BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan

jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan

fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan

memperbaiki kerusakan yang diderita.1

Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun

pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah manusia

berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia, persentase orang yang berumur

>50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk. Para manula ini mempunyai kekhususan

yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan, karena terdapat kemunduran

sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai

jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia

70 tahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia

18-40 tahun) dan 2% dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia seseorang

disebut manula tidak pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap individu tidak sama.

Akan tetapi biasanya kita sudah harus waspada terhadap kelainan akibat proses ketuaan

pada pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas

kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.1

Tujuan

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah agar mahasiswa kedokteran memahami

mengenai pemilihan obat dan dosis obat anestesi pada geriatri.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Geriatri

Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan

penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila :

o Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia

o Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif

o Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan pada orang

lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai

sebab

o Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif.

Batasan lanjut usia menurut WHO

1. Middle age (45-59 th)

2. Elderly (60-70 th)

3. Old/lansia (75-90 th)

4. Very Old/sangat tua (>90 th)(1)

2. Perubahan Fisiologis

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan

jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan

fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan

memperbaiki kerusakan yang diderita. Dengan begitu manusia secara progresif akan

kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi

metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis,

DM, dan kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi

tetapi pe-nyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila

terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons

regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi

hipotermia.1

2

gambar 1 : Fungsi organ berdasarkan umur

Sistem Kardiovaskuler

Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya menyertai

proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri.

Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses

penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload,

3

Tabel 1. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan

pertambahan umur 7

Morfologi: penurunan jumlah miosit, , penurunan jumlah matris dalam jaringan

ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan kepadatan serat

konduksi, penurunan jumlah sel sinus node

Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi

miokard, , peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tekanan pengisian

ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri, , penurunan β-adrenoceptor-

dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic

peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan

kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi. 1

Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40

tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres

anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang

tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan

lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya

dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat

penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar.

Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi

memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. 1

Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner,

cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien dapat

asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk

atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular-end diastolik

pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran

atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko

terjadinya congestif heart failure. 1

4

gambar 2 : aktivitas jantung

Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang

memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel

sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter. 1

Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta

autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada

pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel.

sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi

LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan

gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan

kemampuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi

juga memanjang.1

Sistem Respirasi

5

Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding

dada, total lung capacity / kapasitas paru total (TLC),forced vital capacity / kapasitas vital

paksa (FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu

detik (FEV1),vital capacity / kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume /volume

cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan

volume residu. Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC)

tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2 = 13.3-umur/30

kPa, atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2 tetap konstan.8

Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi

alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema.

Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan

volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini

meningkatkan gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat. meningkatnya

ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, mengganggu mekanisme ventilasi, dengan

akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan

diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons

terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. 6.8

Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan

mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih

memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi

meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65

tahun.6,8

Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary, refleks laring dan

faring pada geriatri juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan

aspirasi isi lambung lebih besar .

6

Tabel 2 :

Tabel 3. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang

mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan 9

Penurunan elastisitas recoil paru-paru

Penurunan kapasitas difusi oksigen

Ketidaksesuaian V / Q dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri

Penurunan laju aktivitas ekspirasi

Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang lebih

panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama anastesi,

kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet pulmoner yang agresif.

Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan

nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic

laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan. 1

Sistem Metabolik dan Endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai berat

maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan

berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda

kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan

suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin

memicu penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon

neuroendokrin terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien

tua yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen β-adrenergic

(endogenous β-blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah mengalami

peningkatan pada pasien tua.

Sistem Renalis

Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( LFG)

menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan karena

glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik. Respon

terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang Respons terhadap kekurangan

Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan

garam dan air berkurang, dapat terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar

hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat

7

dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun

kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas

menuurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi

kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih mudah

mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila diberikan larutan

garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan

pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan

trerjadi gagal ginjal juga meningkat.

Tabel 4. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan 9

Penurunan jumlah nefron korteks

Penurunan massa ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena penurunan

massa otot rangka)

Penurunan aliran darah ginjal

Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan hepatic

blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa hepar. Dengan

demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma colinesterasi

pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera

hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh

obat-obat yang diekskresi melalui hati.

8

Tabel 5. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan9

Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolismefirst pass)

Fungsi preservasi hepatoseluler

Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi)

Peningkatan konsentrasi asam α-1-glikoprotein

Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma

Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan lambung

diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastro-

esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang

memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1

Sistem Saraf Pusat

Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris,

dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan

konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena

berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak

pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80

tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup.

Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah

sinaps juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari

beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang.

Serotonic, adrenergic, dan γ-aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang.

Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer

mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi

alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.1

Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh

efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan lebih banyak

waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya

mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami

berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif.

Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek

samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga

biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan

atropin. 1

Sistem Musculoskeletal

Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi seiring

dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape, electrocautery pad,

dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan

infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif

9

servikal tulang belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi

menjadi sulit.1

3. Farmakologi Klinis pada geriatri

Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi :

1. Ikatan protein plasma.

Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah albumin

dan untuk obat-obat dasar adalah α1-acid glikoprotein. Kadar sirkulasi albumin akan

menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar α1-acid glikoprotein meningkat.

Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap efek obat tergantung pada protein

tempat obat itu terikat, dan menyebabkan perubahan fraksi obat yang tidak terikat.

Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar protein pengikat plasma

bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami

perubahan sesuai dengan usia.5

2. Perubahan komposisi tubuh

Perubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh,

peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air tubuh total

dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum

setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan lemak tubuh dapat

menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan potensial memanjangnya efek

klinis obat yang diberikan. 5

3. Metabolisme obat

Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal dapat

terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi, penurunan

reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat.5

4. Farmakodinamik.

Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan karena

adanya gangguan sensitivitas pada target organ ( farmakodinamik). Bentuk sediaan

obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau sensitvitas menentukan

pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut. Umumnya,

pasien berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap obat anestesi. Jumlah obat yang

diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diberikan bisa lebih lama. 5

Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat karena adanya

interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami penuaan. Kompensasi

yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan fisiologis berhubungan dengan

10

proses penuaan normal dan penyakit yang berhubungan dengan usia. Apapun penyebab

efek farmakologik yang terganggu, pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan

dosis pengobatan yang secukupnya.5

Anestesi Inhalasi

Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar concentration = MAC)

mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi.

Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion

neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya

gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor

ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.3

Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang

sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien usia lanjut

membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama

dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif

stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya

0,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari

anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane

jarang menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah

jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.

Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami

metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan

memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun

obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat

memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada

pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi.

Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi

eter yang lebih tinggi.1,8

Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatile mungkin dapat

memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat),

penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas

11

paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk

pasien usia lanjut.2

Anastesi Intravena dan Benzodiazepine

Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan

usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan

dengan pertambahan usia. Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan

karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi

inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian

tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada kasus

etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens

dan volume distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu,

bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien

berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. Selain

itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambahan ini berhubungan

dengan peningkatan

sensitivitas terhadap propofol sebesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut.

Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi selama endoskopi

gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar 75% pada pasien berusia lanjut.

Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens

obat.3

Opiat

Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif,

pasien berusia lanjut hanya memer lukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri.

Morfin dan metabolitnya morphine-6- glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens

morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut. Morphine-6-glucuronide tergantung

pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan

eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan

analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut.3

Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia

lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid

sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. Penambahan usia

berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil.

12

Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap remifentanil. Remifentanil

kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan

adalah satu setengah kali bolus. Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan

penurunan klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.3,7

Pelumpuh Otot

Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi kerja

mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati.

Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut, karena

ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium

pada usia lanjut masih kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil

metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien

usia lanjut. Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan

adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada

pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia

lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium

menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.3,7

Anastesi neuraksial dan blok saraf perifer

Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan

pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun, bagaimanapun juga

penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine hiperbarik.

Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian

bupivacaine 0,5% . Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan

bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien

berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor yang mengurangi penambahan dosis dan

jumlah infus selama pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan.

Keuntungan Obat-obat Spesifik pada Pasien Usia Lanjut

Penyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar terhadap

komplikasi post operatif dibandingkan dengan penatalaksanaan anestesi. Beberapa

pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan fisiologi terhadap usia

lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dngan kerja

singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas

farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intrvena

13

lainnya. Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang

lebih singkat. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidens

komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan

pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau vecuronium. Penggunaan

sugammadex sebagai obat reversal untuk rocuronium akan meningkatkan penggunaan

pelumpuh otot pada pasien berusia lanjut. Bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi,

tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan profil fungsi kognitif.3

4. Evaluasi dan Manajemen Preoperatif

Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif

pasien geriatri :

1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang

berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia lanjut

mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan perawatan

khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan

pada populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar 5,5% dan

merupakan penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan

menjalani pembedahan non cardiac.4

2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien

secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik,

riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk

mengevaluasi fisiologis pasien. Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan

riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan

bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.4

4.1 Evaluasi Praoperatif

Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca

operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap

penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang

diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi.

Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.6

a) Informed Consent

14

Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan

kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk

suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin

tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus

terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif

pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. 6

b) Riwayat Penyakit dan Status Gizi

Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia

lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering

dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang

menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang

dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan.

Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin

mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga

suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.

c) Pemeriksaan fisik

Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak

memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari

akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status

hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.5

Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status

kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting

dari outcome bedah yang buruk.

d) Pemeriksaan Penunjang Pra operasi

Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter

kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya:

Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit

Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi

ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan

pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting.

Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes

mellitus dan ateroskleorsis.

15

Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah

Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien

yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau

tidak.

Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru

obstruktif kronis.

Pemeriksaan jantung.

4.2. Manajemen perioperatif

Tidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang harus

dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan usia lebih penting

dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan bahwa,

risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur 40-an,

namun meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur

80-an).10

Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan

terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan Penting untuk

menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi

preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan

tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes

mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien

geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada

pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-paru. Riwayat penyakit dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah

yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya

depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi. Sehingga penting untuk menentukan status

kognitif seorang pasien usia lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk

dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi

umum dapat mempercepat perkembangan demensia senilis. 6,10

Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada menunjukkan

bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya β-blockade

perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang diketahui, terutama bila

muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada pasien usia lanjut yang

menggunakan terapi β-blocker jangka panjang, tampaknya β-blocker long-acting akan

16

lebih efektif dibandingkan dengan β-blocker short-acting dalam mengurangi resiko

infark miokard perioperatif. Protokol yang menyertakan pemberian β-blocker pada pagi

hari sebelum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan

peningkatan insidens stroke dan semua penyebab mortalitas.

5. Manajemen Intraoperatif

Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan

menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik

universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat

meningkatkan outcome.10

5. 1. Induksi Anestesi:

Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi

menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang

mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan

bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi

adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih

obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada

pasien usia lanjut. 10

Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8

menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis

propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean

body weight (LBW)dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika

disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam.8

Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan

secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan

prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ

based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-obatan intermediate acting bekerja lebih lama

(kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan

diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan

blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien

dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda

rekurarisasi.10

17

Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa

sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi

seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan

gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien

mengalami hipovolemia.10

5. 3. Anestesi umum atau regional

Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi

umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan

pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia

dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan

pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan

fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. 10,8

Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah

ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Tinjauan Cochraneterhadap 17 penelitian anestesi

untuk operasi fraktur tulang pinggul (melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan

anestesi umum dan regional. Penulis menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat

mengurangi mortalitas pada satu bulan pasca operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum

menghasilkan outcome yang sama untuk mortalitas jangka panjang.8

Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan

kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa,nerve palsy, komplikasi neuralgia,

pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan

dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial. 10

Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia. Teknik

ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik

opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus

mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan

bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT)

pada kelompok anestesi regional.10

5. 4. Hipotermia

Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan

tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia

lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah

mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia

18

intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca

operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk

mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah:

pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan,

menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan

selimut sebelum dan setelah operasi. 10

5. 5. Manajemen cairan

Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari

kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload,

penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi

menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia

lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi

dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi

pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat

menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang

berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka

lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan

GFR.10

Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis

intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang

cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan.

Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri

pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.10

6. Manajemen pasca operasi

6.1 Manajemen jalan napas

Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi,

instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi

pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa

nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi

dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca

operasi.1

19

6.2 Terapi oksigen

Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia

lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau

pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik

opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 12

6. 3 Perawatan intensif

Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas

perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia

lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. 12

6.4 Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri

pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal

dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait

seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme. 10

Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID

dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama

dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap

5 menit untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri

yang memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi

manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA)

secara parenteral atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia

lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi

berisiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini.10,12

6. 5. Pertimbangan lainnya

Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pasca-

operasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan.

Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut adalah

kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau mereka yang

tirah baring selama beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi.

Komplikasi yang paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT

dan emboli paru. Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi,

20

overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus alkohol / obat atau

gangguan kognitif / demensia.12

7. Komplikasi Pasca Operasi

Disfungsi Kognitif Postoperatif

Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai

beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup

beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan

kognitif awal setelah pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3

bulan. Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya penurunan

kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Insidens disfungsi kognitif setelah

pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26%

pada minggu pertama dan 10% pada bulan ketiga. Risiko-risiko terjadinya

penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah,

gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi

kognitif jangka pendek setelah pembedahan dapat disebabkan karena berbagai

etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung), hipoperfusi,

respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan

faktor- faktor genetik (alel E4).2

Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka

panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada

prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap

terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan

meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Penurunan kognitif post-

operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan

kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien.2

21

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda

pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi

banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi

berbeda. Perubahan fisiologis seperti

1. Sistem kardiovaskular

o Elastisitas pembuluh darah berkurang -> Compliance arteri menurun &

menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan darah diastolik tidak

mengalami perubahan bahkan bisa menurun

o CO menurun

o Tonus vagal meningkat

2. Sistem respirasi

Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,

kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara

ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat

menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan

diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas

yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga

menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung

lebih besar

3. Sistem metabolik dan endokrin

o Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.

o Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur

temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.

o Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap

kemampuan menangani asupan glukosa.

4. Sistem renalis

o GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th

o BUN meningkat 0,2 mg/ tahun

o Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang

22

o homeostasis terhadap cairan menurun

5. Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah

hepatik, menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan

massa hati.

o Biotransformasi dan produksi albumin menurun.

o Kadar kolinesterase plasma berkurang.

o Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung

memanjang.

6. .Sistem saraf pusat

o Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan

jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.

o Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan

atrofi otot skelet.

o Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua

rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran

dan penglihatan.

7. Sistem muskuloskeletal

o Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction

menebal.

o Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi

(misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun

regional. Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma,

operasi, hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami.

Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan

terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk

menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi

preanestesi. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri

memerlukan suatu penilaian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen

23

intraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi yang

optimal.

Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan

umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen

anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephalad yang

lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih

singkat.

Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan konfusional

akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi.

Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Penyakit yang

berhubungan dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi

yang sama menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut menunjukkan

kebutuhan dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan

benzodiazepin.

Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat yang

mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli,

gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung berat

yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada

teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk

menggunakan obat-obatan kerja pendek.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.

2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of

Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical

Centre; 2009;4:323-336.

3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of

Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.

4. Miller R. Miller’s Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73

5. Burnett. Mary. Anasthesia for The Eldery. Available at :

http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly.

htm. Accessed on 29 January 2014

6. Kanonidou. Z . Anasthesia for The Eldery. Available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2552979/#!po=21.4286 Accessed

on 29 January 2014

7. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5):

763±78 (2000) [cited 2011 December 06]. Available

from:http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long

8. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic

strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH,

Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New

York. 2008. Springer, hal: 149- 163

9. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook

of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006.

Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81

10. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008.

Hal:39 – 49

11. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available

from: http://www.OpenAnesthesia.org

12. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. [cited 2011 December 06].

Available from: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm

25

26