KASUS KECIL

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM,

CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV

Oleh:

Aisya Fikritama A. G99141150

Fitria Rahma N. G99141151

Nabiel G99141153

Cempaka Irawati G99141154

Residen

dr. Yususf

Pembimbing

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.KES

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

2

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN GASTROPATI UREMIKUM,

CKD STAGE V DENGAN EDEMA PULMO, DAN CHF NYHA IV

Oleh:

Aisya Fikritama A. G99141150

Fitria Rahma N. G99141151

Nabiel G99141153

Cempaka Irawati G99141154

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.KES

3

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2015 di Bangsal Melati 3

Kamar 3C.

A. IdentitasPenderita

Nama : Ny. AR

No. RM : 01111622

Jeniskelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Alamat : Jl. Salak 5 no. 141 Ngringo, Jaten, Karanganyar

Suku : Jawa

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal masuk RS : 10 Agustus2015

Tanggal dikasuskan : 12 Agustus2015

B. Keluhan Utama

Mual yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mual-mual sejak 4 jam SMRS, mual

dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. 6 jam SMRS pasien

melakukan cuci darah rutin, setengah perjalanan cuci darah (2 jam cuci

darah) pasien merasakan mual. Mual pada pasien disertai muntah tetapi

hanya air liur, tidak ada sisa makanan, tidak ada darah maupun kehitaman.

Selain itu pasien merasa lemas, dirasakan terus menerus, tidak berkurang

dengan pemberian makan atau istirahat.

12 jam SMRS pasien mengeluh tidak enak badan, terasa demam

sumer-sumer. Selain itu, pasien juga mengeluh sesak, sesak berlangsung

sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat, terasa semakin sesak

4

jika berbaring sehingaa pasien tidur dengan 2-3 bantal, terkadang pasien

terbangun malam hari disebabkan sesak, sesak tidak dipengaruhi cuaca

maupun udara. Keluhan batuk disangkal. Tidak ada keluhan nyeri dada.

Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAB dan BAK. BAB 1 kali /

hari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah,

tidak ada lendir, dan tidak ada BAB hitam. BAK 4-5x/hari dengan volume ±

1/2 gelas belimbing dengan warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak berpasir,

dan tidak berdarah.

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak tahun 2011,

namun ridak terkontrol. Pasien rutin melakukan cuci darah sebanyak 2x

seminggu sejak 4 tahun terakhir dengan diagnosis CKD stage V. Pasien

menyangkal adanya riwayat sakit gula.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit TempatPerawatanPengobatan dan

Operasi

Peyakit batu ginjal

1. Nefrektomi ginjal kanan tahun 1998

2. Nefrolitotomi ginjal kiri tahun 2010

Riwayat sakit kuning

Disangkal Disangkal

Riwayat sakit jantung

Disangkal Disangkal

Riwayat asma

Disangkal Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

5

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat sakit tekanan darah tinggi Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat sakit gula Disangkal

Riwayat PPOK Disangkal

Riwayat alergi Disangkal

Riwayat sakit kuning Disangkal

A. Riwayat Keluarga

I

II

III

Keterangan:

= Pasien = Perempuan

= Laki-Laki = Meninggal

B. Riwayat Pribadi

Riwayat Kebiasaan

Makanan

Pasien makan teratur 3 x sehari, nafsu makan mulai

menurun. Pasien biasa makan nasi, tempe/tahu, ikan, dan

sayur-sayuran.

Olahraga Tidak rutin

Merokok Disangkal

Obat bebas Disangkal

Alkohol Disangkal

6

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Agustus 2015 dengan hasil sebagai

berikut:

1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, compos mentis, GCS

E4/V5/M6, kesan gizi cukup

2. Tanda vital

Tensi : 170/90 mmHg

Nadi : 96x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup

Frekuensi nafas : 24x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 36,50C

VAS : 2

3. Status gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 155 cm

IMT : 20,8 kg/m2

Kesan : Normoweight

4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, facies cholerica (-)

mudah dicabut (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)

6. Mata : Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva pucat

(+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil

isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan

tragus (-/-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi

berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), pucat (-)

7

10. Leher : JVP R + 4 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher

kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri,retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela

iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-).

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, SIC V 1 cm lateral linea

medioklavicularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah: SIC IV lineasternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm lateral linea

medioklavicularis sinistra

- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising (-), gallop (-).

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris, tidak ada massa, tidak

ada sikatrik

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi

8

- Kanan : Sonor, redup di SIC VI ke bawah, pekak

pada batas relatif paru-hepar pada SIC VIII

- Kiri : Sonor, redup di SIC V ke bawah.

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal dan menurun

pada SIC VI ke bawah, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (+), krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-),

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris, tidak ada massa,tidak

ada sikatrik

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor, redup setinggi V.Th VI ke bawah.

- Kiri : Sonor seluruh lapang paru. Batas paru

diagpragma setinggi V.Th VIII dan

peranjakan diagpragma 5 cm.

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal dan menurun

pada setinggi V.Th VI ke bawah, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah halus

(+), ronkhi basah kasar (-), krepitasi (-)

9

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (-), krepitasi (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sama tinggi dengan dinding thorax, ascites

(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising

epigastrium (-)

Perkusi : timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-), undulasi

(-), pekak sisi (-), liver span = 8cm normal

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+); hepar dan lien

tidak teraba, hepatojugular refluks (-)

14. Ekstremitas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

10

Superior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),

ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),

clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),

ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),

clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 10 Agustus

2015 dengan hasil sebagai berikut:

IV. RESUME

11

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 8.5 g/dl 13.5-17.5

Hct 27 % 33 – 45

AL 8.4 103/µl 4.5 – 11.0

AT 240 103 /µl 150–450

AE 3.17 106/µl 4.10 – 5.10

ANALISA GAS DARAH

PH 7.399

BE -7.8

PCO3 25.3

PO2 173.3

KIMIA KLINIK

GDS 101 mg/dl 60 – 140

SGOT 35 u/l <31

SGPT 36 u/l <34

Creatinine 17.9 mg/dl 0,6 – 1,2

Ureum 186 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium 129 Mmol/L 136-145

Kalium 6.7 Mmol/L 3.3-5.1

Chlorida 96 Mmol/L 98-106

SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg Reactive Nonreactive

1. Keluhanutama:

Mual 4 jam SMRS

2. Anamnesis:

Pasien datang dengan keluhan mual-mual sejak 4 jam SMRS

saat pasien melakukan cuci darah rutin setengah perjalanan. Mual

dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Mual pada pasien

disertai muntah tetapi hanya air liur. Selain itu pasien merasa lemas,

dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian makan

atau istirahat.

12 jam SMRS pasien juga mengeluh tidak enak badan, terasa

demam sumer-sumer. Terdapat dispneu persisten (+) tidak

berkurang dengan istirahat, paroxysmal nocturnal dispneu (+),

ortopneu (+), batuk (-)

Pasien didiagnosis CKD stage V tahun 2011 yang lalu dan

rutin melakukan cuci darah 2x seminggu. Pasien pernah dilakukan

nefrektomi ginjal kanan tahun 1998 dan nefrolitotomi ginjal kiri

tahun 2010. Riwayat hipertensi sejak tahun 2011 dan tidak

terkontrol.

3. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum tampak sakit ringan, compos mentis, GCS

E4/V5/M6, kesan gizi cukup. Tekanan darah 170/90 mmHg, nadi

96 kali /menit, frekuensi pernafasan 24 kali /menit, dan suhu

36,50C. Index Massa Tubuh 20.8, kesan normoweight.

Konjungtiva pucat (+/+). JVP R + 4 cm. Pada perkusi batas

jantung kiri melebar 1 cm lateral SIC V LMCS sinistra,

konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral. Pada perkusi

paru kanan didapatkan redup pada SIC VI. Pada auskultasi suara

dasar vesikuler menurun pada SIC VI ke bawah pulmo anterior

terdapat RBH (+/-) di SIC VI LMCS dextra ke bawah. Nyeri tekan

epigastrium (+)

4. Pemeriksaan penunjang:

a. Laboratorium darah :

12

Penurunan hemoglobin (9,2 g/dl), penurunan hematokrit (28%),

peningkatan leukosit (11,6 juta/ul), penurunan jumlah eritrosit

(2,78 juta/µl), peningkatan SGOT (137 u/l), peningkatan SGPT (40

u/l), peningkatan creatinine (5,8 mg/dl), peningkatan ureum (109

mg/dl).

K

13

V. PROBLEM

1. Gastropati Uremikum

2. CKD stage V dengan Udem Pulmo

3. CHF NYHA IV DA: LVH

DE : HT

14

Rencana Awal

No. Diagnosis / Masalah

Pengkajian/ Assesment Rencana Awal

Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencna Monitoring

Prognosis

1. Gastropati uremikum

Anamnesis Mual 4 jam SMRS,

mual saat dilakukan HD, disertai muntah tetapi hanya air liur.

Badan terasa lemas, tidak membaik dengan pemberian makan dan istirahat.

Pemeriksaan fisik Nyeri tekan

epigastric (+) Pemeriksaan

Penunjang :Ureum 109 mg/dl

Endoskopi Diet lunak 1700 kkal

Inf. D5% 16 tpm NaCl 0,9%

Inj. Omeprazole 250 mg / 12 jam

Sucralfat Syr 3Xc1

Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet dan komplikasi penyakit.

KUVS Perbaik

an klinis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

3. CKD stage V dengan udem pulmo

Anamnesis: 6 jam SMRS pasien

melakukan cuci darah rutin

Tahun 2011 didiagnosis CKD stage V

Sejak tahun 2011 memiliki riwayat hipertensi

Riwayat nefroktomi

Foto thorax, USG abdomen

Diet ginjal 1700 kkal, rendah garam 5 g/ hari, rendah protein 50 g/hari

HD rutin senin-kamis

Bedrest tidak total Inf. EAS Primer 1

fl Inj. Furosemid 20

mg/8 jam

Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet dan komplikasi penyakit.

KUVSBalance cairan

Ad vitam : malam

Ad Fungsionam : malam

Ad sanam : malam

ginjal kanan tahun 1998

Riwayat nefrolitotomi ginjal kiri tahun 2010

Pemeriksaan fisik: Konjungtiva pucat

(+/+) TD = 170/90, HR=96,

RR=24, T= 36,50C Pulmo dextra: perkusi

redup di SIC VI ke bawah, pada auskultasi SDV menurun DI SIC VI ke bawah, terdapat RBH (+/-) di SIC VI ke bawah.

Pemeriksaan Penunjang: Penurunan

hemoglobin (9,2 g/dl), penurunan hematokrit (28%), peningkatan leukosit (11,6 juta/ul), penurunan jumlah eritrosit (2,78 juta/µl),

Peningkatan SGOT (137 u/l), peningkatan SGPT (40 u/l),

Peningkatan creatinine (5,8 mg/dl), Peningkatan ureum

Clonidin 2x0,30 Candesartan 1x 16

mg Inj. Ceftriaxone 2

g/24 jam CaCO3 3x1 Asam folat 1x2

16

(109 mg/dl). 4. CHF

NYHA IVA(X):LVHE(X) : HT

Anamnesis : Dispneu persisten (+),

Orthopneu (+), PND (+)

Pemeriksaan fisik: TD = 170/90, HR=96,

RR=24, T= 36,50C JVP R + 4 cm IC teraba di SIC V 1

cm lateral LMCS Konfigurasi jantung

kesan melebar ke caudolateral

Echocardiografi

Bedrest tidak total stengah duduk

Inj. Furosemid 20 mg/8 jam

Clonidin 2x0,30 Candesartan 1x 16

mg

Penjelasan kepada pasien tentang diagnosis, rencana terapi, diet dan komplikasi penyakit.

KUVSBalance cairan

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanam : malam

17