Gangguan Keseimbangan

THT RSUD TarakanPeriode 13 juli-22 agustus 2015

ANATOMI TELINGA DALAM

Anatomi

Gangguan Keseimbangan

Letak Geografi Alat Keseimbangan

Ditentukan oleh beberapa bidang :- Bidang horizontal kepala (BHK) melalui kedua sisi inferior orbita & kedua tengah” liang telinga luar.- Bidang vertikal (BV) dua bidang yang masing-masing melalui KSS anterior & KSS posterior. Saling tegak lurus.- Bidang KSS horizontal : 30o thdp BHK dgn kedua ampula KSS berada pada daerah laterosuperoanterior dari perpotongan ketiga bidang KSS. Tegak lurus thdp BV.

Manfaat klinis Pemeriksaan kalori

Keseimbangan Keseimbangan & orientasi tubuh tergantung oleh input sensorik

Input sensorik :- Reseptor vestibuler di labirin- Organ visual- Propioseptif rangsang sensorik dari tendon & muskulus

Input sensorik (informasi) SSP

Pemeriksaan Keseimbangan

Tes Romberg1. Pemeriksa berdiri dalam jarak dekat untuk menjaga bila pasien

jatuh.

2. Mintalah pasien berdiri dengan kaki berhimpitan dan ke 2 lengan disisi tubuh.

3. Kedua mata pasien terbuka dan kemudian mintalah matanya dipejamkan.

4. Normal adanya gerakan tubuh dengan sedikit bergoyang.

PENILAIAN : Bila pasien jatuh kesamping karena hilangnya keseimbangan (test romberg positif).

Sharp Romberg Tes Romberg yang dipertajam

Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup.

PENILAIAN : Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih.

Stepping Test Tes Melangkah ditempat

Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50 langkah.

PENILAIAN : Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat.

Tes Tandem Gait Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang didada.

Pasien berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kaki kiri djiletakkan pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya.

PENILAIAN : Adanya gangguan vestibuler akan menyebabkan arah jalanannya menyimpang.

Past Pointing Test Dengan mata terbuka pasien di minta untuk mengangkat lengannya lurus keatas dengan telunjuk ekstensi.

Kemudian lengan tersebut di turunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup.

Posturografi Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang.

Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil.

Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.

Membedakan Vertigo Perifer dengan SentralPerifer Sentral

Awitan Mendadak Bervariasi

Lamanya Episodik, terkait gerakan, <2-3 hari

Konstan, bervariasi

Derajat Vertigo Berat Ringan

Efek Visual Tutup mata perburuk gejala Tutup mata tdk mengubah gejala

Arah nistagmus Satu arah Bervariasi

Aksis Nistagmus Horizontal atau rotatorik Horizontal, vertikal, oblik, atau rotatorik

Tipe nistagmus Fase lambat / cepat Fase ireguler / seimbang

Gejala Visual Penglihatan kabur Diplopia, bintik buta

Gejala telinga Ada Tidak ada

Nyeri kepala Tak ada (mgkn hny rasa penuh dlm telinga)

Ada

Efek sistemik Mual, muntah Tak ada

Hasil Elektronistamografi Uji kalori unilateral menurun Sakade abnormal, kesulitan mengikuti sasaran

Diagnosis Banding Vertigo Perifer

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Neuritis Vestibularis

Labirinitis

Penyakit Meniere

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Definisi Gangguan keseimbangan perifer yang sering ditemui dengan gejala vertigo yang datang tiba-tiba dengan perubahan posisi kepala, bisa timbul pada posisi tertentu, dirasakan hanya beberapa detik dan sangat berat dan sering berulang.

Epidemiologi Merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yag kebanyakan dijumpai pada usia dewasa muda dan usia lanjut.

Patofisiologi Otolith terlepas dari sel rambut

Kalsium karbonat 2 kali lebih berat dibanding endolimfe sehingga ketika kepala bergerak dan menyebabkan pergerakan endolimfe, menstimulasi ampula kanal yang terkena sehingga menimbulkan vertigo.

Gejala klinis Pusing berputar saat perubahan posisi

Lama serangan hanya beberapa detik saja

Terdapat masa laten; jeda antara waktu perubahan posisi dengan timbulnya sensasi berputar

Nistagmus

Mual-muntah

Pemeriksaan Fisik BPPV Dix-hallpike maneuver

Sidelying

Dix-Hallpike

45o ke lateral

20-30o dari mejapemeriksaan

Perasat Sidelying

Hasil provokasi Nistagmus

Nistagmus hilang <1 menit (kanalitiasis) : otolith bergerak bebas di dlm KSS

Nistagmus hilang >1 menit (kupolitiasis) : otolith lepas dari makula utrikulus & menempel pada permukaan kupula.

Serangan vertigo berat timbul bersamaan dengan nistagmus.

Tes Kalori (1) Tes KobrakPosisi : tidur terlentang dgn kepala fleksi 30o / duduk dgn kepala ekstensi 60o.Alat : spuit 5 / 10 cc, ujung jarum disambung dgn kateter, air es 0oC 5ml.Cara : 1. Alirkan air es 5ml selama 20s ke dlm liang telinga. 2. Hitung lama nistagmus. Normal 120-150s< 120s paresis kanal

Tes Kalori (2) Tes kalori bitermal2 macam air : dingin (30oC) & panas (44oC)1. Masukan air dingin 250ml dlm wkt 40s ke liang telinga kiri.2. Catat lama nistagmus3. Istirahat 5 menit4. Lakukan juga di telinga kanan dengan air dingin.5. Setelah itu lakukan dengan air panas.Yang dilaporkan : delta t nistagmus kiri & kanan< 40s kedua fx vestibuler seimbang> 40s paresis kanal pada t nistagmus yg lbh kecil

Penatalaksanaan CRT (canalith repositioning treatment) – Epley manuever, Semont liberatory segera setelah Dix-hallpike

Brandt-daroff

Canalith Repositioning Treatment (CRT) atau Epley maneuver

2. Latihan Semont Liberatory

Pertama posisi duduk , bila terdapat keterlibatan kanal posterior kanan, untuk, kepala menoleh ke kiri. Perasat dimulai dengan penderita diminta untuk duduk pada meja pemeriksaan dengan kepala diputar menghadap ke kiri 45°

Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur, dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-60 detik)

Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri tunggu 30-60detik, baru kembali ke posisi semula.

Penopang leher kemudian dikenakan dan diberi instruksi yang sama de ngan pasien yang diterapi dengan CRT.

Bila kanal anterior kanan yang terlibat, perasat yang dilakukan sama, namun kepala diputar menghadap ke kanan.

2. Latihan Semont Liberatory :

3. Manuver Brand-Darroff 

Pasien melakukan gerakan -gerakan dari duduk ke samping yang dapat mencetuskan vertigo (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu kembali ke posisi duduk dan tahan selama 30 detik, lalu dengan cepat berbaring ke sisi yang berlawanan (dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan) dan tahan selama 30 detik, lalu secara cepat duduk kembali. Pasien melakukan latihan secara rutin 10-20 kali, 3 kali sehari sampai vertigo hilang paling sedikit 2 hari.

NEURITIS VESTIBULARIS

DEFINISI Neuronitis vestibularis adalah suatu keadaan hilangnya fungsi vestibular secara tiba-tiba disertai vertigo hebat, mual, muntah dan nistagmus spontan.

Biasanya tidak dijumpai gangguan pendengaran ataupun tinitus.

Neuronitis vestibularis bisa terjadi setelah menderita flu yang lama. Gejala klinik dimulai dengan tanda infeksi virus umumnya yaitu demam dengan suhu tinggi, sakit di sendi-sendi dan malaise.

Vertigo terjadi beberapa hari kemudian dan cukup berat, disertai muntah tapi hanya satu kali serangan.

Penyakit ini dapat sembuh sendiri (self limiting disease) bila istirahat beberapa minggu.

Epidemiologi

Merupakan penyakit ketiga terbanyak disfungsi vestibular perifer.

Insiden 3,5 per 100000 populasi sekitar 5,6% dari pasien yang didiagnosis dengan neuronitistis vestibular sekitar 150.000 pasien.

tidak pernah dijumpai pada anak-anak, melainkan pada orang dewasa saja yang berumur antara 20 sampai 60 tahun.

Tidak ada perbedaan jumlah yang signifikan antara pria dan wanita.4,5

Etiologi

Infeksi virus pada saraf vestibular

Jenis infeksi neuronitis vestibularis sendiri belum pernah diungkapkan.

Disebabkan oleh HSV-1

Iskemia akut lokal dari struktur ini juga dapat menjadi penyebab penting.

Terutama pada anak-anak, dapat didahului oleh gejala flu biasa. Namun, mekanisme penyebab ini masih belum jelas.

PATOFISIOLOGI Neuronitis vestibularis terjadi apabila terjadi infeksi pada nervus vestibular di telinga dalam

Apabila nervus ini terinfeksi akan menyebabkan suatu keadaan vertigo.

Biasanya terjadi hanya pada satu telinga saja.

Tanda-tanda kunci dan gejala neuritis vestibular adalah:

Onset akut dari vertigo berputar berkelanjutan

Ketidakseimbangan postural dengan tanda Romberg (yaitu, jatuh, dengan mata tertutup, ke arah telinga yang terkena dampak)

Nistagmus spontan horisontal (arah telinga terpengaruh) dengan komponen rotasi, dan mual.

Pengujian kalori (irigasi telinga dengan air hangat atau dingin) selalu menunjukkan hyporesponsiveness ipsilateral atau nonresponsiveness.

TANDA DAN GEJALA Vertigo adalah gejala utama, biasanya terjadi secara tiba-tiba.

Tidak adanya tanda-tanda keterlibatan koklea.

Tidak adanya tanda-tanda dan gejala neurologis.

Nistagmus spontan.

Gejala sistemik seperti demam yang tinggi, malaise, sakit pada sendi-sendi.

Penegakan diagnosa

Untuk menilai klinis disfungsi vestibular

1. anamnesa cermat

2. Pemeriksaan klinis kemudian meliputi penilaian gerakan mata, postur, dan gaya berjalan

3.Pemeriksaan tes nistagmus posisi penting dalam mendefinisikan dan lokalisasi patologi vestibular

Pemeriksaan untuk memprovokasi nistagmus dan menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.

a. Tes nistagmus posisi dengan perasat dix hallpike

b. Tes Kalori

( merupakan gold standar neuritis vestibularis)

Komplikasi

10 -15% menderita vertigo posisi paroksismal jinak dalam beberapa minggu.

Peradangan pada labirin dan kanalolitiasis.

Vertigo postural somatoform fobia

Manajemen terapi Pengobatan simptomatik

Pengobatan kausal dengan kortikosteroid

Terapi fisik (vestibular latihan dan latihan keseimbangan)

Prognosa Kebanyakan pasien mengalami pemulihan lengkap dalam beberapa minggu.

(1,9%) mengalami neuronitis vestibularis kedua kalinya

Berdasarkan letak lesi

Lesi vestibular perifer (vertigo posisi

paroksismal jinak)

Lesi sentral (Lesi batang otak, sklerosis

multipel, tumor infratentorial)

1. Vertigo dan nistagmus yang telah

dibangkitkan cepat berhenti dan

intensitas yang tidak biasa

1.Vertigo dan nistagmus yang

dibangkitkan berlangsung lama sekali

2. Hanya timbul bila kepala berputar kea

rah tertentu saja.

2.Timbul pada setiap perubahan sikap

kepala

3. Bangkitnya sejenak setelah kepala

menoleh ke samping tertentu

3.Timbulnya sesaat setelah posisi kepala

dirubah.

4. Pada tes nistagmus posisi terdapat kelelahan, vertigo berat

4.Pada tes nistagmus posisi tidak terdapat kelelahan, vertigo ringan

5. Nistagmus kalori paresis 5.Nistagmus kalori normal

LABIRINITIS

Labirin Labirin → organ keseimbangan

Organ keseimbangan terbagi menjadi :

•Labirin statik

meliputi :utrikel & sakula dr vestibula

Fungsi :mengevaluasi posisi kepala terhadap gaya gravitasi

•Labirin kinetik

meliputi:Kanalis semisirkularis

Fungsi:mengevaluasi gerakan kepala

LabirinitisLabirinitis → infeksi pada telinga dalam (labirin) yang disebabkan oleh bakteri atau virus. Dapat terjadi karena komplikasi otitis media, meningitis, ISP & stlh infeksi telnga tengah.

Jenis Labirinitis:

•Labirinitis Bakterial

Infeksi berkembg dtelinga melalui kanalis audotorius internus yg disebabkan kolesteatoma dan bakteri

•Labirinitis Viral

Virus yg mempengaruhi gondongan, rubela, rubeola & influeza.

Labirinitis bakterial...

1. LABIRINITIS SEROSA Labirinitis serosa difus masuknya toksin bakteria dan zat-

zat yang diproduksi secara difus melalui membran fenestra ovale dan fenestra rotundum.Infeksi tersebut mencapai endosteum melalui saluran darah. Labirinitis serosa difus ini adalah satu proses inflamasi yang steril. Pada labirinitis serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang,

2. LABIRINITIS SUPURATIF AKUT DIFUS

Merupakan kelanjutan dari labirinitis serosa yang infeksinya masuk melalui fenestra ovale dan fenestra rotundum .Bakteria secara langsung masuk ke dalam membran dan erosi tulang labirin.

Selama fase akut, posisi pasien sangat khas.Pasien akan berbaring pada sisi yang sakit, jadi ke arah komponen lambat nistagmus.Posisi ini akan mengurangi perasaan vertigo.Jika fungsi koklea hancur, akan mengakibatkan tuli saraf total permanen.

3.LABIRINITIS KRONIK (LATEN) DIFUS

Terjadi sesudah gejala vestibuler akut berkurang.Hal ini mulai dari 2-6 minggu sesudah awal periode akut.

Telinga dalam hampir seluruhnya terisi oleh jaringan granulasi setelah 10 minggu serangan akut.Jaringan granulasi secara bertahap berubah menjadi jaringan ikat dengan permulaan kalsifikasi.Pembentukan tulang baru dapat mengisi penuh ruangan-ruangan labirin dalam 6 bulan sampai beberapa tahun.Tes kalori tidak menimbulkan respons di sisi yang sakit.

Labirinitis toksik Labirinitis toksik dapat disebabkan oleh keracunan zat-zat toksik seperti arsen, zink, kuinin dan pemakaian obat antibiotik yang ototoksik seperti streptomicin, aminoglikosida, dan dihydrostreptomicin.

LABIRINITIS VIRALInfeksi saluran pernafasan atas, faktor kongenital yaitu infeksi campak dan rubella pada trimester pertama atau infeksi cytomegalovirus pada kontraksi uterus setelah persalinan yang menyebabkan kokleolabirinitis. Infeksi virus ini menjalar secara hematogen ke telinga dalam.

Prognosis baik karena biasanya terjadi pada usia muda dan jira terapi yang diberikan adekuat.Vertigo boleh sembuh dalam jangka masa satu minggu tetapi gangguan keseimbangan akan tetap bertahan selepas beberapa bulan jika terdapat stress.

Labirinitis Viral

Infeksi saluran pernafasan atas→infeksi campak dan rubella pada trimester pertama / infeksi cytomegalovirus pada kontraksi uterus →kokleolabirinitis →menjalar secara hematogen ke telinga dalam.

Tanda – tanda klinisGejala klinis yang timbul pada keduanya hampir sama, yaitu:

•Gangguan vestibular,

• vertigo,

•nistagmus,

• mual dan muntah

• gangguan fungsi pendengaran sensorineural, hanya gejala klinis pada labirinitis difusa bersifat lebih berat

•Tinitus

Pemeriksaan Diagnostik Labiirinitis Bakterial

Pemeriksaan histologik pada potongan labirin menunjukkan infiltrasi seluler awal dengan eksudat serosa atau serofibrin.

Labirinitis Viral

Pemeriksaan infeksi virus/jenis virus

Penatalaksanaan Medis Labirinitis bakterial : antibiotik IV, penambahan cairan, pemberian supresan vestibular, obat antiemetik, drenase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis

Labirinitis Viral : pengobatan simtomatik, sesuaikan dengan gejala, Pemberian vestibular suppresent ( diazepam).

PENYAKIT MENIERE

Terjadi karena hidrops mendadak yang hilang timbul ini disebabkan:

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri

2. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler

3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler

4. Jalan sakus keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe.

Penyakit Meniere

Pemeriksaan histopatologi :

-tulang temporal ditemukan pelebaran dan perubahan membran resner.

-Penonjolan ke dalam skala timpani (apeks koklea helikoterma)

-Pelebaran di sakulus menekan utrikulus

Awalnya pelebaran dari apeks koklea meluas melalui bagian tengah dan basal koklea (tuli saraf nada rendah)

Gejala klinis Trias/sindrom meniere : vertigo, tinitus, tuli sensorineural nada rendah.

-Serangan pertama (setiap kali berusaha berdiri merasa berputar mual dan muntah)

-Berlangsung beberapa hari sampai minggu (berangsur baik)

-Bisa sembuh tanpa obat gejala hilang sama sekali

-Serangan kedua (vertigonya periodik)

-Tanda khusus: perasaan penuh di dalam telinga

Diagnosis Anamnesis : riwayat fluktuasi pendengaran

Pemeriksaan fisik : tuli sensorineural

-tes gliserin (membuktikan adanya hidrops)

-Menentukan prognosis tindakan oprasi pada pembuatan shunt : jika terdapat hidrops orasi akan berhasil

Pengobatan -Simtomatik : sedatif, anti muntah

-Vasodilator perifer : untuk mengurangi tekanan endolimfe

-Antiiskemia, Antineurotonik : menguatkan sarafnya

-Traksi leher dan fisioterafi, latihan-latihan untuk rehabilitasi