ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA PASIEN DENGAN GIGITAN ULAR (SNAKE BITE)

DisusunOleh :1. Agus floriyanto2. Ela adelia3. Deviani G4. Faizal rizal5. Priagung Mustika M6. Yulianto

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANGDINAS KESEHATAN AKEDEMI KEPERAWATAN PEMKAB LUMAJANG2015ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA PASIEN DENGAN SNAKE BITE

1. DEFINISIGigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

2. CIRI-CIRI ULAR BERBISATidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesiesular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisadapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saatmerasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigitaring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.Ciri UlarTidak berbisaBerbisa

Bentuk kepalaBulatElips

Gigi taringGigi kecil2 gigi taring besar

Bekas gigitanLengkung seperti UTerdiri dari 2 titik

WarnaWarna-warniGelap

3. JENIS ULAR BERBISAGigitan ular berbahaya jika ularnya tergolong jenis berbisa. Sebenarnya dari kira kira ratusan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan dari golongan ini hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. (de Jong, 1998)Di seluruh dunia dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu: FamiliElapidaemisalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang dan ular cabai FamilliCrotalidae/ Viperidae, misalnya ular tanah, ular hijau dan ular bandotan puspo FamilliHydrophidae, misalnya ular laut FamilliColubridae, misalnya ular pohon

4. ETIOLOGITerdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam .Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam:a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic)Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lainb. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic)Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe.c.Bisa ular yang bersifat MyotoksinMengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin.Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.d.Bisa ular yang bersifat kardiotoksinMerusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.e.Bisa ular yang bersifat cytotoksinDengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler.f.Bisa ular yang bersifat cytolitikZat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan.g.Enzim-enzimTermasuk hyaluronidase sebagai zat aktif padapenyebaran bisa.

5. TANDA DAN GEJALASecara umum, akan timbul gejala lokal dan sistemik antara lain:5.1 Gejala Lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperanglap di jaringan bawah kulit).5.2 Gejala Sistemik: hipotensi, otot melemah, menggigil, berkeringat, mual, hipersalivasi (ludah bertambah banyak), muntah, nyeri kepala, pandangan kabur.Tanda dan Gejala berdasarkan derajat gigitan ular:5.1 Derajat 0 Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam Pembengkakan minimal, diameter 1 cm5.2 Derajat I Bekas gigitan 2 taring Bengkak dengan diameter 1-5 cm Tidak ada tanda- tanda sistemik sampai 12 jam5.3 Derajat II Sama dengan derajat I Ptekie, ekimosis Nyeri hebat dalam 12 jam5.4 Derajat III Sama dengan derajat I dan II Syok Distress nafas, atau ptekie, ekimosis seluruh tubuh5.5 Derajat IV Sangat cepat memburuk

6. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaaan kimia darah, hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, hitung trombosit, urinalisis, penentuan kadar gula darah, BUN dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.

7. PENCEGAHANMencegah agar tidak digigit ular adalah; jangan membuat koleksi dari ular, tinggalkan/jangan ganggu ular. beberapa orang digigt karena berusaha membunuh atau mencoba mendekat. Di daerah yang banyak ular, pakai sepatu, kaos kaki dan jeans apabila keluar rumah , jangan masukkan tangan dicelah-celah timbunan kayu atau sampah, Bila berjalan di semak belukar usahakan membuat suara berisik agar ular tahu keberadaan kita dan menyingkir, hati-hati bila berjalan di rumput yang tebal dan potong pendek rumput di sekitar rumah, tempat kerja dan sekolah dan pergunakan senter bila berjalan di malam hari.

8. PENATALAKSANAAN8.1 PRE HOSPITALPertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu:R:ReassureYakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.I:ImmobilisationJangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan).G:GetBawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.T:Tell the DoctorInformasikan ke dokter tanda dan gejala yang munculada korban.ProsedurPressure Immobilization (balut tekan):1)Baluttekanpada kaki:a)Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.b)Keringkan sekitar luka gigitan.c)Gunakan pembalut elastis.d)Jaga luka lebih rendah dari jantung.e)Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas.f)Biarkan jari kaki jangan dibalut.g)Jangan melepas celana atau baju korban.h)Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).i)Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki.2)Balut tekan pada tangan:a)Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).b)Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.c)Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.d)Pasang papan sebagai fiksasi.e)Gunakan mitela untuk menggendong tangan.8.2 INTRA HOSPITALSetelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagai berikut: Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan fungsi pernapasan Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: verban ketat dan luas diatas luka, imobilisasi (dengan bidai) Ambil 5 10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu trotombin, APTT, D-dimer, fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K), CK. Periksa waktu pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati Apus tempat gigitan dengan dengan venom detection Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan), polivalen 1 ml berisi: 10-50 LD50 bisaAnkystrodon 25-50 LD50 bisaBungarus 25-50 LD50 bisaNaya Sputarix Fenol 0.25% v/v. Teknik pemberian: 2 vial @5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom Jika koagulopati tidak membak (fibrinogen tidak meningkat, waktu pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst. Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu pembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikkannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang. Perhatian untuk penderita dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani operasi minimal 2 minggu setelah gigitan Terapi suportif lainnya pada keadaan : Gangguan koagulopati berat: beri plasmafresh-frizen(dan antivenin) Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah, fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombosit Hipotensi: beri infus cairan kristaloid Rabdomiolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau anggota badan Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase), diawali dengan sulfas atropin Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindari penggunaan obat obatan narkotik depresan Terapi profilaksis Pemberian antibiotika spektrum luas. Kaman terbanyak yang dijumpai adalahP.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis Beri toksoid tetanus Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi (Sudoyo, 2006)

9. ASUHAN KEPERAWATAN9.1 PengkajianPengkajian keperawatanMarilynn E. Doenges (2000: 871-873),dasar data pengkajian pasien, yaitu:a.Aktivitas dan IstirahatGejala: Malaise.b.SirkulasiTanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama hasil curahjantungtetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer hiperdinamik), lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem (syok).c.Integritas EgoGejala: Perubahan status kesehatan.Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri.d.EliminasiGejala: Diare.e.Makanan/cairanGejala: Anoreksia, mual/muntah.Tanda: Penurunanberat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi).f.NeorosensoriGejala: Sakit kepala, pusing, pingsan.Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.g.Nyeri/KenyamananGejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum.h.PernapasanTanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan.Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin normal, kadang subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yang sulit/lama sembuh.i.SeksualitasGejala: Pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran.j.IntegumenTanda: Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat.k.PenyuluhanGejala: Masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal: hati, ginjal, sakit jantung, kanker, DM, keadaan klien sudahmembaik.

9.2 Diagnosa KeperawatanBerdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan sepsis.Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000), yaitu:a. Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.b. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral, respon fisik, proses infeksi, misalnya gambaran nyeri, berhati-hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut, perubahan tanda vital.c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.d. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.e. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.9.3 INTERVENSIBerdasarkan diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan infeksi gigitan ular.Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000).9.3.1 Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin.Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, bebas dispnea/sianosis.Intervensi:1. Pertahankan jalan napas klien.Rasional: Meningkatkan ekspansi paru-paru.2. Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan.Rasional: Pernapasan cepat/dangkal terjadi karena hipoksemia, stres, dan sirkulasi endotoksin.3. Auskultasi bunyi napas.Rasional: Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/edema interstisial, atelektasis.4. Sering ubah posisi.Rasional: Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk mengurangi ketidakseimbangan ventelasi/perfusi.5. Berikan O2melalui cara yang tepat, misal masker wajah.Rasional: O2memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum.

9.3.2 Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi.Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat.Intervensi:

1)Kaji tanda-tanda vital.Rasional: Mengetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi selanjutnya.2)Kaji karakteristik nyeri.Rasional: Dapat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui penyebab nyeri.3)Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi.Rasional: Membuat klien merasa nyaman dan tenang.4)Pertahankan tirah baring selama terjadinya nyeri.Rasional: Menurunkan spasme otot.5)Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik.Rasional: Memblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk membantu penyembuhan luka.

9.3.3Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit, dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi.Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal(36-37,5oC), bebas dari kedinginan.Intervensi:1)Pantau suhu klien.Rasional: Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut.2)Pantau asupan dan haluaran serta berikan minuman yang disukai untuk mempertahankan keseimbangan antara asupan dan haluaran.Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan klien dan membantu menurunkan suhu tubuh.3)Pantausuhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi.Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.4)Berikanmandi kompres hangat, hindari penggunaan alkohol.Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering.5)Berikan selimut pendingin.Rasional: Digunakanuntuk mengurangi demam.6)Berikan Antiperitik sesuai program.Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

9.3.4 Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat, mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukkan keterampilan pemecahan masalah denganpenggunaan sumber yang efektif.Intervensi:1)Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan.Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.2)Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri.Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka.3)Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek.Rasional: Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan.4)Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari.Rasional: Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.5)Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur.Rasional: Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

9.3.5 Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam.Intervensi:1)Kaji tanda-tanda infeksi.Rasional: Sebagai diteksi dini terjadinya infeksi.2)Lakukan tindakan keperawatan secara aseptik dan anti septik.Rasional:Mencegah kontaminasi silang dan mencegah terpajan pada organisme infeksius.3)Ingatkan klien untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah luka.Rasional: Mencegah kontaminasi luka.4)Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien.Rasional: Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.5)Periksaluka setiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau luka.Rasional: Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka.6)Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik.Rasional: Untuk menghindari pemajanan kuman.

Golden periode: Tidak boleh lebih dari 8 jam.Di Rs: buka torniket, Pemeriksaan darah (PTT),masukan SABU(membuat pasien alergi oplos NaCl) jika alergi beri anti alergi misal dexamitaxon dll, tetanus 1500 unit SC/IM, obervasi pasien,prioritas:ganggua pola nafas. DAFTAR PUSTAKA

De Jong W., 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: JakartaSudoyo, A.W., 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.http://jurnallkeperawatan.blogspot.com/2013/05/pertolongan-pertama-pada-gigitan-ular.htmlhttp://dr-medical.blogspot.com/2008/12/snake-bite-gigitan-ular.htmlhttp://askepsnakebite.blogspot.com/2011/08/askep-snake-bite.html