DIAGNOSA KLINIS & PENATALAKSANAAN PARIPURNA DEPRESI PADA PASIEN GERIATRIMonica Permatasari Wijaya 406148060Andy Purnomo 406148061Thomas Khosasih 406137009

DEFINISI• Depresi adalah suasana perasaan depresi (depressed

mood) yang dapat merupakan suatu diagnosis penyakit (disease entity) ataupun sebagai suatu gejala penyakit lain.

• Sebagai suatu diagnosis, depresi ditandai dengan perasaan depresi atau hilangnya minat terhadap suatu hal atau kesenangan, disertai dengan perubahan selera makan atau berat badan, tidur, dan aktivitas psikomotor; menurunnya energi; perasaan tidak berguna atau rasa bersalah; kesulitan dalam berpikir, konsentrasi atau membuat keputusan; pikiran berulang tentang kematian atau ide bunuh diri, rencana bunuh diri bahkan percobaan bunuh diri (APA, DSM-IV).

EPIDEMIOLOGI

• Gangguan depresi (GD) pada populasi umum, prevalensinya dalam kehidupan (life time prevalence) adalah 15%, dan diperkirakan pada wanita sebesar 25%.

• Pada pasien usia lanjut GD didapatkan 15% baik di populasi umum maupun di nursing home.

(Kaplan HI, Sadock BJ & Grebb JA, 1994)

EPIDEMIOLOGI (2)

• Prevalensi dan insidensi ternyata bergantung pula pada budaya, umur dan gender.

• Dengan memperhatikan faktor-faktor tersebut di atas akan mengurangi underdiagnosis dan misdiagnosis.

ETIOLOGI• Berbagai macam teori diajukan pada ahli tentang

GD, namun bebrapa kasus jelas disebabkan oleh penggunaan obat-obatan (polifarmasi, beberapa kasus disebabkan oleh kondisi medis seperti strok dan hipertiroidisme (Spar & La Rue, 1999).

ETIOLOGI (2)• Teori neurobiologi

▫Faktor Genetik Pada penelitian kembar monozigot ditemukan

kemungkinan terjadi GD pada saudara kembarnya adalah 60-80%, sedangkan pada kembar heterozigot 25-35%.

Ditemukan adanya perubahan neurotransmitter pada GD, seperti menurunnya kadar serotonin, norepinefrin, dopamin dan asetilkolin serta meningkatnya kadar monoamine oksidase otak akibat proses penuaan (Lipton, 1976).

ETIOLOGI (3)• Teori Psikodinamik

▫ Elaborasi Freud pada teori Karl Abraham tentang proses berkabung menghasilkan pendapat bahwa hilangnya obyek cinta (dapat berupa obyek abstrak seperti status dan sebagainya) diintroyeksikan ke dalam invididu tersebut sehingga menyatu atau merupakan bagian dari individu itu. Karenanya, kemarahan terhadap obyek yang hilang tersebut ditujukan kepada diri sendiri. Akibatnya terjadi perasaan bersalah atau menyalahkan diri sendiri, merasa diri tidak berguna dan sebagainya.

ETIOLOGI (4)• Teori Kognitif dan Perilaku

▫ Konsep Seligman (1967) tentang “learned helplessness” menyatakan bahwa terdapat hubungan antara kehilangan yang tidak dapat dihindari akibat proses penuaan seperti keadaan tubuh, fungsi seksual, dan sebagainya, dengan sensasi “passive helplessness” banyak terjadi pada pasien usia lanjut.

▫ Sadavoy (1994) berpendapat bahwa secara kognitif terdapat interaksi antara “kehilangan” dengan “schemata” yang dihasilkan oleh persepsi diri yang negatif menghasilkan perasaan depresi.

ETIOLOGI (5)• Teori Psikoedukatif

▫Chaisson-Stewart (1985) menyimpulkan bahwa GD pada usia lanjut merupakan hasil akhir suatu interaksi antara stresor biologis dan atau psikososial dan mekanisme perhatanan mental individu yang telah menurun akibat proses penuaan.

FAKTOR PREDISPOSISI• Perempuan• Riwayat adanya gangguan depresi sebelumnya• Status janda/duda, riwayat berpisah dengan

pasangan• Adanya perubahan neurotransmiter pada otak• Adanya gangguan neuroendokrin• Perubahan pada otak seperti adanya atrofi pada

neuron-neuron otak, dan perfusi yang menurun• Kepribadian menghindar, dependent, anankastik• Komorbiditas dengan penyakit fisik terutama

penyakit vaskular, seperti hipertensi

• Perubahan fungsional otak• Pengobatan, penyakit sistemik, alkohol; contoh

obat:▫ Antihipertensi (B-bloker, methyldopa, reserpin, klonidin,

CCB, digoksin)▫ Steroid▫ Analgesik▫ Antiparkinson (L-dopa, amantadin, tetrabenazine)▫ Antipsikotik▫ Benzodiazepine

• Dukungan sosial yang kurang

DIAGNOSIS•DSM-IV (1994), tidak membedakan

diagnosis depresi berdasarkan usia.

•Kriteria diagnosis Gangguan Depresi tersebut adalah:

DIAGNOSIS (2)• Adanya 5 atau lebih gejala berikut dengan salah

satu gejala adalah perasaan depresi atau kehilangan minat atau kehilangan kesenangan.▫1. Perasaan depresi hampir sepanjang hari, hampir

setiap hari, yang secara subyektif dilaporkan pasien (seperti rasa sedih atau hampa) atau diobservasi oleh orang lain (seperti mudah menangis)

▫2. Kehilangan minat atau kesenangan yang jelas dalam semua, atau hampir semua, aktivitas sehari-hari, hampir setiap hari (dilaporkan sendiri ataupun diobservasi orang lain);

DIAGNOSIS (3)▫3. Penurunan berat badan yang bermakna tanpa

diet atau peningkatan berat badan (lebih dari 5%) atau penurunan atau peningkatan selera makan hampir setiap hari;

▫4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari;▫5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap

hari;▫6. Fatigue atau kehilangan tenaga hampir setiap

hari;▫7. Merasa tidak berguna atau rasa bersalah yang

berlebihan atau tidak tepat (inappropriate) hampir setiap hari;

DIAGNOSIS (4)▫8. Kemampuan berpikir atau

berkonsentrasi menurun, atau ketidakmampuan dalam mengambil keputusan; dan

▫9. Pikiran tentang kematian yang berulang atau ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana khusus atau usaha bunuh diri atau rencana khusus untuk bunuh diri.

TAMPILAN KLINIS•Depresi Psikotik

▫Depresi ditandai dengan adanya gejala depresi yang kemudian diikuti dengan gejala psikotik seperti waham, halusinasi dan sebagainya.

▫Secara klinis Depresi Psikotik mudah dikenali dengan adanya gejala depresi klasik yang timbul, yang baru kemudian diikuti adanya waham atau halusinasi ataupun perilaku bizzare.

TAMPILAN KLINIS (2)•Depresi terselubung

▫Secara klinis sifatnya somatik.▫Diagnosis akan menjadi sukar bila keluhan

somatik terjadi dan berhubungan dengan gangguan fisik yang jelas. Dalam keadaan ini klinisi harus peka dan mengikuti indikator obyektif depresi dan teliti memperhatikan gejala neurovegetatif depresi.

TAMPILAN KLINIS (3)•Depresi dengan penurunan fungsi kognitif

▫Sering kali disebut sebagai sindroma dementia dari depresi atau pseudodementia depresi. La Rue dkk. (1986) menemukan bahwa 22% penderita GD mempunyai skor MMSE di bawah 23.

▫Demensia Alheimer vs demensia vaskuler Perbedaan dapat dilihat dari awal sampai

kepada cara pasien menjawab wawancara dan teks yang dilakukan.

TAMPILAN KLINIS (4)•Anoreksia

▫Tampilan klinis GD di sini berupa penolakan makan tanpa adanya gejala neurovegetatif depresi ataupun gangguan afek. Kondisi ini biasanya terdapat pada usia lebih daripada 75 tahun dan menderita penyakit dalam kondisi terminal. Keluarga biasanya mengatakan bahwa pasien “sudah siap untuk pergi”, bahkan ada yang menyatakan sebagai bunuh diri secara pasif.

TAMPILAN KLINIS (5)•Regresi perilaku

▫Beberapa kasus pasien usia lanjut memperlihatkan penurunan aktifitas fisik dan sosial, tidak memperlihatkan hygiene diri dan menolak untuk pengobatan, kehilangan kontak dengan teman dan keluarga, membiarkan rumah berantakan dan kotor. Dalam pemeriksaan mereka menyangkal adanya penurunan afek ataupun menurunnya minat dan kesenangan. Pada keadaan ini klinisi jangan melupakan kemungkinan adanya GD.

TAMPILAN KLINIS (6)•Agitasi perilaku

▫Pada beberapa pasien tampilan GD dapat berupa agitasi psikomotor. Cohen Mansfield (1989) menyatakan bahwa agitasi ini di akibatkan ketidakmampuan pasien usia lanjut mengkomunikasikan keberadaannya, sehinga agitasi merupakan cara penyampaian “terbaik” yang dapat dilakukan. Ketidakmampuan mengkomunikasikan keinginan ini membuat pasien frustasi dan depresi yang berkaitan dengan menurunnya fungsi kognitif.

Pemeriksaan Status Mental• Deskripsi umum

▫ Kemunduran psikomotor secara umum merupakan gejala paling sering.

▫ Secara sederhana, pasien depresi mempunyai postur tubuh yang dibungkukkan, tidak ada gerakan spontan, sedih, dan memalingkan wajah.

• Mood, afek, dan perasaan▫ Gejala kunci adalah depresi, walaupun sekitar 50%

pasien menyangkal perasaan depresi dan tidak tampak depresi.

▫ Anggota keluarga dan teman kerja sering membawa pasien untuk terapi karena menarik diri dari lingkungan sosial dan pengurangan aktivitas secara umum.

• Suara▫ Pengurangan jumlah & volume bicara; mereka merespon

pertanyaan dengan satu-satu kata dan memperlihatkan perlambatan menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapat menunggu 2-3 menit untuk pasien menjawab pertanyaan.

• Gangguan persepsi▫ Gangguan depresi berat dengan ciri psikotik mempunyai delusi

atau halusinasi. Bahkan tanpa delusi atau halusinasi, beberapa dokter menyebut psychotic depression, untuk kemunduran secara keseluruhan, membisu (mute), tidak mandi, dan kotor.

▫ Mood-congruent delusion → perasaan bersalah, tidak berharga, kegagalan, penderitaan, dan keadaan terminal penyakit somatik.

▫ Mood-incongruent delusion → tema grandiosa tentang kemampuan yang berlebihan, pengetahuan, dan sesuatu yang berharga.

• Pikiran▫ Pandangan negatif terhadap dunia dan dirinya sendiri.▫ Isi pikir sering meliputi rasa kehilangan, rasa bersalah,

pikiran bunuh diri, dan kematian.▫ Sekitar 10% → isi pikiran miskin dan blocking.

• Orientasi▫ Kebanyakan tidak terganggu orientasinya baik orang,

tempat, dan waktu, meskipun beberapa dari mereka tidak mempunyai tenaga atau minat untuk menjawab pertanyaan tentang subjek tersebut.

• Memori▫ Sekitar 50-75% → hendaya kognitif, kadang ditunjukkan

sebagai pseudodementia depresi; umumnya ada keluhan tidak mampu konsentrasi dan gampang lupa.

• Kontrol impuls▫ Sekitar 10-15% melakukan bunuh diri dan sekitar dua

pertiganya mempunyai ide untuk bunuh diri.▫ Pasien dengan gangguan depresi meningkat resiko untuk

bunuh diri ketika energi mereka mulai meningkat dan melanjutkan rencana untuk menyelesaikan bunuh diri.

• Judgement & insight▫ Tilikan pasien depresi terhadap gangguannya sering

berlebihan: mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya, dan masalah hidup mereka.

▫ Ini menyulitkan untuk meyakinkan pasien, bahwa perbaikan mungkin terjadi.

• Reliabilitas▫ Kesalahan dokter, sering tidak memercayai penjelasan

pasien depresi yang menyatakan pengobatan dengan antidepresan sebelumnya tidak berespon.

▫ Pernyataan tersebut mungkin salah, dan dibutuhkan sumber lain untuk mendapatkan informasi tentang hal tersebut.

DIAGNOSIS BANDING•Gangguan medis

▫Keadaan neurologis → penyakit Parkinson, penyakit demensia, epilepsi, penyakit cerebrovaskular, dan tumor

•Gangguan mood lainnya

PENATALAKSANAAN•Penatalaksanaan karakteristik pasien

geriatri, yaitu; pasien usia lanjut yang menderita lebih dari satu penyakit pada suatu saat (multipatologi), tampilan gejala dan tanda klinis tidak khas, daya cadangan faal yang menurun, dan berbagai gangguan dalam status fungsional

•Deteksi depresi lambat (gejala tidak khas)

•Penatalaksanaan depresi pada pasien geriatri tidak terlepas dari kejelian melakukan deteksi dini

•Semakin terlambat depresi dikenali, semakin luas dampaknya terhadap status medis secara keseluruhan, dan semakin buruk responnya terhadap terapi

Terapi•Obat-obat psikotropika (antidepresan,

antianxietas, antipsikotik)•Terapi hormonal•Tindakan ECT

Sasaran Terapi•membenahi gejala-gejala depresi yang

diduga berhubungan dengan disregulasi neruohumoral/neurotransmiter di susunan saraf pusat, seperti gangguan tidur, sulit berkonsentrasi, keletihan kronis, murung/sedih, labilitas emosi, dan gejala-gejala somatis dari sindrom depresi

•Antidepresan (depresi sedang dan berat)•Electro Convulsive Therapy (ECT)

depresi berat, melancholia, depresi dengan ciri psikosis, depresi yang refrakter terhadap obat-obat psikofarmaka

•Terapi hormonal (defisiensi hormon tiroid, estrogen)

Antidepresan•Meningkatkan aktivitas neurotransmiter

amin-biogenik (norepinefrin dan serotonin)

Reseptor pasca sinaps dengan menghambat reuptake serotonin dan atau norepinefrin

Reseptor muskarinik, adrenergik, dan histamin-1

Antidepresan•Memperbaiki gejala depresi baru terlihat

setelah 2-4 minggu•Antidepresan generasi baru 2 minggu•Golongan trisiklik 3-4 minggu•Dosis : mulai setengah dosis dewasa,

titrasi bertahap sampai efek terapi optimal, dipertahankan sampai 2 bulan

•Golongan trisiklik (imipramin, amitriptilin, nortriptiline) 25-75 mg/hari

•Golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine) 20-50 mg/hari

•Reversible MAOIs (moclobemide) 150-300 mg/hari

(1) SSRI• Dosis awal:

▫ 10-20 mg → fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa)

▫ 5-10 mg → escitalopram (Lexapro)▫ 25-50 mg → sertraline (Zoloft)

• Dosis terapeutik:▫ 20 mg → fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil),

citalopram (Celexa)▫ 10 mg → escitalopram (Lexapro)▫ 100 mg → sertraline (Zoloft)

(2) Antidepresan Trisiklik• Dosis harian:

▫ Nortriptyline 1-1,2 mg/kgBB▫ Desipramine 1,5-2 mg/kgBB

(3) MAO-Inhibitor• Dosis harian:

▫ Phenelzine (Nardil) 30-40 mg▫ Tranylcypromine 20-30 mg

(4) Antidepresan Lainnya• Bupropion (dosis awal 100 mg, dosis harian

2x150 mg)• Mirtazapine (dosis awal 15 mg, dosis harian 30-

45 mg)

Pendekatan Psikososial•Membenahi faktor psikologis/perilaku

yang berasal dari kepribadian individu (mekanisme koping, mekanisme defensi, daya adaptasi, pola pikir negatif)

•Faktor psikososial eksternal (disfungsi keluarga, problem interpersonal, problem sosiokultural)

Terapi cognitive-behavior•Pola pikir seseorang terhadap peristiwa

yang dialaminya menentukan perilaku dan perasaannya

•Depresiautomatic thinking yang bersifat negatif dan tidak rasional, pengaruhi kehidupan emosional dan perilaku

•Melatih pasien berpikir dan berperilaku lebih rasional

Konseling dan terapi suportif•Meningkatkan keterampilan pasien dalam

mengatasi masalah•Memperbaiki mekanisme koping•Mengenali sisi positif dari kehidupan