BAB I

PENDAHULUAN

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik

perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari

NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti

alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan

dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.1,2

Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah

Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelah

ruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari Moskow Ilmiah Lembaga Penelitian

Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100%

kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi

pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur NSAID. Sekali atau untuk

perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung NSAID menyatakan di 12-30%, dan

ulkus duodenum - di 2-19%.2

Para pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara jangka

panjang, komplikasi yang terkait dengan risiko GI perdarahan dan kematian perkiraan

1,3-1,6% per tahun. Hal ini membuat kemungkinan untuk menyimpulkan bahwa pada

pasien dengan rheumatoid arthritis masalah gastrointestinal adalah salah satu

komplikasi yang paling sering dari perawatan penyakit.2

I. EPIDEMIOLOGI/INSIDEN KASUS

Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda tergantung pada

sosial ekonomi,demografi dan dijumpai lebih banyak pada pria usia lanjut dan

kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam. Di Amerika

Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID secara teratur. Sekitar 70 juta

resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar NSAID dijual setiap tahun. Dengan meluasnya

penggunaan NSAID telah mengakibatkan peningkatan prevalensi terjadi gastropati

NSAID.2,3,4

II. FAKTOR RISIKO2,3,5

Beberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi:

- usia lanjut >60 tahun

- Riwayat pernah menderita tukak

- Riwayat perdarahan saluran cerna

- Digunakan bersama-sama dengan steroid

- Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID

- Menderita penyakit sistemik yang berat

Mungkin sebagai faktor risiko

- Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory

- Merokok

- Meminum alkohol

III. FISIOLOGI LAMBUNG

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri rongga

abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil, terletak sebelah

kiri garis tengah. Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi. Secara anatomi,

lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi lambung antara lain,

penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein, produksi mucus dan produksi

faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi sel parietal.6,7

Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :6

1) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus

2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi

pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor intrinsik,

serta sel leher mukosa mensekresi mukus.

3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.

Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :6,7

1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan

makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini mengakibatkan kelenjar

gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan menambah mukus.

2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan

dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di

kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan peptida di

lumen dan mungkin distimulasi vagal.

1

3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki

proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi lambung

distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuju lambung.

Sekresi dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum

jika PH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini

meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin dan

hormon pembersih enterogastron.

Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang mempengaruhi7

Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton pada sel parietal

meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen chepalic-vagal atau vagal lambung,

menstimulasi sel-sel parietal melalui reseptor 3 kolinergik-muskarinik menghasilkan

peningkatan Ca2+ sitoplasma dan berakibat aktivasi pompa proton. Gastrin

mengaktivasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan Ca2+ sitoplasma dalam sel

parietal. sel-sel Enterochromaffin-like (ECF) memainkan peranan sentral, gastrin dan

aferen vagal menginduksi pelepasan histamin dari sel-sel ECL, yang mana histamin

akan menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini dianggap paling penting

untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor pada permukaan sel parietal

menghambat produksi asam. Reseptor tersebut meliputi reseptor somatostatin,

prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan epidermal.6

Sistem Pertahanan Mukosa7

2

Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan

keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahan

mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-epitel

Lapisan pre-epitel :

Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan yang

mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung melewati lapisan

permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung secara langsung tanpa

kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan lambung.

Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi bikarbonat ke

zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan netral pada perbatasan

dengan sel epitel..

Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas

membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.

Lapisan epitel :

Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang

sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan

Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient dan

mencegah pengasaman sel

Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam

lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam keluar

jaringan.

Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan

menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi vasodilatasi dari

prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat yang

menghambat sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan menurunkan

sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi.

Faktor pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti :

EGF, FGF, TGFα dalam membantu proses pemulihan.

Lapisan sub-epitel :

Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan

bikarbonat ke epitel sel.

Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

3

Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal7

IV. PATOMEKANISME GASTROPATI NSAID

Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya

dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui 2

mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi

karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion

hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih

penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara

bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat

penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga

aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan

meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan

meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas

permukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen.

Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum

(terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel

yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa

meningkatkan aktivitas proliferasi.3

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian

atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi

prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2.

COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal,endotelin,otak dan trombosit :

4

dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2

pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga bertanggungjawab dalam respon

inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator

prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan

timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.4

Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung5

Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan

produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi

sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam

arakidonat terhadap-lipoxygenase jalur 5. Leukotrien yang memberikan kontribusi

terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan

peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1

oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor-α mengarah ke peningkatan

adheren dan aktivasi neutrofil-endotel. Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID

terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan

mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh

microthrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel

iskemik, (ii) meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasal-

oksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa

menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya merusak

perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan

5

berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal

akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi

arterial, dan, kemudian, gagal jantung.5,8

Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologi dari COX (siklooksigenase)5

V. GEJALA KLINIS

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan

keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti ketidaknyamanan

dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah memiliki lesi minimal pada

studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI

memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya

tersebut dapat menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.2

30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6

minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi

endoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah

mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI

memiliki integritas mukosa normal.2

Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi juga

dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan penyebab

mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan.7

VI. DIAGNOSIS

6

Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi

sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol. Secara

endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil kadang-kadang disertai

perdarahan kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri. Kemampuan mukosa

mengatasi lesi-lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa. Lesi

yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi

saluran cerna.3

Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza Skor

(MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut:1

• Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan

• Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi ≤ 2

• Grade 2 : erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi

• Grade 3 : erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi

• Grade 4 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung

• Grade 5 : sudah ada tukak lambung

Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial, hiperplasia

foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah mukosa.

Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga bagian

atas.Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID gambaran

histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.3

Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif

terhadap darah samar.7

Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam

mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung) dan

sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak

adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.7

Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology

melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis

terhadap antibody pada antigen H. Pylori.7

VII. DIAGNOSIS BANDING

7

Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun

dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:9

1. Varises esofagus

2. Karsinoma lambung

3. Zollinger-Ellison Syndrome

4. Ulkus duodenum

VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa

dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan

jika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien dapat

dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru

dianjurkan rawat inap di rumah sakit.7

Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan

untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung,

mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan

keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni:9

1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.

2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima

3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan

secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.

4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.

5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah

6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara

termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima

perseorangan)

7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan

minum susu terlalu banyak.

8. Makan secara perlahan

9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam

untuk memberikan istirahat [ada lambung.

Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat

sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau

PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Pasien yang dapat menghentikan NSAID,

8

obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan

hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan NSAID dengan

berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai faktor

risiko untuk mendapat komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan

mengunakan PPI atau analog prostaglandin.3

Gambar 5. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan terdapat gejala

GastroIntestinal4

Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan yang

disebabkan gastropati NSAID: (i) coprescription agen gastroprotektif, (ii) penggunaan

inhibitor selektif COX-2, dan (iii) pemberantasan H. pylori.

Gastroprotektif4,5

Misoprostol

Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan

secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. Menurut

analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah kerusakan GI: ulserasi

lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID,

kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang secara signifikan hanya

dalam pengobatan kronis. Dalam studi-co aplikasi mukosa misoprostol 200 mg

empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID

sekitar 40%. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek

9

samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan

dengan pengurangan gejala dispepsia.

Sukralfat / antasida

Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel

pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua

regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.

Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih

dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif.

Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambung

kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.

Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan PH

cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan

nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran

dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek samping yang

sering terjadi adalah konstipasi dan diare

H2-reseptor antagonis

H 2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampai

pengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk

menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam pencegahan

Gastropati NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang efektif tetapi juga

dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan dosis standar

(famotidin 40 mg dua kali sehari) secara signifikan menurunkan kejadian 6 bulan

ulkus lambung.

Proton-pump inhibitor

Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan sekarang

terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal-

penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam harian

dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah

molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol juga

secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang

kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. Proton Pump

Inhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan

Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk

10

melindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di

colonopathy NSAID). Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication

pilihan untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.

Gambar 6. Perbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID5

Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi

medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu :7

Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)

Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)

Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.

IX. KOMPLIKASI4,11,12

Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi

yakni:

1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum

adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.

2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke

dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.

11

3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke

dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum hepatik.

4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan

parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang

terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.

Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID

yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal, pada

kulit, maupun sistem syaraf.

Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam glomerulus

mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus. PGI1

yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan

biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan

penurunan aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal

yang normal, gangguan ini tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan

PGI2 tidak memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada

penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal jantung,

PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila

NSAID diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah

ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase

dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita

diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker dan

ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing). Selain itu,

penggunaan NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria

yang masif dan nefritis interstitial yang akut.

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat perpanjangan

waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah

mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel

yang rusak dengan cepat sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan

oleh adanya tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari

asam arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat

enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512)

sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya TXA2,

maka proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi.

Jadi, efek antikoagulan trombosit yang memanjang pada penggunaan aspirin atau

12

NSAID lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase trombosit yang

irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya). Proses ini menetap

selama trombosit masih terpapar NSAID dalam konsentrasi yang cukup tinggi.

Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID dapat

meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5

mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker dan ACE-

inhibitor, sedangkan terhadap efek antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya

paling lemah. NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah

ialah piroksikam.

NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang

ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-erupsi

vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat

menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut

studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling

sedikit menimbulkan gangguan kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium

meklofenamat, dan benaxoprofen.

Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan seperti, depresi,

konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi depersonalisasi, kejang, dan

sinkope. Pada penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah

dilaporkan mengalami disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi,

insomnia, iritasi, rasa ringan kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat

terjadi reaksi hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria

luas, asma bronkiale, hipotensi hingga syok.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of efficacy between rebamipide and omeprazole in the treatment of nsaids gastropathy. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy Vol. 5, No. 3, December 2004; p.89-94.

2. Tugushi M. Nonsteroidal anti inflamatory drug (NSAID) associated gastropathies [online]. World Medicine [cited January 28 2011]. Available from: http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=39

3. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.335-7.

4. Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced gastropathy. In: Kim, Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding; diagnosis and treatment. New Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-93

5. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAID-induced gastropathy – COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol 58 :6.2004; p.587–600

6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson LM (editors). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6 Vol.1. Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.

7. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.338-48.

8. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online]. 2008 [cited January 28 2011]. Available from: http://www.otsuka.co.id/?content=article_detail&id=144&lang=id

9. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup. Emedicine [online]. 2009 [cited January 28 2011]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview

10. Almatsier S (editor). Diet penyakit lambung. In: Penuntun diet edisi baru. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16.

11. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obat-obat penting; khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta: Elex Media Komputindo. 2007. p.321-47.

14

12. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008 [cited January 28 2011]. Available from: http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-nonsteroid-part-1

15