alpasca firdaus,suci wulandari gastropati nsaid

8/11/2019 Alpasca Firdaus,Suci Wulandari Gastropati NSAID

1/54

BAB I

PENDAHULUAN

Gastropati didefenisikan sebagai setiap kelainan yang terdapat pada

mukosa lambung (Tugushi, 2011). Gastropati menunjukkan suatu kondisi dimana

terjadi kerusakan epitel atau endotel tanpa inflamasi pada mukosa lambung. Istilah

gastropati dibedakan dengan gastritis, dimana gastritis menunjukkan suatu

keadaan inflamasi yang berhubungan dengan lesi pada mukosa lambung. alah

satu penyebab gastropati adalah efek samping dari pemakaian !"I#, serta

beberapa faktor lain seperti, infeksi H.pylori, konsumsi alkohol, refluks $airan

empedu, hipo%olemia, dan kongesti kronik.10

!bat antiinflamasi nonsteroid (!"I#) digunakan untuk mengobati

reumatoid artritis, osteoartritis atau nyeri. &erbagai jenis !"I# dapat

menghambat sintesis prostaglandin ('G) yang merupakan mediator inflamasi dan

mengakibatkan berkurangnya tanda inflamasi. "kan tetapi, 'G khususnya 'G2

sebenarnya merupakan at yang bersifat protektor untuk mukosa saluran $erna

atas. *ambatan sintesis 'G akan mengurangi ketahanan mukosa, dengan efek

berupa lesi akut mukosa gaster bentuk ringan sampai berat. Gastropati !"I#

adalah lesi mukosa gaster yang berhubungan dengan terapi !"I#. 1+

iperkirakan ada lebih dari -0 juta orang yang menggunakan !"I#

setiap harinya. i panyol, penggunaan !"I# telah sangat meningkat, dua kali

lebih banyak dari 1 tahun sebelumnya. ari 20 atau lebih obat yang digunakan di

panyol pada tahun 200/, di antaranya adalah !"I#. 'eresepan !"I#

ditujukan untuk semua jenis usia, tapi terkhususnya pada populasi usia lanjut.

*ampir 0 orang yang berusia lanjut memakai !"I# teratur setiap

minggunya.

Gastropati !"I# adalah gejala gastropati yang menga$u kepada

komplikasi saluran $erna bagian atas yang dihubungkan oleh penggunaan obat

anti inflamasi non steroid dengan durasi 3aktu tertentu, dan biasanya disebabkan

oleh penggunaan jangka panjang !"I#. 4anifestasi klinis ber%ariasi dari tanpa

1


2/54

gejala, gejala ringan dengan manifestasi tersering dispepsia, heartburn,

abdominal discomfort, dan nausea5 hingga gejala berat seperti tukak peptik,

perdarahan, perforasi.12

i Indonesia, gastropati !"I# merupakan penyebab kedua gastropati

setelah gastropati yang disebabkan oleh infeksiHelicobacter pylori dan penyebab

kedua perdarahan saluran $erna bagian atas setelah ruptur %arises esophagus

(uyata, 200). *al ini juga dipengaruhi oleh faktor6faktor lain seperti usia,

ri3ayat ulserasi terdahulu, penggunaan kortikosteroid, penggunaan dosis tinggi

!"I#, penggunaan beberapa !"I#, penggunaan antikoagulan, dan penyakit

sistemik yang serius. 7aktor resiko yang mungkin termasuk adalah infeksi oleh

H.pylori, merokok, dan mengkonsumsi al$ohol.

&anyaknya jumlah pasien yang menggunakan !"I# dan berhubungan

dengan terjadinya gejala gastropati, mendorong pentingnya kajian mengenai

pre%alensi terjadinya dan $ara mendiagnosis serta tatalaksana gastropati yang

disebabkan oleh penggunaan obat anti inflamasi non steroid.

2


3/54

BAB II

LAPORAN KASUS2.1 Identifikasi

#ama 8 #y. 49

:mur 8 ;0 tahun

9enis hari 4=

Keu"an #am$a"an

esak sejak > 2 hari 4=

Ri%a&at Pe'aanan Pen&akit

> 4=, os mengeluh muntah hitam sebanyak 162 gelas ke$il, mual

(?), sesak napas, pusing, badan lemas, nafsu makan menurun (?) sesak

dirasakan terus menerus, sesak dipengaruhi oleh aktifitas (berjalan ke kamar

mandi) dan berkurang dengan istirahat (duduk). esak tidak dipengaruhi

$ua$a dan emosi. 4engi (6). !s juga meneluh nyeri ulu hati, nyeri menjalar

sampai ke bahu belakang. 4ual (?), muntah (6), penglihatan berkunang6

kunang (?), &"& hitam (6), &"< biasa, nyeri di daerah lutut (?). !s berobat

ke puskesmas.

> 2 hari 4= os mengeluh sesak napas bertambah , pusing, badan lemas,

nafsu makan menurun (?) sesak dirasakan terus menerus, sesak dipengaruhi

-


4/54

oleh aktifitas (berjalan ke kamar mandi) dan berkurang dengan istirahat

(duduk). esak tidak dipengaruhi $ua$a dan emosi. 4engi (6). 4untah hitam

sebanyak 162 gelas ke$il, mual (?), nyeri ulu hati (?), perut terasa kembung,

nyeri di daerah lutut (?), &atuk (6), penglihatan berkunang6kunang (?), &"&

hitam (?), &"< tidak lan$ar > @ sehari, sebanyak A gelas ke$il (belimbing).

! berobat ke = &ari dan di rujuk ke =4*

Ri%a&at Pen&akit Da"uu

=i3ayat sakit kuning di sangkal

=i3ayat ken$ing manis disangkal

=i3ayat asma disangkal

=i3ayat hipertensi disangkal

=i3ayat maag > 1 tahun, tidak terkontrol

=i3ayat sakit ginjal sebelumnya disangkal

=i3ayat sakit reumatik > 1 tahun, ! minum obat allopurinol > B

tahun, os membeli obatnya di pasar dan dimakan 1@sehari =i3ayat sakit lambung kantong lambung bo$or > 1 tahun dan pernah

di ra3at di = 4uhammadiah)

=i3ayat penyakit anemia

Ri%a&at Ke$iasaan

=i3ayat mengkonsumsi obat reumatik > 1 tahun (allopurinol)

Ri%a&at Pen&akit Daam Keua')a

=i3ayat penyakit yang sma dalam keluarga disangkal.

2.* Peme'iksaan +isik

Keadaan Umum ,


5/54

#adi 8 +0 @Dm regular, isi dan tegangan $ukup

Temperatur 8 -.; EC

== 8 2+ @Dm

ehidrasi 8 tidak ada

Gii 8 $ukup

&erat &adan 8 ;0 kg

Tinggi &adan 8 1; $m

I4T 8 1+, -; kgDm2(#ormo3eight)

Keadaan S-esifik

Kuit

Farna sa3o matang, efloresensi tidak ada, s$ar tidak ada, pigmentasi dalam

batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat

umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pu$at pada telapak tangan dan

kaki ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak $ukup.

Keena' eta" Benin)


6/54

Hidun)

&agian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang6tulang perabaan baik.

elaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan

dan perdarahan. 'ernapasan $uping hidung tidak ada.

#ein)a

Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan

pro$.mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan,

pendengaran baik.

/uut

Tonsil tidak ada pembesaran, pu$at pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak

ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau

pernapasan yang khas tidak ada.

Le"e'

'embesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak

ada, 9' (;62) $m *2!, hipertrofi m. sterno$leidomastoideus tidak dijumpai.

Dada

&entuk dada normal, simetris, perbandingan dinding

trans%ersal8anteroposterior H 281, retraksi dinding thora@ tidak ada, tidak

ditemukan %ene$tasis dan spider ne%i.

Pa'u0-a'u

Inspeksi 8 tatis, dinamis simetris kananHkiri

'alpasi 8 temfremitus kanan H kiri normal

'erkusi 8 onor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di IC

I.

"uskultasi 8 esikuler (?) normal di lapangan atas tengah ba3ah paru

kanan dan kiri, ronkhi (6), 3heeing (6)


7/54

antun)

Inspeksi 8 I$tus $ordis tidak terlihat

'alpasi 8 I$tus $ordis tidak teraba

'erkusi 8 &atas jantung atas IC II, kanan linea sternalis de@tra, kiri

2 jari lateral linea mid$la%i$ula.

"uskultasi 8 *=8 +0 @Dm, murmur (6), gallop (6)

A$domen

Inspeksi 8 Cembung, umbilikus datar

'alpasi 8 emas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan didaerah

epigastrik (?)

'erkusi 8 timpani (?), Shifting Dullness(6)

"uskultasi 8 &ising :sus (?) #ormal

Ekst'emitas Atas


8/54

2. Peme'iksaan Penunan)

inus =ythm, a@is normal, *=8 +@Dm, Gelombang ' normal, '= Inter%al 0,20

etik, J=


9/54

*ematokrit 8 1- (normal 8 -+6)

ritrosit 8 2,1-@ 10Dmm- (normal 8 .206.+ @ 10Dmm-)

eukosit 8 +.00Dmm- (normal 8 ;00611000Dmm-)

Trombosit 8 -01.000Dmm- (normal 8 1;0.0006;0.000Dmm-)

4C 8 10 fl (normal 8 +;6/; fl)

4C* 8 1 pg (normal 8 2+6-2 pg)

4C*C 8 2+ grDdl (normal 8 --6-; grDdl)

8 12; mmDjam (normal 8 K 20 mmDjam)

*itung 9enis

&asofil 8 0 (normal 8 061 )

osinofil 8 - (normal 8 16)

#. &atang 8 0 (normal 8 26)

#. egmen 8 (normal 8 ;060)

imfosit 8 2 (normal 8 2;60)

4onosit 8 (normal 8 26+)

Kimia Klinik (30 Mei 2014)

Hati

'rotein total 8 ,+ gDd (normal 8 ,6+,- gDd)

"lbumin 8 -,0 gDd (normal 8 -,;6;,0 gDd)

Globulin 8 -,+ gDd (normal 8 2,6-, gDd)

* 8 --+ :D (normal 8 206+0 :D)


10/54

Urinalisa (30 Mei 2014)

Urine lengkap

Farna 8


11/54

2.4 Dia)nosa Bandin)

*ematemesis, melena e$ pe$ahnya %arises esofagus e$ sirosis hepatis"nemia defisiensi besi!" genu de@tra et sinistra

2.5 Penataaksanaan

Non +a'makoo)i

6 Istirahat

6 'uasa 2 9am pasang #GT, bila tidak ada perdarahan aktif iet

lambung II

6 dukasi

6 !2- Dmenit

+a'makoo)i

6 I7 = gtt MDmenit

6 Transfusi '=C 00 $$ se$ara berkala

6 Inj. "s. Trane@amat -M1

6 Inj. !mepraol 1M0 mg

6 ukralfat sirup @1 sendok makan

2.6 Ren7ana Peme'iksaan

6 ndos$opy

6 arah rutin, kimia darah, fessa rutin

6 :G "bdomen

2.8 P'o)nosis

Juo ad %itam 8 dubia

Juo ad fun$tionam 8 dubia

Jou ad san$tionam 8 dubia

11


12/54

RESU/E

Identifikasi

#y. 499 'erempuan , ;0 tahun. "lamat usun atu 'elabuhan alam,

'emulutan, 4=, os mengeluh muntah hitam sebanyak 162 gelas ke$il, mual

(?), sesak napas, pusing, badan lemas, nafsu makan menurun (?) sesak

dirasakan terus menerus, sesak dipengaruhi oleh aktifitas (berjalan ke kamar

mandi) dan berkurang dengan istirahat (duduk). esak tidak dipengaruhi

$ua$a dan emosi. 4engi (6). !s juga meneluh nyeri ulu hati, nyeri menjalar

sampai ke bahu belakang. 4ual (?), muntah (6), penglihatan berkunang6

kunang (?), &"& hitam (6), &"< biasa, nyeri di daerah lutut (?). !s berobat

ke puskesmas.

> 2 hari 4= os mengeluh sesak napas bertambah , pusing, badan lemas,

nafsu makan menurun (?) sesak dirasakan terus menerus, sesak dipengaruhi

oleh aktifitas (berjalan ke kamar mandi) dan berkurang dengan istirahat

(duduk). esak tidak dipengaruhi $ua$a dan emosi. 4engi (6). 4untah hitam

sebanyak 162 gelas ke$il, mual (?), nyeri ulu hati (?), perut terasa kembung,

nyeri di daerah lutut (?), &atuk (6), penglihatan berkunang6kunang (?), &"&

hitam (?), &"< tidak lan$ar > @ sehari, sebanyak A gelas ke$il (belimbing).

! berobat ke = &ari dan di rujuk ke =4*

Ri%a&at Pen&akit Da"uu

12


13/54

=i3ayat sakit kuning di sangkal

=i3ayat ken$ing manis disangkal

=i3ayat asma disangkal

=i3ayat hipertensi disangkal

=i3ayat maag > 1 tahun, tidak terkontrol

=i3ayat sakit ginjal sebelumnya disangkal

=i3ayat sakit reumatik > 1 tahun, ! minum obat allopurinol > B

tahun, os membeli obatnya di pasar dan dimakan 1@sehari

=i3ayat sakit lambung ( kantong lambung bo$or > 1 tahun dan pernahdi ra3at di = 4uhamadya.

=i3ayat penyakit anemia

Ri%a&at Ke$iasaan

=i3ayat mengkonsumsi obat reumatik > 1 tahun (allopurinol)

Ri%a&at Pen&akit Daam Keua')a

=i3ayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Peme'iksaan +isik

Keadaan Umum ,


14/54

Keadaan S-esifik

Kuit

Farna sa3o matang, efloresensi tidak ada, s$ar tidak ada, pigmentasi dalam

batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat

umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pu$at pada telapak tangan dan

kaki ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak $ukup.

Keena' eta" Benin)


15/54

'embesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak

ada, 9' (;62) $m *2!, hipertrofi m.sterno$leidomastoideus tidak dijumpai.

Dada

&entuk dada normal, simetris, perbandingan dinding

trans%ersal8anteroposterior H 281, retraksi dinding thora@ tidak ada, tidak

ditemukan %ene$tasis dan spider ne%i.

Pa'u0-a'u

Inspeksi 8 tatis, dinamis simetris

'alpasi 8 temfremitus kanan H kiri normal

'erkusi 8 onor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di IC .

"uskultasi 8 esikuler (?) normal di lapangan atas tengah ba3ah paru

kanan dan kiri, ronkhi (6), 3heeing (6)

antun)

Inspeksi 8 I$tus $ordis tidak terlihat

'alpasi 8 I$tus $ordis tidak teraba

'erkusi 8 &atas jantung atas IC II, kanan linea sternalis de@tra, kiri

2 jari lateral linea mid$la%i$ularis

"uskultasi 8 *=8 +0 @Dm, murmur (6), gallop (6)

A$domen

Inspeksi 8 Cembung, umbilikus datar

'alpasi 8 emas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan didaerah

epigastrik (?)

'erkusi 8 timpani (?), Shifting Dullness(6)

"uskultasi 8 &ising :sus (?) #ormal

Ekst'emitas Atas


16/54

Ekst'emitas Ba%a"


17/54

imfosit 8 2 (normal 8 2;60)

4onosit 8 (normal 8 26+)

Kimia Klinik (30 Mei 2014)

Hati

'rotein total 8 ,+ gDd (normal 8 ,6+,- gDd)

"lbumin 8 -,0 gDd (normal 8 -,;6;,0 gDd)

Globulin 8 -,+ gDd (normal 8 2,6-, gDd)

* 8 --+ :D (normal 8 206+0 :D)


18/54

pitel 8 positif (?) (normal 8 negatif)

eukosit 8 06-D '& (normal 8 06;D'&)

ritrosit 8 061D'& (normal 8 061D'&)

ilinder 8 #egatif (normal 8 #egatif)


19/54

Ren7ana Peme'iksaan

6 ndos$opy

6 arah rutin, kimia darah, feses rutin

6 :G "bdomen

P'o)nosis

Juo ad %itam 8 dubia

Juo ad fun$tionam 8 dubia

Jou ad san$tionam 8 dubia

+oo% U-

1/


20/54

(2 uni 2:1!

8 &adan terasa lemas! 8


21/54

#ina

4akroskopik

Farna


22/54

I 8 tatis simetris kiri dan kanan sama.' 8 temfremitus kiri dan kanan sama.

' 8 onor di kedua lapangan paru."8 esikuler (?)normal, ronki tidak ada, 3heing tidak ada."bdomen I 8 Cembung, %enektasi tidak ada

' 8 emas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan ada di regio

epigastrium, turgor kulit normal.' 8 hifting dullness tidak ada, Timpani"8 &ising usus ada, normal

kstremitas "kral pu$at ada, edema pretibia ada, nyeri lutut (?)" *ematemesis, melena e$ gastrofati #"I

"nemia ef. 7e

!" genu da@tra et sinistra' 6 Istirahat6 iet ambung II6 I7 = gtt MMDmenit6 Inj. !mepraol 1@20 mg I6 "s. 7olat 1@1 mg6 ukralfat sirup M16 it < -M1 mg

=en$ana 8

ndos$opy

Cek lab ulang *b*asil pemeriksaan lab 6

(6 uni 2:1!

8 &adan terasa lemas! 8


23/54

' 8 onor di kedua lapangan paru."8 esikuler (?)normal, ronki tidak ada, 3heing tidak ada.

"bdomen I 8 Cembung, %enektasi tidak ada' 8 emas, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan ada di regio

epigastrium, turgor kulit normal.' 8 hifting dullness tidak ada, Timpani"8 &ising usus ada, normal

kstremitas "kral pu$at ada, edema pretibia tidak ada, nyeri lutut ada" *ematemesis, melena e$ gastrofati #"I

"nemia ef. 7e

!" genu da@tra et sinistra' 6 Istirahat

6 iet ambung II6 I7 = gtt MMDmenit6 Inj. !mepraol 1@20 mg I6 "s. 7olat 1@1 mg6 ukralfat sirup M1

=en$ana 8

ndos$opy bila *& N 10

Cek lab ulang *b post tansfusi*asil pemeriksaan lab

*ematologi

*b

eukosit (F&C)

*ematokrit

Trombosit

;,/ gDdl (11, 61;,; gDdl)

,;611 10ODmmO

20 (-6)

2++ (1;06;0 10OP)

BAB III

2-


24/54

#INAUAN PUS#AKA

*.1. Lam$un) (aste'!

*.1.1. Anatomi Lam$un)

ambung adalah organ pen$ernaan yang paling melebar, dan

terletak di antara bagian akhir dari esofagus dan a3al dari usus halus

(Gray, 200+). ambung merupakan ruang berbentuk kantung mirip

huruf 9, berada di ba3ah diafragma, terletak pada regio epigastrik,

umbilikal, dan hipokondria kiri pada regio abdomen.1

e$ara anatomik, lambung memiliki lima bagian utama, yaitu

kardiak, fundus, badan (body), antrum, dan pilori.


25/54

Gambar 1. 'embagian aerah "natomi ambung(GrayQs "natomy, 200+)

*.1.2. Histoo)i Lam$un)

inding lambung tersusun dari empat lapisan dasar utama, yaitu81+

1. apisan mukosa terdiri atas epitel permukaan, lamina propia, dan

muskularis mukosa. pitel permukaan yang berlekuk ke dalam

lamina propia dengan kedalaman yang ber%ariasi, dan membentuk

sumur6sumur lambung disebut fo%eola gastrika. pitel yang

menutupi permukaan dan melapisi lekukan6lekukan tersebut

adalah epitel selapis silindris dan semua selnya menyekresi

mukus alkalis. amina propia lambung terdiri atas jaringan ikat

longgar yang disusupi sel otot polos dan sel limfoid. 4uskularis

mukosa yang memisahkan mukosa dari submukosa dan

mengandung otot polos.

2. apisan sub mukosa mengandung jaringan ikat, pembuluh darah,

sistem limfatik, limfosit, dan sel plasma. ebagai tambahan yaitu

terdapat pleksus submukosa (4eissner).

-. apisan muskularis propia terdiri dari tiga lapisan otot, yaitu (1)

inner oblique, (2) middle circular, (-) outer longitudinal. 'ada

muskularis propia terdapat pleksus myenterik (auerba$h)

($hmit R 4artin, 200+). apisan oblik terbatas pada bagian

badan (body) dari lambung.

. apisan serosa adalah lapisan yang tersusun atas epitel selapis

skuamos (mesotelium) dan jaringan ikat areolar (Tortora R

erri$kson, 200/). apisan serosa adalah lapisan paling luar dan

merupakan bagian dari %iseral peritoneum.

2;


26/54

Gambar 2. *istologi dari lambung (Tortora R erri$kson,

200/)

*.1.*. +isioo)i Sek'esi eta" Lam$un)

etiap hari lambung mengeluarkan sekitar 2 liter getah lambung.

el6sel yang bertanggung ja3ab untuk fungsi sekresi, terletak di lapisan

mukosa lambung. e$ara umum, mukosa lambung dapat dibagi menjadi

dua bagian terpisah 8 (1) mukosa oksintik yaitu yang melapisi fundus

dan badan (body), (2) daerah kelenjar pilorik yang melapisi bagian

antrum. el6sel kelenjar mukosa terdapat di kantong lambung (gastric

pits), yaitu suatu in%aginasi atau kantung pada permukaan luminal

lambung. ariasi sel sekretori yang melapisi in%aginasi ini beberapa

diantaranya adalah eksokrin, endokrin, dan parakrin. "da tiga jenis sel

tipe eksokrin yang ditemukan di dinding kantung dan kelenjar oksintik

mukosa lambung yaitu81

1. el mukus yang melapisi kantung lambung, yang menyekresikan

mukus yang en$er.

2. &agian yang paling dalam dilapisi oleh sel utama (chief cell) dan sel

parietal. el utama menyekresikan prekursor enim pepsinogen.

-. el parietal (oksintik) mengeluarkan *Cl dan faktor intrinsik.

!ksintik artinya tajam, yang menga$u kepada kemampuan sel ini

untuk menghasilkan keadaan yang sangat asam.

2


27/54

Gambar -. 4ekanisme ekresi "sam ambung dan 7aktor67aktor Sang 4empengaruhi (*arrison, 200+)

emua sekresi eksokrin ini dikeluarkan ke lumen lambung dan

mereka berperan dalam membentuk getah lambung (gastric juice).


28/54

Gambar .


29/54

dikeluarkan sebagai regulasi di bagian sel epitel dari mukosa

lambung dan membentuk gradien derajat keasaman (p*) yang

berkisar dari 1 sampai 2 pada lapisan lumen dan men$apai

sampai di sepanjang lapisan epitel sel.

apisan sel epitel berperan sebagai pertahanan lini selanjutnya

melalui beberapa faktor, termasuk produksi mukus, tranpoter sel

epitel ionik yang mengatur p* intraselular dan produksi bikarbonat

dan taut erat intraselular. 9ika sa3ar preepitel dirusak, sel epitel

gaster yang melapisi sisi yang rusak dapat bermigrasi untuk

mengembalikan daerah yang telah dirusak (restitution). 'roses ini

terjadi dimana pembelahan sel se$ara independen dan

membutuhkan aliran darah yang tidak terganggu dan suatu p*

alkaline di lingkungan sekitarnya. &eberapa faktor pertumbuhan

(growth factor) termasuk epidermal growth factor !"#),

transforming growth factor $"#)% dan basic fibroblast growth

factor (7G7), memodulasi proses pemulihan.

istem mikro%askular yang luas pada lapisan submukosa lambung

adalah komponen utama dari pertahanan subepitel, yang

menyediakan *C!-, yang menetralisir asam yang dikeluarkan

oleh sel parietal. ebih lagi, sistem mikrosirkulasi menyediakan

suplai mikronutrien dan oksigen dan membuang metabolit toksik.

Prostaglandin memainkan peran yang penting dalam hal

pertahanan mukosa lambung. 4ukosa lambung mengandung

banyak jumlah prostaglandin yang meregulasikan pengeluaran dari

mukosa bikarbonat dan mukus, menghambat sekresi sel parietal,

dan sangat penting dalam mengatur aliran darah dan perbaikan dari

sel epitel.

2/


30/54

Gambar ;.


31/54

!bat anti inflamasi non steroid adalah obat yang se$ara luas

dikenal sebagai pengobatan nyeri, inflamasi, dan demam. (inha R

Gautam, 201-). elain itu, obat ini juga obat yang paling sering

diresepkan di seluruh dunia. !"I# adalah suatu kelompok kimia

heterogen yang memiliki efek teraputik (antiinflamasi, antipiretik, dan

analgesik) dan efek samping. !"I# terdiri dari obat non selektif

tradisional dan sub kelas obat yang se$ara selektif menghambat

cycloo&ygenase'( (C!M62).1,2

!bat ini dianggap sebagai first line therapy untuk atrthritis dan

digunakan se$ara luas pada kasus trauma, nyeri pas$a pembedahan dan

nyeri6nyeri yang lain. ebagian besar efek samping !"I# pada

saluran $erna bersifat minimal dan re%ersible. *anya sebagian ke$il

yang menjadi berat yakni tukak peptik, perdarahan saluran $erna dan

perforasi.

*.*.2. Kasifikasi OAINS

Tabel 1.


32/54

-2


33/54

--


34/54

umber Tabel 1. (Goodman R Gillman, 200)

*.*.2. /ekanisme Ke'a OAINS

1. ebagai fek anti6inflamasi

'rostaglandin dikeluarkan bilamana sel mengalami kerusakan,

dimana aspirin dan !"I# menghambat biosintesis dari prostaglandin

di semua jenis sel. "spirin dan !"I# tidak menghambat pembentukan

dari mediator inflamasi lain seperti leukotrien (Ts), sementara efek

klinis dari obat ini dapat dijelaskan dalam istilah pengam!atan dari

sintesis prostaglandin"'ada konsentrasi yang lebih tinggi !"I# juga

diketahui menurunkan produksi radikal superoksida, menghambat

ekspresi dari molekul adhesi, menurunkan sintesis nitri$ o@ide (#!),

menurunkan sitokin proinflmanatori (sebagai $ontoh 8 T#76a, I61),

memodifikasi akti%itas limfosit, dan mengubah fungsi membran seluler

(&runton, 'arker, &lumenthal, R &u@ton, 200+). &erbagai jenis !"I#

memiliki tambahan mekanisme kerja yang mungkin melibatkan

penghambatan kemotaksis, dan keterlibatan dengan kejadian

intraseluler yang dikaitkan dengan ion kalsium.12,1;

-


35/54

nim pertama dalam jalur sintesis prostaglandin untuk menghasilkan

prostaglandin GD* disebut enim cycloo&ygenase (C!M). nim ini

mengkon%ersi asam arakidonat menjadi intermediat 'GG2 dan 'G*2

dan memba3a pada produksi dari tromboksan "2 (TM"2) dan %ariasi

dari prostaglandin lain. osis teraputik dari aspirin dan !"I# lain

mengurangi biosintesis dari prostaglandin dengan $ara memblok C!M

dan terdapat hubungan yang baik dan beralasan di antara potensi

sebagai penghambat C!M dan kerja antiinflamasi.2

"da dua bentuk dari C!M, yaitu C!M61 dan C!M62. C!M61 adalah

isoform konstitutif yang dasar ditemukan pada kebanyakan sel normal

dan jaringan, sementara sitokin dan mediator inflamasi yang menyertai

inflamasi menginduksi produksi C!M62. &agaimanapun, C!M62 juga

diekspresikan se$ara konstitutif pada beberapa area tertentu pada ginjal

dan otak dan diinduksi pada sel endotel melalui laminar shear forces.

nim C!M61 diekspresikan sebagai yang mendominasi, isoform

konstitutif pada sel epitelial lambung dan menjadi sumber utama dari

pembentukan sitoproteksi prostaglandin. 'enghambatan dari C!M61

pada sisi ini akan menghasilkan efek samping pada lambung.1,2

Gambar . kema pembentukan 'rostaglandin 2('G2) dan'rosta$ylin ('GI2), (*arrison, 200+)

2. ebagai fek "nalgesik

-;


36/54

!"I# digunakan sebagai analgesik ringan. Tetapi pengenalan

terhadap jenis dari nyeri dan intensitasnya penting dalam penilaian efek

dari analgesik. !"I# efektif ketika inflamasi telah menyebabkan

sentisisasi dari reseptor nyeri terhadap rangsangan mekanik ataupun

kimia. &radikinin, yang dikeluarkan dari plasma kininogen dan sitokin

seperti T#76a, I61, dan I6+ tampil dalam nyeri pada inflamasi. "gen

ini melepaskan prostaglandin dan mungkin beberapa faktor lain yang

mempromosikan hiperalgesia. #europeptida, seperti substansi ' dan

calcitonin gen related peptide (CG=') juga terlibat dalam terjadinya

nyeri.1,2

-. ebagai fek "nti6piretik

=egulasi suhu badan membutuhkan keseimbangan antara produksi

dan kehilangan panas5 hipotalamus meregulasikan set poin dimana suhu

tubuh diatur. et poin ini ditingkatkan pada saat panas (bisa disebabkan

karena infeksi, inflamasi, rejeksi graft, atau keganasan), sebagai hasil

dari pembentukan sitokin seperti I61U, I6, interferon, dan T#76V.

itokin meningkatkan sintesis dari 'G2 di daerah hipotalamus dan

'G2 meningkatkan siklik "4' dan mema$u hipotalamus untuk

meningkatkan suhu tubuh dengan meningkatkan panas dan menurunkan

pengeluaran panas. "spirin dan !"I# menekan respon ini dengan

menghambat 'G2, tapi tidak mempengaruhi temperatur tubuh ketika

tubuh melakukan latihan (e&ercise).1,2

*.*.. Efek Sam-in) OAINS

fek samping dari penggunaan !"I# adalah meningkatnya

resiko dari saluran $erna bagian atas ataupun ba3ah, ber%ariasi dari

dispepsia sampai ulserasi dan perdarahan saluran $erna ($hella$k,

2012). !"I# menghasilkan efek samping pada saluran $erna berupa

lesi mukosal, perdarahan, ulkus peptikum dan inflamasi pada usus yang

-


37/54

memba3a kepada perforasi, striktur pada usus halus dan besar, yang

memba3a kepada masalah yang kronik.1;

*.. ast'o-ati O$at Anti Infamasi Non Ste'oid

*..1. Definisi

Gastropati !"I# merupakan komplikasi yang sering ditemukan

yang mempunyai karakteristik gejala sindroma dispepsia dengan

keluhan perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai kembung

dan mual. Gastropati !"I# disebut sebagai suatu fenomena dimana

!"I# menyebabkan kerusakan mukosa lambung yang menghasilkan

kejadian ber%ariasi dari dispepsia nonspesifik seperti, ulserasi, dan

perdarahan saluran $erna bagian atas.1,2

Gastropati !"I# ini juga sering disebut sebagai gastropati kimia

(chemical gastropathy). Istilah ini lebih diutamakan karena menga$u

kepada perubahan histologi dari mukosa lambung yang disebabkan oleh

jejas kimia pada mukosa lambung./

*..2. +akto' Resiko ast'o-ati OAINS

7aktor resiko gastropati yang perlu dipertimbangkan untuk

mendapat gejala gastropati adalah jika indi%idu tersebut merupakan

pasien yang berusia di atas 0 tahun, memiliki ri3ayat ulserasi

sebelumnya dan sedang menjalani pengobatan osteoartitis.12

:sia N 0 tahun

9enis kelamin perempuan

'erokok (current smoker)

=i3ayat ulserasi atau perdarahan sebelumnya


38/54

!"I# menyebabkan kerusakan mukosa melalui dua $ara utama,

yaitu inhibisi sistemik dari prostaglandin dan iritasi epitel lambung.

Inhibisi prostaglandin berhubungan denganpengam!atandari #$%&

1, sementara efek antiinflamasin'a berhubungan dengan inhibisi

#$%2. Iritasi epitel lambung berhubungan dengan keasaman !"I#

($hella$k, 2012). "da tiga mekanisme yang berbeda dari gastropati

yang disebabkan oleh !"I# dan menginduksi komplikasi saluran

$erna, yaitu melalui8 penghambatan enim C!M61 dan gastroprotektif

'G, permeabilisasi membran, dan produksi dari mediator

proinflamatori.1;

1. Inhibisi dari C!M61 dan Gastroprotektif 'G "da dua isoform dari

C!M, yaitu C!M61 dan C!M62, yang memiliki fungsi yang

berbeda. nim C!M61 bertanggung ja3ab terhadap proteksi

normal fisiologis dari mukosa lambung. C!M61 penting untuk

sintesis dari prostaglandin, yang mana melindungi lambung dari

pengeluaran asam, mengatur aliran darah di mukosa lambung, dan

menghasilkan bikarbonat. Isoform lain, C!M62, dipi$u oleh

kerusakan sel, sitokin proinflamatori yang ber%ariasi.


39/54

-. 'roduksi tambahan dari 4ediator 'roinflamatori Inhibisi dari

sintesis 'G oleh !"I# memba3a kepada akti%asi jalur

lipooksigenase dan peningkatan sintesis leukotrien. *eukotrien

menyebabkan inflamasi dan iskemia jaringan dan akhirnya luka

pada mukosa lambung. &ersamaan dengan ini ada juga produksi

dari mediator proinflamatori yang ditingkatkan seperti tumor

necrosing factor. *al ini kemudian menjadikan oklusi mikro%esel

yang memba3a kepada penurunan aliran pembuluh darah dan

pengeluaran radikal bebas. +adikal bebas akan bereaksi dengan

asam lemak yang tidak jenuh dari mukosa dan akhirnya memba3a

kepada peroksidasi lemak dan kerusakan jaringan.

Gmbar . 4ekanisme #"I menginduksi kerusakan mukosa gaster(4u$osal Injury) (*arisson, 200+)

atofisiologi utama kerusakan gastroduodenal akibat !"I#

adalah disrupsi fisiokimia pertahanan mukosa gaster dan inhibisi

sistemik terhadap pelindung mukosa gaster melalui inhibisi akti%itas

C!M mukosa gaster.


40/54

dalam sel epitel mukosa lambung bersama dengan ion *?. alam epitel

lambung, suasana menjadi netral sehingga bagian obat yang berdifusi

terperangkap dalam sel epitel dan terjadi penumpukan obat

pada epitel mukosa. "kibatnya, epitel menjadi sembab, pembentukan

'G terhambat, dan terjadi proses inflamasi.

elain itu, adanya un$oupling of mito$hondrial o@idati%e

phosphorylation yang menyebabkan penurunan produksi adenosine

triphosphate ("T'), peningkatan adenosine monophosphate ("4'),

dan peningkatan adenosine diphosphate ("') dapat menyebabkan

kerusakan sel. 'erubahan itu diikuti oleh kerusakan mitokondria,

peningkatan pembentukan radikal oksigen, dan perubahan

keseimbangan #a? D


41/54

terhadap saluran $erna. #amun demikian, golongan tersebut memiliki

efek samping pada sistem kardio%askular berupa peningkatan risiko

infark miokard, stroke, dan kematian mendadak. fek samping tersebut

berkaitan dengan efek antiplatelet yang minimal pada penghambat

C!M62 karena tidak mempengaruhi tromboksan "2 (TM6"2). TM6"2

merupakan suatu agonis platelet dan %asokonstriktor serta se$ara

selektif menyupresi prostasiklin endotel. !leh karena itu, 7ood and

rugs "dministration (7") telah menarik %aldekoksib dan rofekoksib

yang memiliki efek samping pada kardio%askular dari pasaran.

elekoksib adalah penghambat C!M62 dengan efek kardio%askular

paling minimal dan aman digunakan dengan dosis rendah 200 mgDhari.

ebagai konsekuensi penghambatan C!M, sintesis leukotrien

meningkat melalui perubahan metabolisme asam arakidonat ke jalur ;6

lipo@ygenase (;6!M). eukotrien terlibat dalam proses kerusakan

mukosa gaster karena menyebabkan iskemik jaringan dan inflamasi.

'eningkatkan ekspresi molekul adhesi seperti inter$ellular adhesion

mole$ule61 oleh mediator proinflamasi menyebabkan akti%asi

neutrophil endothelial. 'erlekatan neutrofil ini berkaitan dengan

patogenesis kerusakan mukosa gaster melalui dua mekanismeutama8

yaitu oklusi mikro%askular gaster oleh mikrotrombus menyebabkan

penurunan aliran darah gaster dan iskemik sel serta peningkatan

pelepasan oksigen radikal. =adikal bebas tersebut bereaksi dengan asam

lemak tak jenuh mukosa dan menyebabkan peroksidasi lemak serta

kerusakan jaringan. !"I# juga memiliki efek lain seperti menurunkan

angiogenesis, memperlambat penyembuhan, dan meningkatkan

endostatin (faktor antiangiogenik) relatif terhadap endothelial $ell

gro3th fa$tor (suatu faktor proangiogenik).

1


42/54

Gambar . 4ekanisme Gastropati yang disebabkan oleh !"I# (inha RGautam, 201-)

*... Hu$un)an ;O


43/54

$erna seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, senda3a, rasa

terbakar, rasa penuh ulu hati dan rasa $epat kenyang. ('"'I)

Gastropati !"I# menga$u kepada spektrum yang ber%ariasi dari

dispepsia ringan, dan ketidaknyamanan perut sampai kepada perforasi

yang lebih serius, erosi, ulserasi dan perdarahan (=oth, 2012).

4anifestasi klinis dari penggunaan !"I# dapat bergantung pada

keparahannya. 'enggunaan !"I# dapat menyebabkan beberapa

keadaan serius, dan komplikasi yang mengan$am ji3a.+

*..4. Dia)nosis ast'o-ati OAINS

pektrum klinis gastropati !"I# meliputi suatu keadaan klinis

yang ber%ariasi sangat luas, mulai keluhan yang paling ringan berupa

keluhan gastrointestinal dis$ontrol. e$ara endoskopi akan dijumpai

kongesti mukosa , erosi6erosi ke$il dan kadang disertai perdarahan

ke$il6ke$il.


44/54

*..5. Pen)o$atan ast'o-ati OAINS


45/54

Gambar +. "lgoritma manejemen pasien yang $enderung memakai!"I# untuk 3aktu yang lama

2.


46/54

telah dibuktikan untuk melindungi dan menyembuhkan mukosa

lambung setelah diinduksi oleh pemakaian !"I#, melalui inhibisi

apoptosis, dan stimulasi dari peningkatan kelangsungan hidup sel

dan proliferasi sel ($hella$k, 2012). ''I efektif juga dalam

pen$egahan ulserasi ketika diberikan bersamaan dengan !"I#.

'enambahan dari ''I terhadap pemberian !"I# telah

menunjukkan efek proteksi pada saluran $erna baik pada

penggunaan !"I# jangka pendek ataupun jangka panjang.

ibandingkan dengan prostaglandin analog, ''I se$ara terapi lebih

superior. 'enggunaan yang lama dari ''I berhubungan dengan

resiko fraktur panggul pada orang tua. ''I juga dapat menyebabkan

penurunan serum le-el magnesium, dan jika digunakan untuk

periode yang lebih lama akan meningkatkan resiko kardio%askular.

'enambahan ''I terhadap !"I# meningkatkan resiko interaksi

obat, efek samping, dan kepatuhan pasien.11,12,1;

. ukralfat D antasida

elain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan

membentuk gel pelindung (su$ralfate) atau dengan netralisasi asam

lambung (antasida), kedua regimen telah ditunjukkan untuk

mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif. ukralfat dapat

menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. ukralfat masih

dapat digunakan pada pen$egahan tukak akibat stress, meskipun

kurang efektif.


47/54

;.


48/54

BAB I=

ANALISIS KASUS

'asien perempuan ;0 tahun dira3at di ruang interna C (=C) penyakit

dalam =:' r. 4ohammad *oesin dengan keluhan utama muntah hitam sejak

hari 4= dengan diagnosis Gastropati #"I, !" Genu dan "nemia

'erdarahan. 'asien didiagnosis 4elena e.$ gastropati #"I karena didapatkan

kondisi yang mengarah dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium. Gastropati adalah suatu keadaan mukosa lambung tanpa proses

inflamasi atau proses inflamasi yang minimal dengan karakteristik perdarahan

subepitelial dan erosi, erosi adalah pengelupasan permukaan epitel dengan bagian

dalam mukosa tetap utuh dan ulkus merupakan pengelupasan seluruh ketebalan

mukosa, salah satu penyebab gastropati adalah pemakaian obat anti inflamasi non

steroid, selain refluks asam empedu, asam, basa dan konsumsi sejumlah alkohol).

Gastropati !"I# disebut sebagai suatu fenomena dimana !"I#

menyebabkan kerusakan mukosa lambung yang menghasilkan kejadian ber%ariasidari dispepsia nonspesifik seperti, ulserasi, dan perdarahan saluran $erna bagian

atas. &erdasarkan anamnesis kepada pasien diketahui bah3a pasien

mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri yang diberikan oleh dokter karena

pasien sering mengeluh nyeri lutut dan berobat ke dokter dan diberikan obat

penghilang rasa nyeri, pasien tidak rajin untuk kontrol dan membeli obat tersebut

di 3arung dan berlangsung selama 2 tahun terakhir. !"I# menyebabkan

kerusakan mukosa melalui dua $ara utama, yaitu inhibisi sistemik dari

prostaglandin dan iritasi epitel lambung. Inhibisi prostaglandin berhubungan

denganpenghambatandari /0'1, sementara efek antiinflamasinyaberhubungan

dengan inhibisi /02(. Iritasi epitel lambung berhubungan dengan keasaman

!"I# ($hella$k, 2012). "da tiga mekanisme yang berbeda dari gastropati yang

disebabkan oleh !"I# dan menginduksi komplikasi saluran $erna, yaitu

melalui8 penghambatan enim C!M61 dan gastroprotektif 'G, permeabilisasi

membran, dan produksi dari mediator proinflamatori.

+


49/54

&eberapa !"I# bersifat asam lemah sehingga bila berada dalam

lambung yang lumennya bersifat asam (p* kurang dari -) akan berbentuk partikel

yang tidak terionisasi. alam kondisi tersebut, partikel obat akan mudah berdifusi

melalui membran lipid ke dalam sel epitel mukosa lambung bersama dengan ion

*?. alam epitel lambung, suasana menjadi netral sehingga bagian obat yang

berdifusi terperangkap dalam sel epitel dan terjadi penumpukan obat pada epitel

mukosa. "kibatnya, epitel menjadi sembab, pembentukan 'G terhambat, dan

terjadi proses inflamasi.

ari "namnesis didapatkan pasien dengan muntah hitam (hematemesis)

sejak hari 4= disebabkan oleh adanya perdarahan pada gaster dan darah

sudah tertampung lama di dalam lambung dan sudah ter$erna sebagian, pasien

juga mengeluh &"& ber3arna hitam sejak 2 hari 4=. &"& yang ber3arna

hitam disebabkan karena adanya darah yang telah teroksidasi dengan asam

lambung. an perdarahan tersebut pastinya berasal dari saluran $erna bagian atas

yaitu berasal dari esophagus dan lambung.

4elena adalah pengeluaran feses atau tinja yang ber3arna hitam dan berisi

darah yang telah di$erna. 7esesnya dapat terlihat seperti mengkilat, berbau busuk,

dan lengket. Farna melena tergantung dari lamanya hubungan antara darah

dengan asam lambung, besar ke$ilnya perdarahan, ke$epatan perdarahan, lokasi

perdarahan dan pergerakan usus. 'ada melena, dalam perjalannya melalui usus,

darah menjadi ber3arna merah gelap bahkan hitam. 'erubahan 3arna ini

disebabkan oleh *C lambung, pepsin, dan 3arna hitam ini diduga karena adanya

pigmen porfirin. 'ada perdarahan saluran $erna bagian ba3ah dari usus halus atau

kolon asenden, feses dapat ber3arna merah terangDgelap.

iperkirakan darah yang mun$ul dari duodenum dan jejunum akan

tertahan pada saluran $erna sekitar 6+ jam untuk merubah 3arna feses menjadi

hitam. 'aling sedikit perdarahan sebanyak ;06100 $$ baru dijumpai keadaan

melena. 7eses tetap ber3arna hitam selama +62 jam setelah perdarahan

berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang ber3arna hitam tersebut

menandakan perdarahan masih berlangsung. arah yang tersembunyi terdapat

pada feses selama 610 hari setelah episode perdarahan tunggal.

/


50/54

itemukannya perdarahan saluran $erna berupa hematemesis dan melena,

kemudian disusul dengan tanda6tanda anemia pas$a perdarahan yang terjadi pada

pasien ini, dengan keluhan sesak nafas yang tidak dipengaruhi $ua$a dan emosi,

dipengaruhi oleh akti%itas seperti berjalan ke kamar mandi dan berkurang jika

istirahat (duduk), pusing, badan terasa lemas dan pandangan berkunang6kunang

dan dari hasil pemeriksaan laboratorium *& -, gDdl.

ari pemeriksaan 7isik didapatkan konjungti%a anemis. *al ini menandakan

pasien dalam keadaan anemia. 'atofisiologi anemia ini terjadi karena pengeluaran

darah atau destruksi darah yang berlebih sehingga menyebabkan umsum tulang

harus bekerja lebih keras lagi dalam eritropoiesis. ehingga banyak eritrosit muda

(retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. 'ada kelas ini, ukuran dan

bentuk sel6sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlah

yang normal tetapi indi%idu menderita anemia.

'ada pemeriksaan fisik juga didapatkan nyeri tekan epigastrium. indrom

dispepsia berupa nyeri tekan epigastrium, mual, kembung dan muntah merupakan

salah satu keluhan yang sering mun$ul pada gastropati dan gastritis.

'enatalaksanaan pada pasien gastropati #"I, terdiri dari non6

mediamentosa dan medikamentosa. 'ada terapi non6medikametosa, yakni berupa

istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan #"I. e$ara

umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan ra3at jalan, bila kurang berhasil atau

ada komplikasi baru dianjurkan ra3at inap di rumah sakit. 'ada pasien dengan

disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan untuk memberikan

makanan dan $airan se$ukupnya yang tidak memberatkan lambung, men$egah

dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan keadaan gii

sebaik mungkin.

%aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati #"I ringan

dapat sembuh sendiri 3alaupun #"I tetap diteruskan. "ntagonis reseptor *2

("=*2) atau ''I dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. 'asien yang dapat

menghentikan #"I, obat6obat tukak seperti golongan sitoproteksi, "=*2 dan

''I dapat diberikan dengan hasil yang baik. edangkan pasien yang tidak

mungkin menghentikan #"I dengan berbagai pertimbangan sebaiknya

;0


51/54

menggunakan ''I. 4ereka yang mempunyai fa$tor risiko untuk mendapat

komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pen$egahan mengunakan ''I atau

analog prostaglandin. 'ada kasus ini pasien mendapatkan obat injeksi omepraole

20 mg I dan sukralfat syrup kaliDhari.

Transfusi '=C diberikan sebagai terapi terhadap anemia. uplemen at besi

biasanya diberikan bila kadar *b di ba3ah 10 mgDdl atau bila feritin rendah

meskipun *b masih normal. etelah kadar *b kembali normal, suplemen at besi

dilanjutkan hingga - bulan.

'emberian suplemen at besi perlu didukung dengan perubahan pola

makanDdiet. angat dianjurkan untuk meningkatkan makanan yang kandungan at

besinya tinggi seperti daging, ayam, ikan, dan sayuran hijau.


52/54

DA+#AR PUS#AKA

1. &e$ker, 9.C., oms$hke, F., 'ohle, T., 200. Current "pproa$h to 're%ent#"I6indu$ed Gastropathy6C!M ele$ti%ity and beyond. 3ritish4ournal of linical harmacology ;+()8;+600.

2. &runton, ., 'arker,


53/54

12. =oth, .*., 2012. Coming to Terms 3ith #onsteroidal "nti6Inflammatoryrug Gastropathy 2 () 8 +-6+/.

1-. astroamoro , Ismael . 2011. Dasar'Dasar Metodologi enelitian:linis. Cetakan . 9akarta8 &inaputra "ksara.

1. her3ood, ., 2010. Human yhsiology;#rom ells to Systems.th ed.Canada 8 &rooksDCole, Cengage earning.

1;. inha, 4., Gautam, ., hukla,


54/54

alpasca firdaus,suci wulandari gastropati nsaid

Documents