assesmen geriatri

24
ASESMEN GERIATRI SEORANG PEREMPUAN USIA 72 TAHUN DENGAN HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 5 Januari – 14 Maret 2015 Disusun oleh : Yehezkiel Kurniawan (030.09.273) KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT 1

Upload: yehezkiel-kurniawan

Post on 01-Oct-2015

149 views

Category:

Documents


23 download

DESCRIPTION

yak

TRANSCRIPT

ASESMEN GERIATRISEORANG PEREMPUAN USIA 72 TAHUN DENGANHIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syaratdalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode 5 Januari 14 Maret 2015Disusun oleh :Yehezkiel Kurniawan(030.09.273)KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 2015ASESMEN GERIATRIIdentitas PasienNama

: Ny. S

Gender: PTanggal lahir / umur: 31 Desember 1943 (72 tahun)Alamat: RT 03/RW 03 No. 48 Kelurahan Kebagusan, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan.Riwayat Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaNama Orang terdekat: Ny. WardahJumlah Anak

: -Jumlah Cucu

: -Jumlah Cicit

: -Pembiayaan kesehatan: Jaminan Sebutkan jenisnya : BPJSRiwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama: Kontrol tekanan darah

Keluhan tambahan : Pusing disertai nyeri kepala yang hilang timbul sejak 2 minggu sebelum berkunjung ke Puskesmas. Nyeri lutut dikeluhkan 2 hari setelah kunjungan ke Puskesmas. Kadang leher dan punggung terasa berat tidak jelas waktunya2. Riwayat pembedahan : Tidak pernah3. Riwayat opname Rumah Sakit : Tidak pernah4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : ----

Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

Lain-lain: Tidak ada5. Riwayat allergi: Tidak ada6. KebiasaanMerokok

Apakah anda merokok? Tidak Pernah Merokok Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Tidak Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak Minum Alkohol Apakah anda melakukan olah raga? Tidak Olahraga7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat iniDengan resep dokterDosis dan pemakaian

Amlodipine10 mg, 1 x 1

Metformin250 mg, 1-0-1

Paracetamol500 mg, 3 x 1

Tanpa resep dokterDosis dan pemakaian

VoltarenKalau nyeri pinggang

Omega-31 x 1, Hampir setiap hari

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah

a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis. pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial)

b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?

e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?

f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya?

g. Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari?

h. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi?

i. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

k. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan InstrumentalBisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

b. Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?Aktivitas>3 bulan< 3 bulanTak Terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda VitalBaringDudukBerdiri

Tekanan darah150/80150/80150/90

Nadi / menit88 reguler88 reguler92 reguler

Laju respirasi / menit202020

2 bulan yl1 bulan ylSaat ini

Berat badan555756

Tinggi badan151151151

BMI24,124,924,5

2. Keadaan Kulit

: keringBercak kemerahan

: tidak adaLesi kulit lain

: tidak adaCuriga keganasan

: tidak adaDekubitus

: tidak ada3. Pendengaran

YaTidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

4. Penglihatan

YaTidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

Kanan

Kiri

Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihat

Kanan

Kiri

5. Mulut

BurukBaik

Higiene mulut

AdaTidak

Gigi palsu

Terpasang

Lecet di bawah gigi palsu

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. Leher

NormalAbnormal (jelaskan)

Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak adaMassa lain

: tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada7. Dada

Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada

Kelainan lain: tidak ada8. Paru-paru

KiriKanan

PerkusiSonorSonor

Auskultasi :

suara dasar++

suara tambahan--

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- IramaRegularIreguler

- BisingYaTidak

- GallopAdaTidak

Lain-lain (jelaskan)

b. BisingAdaTidak

- Karotis : Kiri

Kanan

- Femoralis : Kiri

Kanan

c. Denyut nadi periferAdaTidak

- A. dorsalis pedis

Kiri

Kanan

- A. tibialis posterior

Kiri

Kanan

d. EdemaTak ada+1+2+3+4

-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. Abdomen

Hati membesar/tidak: tidak Massa abdomen lain: tidak adaBising/bruit

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak adaCairan asites

: tidak adaLimpa membesar/tidak : tidak11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan13. Muskuloskeletal

Tak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulLututKaki

Deformitas

Gerak terbts

Nyeri

Benjolan / peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

BaikTerganggu

Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

BetulSalah

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2kesalahan : baik

3-4kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi: baikc. Umum

NormalAbnormal (jelaskan)

Syaraf otak

Motorik : - kekuatan

- tonus

Sensorik : - tajam

- raba

- getaran

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

a. Tanda-tanda lain

YaTidakBila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Rigiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

C. DATA LABORATORIKGlukosa Darah Sewaktu 210 mg%D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)

Tidak ada.E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggal Problem/diagnosticRencana

12 Februari 2015Hipertensi- Edukasi tentang hipertensi- Edukasi konsumsi obat secara teratur- Edukasi mengenai asupan makanan pada penderita hipertensi

12 Februari 2015Diabetes Mellitus- Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur.

- Edukasi tentang pola makan penderita Diabetes Mellitus

16 Februari 2015Osteoartritis- Melihat kondisi lingkungan rumah untuk melihat apakah ada faktor yang memperberat osteoartritis

- Edukasi mengenai kondisi lingkungan dalam rumah yang dapat memperburuk osteoartritis

F. LAPORAN LANJUTANNy. S berusia 72 tahun memiliki masalah kesehatan diantaranya adalah hipertensi grade I sejak 3 tahun yang lalu, dimana tekanan darah pasien 150/80 mmHg setelah diberikan Amlodipine 10mg. Nadi 88x/m reguler, pernafasan 22x/m. Bentuk tubuh mulai membungkuk, BMI 24,5 kg/m2 dan tidak terlihat berat badan berlebih. Pasien sudah diberikan Metformin dan akan dilihat perkembangan kadar gula darah sewaktunya apakah akan berkurang dari 210 mg% atau tidak. Pasien sadar akan pentingnya meminum obat penurun tekanan darah namun karena pasien sudah tidak awas dengan waktu dan jam, maka harus diingatkan pola minum obatnya.Plan of ActionTanggalMasalahKegiatanTempat

16 Februari 2015Hipertensi1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dan identifikasi masalah yang ada pada pasien

2. Edukasi Pasien seputar tentang hipertensi, pentingnya untuk konsumsi obat dan kontrol teratur3. Edukasi mengenai asupan makanan yang baik pada penderita hipertensiKediaman pasien

16 Februari 2015Diabetes Mellitus1. Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur.

2. Edukasi tentang pola makan penderita Diabetes MellitusKediaman pasien

23 FebruariOsteoartritis1. Melihat kondisi rumah untuk melihat apakah ada faktor-faktor yang memperberat keluhan osteoartritis2. Edukasi mengenai kondisi lingkungan yang baik pada penderita osteoartritisKediaman pasien

Follow UpSubyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu :Perempuan 72 tahun memiliki beberapa risiko

Hipertensi:

Usia sudah diatas 65 tahun. Riwayat Hipertensi Diabetes mellitus Usia diatas 65 tahun. Pemeriksaan glukosa darah sewaktu baru dilakukan Osteoartritis Usia diatas 65 tahun WC jongkok Kamar tidur di lantai 2Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 150/80 mmHg, duduk 150/80 mmHg dan berbaring 150/90 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 22x/menit. BMI 24,5 kg/m2. Tidak ada tanda-tanda kegawatdaruratan.Pada Asesmen Geriatric (Summary)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik keluhan pasien bertambah. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan mengetahui bahwa ada diabetes mellitus setelah diperiksa gula darah sewaktu di Puskesmas. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah pasien tinggi, dengan denyut nadi yang reguler.

Kegiatan sehari-hari pasien sudah mulai mengalami gangguan, seperti harus dibantu untuk mengangkat barang belanja dan memasak makanan. Dalam penapisan depresi pasien sempat beberapa kali berfikir bahwa hidupnya tidak terlalu berguna lagi, namun dari afek yang dirasakan pasien masih dapat menangani perasaan negatif itu. Pada pasien juga didapatkan gangguan intelek ringan.

Hal yang diapresiasi adalah pasien masih mau kontrol dan meminum obat yang diberikan secara rutin meskipun pasien merasa harus diingatkan oleh anggota rumah. Olahraga pasien saat ini adalah berjalan kaki mengitari kompleks rumahnya satu minggu dua kali.

Saat kunjungan terakhir pasien diingatkan agar terus bersemangat dan bahagia bersama dengan anggota rumahnya, dan mengingatkan lagi pentingnya meminum obat dan kontrol secara rutin.Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Olaraga secara rutin (jalan pagi) Mengatur pola makan Mengubah tempat tidur menjadi ranjang yang berkaki agar pasien tidak harus berjongkok untuk tidur Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutinLAMPIRAN16