Tutor : dr.Maria

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2009

STAMBUK 2007

Dibuat oleh : Sri wahyuni dan teman – teman di kelompok B6

Pemicu Tn.Joshua,seorang laki – laki umur 62 tahun.

Datang dengan keluhan gelembung – gelembung berisi cairan yang terasa sakit di dada sebelah kiri sudah 2 hari ini. Seminggu lalu, pasien demam, pegal – pegal, lemas, dan sakit kepala yang hilam dlm 2 hari. 3 hari kemudian, kulit di dada kiri terasa panas dan kadang – kadang nyeri mencucuk, yang diikuti dengan munculnya gelembung – gelembung berisi air, mula - mula sdkt kemudian semakin lama semakin banyak dan tersusun seperti satu garis pada satu sisi tubuh saja.

Apa yang terjadi pada Tn. Joshua? Apa yang anda lakukan pada Tn. Joshua?

I.Identifikasi Masalah

Gelembung – gelembung berisi cairan yang terasa sakit di dada sebelah kiri, sudah 2 hari.

1 minggu lalu,pasien demam, pegal, lemas dan sakit kepala, hilang dalam 2 hari.

3 hari kemudian, kulit di dada kiri terasa panas dan kadang terasa mencucuk.

Mula – mula sedikit kemudian smkn lama smkn banyak, tersusun 1 garis unilateral.

II.Hipotesa

Tn.Joshua terinfeksi virus herpes.

III. Analisa Masalah

Virus herpesviridaebtk spheris, icosahedral

tdd DNA untai ganda

Varicella Herpes zoster Herpes simplex

Transmisi : kontak langsung dan inhalasi.

Patogenesis: virus mukosa sal.nafas atas multiplikasi pemb. Darah dan limfe kulit lesi primer saraf perifer ganglion dorsal root infeksi laten.

Gejala prodromal dan vesikel.

Transmisi : kontak langsung ,inhalasi.

Patogenesis: virus teraktifasi saraf perifer kulit lesi

gejala prodromal dan timbul vesikel berkelompok di atas dasar eritematous.

Transmisi : kontak langsung, inhalasi, seksual.

Ada 2 tipe : HS I yang sering pada anak, herpes labialis, HSII yang sering pada dewasa, herpes genitalis.

Gejala prodromal dan vesikel berkelompok.

IV.Learning Issue

1. Virus Varicella ( etiologi,faktor resiko, patogenesis, gejala, pemeriksaan, prognosis dan komplikasi)

2. Virus Herpes zoster

3. Virus Herpes simpleks

4. Differential diagnosis Herpes zoster

5. Penatalaksaan Herpes zoster

Virus Varicella

ETIOLOGI

Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk kelompok Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 – 200 nm. Inti virus disebut capsid yang berbentuk icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul 100 juta dan disusun dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius.

FAKTOR RESIKO

Exposure at day care, school, to older sibling, relative with zooster

Defisiensi imunitas seluler Gejala konstitusional berat Pneumonia

Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster. Kontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh atau dalam bentuk laten dan kemudian terjadi serangan kembali maka yang akan muncul adalah Herpes Zoster.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala demam sedang dan rasa tidak enak badan, gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih musa. Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah.

Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi.

Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih sulit menghilang.

Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang sering menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat ditemukan di kelopak mata, saluran pernapasan bagian atas, rectum dan vagina.

Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan gangguan pada pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dileher bagian samping. Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada hanya berupa lekukan kecil di sekitar mata. Luka cacar air bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya disebabkan oleh staphylococcus.

Patogenesis Varisela

1. Prodromal stage Berlangsung 10 – 12 hari Proses inokulasi virus terhadap mukosa

sal.nafas, menginfeksi makrofag dan pneumosit

Tdk ada symptom Yang menjadi respon imun adalah innate

immune respond ( imunitas non spesifik) mencegah infeksi

IMUNITAS NON SPESIFIK

Efektor IFN tipe I dan sel NK

Mencegah replikasi virus Membunuh sel yang terinfeksi dan granulisis

Pada VZV dikode protein yang dapat menurunkan STAT 1 dan Jak 2 sehingga IRF-1 (Interferon Regulating Factor Gene) turun translasinya jd IFN turun. Selain itu, VZV juga memberikan sinyal pada reseptor Kir sel NK untuk tidak membunuh sel tsb.

2.Replikasi virus dan kelenjar getah bening regional3. Viremia primer1,2,3 Periode inkubasi 4.Viremia sekunder Meninggalkan pemb.drh kulit dan membran

mukosa sel target yang memp. reseptor Mannosa 6 fosfat Epitel mengalami degenerasi baloon (pembengkakan epitel dgn terkumpulnya jar dan sisa2 sel) → papul2 eritematosa → vesikel

Virus menyerang CD4+ dan CD8+ Tjd demam berlangsung kira kira 5 hari

Limfosit monosit

RES

5. Virus dilepaskan ke sistem penafasan

6. Replikasi pada sel epidermal

virus pada dorsal root ganglia

7. Berlangsung respon tubuh spesifik

± 2- 3 hari stlh viremia sekunder

A. imunitas selluler Antibodi utk virus ekstraselluler Ig G, M ,A mengikat protein viral Tanpa atau dengan komplemen

Antibody mediated cellular cytotoxicitygE dan gI + antibodi bth komplemengB,H,S + antibodi tanpa komplemenAntibodi thp IEGC protein memblok infeksi virus

Jenis glikoprotein pada VZV

.

gB Penting untuk infektivitas virus

gH -Target antibodi- berperan dalam msknya virus ke sel

gC -Target antibodi-berperan dalam msknya virus ke sel

- Ikatan dengan komplemen

gE -Plg byk dr glikoprotein-Interaksi dengan reseptor Mannosa 6 fosfat - bertindak sbg reseptor Fc pada sel yang terinfeksi untuk memblok sistem imun yang diperantarai antibodi

IMUNITAS SELULER Virus + APC

IL 2 IFN - δ

Mengenali gE, gH, IEG2 (immediate early G2), gB,gC

CD4+

MHC I , CD8+, CTL

Membunuh sel yang terinfeksi

ORF66 dari virus

Menghambat pengeluaran MHC I dari badan golgi ke membran sel.

PEMERIKSAAN, PROGNOSIS, DAN KOMPLIKASI DARI

VARICELLA

PEMERIKSAAN Tes Tzank

Sediaan apus yang diwarnai dengan pewarnaan Giemsa dan/atau Hematoksilin Eosin sel-sel raksasa berinti banyak (giant cell) yang berisi acidophilik inclusion bodies.

Pewarnaan Imunoflueresens

untuk melihat antigen virus intrasel. Histopatologis

vesikel terletak di intradermal, epidermis yang terpengaruh dan inflamasi dengan leukosit dan eksudat serous yang merupakan kumpulan sel yang terakumulasi didalam stratum korneum membentuk vesikel.

Sedangkan antibodi terhadap varicella test yang digunakan adalah Complemem Fixation Test, Neuralization Test, FAMA, IAHA, dan ELISA.

Prognosa

Dengan memperhatikan higiene & perawatan yang teliti akan memberikan prognosis yang baik & jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit.

KOMPLIKASI

• Infeksi skunder akibat streptococcus dan staphylococcus dapat menyebabkan furunkel dan menyebabkan selulitis

• Encephalitis, insidennya 1:1000, gejalanya susah tidur, nafsu makan menurun, irritable, sakit kepala, gerakan abnormal pada lengan dan tungkai, pasien dapat meninggal setelah 30 hari

• Pneumonitis, dapat dijumpai pada immunodefisiensi dengan gejala demam tinggi, sesak napas, batuk dan cyanosis

• Komplikasi lain seperti hepatitis, arthritis, miocarditis

Pharmacology : Treatment for Varicella•Topical therapyCalamine lotion

USES: This medication is used to help relieve itching, pain and discomfort due to poison ivy, poison oak and poison sumac. HOW TO USE: Wash and completely dry the affected area before applying the lotion. Shake lotion well before use. Apply this medication to the affected area of skin, generally three to four times daily or as directed by your physician. Learn proper use of this medication. Consult your pharmacist. This medicine is for external use only. Notify your doctor if your condition does not improve in 7 days. SIDE EFFECTS: Very unlikely but report promptly: rash, irritation. If you notice other effects not listed above, contact your doctor or pharmacist. STORAGE: Store at room temperature between 59 and 86 degrees F (15 to 30 degrees ) away from light and moisture. Do not freeze 

2) Symptomatic therapy Antipyretics

DRUG of CHOICE : AcetaminophenDRUG CLASS AND MECHANISM: Acetaminophen belongs to a class of drugs called

analgesics (pain relievers) and antipyretics (fever reducers). The exact mechanism of action of acetaminophen is not known. Acetaminophen relieves pain by elevating the pain threshold, that is, by requiring a greater amount of pain to develop before a person feels it. It reduces fever through its action on the heat-regulating center of the brain. Specifically, it tells the center to lower the body's temperature when the temperature is elevated. The FDA approved acetaminophen in 1951.

 PREPARATIONS: Liquid suspension, chewable tablets, coated caplets, gelcaps, geltabs,

and suppositories. Common dosages are 325, 500 and 650 mg DOSING: The oral dose for adults is 325 to 650 mg every 4 to 6 hours. The maximum daily

dose is 4 grams. The oral dose for a child is based on the child's age, and the range is 40-650 mg every 4 hours. When administered as a suppository, the adult dose is 650 mg every 4 to 6 hours. For children, the dose is 80-325 mg every 4 to 6 hours depending on age.

DRUG INTERACTIONS: Acetaminophen is metabolized by the liver. Therefore drugs that increase the action of liver enzymes that metabolize acetaminophen reduce the levels of acetaminophen and may decrease the action of acetaminophen. Doses of acetaminophen greater than the recommended doses are toxic to the liver and may result in severe liver damage. The potential for acetaminophen to harm the liver is increased when it is combined with alcohol or drugs that also harm the liver. Cholestyramine (Questran) reduces the effect of acetaminophen by decreasing its absorption into the body from the intestine. Therefore, acetaminophen should be administered 3 to 4 hours after cholestyramine or one hour before cholestyramine . Acetaminophen doses greater than 2275 mg per day may increase the blood thinning effect of warfarin (Coumadin) by an unknown mechanism. Therefore, prolonged administration or large doses of acetaminophen should be avoided during warfarin therapy.

SIDE EFFECTS: When used appropriately, side effects with acetaminophen are rare. The most serious side effect is liver damage due to large doses, chronic use or concomitant use with alcohol or other drugs that also damage the liver. Chronic alcohol use may also increase the risk of stomach bleeding.

 

Antihistamines

DRUG of CHOICE : DiphenhydramineDRUG CLASS AND MECHANISM: Diphenhydramine is used for treating allergic

reactions. Histamine is released by the body during several types of allergic reactions and--to a lesser extent--during some viral infections. When histamine binds to its receptors on cells, it stimulates changes within the cells that lead to sneezing, itching, and increased mucus production. Antihistamines compete with histamine for cell receptors; however, when they bind to the receptors they do not stimulate the cells. In addition, they prevent histamine from binding and stimulating the cells. Diphenhydramine also blocks the action of acetylcholine (anticholinergic effect) and is used as a sedative because it causes drowsiness. The FDA originally approved diphenhydramine in 1946.

 PREPARATIONS: Capsules: 25 and 50 mg. Tablets: 12.5, 25, and 50 mg. Strips: 12.5 and

25 mg. Elixir, oral solution, liquid: 12.5 mg per teaspoon (5 mL). Suspension: 25 mg per 5 ml. Injection: 50 mg per ml . Diphenhydramine should be stored at room temperature, 15° to 30°C (59° to 86°F), and protected injection from freezing and light.

 

DOSING: Diphenhydramine has its maximal effect about one hour after it is taken. When used to combat insomnia, it is prescribed at bedtime. Patients over the age of 60 years are especially sensitive to the sedating and anticholinergic effects of diphenhydramine, and the dose should be reduced. Doses vary depending on formulation. A common regimen for treating adult allergic reaction is 25-50 mg every 4-6 hours not to exceed 300 mg daily.

 

DRUG INTERACTIONS: Diphenhydramine adds to the sedating effects of alcohol and other drugs than can cause sedation such as the benzodiazepine class of anti-anxiety drugs, the narcotic class of pain medications and its derivatives the tricyclic class of antidepressants and certain antihypertensive. Diphenhydramine can also intensify the drying effects of other medications with anticholinergic properties

SIDE EFFECTS: Diphenhydramine commonly cause sedation, tiredness, sleepiness, dizziness, disturbed coordination, drying and thickening of oral , stomach distress. low blood pressure, palpitations, increased heart rate, confusion, nervousness, irritability, blurred vision, double vision, tremor, loss or appetite, or nausea.

3) Antiviral therapy

Virus Herpes Zoster

Herpes Zoster

A. Etiologi

Penyakit ok respon sebagian imunitas inang trhadp reaktivasi virus varicella yg terdapat dalam bentuk laten dlm ganglion sensorik.

Penyebab : virus herpes Subfamili : Alfaherpesvirinae Siklus pertumbuhan : pendek Sitopatologi : Sitolitik Infeksi Laten : Saraf ganglion sensorik Nama khusus : Herpesvirus 3 manusia/virus

varicella zoster.

Sifat-sifat virusVirion : Bulat, brdiameter 120-200 nm

(kapsid ikosahedral,100nm)Genom : DNA untai-ganda, linier, BM 95-

150 jt, 120-240 kbpProtein : lebih dari 35 protein dalam

virion

Selubung : Mengandung glikoprotein virus, reseptor Fc Replikasi : Inti, bertunas dari membran hati Ciri-ciri yg menonjol: menyebabkan infeksi laten,

bertahan secara tak terbatas dlm inang yg terinfeksi, sering diaktifkan kembali dalam inang yg fungsi imun tertekan.

B. Faktor-faktor Resiko Usia > 50 thn. Infeksi ini sering terjadi pd usia tsb akibat

daya tahan tubuh menurun. Makin tua penderita Herpes Zoster makin tinggi resiko terserang nyeri.

Pd immunocompromised, ex; HIV, leukimia. Orang dgn terapi radiasi dan kemoterapi Orang transplantasi organ mayor, ex; transplantasi

sumsum tulang, jantung, dll.

Systemic response (e.g., fever, anorexia, and lassitude).

Pain (Stabbing, pricking, sharp, boring, penetrating, shooting).

Paresthesia (Itching, tingling, burning, freeze-burning).

Skin Eruption (papules and plaques of erthema plaques develop blister).

Cutaneous findings classically appear unilaterally.

The dermatomes most frequently affected: thoracic, cranial, lumbar, and sacral.

Rarely, the patient may have pain, but no skin lesions (zoster sine hepete).

Regional lymphadenopathy may be present.

VZV from lesion in skin and mucosa via sensory fibers centripetally to sensory

ganglia (latent infection)

Reactivation occurs

Virus multiplies and spreads antidromically down the sensory

nerve to the skin/ mucosa

vesicle

Diagnosis

Clinical appearance often adequate, Tzanck smear can confirm rapidly.

DFA testing is preferred to a viral culture, since it is rapid, types the virus, and higher yield than culture.

PCR is 97% but not immediately available.

Complications

Motor nerve neuropathy. 75% recover, 25% with some residual motor deficit.

Hematuria and pyuria may be absent. Pseudo-obstruction, colonic spasm, dilatino,

obstipation, constipation and reduced anal sphincter tone can occur with thoracic, lumbar, or sacral zoster.

Virus Herpes Simpleks

ETIOLOGI

Virus herpes simplek ( virus herpes hominis )

patogenesis

Virus masuk ke dalam tubuh melalui bibir, mulut , kulit, kantung konjungtiva, dan genitalia multiplikasi virus pada tempat asal ke kelenjar getah bening regional invasi ke darah menepatkan diri pada kulit, mukosa dan visera saraf perifer dorsal root ganglion infeksi laten teraktivasi saraf perifer kulit, infeksi sekunder.

Gejala klinis

1. Infeksi primer Berlangsung lebih lama dan lbh berat kira – kira 3

minggu dan disertai gejala sistemik mis demam, malaise, dan anoreksia dan dapat ditemukan pembengkakan getah bening regional.

Vesikel berkelompok diatas kulit yang sembab dan eritematosa. Dpt menjd krusta atau ulkus yang dangkal dan sembuh tanpa sikatriks.

Kadang terjadi infeksi sekunder, gambaran tidak jelas.

2. Infeksi laten

Tidak ada gejala.

3. Infeksi rekuren Gejala klinis yang timbul lebih ringan daripada

infeksi primer dan berlangsung kira kira 7 sampai 10 hari.

Sering ditemukan gejala prodromal lokal sebelum terbentuk vesikel berupa rasa panas, gatal, nyeri.lesi bisa timbul dilokasi yang sama (loco) atau lokasi beda (non loco)

Pemeriksaan

Mikroskop cahaya Mikroskop elektron Pemeriksaan antigen langsung Perkembagan tes antibodi Deteksi DNA HSV dgn PCR dri cairan vesikel Kultur virus

Komplikasi

Neuralgia Infeksi rekuren Komplikasi mata Komplikasi sistemik:

Penatalaksanaan herpes simpleks

Penggunaan Sun block. Infeksi sekunder dikurang dengan baksitrasin

topikal, mupirosin, framycetin, atau asam fusidik.

Untuk serangan lebih parah dan kerap, salep acyclovir

Untuk serangan systemik tablet acyclovir Famciclovir dan valacyclovir butuh kurang

dosis.

Differensial diagnosis Herpes Zoster

Differential Diagnoses of Herpes zoster

Sblm rash muncul, rasa nyeri berada pada dermatome tubuh tertentu sehingga herpes zoster dapat dimasukkan sebagai differential diagnosis.

Ramsey-Hunt syndrome dapat dianggap sebagai Bell’s Palsy jika rash belum muncul.

Rash, yang muncul tanpa nyeri, dapat diaslah diagnosa sebagai atopic eczema, contact dermatitis, herpes simplex ataupun impetigo.

Differential diagnosis of pustules

Differential diagnosis of vesicles and bullae

Bell’s Palsy

Merupakan bentuk paralisis saraf kranial VII (facial nerve) yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk mengendalikan otot wajah pada sisi yang terkena. Pada bbrp tipe Herpes zoster seperti herpes zoster oticus/Ramsay Hunt syndrome type II, facial nerve dapat dilibatkan. Yang membedakannya adalah adanya blister kecil/vesicles pada telinga bagian luar dan gangguan pendengaran.

Contact Dermatitis

Merupakan rash yang terlokalisir/iritasi pada kuli akibat kontak dengan zat asing tertentu. Hanya regio kulit bagian atas (epidermis dan outer dermis) yang menunjukkan respon inflamasi. Perbedaan etiologi maupun hasil pemeriksaan laboratorium menjadi pencetus perbedaan antara rash ini dgn rash akibat herpes zoster.

Impetigo vesiko-bulosa

EtiologiS.aureus

Gejala Klinis Tempat predileksi di ketiak, dada, punggungKelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula

hipopion.Vesikel mudah pecah

Penatalaksanaan Herpes zoster

Jika terdapat vesikel/bula, dipecahkan lalu diberi salap antibiotik.

Faktor predisposisi dicari, jika karena byk keringat, ventilasi diperbaiki

Tn. Joshua terkena infeksi sekunder virus Varicella Zoster yang menyebabkan penyakit herpes zoster dengan komplikasi neuralgia paska herpetika pada fase subakut. Pilihan terapinya adalah antiviral dan analgesik.

Mikrobiologi UI Immunologi UI Ilmu Kulit dan Kelamin UI http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects

2000/Herpes/VZV-Pages/VZVPathogenesis.html http://jvi.asm.org/cgi/content/full/79/5/2651 Color atlas of medical mikrobiology Kayser Color atlas and synopsis of clinical

dermatology,Fizpatrick Clinical microbiology reviews, American society

for microbiology.Journal.

From Being Happy for Doctor