maj Kedokt Indon.57(11).

Kyungjoo Kim et al. 2010. Assessment of Foodservice Quality and Identification

of Improvement Strategies Using Hospital Foodservice Quality Model.

Nutr Res Pract. 2010 April; 4(2): 163172 Persagi & AsDI 2011. Pengembangan Konsep Nutrition care Process (NCP)

Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT).

Ranuh, Harianto S, Sri R, Cissy K. 2001. Buku Imunisasi di Indonesia. Jakarta

(ID) : Satgas IDAI.

Saskara & Suryadarma. 2012. Laporan kasus: sirosis hati. Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

Sidabutar B, Soedibyo S, Tumbelaka A. 2004. Nutritional status of under five

pulmonary tuberculosis patiens before and after six month therapy.

Pediatrica Indonesia. 44(2) : 2124

Silbernagl & Lang, F. 2006. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta (ID):

EGC

Utami NG. 2010. Analisis Beban Kerja dan Kinerja Dietisian dalam

Melaksanakan Nutrition Care Process di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit

Hasan Sadikin Bandung.[Tesis]. Jurusan Gizi Kesehatan, Program

Kesehatan Masyarakat. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

World Health Organization (WHO). 2004. Cancer Control Knowledge Into

Action . Geneva. http://www.who.int [11 Mei 2014]

37

LAMPIRAN

39

LAMPIRAN TABEL

Lampiran 1 Hasil recall asupan 1x 24 jam pasien sirosis hati SMRS

Kelompok

BM P

Energi

(kkal)

Protein

(gram)

Lemak

(gram)

KH

(gram)

Nasi Tim 2.75 481 11 0 110

protein rendah

lemak 1 110 15.4 4.4 0

Protein lemak

sedang 2.2 75 7 5 0

Protein tinggi

lemak 0.5 75 3.5 2.5 0

protein nabati 2 113 7.5 4.5 10.5

Sayuran 1.5 38 1.5 0 4.5

Buah 2 100 0 0 24

susu rendah

lemak 0 0 0 0 0

Susu tinggi

lemak 1 125 7 6 10

Lemak Jenuh 150 0 15 0

Total 1284 55.4 37.5 162.5

Kebutuhan 1885 70.6 41.88 306.3

Persentase (%) 68.10 78.47 89.54 53.05

Lampiran 2 Rancangan menu sehari pasien pada diet hati III pasien sirosis hati

Waktu

makan

Bahan makanan Penukar Energi

(Kkal)

Protein

(gram)

Lemak

(gram)

KH

(gram)

Pagi Bubur 0.25 44 1 0 10

Lauk Hewani 1 50 7 2 0

Sayuran B 0.5 13 0.5 0 1.5

Minyak 0.5 25 0 2.5 0

Enteral 1 1 250 10 2.5 48

10.00 Snack 1 100 1 1 25

Telur 1 75 7 5 0

Siang Nasi 1 175 4 0 40

Lauk Hewani (sdg) 1 75 7 5 0

Lauk Nabati 0.5 38 2.5 1.5 3.5

Sayuran 0.75 19 0.75 0 2.25

Minyak 0.5 25 0 2.5 0

Buah 1 50 0 0 12

Enteral 1 1 250 10 2.5 48

16.00 Snack 1 100 1 1 25

Sore Nasi 1 175 4 0 40

L. Hewani (sedangi) 1 75 7 5 0

Nabati 0.5 38 2.5 1.5 3.5

40

Waktu

makan

Bahan makanan Penukar Energi

(Kkal)

Protein

(gram)

Lemak

(gram)

KH

(gram)

Sayuran 0.75 19 0.75 0 2.25

Buah 1 50 0 0 12

Minyak 0.5 25 0 2.5 0

Enteral 1 1 250 10 2.5 48

21.00 Enteral 2 1 250 14 3 42

Total 2169 90 40 363


Persentase (%) 99 109 109 94

Lampiran 3 Monitoring asupan pada intervensi hari pertama pasien sirosis hati

Kelompok BM Penukar E(kkal) P(g) L (g) KH (g)

Sumber karbo 2.75 481 11 0 110

Protein rendah lemak 2.2 110 15.4 4.4 0

Protein lemak sedang 1 75 7 5 0

Protein tinggi lemak 0.5 75 3.5 2.5 0

Protein nabati 1.5 113 7.5 4.5 10.5

Sayuran 1.5 38 1.5 0 4.5

Buah 2 100 0 0 24

Susu tinggi lemak 1 150 7 10 10

Total

1141 52.9 26.4 159


Persentase (%) 60.6 74.6 84.1 48.4

Lampiran 4 Monitoring asupan pada intervensi hari kedua pasien sirosis hati

Kelompok BM Penukar E (kkal) P (gr) L(gr) KH (gr)

Bubur/Tim 2.25 393.75 9 0 90




Sayuran 1.75 44 1.75 0 5.25

Buah 2 100 0 0 24

Snack 2 200 1 1 50

Minyak 1.5 75 0 7.5 0

Enteral 1 3 750 30 7.5 144

Eenteral 2 1 250 14 3 42

Total 2169 90 40 363


Persentase (%) 99 109 109 94

41

Lampiran 5 Monitoring asupan pada intervensi hari ketiga pasien sirosis hati

Kelompok BM Penukar E (kkal) P (gr) L(gr) KH (gr)

Bubur/Tim 2.25 393.75 9 0 90




Sayuran 1.75 44 1.75 0 5.25

Buah 2 100 0 0 24

Snack 2 200 1 1 50

Minyak 1.5 75 0 7.5 0

Enteral 1 3 750 30 7.5 144

Enteral 2 1 250 14 3 42

Total 2169 90 40 363


Persentase (%) 99 109 109 94

Lampiran 6 Asupan pasien SMRS (6 bulan yang lalu) pasien tuberkulosis pada

anak

Kelompok

Bahan Makanan

Penukar E

(kkal)

P

(gram)

L

(gram)

KH

(gram)

Nasi 3.0 525 12.0 0.0 120.0

Jagung 0.4 75 1.7 0.0 17.1

Kentang 0.1 25 0.6 0.0 5.7

Bihun 0.6 100 2.3 0.0 22.9

roti putih 0.7 117 2.7 0.0 26.7

hati ayam 0.4 32 3.0 2.1 0.0

Usus 0.4 32 3.0 2.1 0.0

ayam kulit 1.0 150 7.0 13.0 0.0

Bakso 0.3 23 2.1 1.5 0.0

Telur ayam 2.0 150 14.0 10.0 0.0

Ikan 0.3 14 1.1 0.6 0.0

Ikan sardine 0.9 43 3.4 1.7 0.0

Tempe 0.9 64 4.3 2.6 6.0

Tahu 0.6 43 2.9 1.7 4.0

K.Merah 0.1 11 0.7 0.4 1.0

K. tanah 0.1 11 0.7 0.4 1.0

K. Hijau 0.3 21 1.4 0.9 2.0

Jamur 0.4 0 0.0 0.0 0.0

Kembang kol 0.4 9 0.4 0.0 1.8

Bayam 0.4 9 0.4 0.0 1.8

k. polong 0.4 9 0.4 0.0 1.8

Kangkung 0.4 9 0.4 0.0 1.8

Tauge 0.4 9 0.4 0.0 1.8

Brokoli 0.4 9 0.4 0.0 1.8

42

Kelompok

Bahan Makanan

Penukar E

(kkal)

P

(gram)

L

(gram)

KH

(gram)

Kornet 0.2 30 1.4 2.6 0.0

Minya

hanifah al khairiyah i14110097-fix-.pdf

Documents