DASAR - DASAR PENGELOLAAN PENDERITA GAWAT

DARURAT

Pendahuluan

Penderita gawat darurat ialah penderita yang oleh karena suatu penyebab

(penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) yang bila tidak segera

ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal.

Dalam menghadapi penderita gawat darurat maka factor waktu memegang

peranan yang sangat penting (time saving is life saving). Tindakan pada menit

pertama dalam menangani kegawatan medik tersebut, dapat berarti besar

dan sangat menentukan hidup atau mati penderita, karena itu harus dilakukan

dengan cara yang tepat, cepat dan cermat.

Untuk ini diperlukan adanya :

1. Tenaga medis/para medis yang terlatih, baik pengetahuan maupun

ketrampilan.

2. Sistim dan cara pengelolaan penderita gawat darurat yang sederhana

tapi berdaya guna dan berhasil guna.

3. Fasilitas, alat, obat yang lengkap

Pertolongan pada penderita gawat darurat dapat dilakukan:

1. Ditempat kejadian

2. Selama dalam pengangkutan /transportasi

3. Di unit gawat darurat / rumah sakit

Dalam memberikan pertolongan pada penderita harus diingat hal-hal sebagai

berikut :

1. Bagaimana mempertahankan jiwa penderita. Atasi dulu yang paling

mengancam jiwa.

2. Bagaimana mengurangi penyulit yang mungkin timbul.

3. Bagaimana meringankan penderitaan korban

4. Melindungi diri terhadap kemungkinan penularan penyakit menular dari

penderita (Hepatitis, HIV / AIDS dll)

Dasar - Dasar Penanganan

Sebagai patokan yang mudah diingat dalam urutan prioritas penanganan

penderita gawat darurat adalah urutan 6B. Urutan prioritas ini dibuat atas

pertimbangan hal-hal mana yang lebih cepat menyebabkan kematian.

B1 = Breath = Masalah pernafasan dapat menyebabkan

kematian dalam 3 menit.

B2 = Bleed = Masalah hemodinamik juga dapat

menyebabkan kematian dalam

beberapa menit.

B3 = Brain = Masalah kesadaran dan susunan syaraf.

B4 = Bladder = Masalah urogenital

B5 = Bowel = Masalah tractus digestivus

B6 = Bone = Masalah tulang dan kerangka.

B1 = Breath = Masalah pernafasan

Coba periksa apakah :

a. Jalan nafas bebas ? disebut bebas bila penderita dapat bernafas atau

diberi nafas dengan mudah. Suara nafas bersih dan tidak ada suara nafas

tambahan. Bila tidak demikian,

1. Bantuan manual dengan triple airway manouvre yaitu :

Hiperekstensi kepala, angkat tengkuk, ganjal bahu

Jaw thrust, dorong rahang bawah kedepan

Buka mulut

2. Bantuan jalan nafas buatan yaitu :

Jalan nafas oro / nasopharynx

Jalan nafas oro / naso tracheal

Cricothyrotomy / tracheostomy

b. Penderita bernafas ?

1. Bila penderita tidak bernafas, segera beri nafas dengan :

Nafas buatan tanpa alat - mulut ke mulut / hidung

Nafas buatan dengan alat :

i. Ambu bag, Jackson Reese

ii. Respirator

2. Bila penderita bernafas, tapi mungkin tidak memadai

Terapi oxygen melalui :

Jenis Alat Konsentrasi Oxygen yang dicapai

Nasal pronge 3 l/min 30%

Nasal catheter 3 l/min 30 – 40%

Masker 6 – 8 l/min 60%

Masker + reservoir 2 X MV 100%

Bronchial toilette

Dicoba dahulu batuk sendiri. Tetapi bila tidak mampu mengeluarkan secret,

lakukan penghisapan intra tracheal / bronchial

Chest physiotherapy, latih cara menarik nafas dalam dan batuk.

Clapping dan vibration

Postural drainage

Mist terapy (humidifier / nebulizer)

Nafas buatan jangka panjang melalui endotracheal tube atau tracheostomy,

diberikan bila point I s/d III tersebut gagal memberikan 02 dan C02 arterial

yang memadai.

Kriteria gangguan nafas

Kriteria gangguan nafas Jenis tindakan

Parameter I, II, III IV

1. Tanpa alat frekuensi nafas/menit 25 – 35 > 35

2. Spirometer – vital capacity 30 – 15 ml/kg < 15 ml/kg

3. Blood gas :

PO2 mmHg

PCO2 mmHg

Aa – DO2 mmHg

200 – 70

45 – 60

200 – 350

70

60

350

Untuk terapi nafas jangka panjang diperlukan hal-hal sebagai berikut :

1. Berikan minute volume minimal yang dengan kadar oxygen 40 - 50 %

masih memberikan pO2 100- 150.

2. Bila belum berhasil, tambhkan PEEP bertahap @ 1/2 cm H20 sampai

15 cm H20 selama hemodinamik tidak terganggu.

3. Atur dead space agar pCO2 30 - 35.

4. Berikan nafas panjang berkala

5. Berikan cukup kelembaban dalam udara nafas (100% lembab nisbi

pada 37oC).

6. Suction intra tracheal secara steril.

Untuk memudahkan hal ini tracheostomy lebih baik dari pada

nasotracheal tube.

7. Bila penderita sudah berhasil distabilisir, secarabertahap PEEP

dikurangi dan 2 x sehari dicoba nafas spontan dengan CPAP

B2 = Bleed = Masalah Hemodinamik

Coba periksa apakah penderita syok ?

Untuk itu periksalah perfusi perifer, tekanan darah, nadi (rate dan

pengisiannya). Perfusi disebut baik bila jari-jari dan telapak tangan hangat,

kering dan merah. Tekanan darah memang membantu diagnosis, tetapi

bukan satu - satunya cara diagnosis. Per definisi, syok adalah : gangguan

perfusi organ vital atau gangguan oksigenasi jaringan vital.

Penting dicatat bahwa penggunaan cairan sebagai terapi pengganti pada

perdarahan adalah untuk sementara saja. Setelah darah tersedia, berikan

transfusi, naikkan Hb sampai 7,5 gr%.

Setelah hemodinamika stabil, kadang - kadang perlu diberikan diuretika untuk

membuang kembali excess cairan tadi, lebih - lebih pada kasus – kasus

trauma thorax dan hypo albuminemia dimana kecenderungan untuk edema

paru - paru sangat besar.

Jenis syok Tanda khas Terapi

Hipovolemik

(kehilangan volume)CVP rendah

Cairan 2 – 4 X kehilangan

volume, bila Hb < 7,5 gr%

transfusi

Kardiogenik

(pump failure)

CVP tinggi mungkin ada

aritmia

Diuretik

Digitalis

Beta mimetik

Obat-obat aritmia

Peripheral pooling CVP rendah

Vasodilatasi hebat

Vasokonstriktor

Septik

Hyperdynamic &

Hipodinamic stage

Febris

Suportif

Antibiotika

Hilangkan fokus infeksi

B3 = Brain = Masalah (kesadaran/neurologik)

Perlu diketahui tingkat kesadaran penderita dan gejala neurologis yang ada.

a. Bagaimana kesadaran penderita ?

Tingkat kesadaran penderita dapat dievaluasi dengan cara yang biasa

dipakai (sadar, somnolent, stupoor, coma) atau lebih baik bila

menggunakan Glasgow Coma Scale.

a. Lebih praktis

b. Lebih dapat dipercaya

c. Dapat dilakukan oleh dokter maupun paramedis

d. Bisa / mudah dimonitor dari waktu ke waktu

e. Dapat untuk meramalkan prognose /out come

Tabel Glasgow Coma Scale (GCS)

Eye-opening (E)

     Spontaneous, already open and blinking 4

     To speech 3

   To pain 2

     None 1

  Verbal response (V)

     Oriented 5

     Answers but confused 4

     Inappropriate but recognizable words 3

    Incomprehensible sounds 2

    None 1

  Best motor response (M)

     Obeys verbal commands 6

    Localizes painful stimulus 5

    Withdraws from painful stimulus 4

    Decorticate posturing (upper extremity flexion) 3

    Decerebrate posturing (upper extremity extension) 2

No movement 1

Nilai tertinggi : E + M + V = 15 (responsiveness)

Nilai terendah: E + M + V = 3 (coma)

Penderita dikatakan coma bila mata tak pernah terbuka, tidak bisa diperintah

dan tak pernah terucap kata suara dari mulutnya.

Ada 5 kemungkinan hasil akhir (out come) yang diperoleh setelah melakukan

pertolongan yang maksimal pada coma atau trauma kapitis yang berat (6).

1. Good recovery

Bila penderita dapat hidup mandiri tanpa tergantung orang lain dan

tanpa ada (atau bila ada minimal) kelainan neurologis.

2. Moderate disability

Bila penderita dapat hidup mandiri tapi ada kelainan neurologis dan

intelektual.

3. Severe disability

Kesadaran penderita baik, tapi untuk melakukan kegiatan sehari-

hari masih memerlukan bantuan orang lain

4. Vegetative state

5. Dead

Hubungan antara Glasgow Scale pada 24 jam I dan prognosa/outcome dapat

disebut pada tabet berikut (5).

GCS Jumlah kasus Dead/vegetative Moderate disability/Good recovery

>11 57 7% 87%

8-10 190 27% 68%

5 – 7 525 53% 34%

3 – 4 176 87% 7%

b. Apakah ada tanda-tanda neurologis yang lain ?

Mata

Pupil Penting menentukan lebar pupil, simetris atau tidak, dan reaksi

terhadap cahaya. Pupil yang semula simetris kemudian menjadi asimetris

curiga akan adanya lesi yang unilateral.

Gerak : Apakah ada gerak spontan, gerak oculo cephalic, gerak oculo ves

tibular, doll’s eye phenomen.

Papil : Papil oedema ?

Anggota gerak :

Adanya hemiplegia atau paraplegia dapat untuk memperkirakan dimana letak

lesi.

Sistim autonom :

Nadi, tensi, pernafasan dan suhu.

Bila diperlukan dan ada fasilitas dapat dilakukan pemeriksaan C.T. scan,

arteriografi, EEG dan lain - lain

c. Penyebab gangguan kesadaran

Gangguan nafas

Harus diingat bahwa salah satu penyebab gangguan kesadaran yang

cukup sering adalah kegagalan nafas mendadak.

Hipoksemia : Sel otak sangat peka akan kekurangan oksigen. Bila

dalam waktu 3 - 5 menit tidak mendapat oksigen maka akan terjadi

kerusakan yang irreversible.

Hiperkarbia : Kenaikan tekanan C02 arteri, akan menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah otak. Menyebabkan kenaikan tekanan

intracaranial, yang merupakan ancaman akan terjadinya herniasi otak.

Gangguan sirkulasi

o Syok / cardiac arrest :

Aliran darah ke otak berkurang, maka akan terjadi hipoksemia

dan kerusakan sel otak.

o C.V.A :

Perdarahan

Thrombosis

Trauma

Menyebabkan perdaraan, edema sampai lacerasi otak. Bila ada tanda-

tanda kenaikan tekanan intra kranial (muntah - muntah, tensi naik, nadi

turun, kesadaran menurun, ada edema papil), segera lakukan :

o Cortico steroid dosis tinggi

o Diuretika furosemid

o Manitol hanya diberikan bila yakin bahwa tidak perdarahan

intracranial

o Posisi tidur slight head up

o Nafas buatan dengan hiperventilasi sampai tekanan C02

arteri sekitar 30 mm Hg.

Metabolik

o Gangguan faal ginjal (koma uremikum)

o Gangguan faal hepar (koma hepatikum)

o Gangguan endokrin (koma diabetikum)

Dalam hal ini perlu bantuan pemeriksaan laboratorium yang lebih

teliti.

lnfeksi : encephalitis,meningitis dan lain-lain.

Obat - obatan : obat anestesi, traquilizer, sedativum

Tumor : menyebabkan kenaikan intra kranial dan herniasi otak.

B4 = Bladder = masalah urologi

Disini yang dinilai adalah fungsi ginjal terhadap ancaman terjadinya

kegagalan ginjal mendadak (acute renal failure).

Samuel Pawers (7) menyatakan bahwa :

“Persistent oliguria below 25 ml per hour for more than two hours, contitutes a

true medical emergency reguiring the most urgent and aggressive corrective

therapy.”

Karena itu untuk bisa menilai fungsi ginjal perlu diperiksa Urine

Volume

Normal : I - 2 mI/kg BB

Anuria : 20 ml/24jam

Oliguria :25 ml/jam atau 400 ml/24 jam

Poliuria : 2500 ml/24 jam

Kwalitas

Berat jenis

Sedimen dan lain-lain

Pemeriksaan serum creatinin, BUN dan bila mungkin clearance creatinin,

perbandingan urin creatinin/serum creatinin dan UUN / BUN

Urine :

Secara kasar dapat untuk rnenggambarkan keadaan :

Fungsi ginjal dan salurannya

Hemodinamik penderita (hipotensi produksi urine berkurang)

Hidrasi penderita (hipovolemia produksi urine berkurang dan pekat).

Hormonal : Diabetes melitus, produksi urine meningkat. Diabetes

insipidus, poliguria, berat jenis rendah

Bilaterjadi oliguria/anuria :

Ingat bahaya akan terjadinya acute renal failure yang mempunyai

angka mortalitas yang tinggi.

Perlu tindakan yang cepat, tepat dan adekuat.

Penyebab:

o Prerenal

Hipovolemia

Hipotensi/syok

o Renal

Prerenal yang tak segera diatasi

Reaksitransfusi

Myoglobinuria karena crush syndrome

Radang

o Post renal

Batu, debris

Urutan Tindakan

Bila memang jelas ada tanda hipovolemia, berilah cairan ringer lactate atau

normal saline sampai tanda hipovolemia hilang.

Jika urine belum bertambah, berilah furosemid test.

Bila keadaan meragukan, pasang CVP catheter, maka akan didapat 3

kemungkinan

o CVP rendah : beri cairan sampai CVP normal (8 - 14cm). Bila

urine belum bertambah lakukan furosemid tes.

o CVP normal : langsung furosemid test

o CVP tinggi : Iangsung furosemid test

Furosemid test : diberikan I ampul furosemid intra vena, ditunggu 20-

30 menit bila urine belum bertambah, dosis ditingkatkan dua kali

sampai total dosis 1 gram.

Bila tetap tidak ada response, penderita diterapi sebagai acute renal

failure dengan cara :

Pengaturan pemberian cairan yang ketat dengan monitoring

CVP. Jumlah cairan yang masuk harus sama dengan yang

keluar (kira - kira 400 cc ditambah cairan yang keluar).

Diberikan kelori yang cukup tinggi lewat infus (Dextrose 20 - 50

%) dan diberikan regular insulin 1 unit/5 gr glucose, selain untuk

metabolisme glucose juga untuk mendorong kalium masuk ke

dalam sel.

Stop/kurangi pemberian kalium pasang maagslang untuk

drainge K+ dan H+ dari lambung sehingga mengurangi terjadinya

hiperkaliemia dan acidosis.

Bila ada asidosis berikan nabic.

Cegah terjadinya infeksi dan pemberian obat yang nefrotoksik.

Kalau perlu dialisis

Harus dibedakan oliguria/anuria dengan retensio urine, dimana

produksi urine normal, hanya oleh karena sesuatu sebab tidak bisa

dikeluarkan lewat urethra.

B5 = Bowel = Masalah tractus digestivus

Yang perlu diperhatikan adalah

Perut yang kembung atau distensi (menyangkut mastah B 1)

Keadaan ini akan menyebabkan diaphragma terdorong keatas, sehingga

pergerakan terganggu, dengan demikian pengembangan paru - paru terbatas

maka memudahkan terjadinya hipoventilasi dengan segala akibatnya.

Penyebab dapat berupa :

Ascites : perlu dilakukan punksi

Perdarahan intra abdominal : segera laparatomy

Ileus paralitik :

o Pasang pipa lambung

o Pasang pipa rektum

o Pasang infus

o Dipertimbangkan obat - obatseperti prostigmin, alinamin dan lain

– lain

Ileus obstruktip

o Dipersiapkan untuk laparatomy

o Pasang pipa lambung

o Pasang infus lakukan rehidrasi dengan monitoring tensi, nadi,

CVP (biIa dipasang) dan produksi urine

Muntah dan diarrhe (menyangkut masalah B2) akan menyebabkan tubuh

kehilangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi keadaan dehidrasi akut

dengan gejala klinis.

Gejala klinis akibat berkurangnya cairan interstisiel

Turgor kulit menurun

Mata cowong

Mukosa kering

Ubun – ubun cekung

Gejala akibat berkurang plasma

Takhikardia

Hipotensi sampai syok

Oliguria

Untuk rehidrasi ada bermacam - macam cara :

Memberikan cairan dengan pedoman pada CVP

Berdasarkan beratjenis plasma

Cara konvensional / sederhana

Contoh

Berat badan 50 kg - dehydrasi berat (10%).

Diberikan cairan (RL/NaCl 0,9) 20 mI/kg BB (1000 ml) Segera. Bila belum

mengatasi syoknya, diberikan ulang sejumlah yang sama. Untuk mengoreksi

defisitnya : 10/100 x 50 L = 5000 ml. Diberikan bertahap, 8 jam I 2500 cc dan

16 jam berikutnya 2500 ml. Selain itu jika penderita belum bisa intake oral,

juga diberikan cairan maintenance sebanyak 40 - 50 cc/kg/24 jam.

Nutrisi

BiIa oleh karena satu dan lain sebab penderita tidak bisa intake per oral maka

dipertimbangkan untuk memberikan nutrisi parenteral untuk mencegah

katabolisme yang berlebihan dan protein tubuh yang dapat menurunkan daya

tahan tubuh.

Hepar

Diperiksa apakah ada hepatomegali, cirrrhosis hepatis dan gangguan faal

hepar.

Limpa

Apakah ada splenomegali, perlu dicari penyebabnya. Limpa mudah rupture

oleh karena trauma.

B6 = Bone = Masalah tulang dan kerangka

Pada umunya penyakit tulang atau patah tulang tidak menyebabkan kematian

secara langsung kecuali :

Patah tulang leher

Terutama diatas cervical kedua yang dapat menyebabkan tetraplegi dan

kelumpuhan otot diaphragma sehingga penderita meninggal karena

gangguan nafas (B1). Saat ini dengan makin meningkatnya jumlah kendaraan

dan kemacetan lalulintas maka kemungkinan terjadinya. patah tulang leher

makin besar.

Patang tulang terbuka dengan perdarahan penderita meninggal karena syok

hipovolemia (B2).

Dalam keadaan demikian perlu dipasang tourniquet, atau sumber perdarahan

dijepit/klem dan dilakukan penggantian darah yang hilang dengan cairan

(Ringer lactate), plasma eskpander ataupun darah. Perlu diberikan antibiotika

untuk mencegah infeksi yang mungkin terjadi

Patah tulang panjang

Dapat menyebabkan terjadinya emboli lemak yang masif sehingga dapat

menyebabkan kematian penderita karena gangguan nafas (B1)

Penting diperhatikan pada waktu pertolongan ditempat kejadian dan selama

pengangkutan agar dilakukan dengan cara yang benar sehingga tidak

menambah komplikasi dan memperburuk keadaan.

Kesimpulan

Dalam menangani penderita gawat darurat dituntut untuk bertindak cepat dan

tepat baik dalam mendiagnosa maupun terapinya. Dengan demikian

diperlukan:

1. Kerja sama antar medik yang terlatih terampil dan cekatan

2. Cara penanganan / pengelolaan yang praktis, sistematis sehingga

mudah diingat dan dilaksanakan.

3. Fasilitas alat dan obat yang cukup.

Penutup

Telah dibicarakan dasar-dasar penanganan penderita gawat darurat, ternyata

masalah gawat darurat medik adalah sangat luas sehingga tidak cukup untuk

dibicarakan semua.

Bahan Bacaan

1. Beat J.M.

Critical care for surgical patients

Macmillan Publising Co Inc - New York - 1982

2. Bendixen M.H. Respiratory Care

C.V. Mosby Co - Saint Louis - 1965.

3. ChungE.K. Cardiac Emergency Care

Lea dan Febiger - Philadelphia - 1980

4. Cohen A.S. Freidin R.B. Samuels M.A. Medical Emergencies -

Diagnostic and Mangement Procedure From Boston City Hospital

5. Jennett B.

Diagnosis and Monitoring of Coma - Management of Medical

Emergencies

Edited by Howard .Baderman

Pitmen; Medical Publishing Co. Ltd. London 1978