I.PENDAHULUAN Hepar merupakan organ intestinal terbesar dalam tubuh manusia dibungkus oleh jaringan ikat dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks diantaranya memegang peranan penting dalam fungsi metabolisme, pengambilan nutrisi dan lain- lain. Hepar merupakan satu-satunya organ yang bisa meregenerasi sendiri, jika salah satu bagian diangkat maka sisanya dapat tumbuh kembali ke besar dan bentuk semula.(Ganong WF, 2006; Guyton & Hall, 2006; HarrisonTR,2005) II. ANATOMI HEPAR Secara anatomis, hepar terdiri dari dua lobus besar, kanan dan kiri, lobus sebelah kanan lebih besar daripada lobus yang sebelah kiri. Posisi hepar sebagian besar terdapat pada daerah hipochondrium kanan dan memanjang ke daerah epigastrium. Hepar dikelilingi oleh cavum thoraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Beratnya 1200 1600 gram atau sekitar 1,5 2,5% dari berat tubuh manusia dewasa rata - rata. (Ganong WF, 2006; Harrison TR, 2005; Standring S, 2008) Ligamen hepar Hepar melekat pada dinding anterior abdomen, diafragma, peritoneum dan pembuluh darah besar, dan organ pencernaan atas oleh karena diikat oleh beberapa ligamen yang terbentuk dari peritoneum.(Ganong WF, 2006; Standring S, 2008) Ligamen ligamen tersebut antara lain ; 1.Ligament Falciforme 2. Ligament Coronary 3.Ligament Triangular 4.Omentum Minus (Standring S, 2008)1

Permukaan Hepar Hepar mempunyai permukaan superior, anterior, kanan, posterior, inferior. Diantara semua permukaan hepar, hanya bagian inferior yang memiliki batas yang tegas. Sedangkan permukaan superior, anterior, dan kanan saling berkesinambungan dan tidak ada batas tegas yang memisahkan. Ke empat permukaan tersebut dapat dikatakan sebagai permukaan diafragmatika. Permukaan superior merupakan permukaan terbesar pada hepar dan terletak persis di bawah diafragma.Permukaan superior hepar menyatu dengan permukaan anterior, kanan ,posterior diatas kubah hepar. Daerah ini berbatasan dengan pleura diafragmatika kanan dan batas dari paru kanan menuju ke arah pericardium dan ventikel dari jantung.Sebelah kiri berbatasan dengan pleura diafragmatika kiri dan basis kiri paru.(Standring S, 2008)

2

Gambar1. Permukaan Hepar (1)

Permukaan anterior hepar hampir berbentuk segitiga dan konvek, permukaan tersebut ditutupi oleh peritoneum kecuali bagian dari ligament falciformis. Keseluruhan dari permukaan tersebut berbatasan dengan bagian dari diafragma. Permukaan kanan hepar ditutupi oleh peritoneum, dan terletak berdekatan dengan kubah kanan diafragma, dimana permukaan tersebut terpisah dari paru kanan dan iga ke tujuh sampai dengan iga ke sebelas. Pada sebelah atas dan tepi lateral terdapat paru kanan dan basis pleura diantara diafragma dan iga ke tujuh sampai dengan iga ke sebelas.(Standring S, 2008) Permukaan posterior dari hepar berbentuk konveks, agak lebar pada bagian kanan, tetapi sempit pada bagian kiri. Banyak dari bagian permukaan posterior berdempetan dengan diafragma, terdapat celah jaringan yang longgar diantaranya yang dikenal dengan bare area. Permukaan inferior lobus kiri berhubungan dengan bagian fundus lambung dan bagian atas berhubungan dengan omentum. Lobus kuadratus terletak berdekatan dengan pylorus, yang merupakan bagian awal dari duodenum dan bagian bawah dari

3

omentum. Kadang colon transversal melintang diantara duodenum dan lobus kuadratus.Pada kandung empedu sebelah kanan, permukaan inferior berhubungan alur hepatic dari colon, kelenjar suprarenal kanan, ginjal kanan, dan bagian awal dari duodenum. Pada permukaan inferior terdapat banyak jaringan hepar mendekati batas kiri alur ligamentum teres. Ini yang disebut tuber omentale.(Standring S, 2008) Hepar memiliki empat lobus atau delapan segmen. Klasifikasi hati oleh arsitektur internal dibagi menjadi lobus, segmen atau sektor. Empedu, pembuluh darah arteri hepatic , pembuluh darah vena portal mensuply pasokan darah ke segmen hepar. Permukaan hepar sering ditandai dengan fossa yang tidak berhubungan langsung dengan lobus atau segmen. Lobus hepar dibagi menjadi lobus kanan, kiri, kaudatus dan kuadratus berdasarkan permukaan peritoneal dan ikatan ligamen. Ligamentum falsiformis superior dan ligamentum venosum inferior, menandai pembagian antara lobus kanan dan kiri. Pada permukaan inferior, di sebelah kanan dari alur yang dibentuk oleh ligamentum venosum, terdapat dua prominences dipisahkan oleh porta hepatis. Lobus kuadratus terletak sebelah,sedangkan lobus kaudatus sebelah posterior. Kandung empedu biasanya terletak pada fossa dangkal di sebelah kanan lobus kuadratus. (Standring S, 2008) Lobus kanan hepar Lobus kanan hepar adalah lobus terbesar karena mempunyai volume yang besar dan memberikan kontribusi untuk semua permukaan hepar. Hal ini ditandai oleh garis dari ligamentum falsiformis superior. Di sebelah kanan batas inferior lobus kanan terdapat kandung empedu yang mempunyai gambaran seperti tonjolan jaringan disebut sebagai lobus Riedel.(Rizzo DC, 2001) Lobus kuadratus hepar Lobus kuadratus hanya terlihat dari permukaan inferior karena dibatasi oleh fossa kanan kandung empedu, garis pendek dari anterior batas inferior, fissura kiri dari ligamentum teres dan porta hepatis posterior. Secara anatomi dapat dikatakan dibentuk menjadi lobus yang timbul dari lobus kanan, namun secara fungsional4

berhubungan dengan lobus kiri. (Rizzo DC, 2001)

Lobus kaudatus hepar Lobus kaudatus terlihat pada permukaan posterior. Sebelah bagian kiri terikat oleh fissure dari ligamentum venosum, sebelah bawah oleh porta hepatis, dan sebelah kanan oleh groove dari vena cava inferior. Bagian atas lobus kaudatus berhubungan langsung menjadi permukaan superior yang berakhir pada ujung fissure dari ligamentum venosum. Sebelah kanan bawah dari lobus kaudatus berhubungan dengan lobus. Bila dilihat dari kedalaman fissure yang dibentuk dari ligamentum venosum, lobus kaudatus mempunyai permukaan anterior yang juga membentuk dinding posterior yang berhubungan atau kontak langsung dengan bagian bawah dari omentum. Secara teori lobus ini dikatakan timbul dari lobus kanan, tetapi secara fungsional terpisah. (Rizzo DC, 2001) Lobus kiri hepar Lobus kiri merupakan lobus yang lebih kecil dari dua lobus 'utama'. Lobus kiri hepar terletak di sebelah kiri ligamentum falsiformis, tidak memiliki subdivisi, dan berakhir di bagian apeks yang tipis menunju ke kuadran kiri atas. Karena secara substansial lebih tipis dari lobus kanan maka lobus kiri lebih fleksibel. Lobus kiri hampir sama besarnya dengan lobus kanan pada anak-anak, mungkin karena pasokan distribusi darah arteri hepatik yang lebih di bagian portal lobus kanan yang banyak untuk mendukung pertumbuhan lobus kanan selama masa pertumbuhan tubuh. (Rizzo DC, 2001) Lobus kaudatus hepar

5

Lobus kaudatus terlihat pada permukaan posterior. Sebelah bagian kiri terikat oleh fissure dari ligamentum venosum, sebelah bawah oleh porta hepatis, dan sebelah kanan oleh groove dari vena cava inferior. Bagian atas lobus kaudatus berhubungan langsung menjadi permukaan superior yang berakhir pada ujung fissure dari ligamentum venosum. Sebelah kanan bawah dari lobus kaudatus berhubungan dengan lobus. Bila dilihat dari kedalaman fissure yang dibentuk dari ligamentum venosum, lobus kaudatus mempunyai permukaan anterior yang juga membentuk dinding posterior yang berhubungan atau kontak langsung dengan bagian bawah dari omentum. Secara teori lobus ini dikatakan timbul dari lobus kanan, tetapi secara fungsional terpisah. (Rizzo DC, 2001) Perdarahan Vaskular Hepar Pembuluh darah yang mengaliri hepar antara lain adalah : vena portal, arteri dan vena hepatica. Vena portal dan arteri hepatica berjalan naik keatas dari omentum minus ke porta hepatis, dimana setiap pembuluh dari tadi bercabang. Empedu duktus hepatica dan pembuluh limfe berjalan turun dari porta hepatica ke dalam omentum. (StandringS,2008;FaizO.2002)

Arteri Hepatica Arteri hepatica pada orang dewasa mempunyai posisi ukuran di tengah-tengah yang terletak diantara lambung kiri dan arteri splenika. Pada kehidupan post natal janin, arteri hepatica merupakan cabang terbesar dari coeliac axis . Arteri hepatic mensuplai 20 % darah yang kaya akan oksigen ke hepar.(Standring S, 2008) Arteri hepatica bercabang menjadi dua yaitu cabang anterior yang memperdarahi segmen hepar ke V dan ke VIII, dan cabang bagian posterior yang memperdarahi segmen hepar ke VI dan VII. Cabang pembuluh darah bagian anterior mensupply segmen I dan kandung empedu. (Standring S, 2008)

6

Gambar2. arteri hepatica, kandung empedu, vena portal pada sisi anterior ( 6 )

Vena Hepar memiliki dua sistem vena. Sistem portal mengalirkan darah vena dari mayoritas saluran pencernaan dan organ yang berhubungan dengan hepar.Sistem vena hepatik mengalirkan darah dari parenkim hati ke dalam vena kava inferior.7

(StandringS,2008) Sistem Vena Portal Sistem portal mencakup semua vena yang memperdarahi bagian abdominal dari saluran pencernaan dengan pengecualian kanal anus. Sistem portal juga memperdarahi limpa, pankreas dan kandung empedu.Vena portal mengalirkan darah ke hepar, di mana vena tersebut mempunyai kemiripan bentuk seperti arteri yang berakhir dengan bentuk sinusoid yang kemudian menyambung lagi menjadi vena cava inferior melalui vena hepatica. Darah mengalir melalui sistem portal karena melewati dua proses 'pertukaran' pembuluh darah, yaitu pembuluh kapiler usus, limpa, pankreas, atau kandung empedu, dan sinusoid hati.(Standring S, 2008; Faiz O. 2002) Vena Portal Vena portal berasal dari vertebra lumbal ke dua yang terbentuk dari konvergensi dari pembuluh darah vena mesenterika superior dan vena splenikus. Vena portal mempunyai panjang 8 cm dan terletak sebelah anterior dari vena cava dan posterior dari leher pancreas.Vena porta mensuplai 80 % darah hepar yang kaya akan nutrisi.(Standring S, 2008; Ganong WF, 2006) Vena porta menerima banyak cabang pembuluh darah terutama dari arteri splenica, arteri mesenterica superior, arteri gastric kiri dan kanan, paraumbilical dan vena cystic. Posisi letak vena cava melintang miring oblik ke kanan dan naik dibelakang duodenum yaitu kandung empedu dan arteri gastroduodenal.Dari posisi ini vena portal mengarah langsung ke daerah anterior dari vena cava inferior kemudian masuk ke batas kanan dari omentum minus, dan naik kearah anterior dari foramen epiploica sampai dengan ujung kanan porta hepatis. Di sini vena porta bercabang menjadi 2 bagian ; cabang kanan dan kiri yang merupakan cabang utama menyatu dengan cabang arteri hepatica yang kemudian menuju ke hepar.(Standring S,

8

2008; Rizzo DC, 2001) Pada omentum minus, vena porta terletak posterior dari kandung empedu dan arteri hepatica yang dikelilingi oleh plexus nervus hepaticus, pembuluh darah limfe, dan limfonoduli. Cabang kanan normalnya menerima darah dari jaringan pembuluh darah vena dan kemudian masuk ke lobus kanan hepar.Vena porta membentuk cabang anterior untuk mensupply darah ke segmen V dan VIII hepar, sedangkan cabang posterior mensupply segmen ke VI dan ke VII hepar. Cabang- cabang anterior vena porta memperdarahi segmen I hepar. Jaringan extra parenkim mulai berkurang pada cabang kiri dan terletak lebih horizontal dari cabang kanan. (Standring S, 2008; Rizzo DC, 2001)

9

Gambar3. penyebaran dan cabang cabang dari vena portal (Faiz O. 2002)

Persarafan Hepar Hepar memiliki persarafan ganda. Bagian parenkim ini dipersyarafi oleh nervus hepaticus yang muncul dari hepar dan mengandung pleksus simpatis dan parasimpatis. Nervus hepaticus memasuki hepar di porta hepatis dan sebagian besar berjalan bersama dengan arteri hepatika dan saluran empedu.(Standring S, 2008; Ganong WF, 2006)

10

Plexus Hepaticus Plexus hepaticus merupakan turunan terbesar dari plexus celiacus. Plexus hepaticus menerima cabang dari nervus vagus anterior dan posterior. Plexus hepaticus berjalan bersama arteri hepatica , vena porta, dan cabang-cabangnya menuju ke hepar, dimana letaknya berdekatan dengan cabang-cabang dari pembuluh darah. Cabang dari plexus hepaticus ini tidak hanya mensupport serat vasomotor ke pembuluh darah hepatic dan cabang bilier tetapi juga secara langsung mempersyarafi sel-sel hepatosit dan terlibat di dalam mekanisme control homeostatis. Cabang-cabang plexus hepaticus yang mengarah ke kandung empedu membentuk plexus kistik halus. Beberapa cabang halus dari pleksus hepaticus memberi supply secara langsung ke saluran empedu dan hepar. Serat-serat yang berasal dari nervus vagal memberi efek motorik ke otot-otot kandung dan saluran empedu yang juga mempunyai fungsi menghambat aliran supply ke sfingter saluran empedu.Nervus berjalan dari pleksus hepar dengan cabang-cabang arteri hepatica untuk mensupply, atau memberikan kontribusi supply pada foregut derivatives. Cabang- cabang plexus hepar berjalan inferior dari pleksus bersama dengan : 1.Arteri gastrica kanan yang berkontribusi pada penyediaan supply ke pilorus, 2.Arteri gastroduodenal dan cabangnya yang menuju pylorus dan bagian awal duodenum 3.Arteri gastroepiploika kanan untuk mensupply bagian kanan lambung dan kurvatura mayor. .(Standring S, 2008) Struktur Hepar Mayoritas sel pada hepar adalah hepatosit yang merupakan massa terbanyak pada hepar yaitu dua pertiga dari massa hepar. Sisanya adalah sel Kupffer yang merupakan bagian dari sistem retikuloendotelial, sel bintang, sel endothelial dan pembuluh darah, sel pada duktus atau saluran empedu dan strukur struktur pendukung. Sel - sel ini terdapat di sinusoid. Sinusoid merupakan pembuluh kapiler11

darah dari lobules yang besar dan sangat permeabel antara deretan sel-sel hepar. Sinusoid menerima darah dari kedua arteri hepatica dan vena portal. Rongga sinusoid dibatasi oleh sel-sel endotelial dengan rongga-rongga interseluler yang memungkinkan plasma mengalir keluar untuk nutrisi sel-sel hati. Hepatosit memproduksi banyak enzim yang mengkatalisasi banyak reaksi kimia. Reaksi ini merupakan fungsi dari hepar. Sewaktu darah mengalir ke sinusoid, banyak zat yang dibuang oleh sel hepar sedangkan produk dari sel hepar juga disekresikan ke darah. (Standring S, 2008) Antara dua lobulus yang berdekatan terdapat kanalis porta yang berisi arteri hepatika, vena porta dan duktus biliaris. Kedua struktur tersebut membentuk asinus yang merupakan unit fungsional hepar. Jika terdapat aliran darah maka perjalannya dari arah kanalis porta hepatis dan akan berakhir pada vena sentral. Hepar bila dilihat dengan mikroskop cahaya tampak lobulus lobulus yang terorganisir dengan area portal pada daerah perifer dan vena sentral yang terletak di tengah tengah pada setiap lobulus. Diantara lobulus yang berdekatan terdapat cabang dari arteri hepatica dan vena portal. Lobulus itu sendiri terdiri dari banyak lapisan seluler yang menyebar dari vena sentral seperti gambaran pusat lingkaran roda.(Standring S, 2008)

12

Gambar4. Penampang melintang sel hepar.(Faiz O. 2002) Lobulus hepar berbentuk silinder dengan panjang beberapa millimeter dengan diameter 0,8 sampai dengan 2 milimeter. Hepar manusia terdiri dari 50.000 sampai dengan 100.000 lobulus. Setiap lobulus memiliki vena sentral. Vena sentral dari semua lobulus bersatu untuk membentuk vena hepatika, yang mengambil darah dari hati ke vena kava inferior.( Rizzo DC, 2001; Faiz O. 2002) Bila dilihat dari sisi fungsional, hepar diorganisir atau diatur ke dalam acini,

13

dengan kedua arteri hepatica dan darah dari vena portal memasuki acini dari area portal ( zona 1 ) kemudian mengalir melewati sinusoid menuju terminal vena hepatica ( zona 3 ) ; hepatosit merupakan bagian dari zona 2. Keuntungan melihat acini sebagai unit fisiologis dari hepar adalah bahwa hal ini membantu untuk menjelaskan pola-pola morfologi dan daerah penyakit pembuluh darah dan empedu yang banyak tidak bisa dijelaskan.Pembuluh darah venule ( small portal venules ) menerima aliran darah vena dari saluran pencernaan melewati vena portal yang dipisahkan oleh sekat. Dari pembuluh darah venule, darah mengalir dengan tekanan yang sama atau rata ke cabang-2 pembuluh darah hepatic ( hepatic sinusoid ) yang terdapat diantara lapisan hepar yang kemudian menuju vena sentral. Pembuluh darah kecil hepatic ( hepatic arteriole ) juga terdapat pada septum interlobular. Pembuluh darah arteriole ini mengalirkan darah ke jaringan septum yang terletak berdekatan satu sama lain diantara lobul, dan banyak dari pembuluh darah arteriole bermuara langsung ke sinusoid hepatic.(Standring S, 2008)

Gambar5. Diagram Mikrostruktur Hepar.(Standring S, 2008)

14

III.FUNGSI HEPAR Fungsi hepar antara lain adalah: 1. Metabolisme energi yang terdiri dari ; 1.1.Metabolisme Karbohidrat Dalam metabolisme karbohidrat hepar mempunyai fungsi spesifik, antara lain : a)Menyimpan glikogen. b)Mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa, c)Tempat proses terjadinya glikogenesis, glikogenolisis, dan glukoneogenesis. d)Membentuk senyawa kimia penting dari hasil dari usul perantara metabolisme karbohidrat (Harrison TR, 2005; Guyton & Hall, 2006). Hasil pencernaan akhir karbohidrat dalam saluran pencernaan hampir selalu dalam bentuk glukosa, fruktosa, dan galaktosa dengan glukosa rata rata 80% dari keseluruhan. Setelah penyerapan dari saluran pencernaan , sebagian fruktosa dan hampir semua galaktosa dengan segera diubah menjadi glukosa. Fruktosa sebagian diubah menjadi glukosa sewaktu diabsorpsi melalui sel epitel pencernaan ke dalam darah porta. Sebagian besar fruktosa yang tersisa dan terutama seluruh galaktosa kemudian diubah menjadi glukosa oleh hepar. Hepar penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal. Sebagai contoh penyimpanan glikogen memungkinkan hati mengambil kelebihan glukosa dari darah, menyimpannya dan kemudian mengembalikan kembali ke darah bila konsentrasi glukosa darah mulai menurun terlalu rendah. Proses ini dinamakan15

glikogenesis yang berarti proses pembentukan glikogen. Sedangkan pemecahan glikogen untuk menghasilkan glukosa kembali ke dalam sel disebut glikogenolisis. (Guyton & Hall. 2006)

Proses Glikogenesis dan Glikogenolisis

Gambar6. Reaksi kimia antara proses glikogenesis dan glikolisis. (Guyton&Hall, 2006) Glukoneogenesis dalam hepar juga berfungsi untuk mempertahankan konsentrasi normal glukosa ,karena glukoneogenensis hanya meningkat apabila konsentrasi glukosa darah mulai menurun dibawah normal. Pada keadaan demikian , sejumlah besar asam amino diubah menjadi glukosa, dengan demikian memberikan jalan sehingga dapat mempertahankan konsentrasi glukosa darah relatif normal.(Guyton&Hall, 2006)

16

1.2. Metabolisme Lemak Fungsi spesifik hepar dalam metabolisme lemak antara lain adalah: a)Oksidasi beta asam lemak yang sangat cepat dan pembentukan asam asetoasetat. b)Pembentukan sebagian besar lipoprotein. c)Pembentukan sejumlah besar kolesterol dan fosfolipid. d)Pengubahan sejumlah besar karbohidrat dan protein menjadi lemak. Untuk memperoleh energi dari lemak, pertamatama lemak dipecah menjadi gliserol dan asam lemak ,kemudian asam lemak dipecah oleh oksidasi beta menjadi radikal asetil berkarbon 2 yang kemudian membentuk asetilkoenzim A (asetil-KoA).Ini selanjutnya dapat memasuki siklus asam sitrat dan dioksidasi untuk membebaskan sejumlah besar energi. Oksidasi beta dapat terjadi di semua sel tubuh, namun terjadi dengan cepat di sel hepar. Hepar sendiri tidak dapat menggunakan asetil-Koa yang dibentuk tetapi diubah dengan kondensasi 2 molekul dari asetil-Koa menjadi asam asetoasetat, yaitu asam dengan kelarutan tinggi dari sel hepar ke cairan ekstraseluler dan kemudian ditranspor ke seluruh tubuh untuk diabsorbsi oleh jaringan lain. Jaringan ini kemudian mengubah kembali asam asetoasetat menjadi asetil-Koa dan mengoksidasinya dengan cara biasa. Kira kira 80% kolesterol yang disintesis diubah menjadi garam empedu, yang kemudian disekresi kembali ke dalam empedu ; sisanya diangkut dalam lipoprotein yang dibawa darah ke semua sel jaringan tubuh. Fosfolipid juga disintesis di hepar terutama ditranspor dalam lipoprotein. Fosfolipid dan kolesterol digunakan oleh sel untuk membentuk membran, struktur intraseluler ,dan bermacam- macam zat kimia yang penting untuk fungsi sel. Sebagian besar sintesis lemak dalam tubuh dari karbohidrat dan protein juga terjadi dalam hati. Setelah lemak disintesis dalam hati, kemudian ditranspor dalam bentuk lipoprotein ke jaringan lemak untuk disimpan.(Guyton&Hall, 2006) 1.3. Metabolisme Protein

17

Hepar mempunyai peran yang sangat penting pada metabolisme protein, karena bila hepar tidak berperan dalam metabolisme protein dalam beberapa hari saja maka dapat terjadi kematian. Fungsi hepar yang paling penting dalam metabolisme protein adalah : a)Deaminasi asam amino. b)Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh. c)Pembentukan plasma protein. d)Interkonversi diantara asam amino yang berbeda dan ikatan yang penting lainnya untuk metabolisme tubuh.(Guyton&Hall, 2006) Deaminasi asam amino dibutuhkan sebelum dapat dipergunakan untuk energi atau sebelum dapat diubah menjadi karbohidrat atau lemak. Pembentukan ureum oleh hepar mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, sejumlah besar amonia dibentuk dengan proses deaminasi dan masih ditambah pembentukkan secara kontinu dalam usus oleh bakteri dan kemudian diabsorpsi ke dalam darah. Bila hepar tidak berfungsi membentuk ureum ,konsentrasi amonia plasma meningkat dengan cepat dan menimbulkan koma hepatikum dan kematian. (Guyton&Hall, 2006) 2. Fungsi protein sintetik : a)Sintesis protein plasma, termasuk albumin, faktor pembekuan, angiotensinogen, protein pengikat apolipoprotein, dan insulin like growth factor I(Guyton&Hall, 2006; Ganong WF, 2006 ) 3. Transportasi, dan fungsi penyimpanan : a)Detoksifikasi obat dan racun melalui reaksi biotransformasi tahap I dan tahap II dan ekskresi dalam empedu. Medium kimia yang sangat aktif dari hati dikenal kemampuannya dalam detoksifikasi atau ekskresi berbagai obat obatan ke dalam empedu. Proses detoksifikasi ini juga dilakukan pada hormon hormon yang disekresi oleh kelenjar endokrin diekskresi atau diubah secara kimia oleh hati, meliputi tiroksin dan hormon hormon steroid seperti estrogen, kortisol, aldosteron, dan lain lain.Dengan demikian kerusakan pada hepar dapat menyebabkan penimbunan18

yang berlebihan dari satu atau lebih hormon ini di dalam cairan tubuh sehingga dapat menyebabkan aktivitas berlebihan dari system hormon ini. (Guyton&Hall, 2006) b)Sintesis dan sekresi VLDL dan HDL pra-partikel lipoprotein dan pembersihan HDL, LDL, dan sisa-sisa chylomicron. c)Penyerapan dan penyimpanan vitamin A, D, Fe dan B12 dan asam folat. Hepar merupakan tempat penyimpanan vitamin dan merupakan sumber vitamin yang baik. Vitamin yang terbanyak disimpan dalam hepar adalah vitamin A, tapi sejumlah besar vitamin D dan vitamin B12 dalam keadaan normal juga disimpan. Vitamin A yang disimpan dapat mencegah kekurangan vitamin A selama 10 bulan, sedangkan vitamin D dalam jumlah yang cukup dapat disimpan untuk mencegah defisiensi selama 3 atau 4 bulan. Vitamin B 12 sendiri dapat disimpan paling sedikit 1 sampai beberapa tahun. (Guyton&Hall, 2006) Besi disimpan dalam tubuh antara lain dalam hemoglobin darah, sebagian besar lainnya disimpan dalam hepar dalam bentuk feritin. Sel hati berisi apoferitin yang dapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit maupun banyak.Bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh , maka besi berikatan dengan apoferitin membentuk feritin dan disimpan dalam bentuk ini sampai diperlukan. Bila besi dalam sirkulasi cairan tubuh mencapai kadar yang rendah, maka feritin akan melepaskan besi. Maka system apoferitin feritin hati bekerja sebagai penyangga besi darah dan sebagai media penyimpanan besi. (Guyton&Hall, 2006) 4. Pelindung dan fungsi clearance : a)Detoksifikasi obat melalui oksidasa mikrosomal dan sistem konjugasi. b)Pembersihan sel sel yang rusak, protein, hormon, obat-obatan, dan faktorfaktor pembekuan diaktifkan dari sirkulasi portal. Hepar membentuk sebagian besar zat zat darah yang diapakai untuk proses koagulasi. Zat zat tersebut antara lain adalah fibrinogen, protrombin, akselerator globulin, faktor VII, dan beberapa faktor koagulasi lainnya. Vitamin K dibutuhkan oleh proses metabolisme hati untuk membentuk protrombin, faktor VII, IX, dan X.19

Bila tidak terdapat vitamin K maka konsentrasi zat zat tersebut akan turun sangat rendah sehingga dapat menghambat proses koagulasi darah. c)Pembersihan bakteri dan antigen dari sirkulasi portal.(Guyton&Hall, 2006; Ganong WF, 2006 )

IV.DISFUNGSI HEPAR Tipe disfungsi hepar dapat dihubungkan dengan kegagalan salah satu fungsi hepar yang ditulis pada tabel sebelumnya. Dapat disimpulkan disfungsi ini merupakan konsekuensi dari kegagalan hipertensi portal, perubahan aliran darah hepar yang dikarenakan timbulnya cirrhosis.Secara mikroseluler kelainan hepar dapat berupa: 1. Disfungsi Hepatosit Disfungsi hepatosit dapat menyebabkan timbulnya parenkim pada hepar. Disfungsi hepatoseluler memperpanjang proses manifestasi penyakit hepar. Disfungsi hepatosit dapat bersifat reversible maupun ireversibel. Dimulai dari kerusakan hepatosit yang akut tanpa kerusakan kemampuan untuk regenerasi biasanya reversible.Hepar mempunyai kemampuan untuk menyimpan bermacam-macam reaksi kimia dan meregenerasi sel sehingga dapat pulih secara komplit dari kerusakan yang sifatnya akut. Sedangkan kerusakan hepar yang irreversible dapat dilihat pada pasien yang mengalami cirrhosis yang merupakan kerusakan aliran darah portosistemik. (Ganong WF, 2006 )

2. Hipertensi Portal.

Hipertensi portal terutama pada cirrhosis berhubungan dengan aliran darah hepar. Pada saat terjadinya proses fibrosis tekanan vena intrahepatik yang

20

normalnya rendah meningkat disebabkan terjadinya aliran darah balik yang membentuk jalur alternatif baru ke sirkulasi sistemik sehingga menyebabkan rusaknya fungsi protektif dan clearance hepar, menyebabkan gangguan fungsi hemostasis cairan dan garam pada ginjal, dan meningkatkan resiko perdarahan saluran cerna oleh karena terjadinya pembesaran pembuluh darah menembus hepar atau varises esophagus.(Ganong WF, 2006)

Manifestasi fungsi Metabolisme

Disfungsi normal

Hati ; Karbohidrat

Disfungsi fitur yang menonjol dari penyakit hepar adalah manifestasi dari kegagalan

Penyakit hepar yang berat dapat mengakibatkan baik hipo-atau hiperglikemia. Hipoglikemia menghasilkan sebagian besar penurunan massa hepatosit fungsional, sedangkan hiperglikemia merupakan hasil dari perubahan aliran darah sistemik portal, yang mengurangi efisiensi ekstraksi glukosa dari pembuluh darah portal oleh hepatosit, sehingga meningkatkan konsentrasi glukosa darah sistemik. .(Ganong WF, 2006) Metabolisme lemak

Gangguan metabolisme lemak di dalam hepar dapat mengakibatkan sindrom akumulasi lemak dalam hepardi awal perjalanan dari kerusakan hepar. Ini disebabkan oleh karena terjadinya gangguan proses pembentukan partikel lipoprotein untuk ekspor kolesterol dan trigliserida dari hepar lebih sensitif terhadap gangguan dari jalur sintesis lipid. Sama seperti gangguan penumpukan lemak yang tidak dapat diekspor dalam bentuk VLDL. Pada beberapa penyakit hepar kronis seperti sirosis bilier primer, aliran empedu berkurang sebagai akibat dari kerusakan saluran empedu. Penurunan aliran empedu diakibatkan oleh karena penurunan clearens lemak yang menurun sehingga terjadi hiperlipidemia.(Ganong WF, 2006)

21

Metabolisme

protein

Gangguan metabolisme protein dalam hepar dapat mengakibatkan sindrom perubahan status mental dan kebingungan yang dikenal sebagai ensefalopati hepatik. Seperti dengan metabolisme karbohidrat, metabolisme protein diubah dapat mengakibatkan kegagalan baik dari hepatosit atau sistemik portal shunting, sehingga menimbulkan efek peningkatan konsentrasi racun pada darah, termasuk amonia yang dihasilkan oleh metabolisme asam amino.(Ganong WF, 2006) Gangguan sekresi empedu Kegagalan untuk mengekskresi empedu yang disebabkan terjadinya cholestasis merupakan salah satu macam bentuk penyakit hepar.Cholestasis terbentuk oleh karena terjadinya obstruksi ekstrahepatik(misalnya, dari batu empedu pada saluran empedu umum) . Kegagalan untuk mensekresi empedu untuk pencernaan lemak, vitamin menyebabkan terjadinya malabsorpsi dan defisiensi. Gangguan produksi garam empedu pada cholestatis yang kronik menyebabkan cirrhosis bilier primer yang menyebabkan kerusakan dan peradangan yang sitotoksik mengarah ke sirkulasi aliran darah portal yang kemudian menyebabkan fibrosis dan terjadinya cirrhosis. . (Ganong WF, 2006) Fungsi pencernaan empedu adalah untuk mengekskresikan dan penyerapan zat. Jadi, di kolestasis, zat endogen yang biasanya dikeluarkan melalui saluran empedu dapat terakumulasi ke tingkat tinggi. Salah satu zat tersebut adalah bilirubin, produk degradasi heme. Penumpukan hasil bilirubin dalam penyakit kuning (ikterus), merupakan perubahan warna kuning pada sclera dan kulit. Pada orang dewasa, fitur yang paling signifikan dari ikterus adalah bahwa ia berfungsi sebagai indeks mudah dipantau kolestasis, yang dapat terjadi sendiri atau dengan kelainan lainnya dalam fungsi hepatosit (yaitu, sebagai bagian dari presentasi hepatitis akut). Pada neonatus, bagaimanapun, konsentrasi bilirubin bisa menjadi racun bagi perkembangan sistem saraf, menghasilkan sindrom kernikterus.(Ganong WF, 2006)

22

V.PEMERIKSAAN FUNGSI HEPAR V.1.Enzim Hepar Level serum enzim membantu mendiagnosis terjadinya kelainan hepar yang signifikan. Terdeteksinya enzim pada serum dapat dindikasikan terjadinya kerusakan sel maupun jaringan. Secara umum biomarker enzim terdiri dari.( 8 ) ; 1. Fosfatase Alkali (ALP), Amino Transaminase, Alanin Transaminase (ALT), dan Aspartat Transaminase (AST) 2. Laktat Dehidrogenase ( LDH ) 3. Kreatin Kinase ( CK ) 4. Gamma Glutamyl Transpeptidase ( GGT ). 1. Fosfatase Alkali Fosfatase alkali (ALP) merupakan enzim yang diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblast (sel-sel pembentuk tulang baru); enzim ini juga berasal dari usus, tubulus proksimalis ginjal, plasenta dan kelenjar susu yang sedang membuat air susu. Fosfatase alkali disekresi melalui saluran empedu. Meningkat dalam serum apabila ada hambatan pada saluran empedu (kolestasis). Tes ALP terutama digunakan untuk mengetahui apakah terdapat penyakit hati (hepatobiliar) atau tulang.Pada orang dewasa sebagian besar dari kadar ALP berasal dari hati, sedangkan pada anak-anak sebagian besar berasal dari tulang. Jika terjadi kerusakan ringan pada sel hati, mungkin kadar ALP agak naik, tetapi peningkatan yang jelas terlihat pada penyakit hati akut. Begitu fase akut terlampaui, kadar serum akan segera menurun, sementara kadar bilirubin tetap meningkat. Peningkatan kadar ALP juga ditemukan pada beberapa kasus keganasan (tulang, prostat, payudara) dengan metastase dan kadangkadang keganasan pada hati atau tulang tanpa metastase (isoenzim Regan). (Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S. 2008) Kadar ALP dapat mencapai nilai sangat tinggi (20 x lipat nilai normal) pada sirosis biliar primer, pada kondisi yang disertai struktur hati yang kacau dan pada

23

penyakit-penyakit radang, regenerasi, dan obstruksi saluran empedu intrahepatik. Peningkatan kadar sampai 10 x lipat dapat dijumpai pada obstruksi saluran empedu ekstrahepatik (misalnya oleh batu) meskipun obstruksi hanya sebagian. Sedangkan peningkatan sampai 3 x lipat dapat dijumpai pada penyakit hati oleh alcohol, hepatitis kronik aktif, dan hepatitis oleh virus.Pada kelainan tulang, kadar ALP meningkat karena peningkatan aktifitas osteoblastik (pembentukan sel tulang) yang abnormal, misalnya pada penyakit Paget. Jika ditemukan kadar ALP yang tinggi pada anak, baik sebelum maupun sesudah pubertas, hal ini adalah normal karena pertumbuhan tulang (fisiologis). Elektroforesis bisa digunakan untuk membedakan ALP hepar atau tulang. Isoenzim ALP digunakan untuk membedakan penyakit hati dan tulang; ALP1 menandakan penyakit hati dan ALP2 menandakan penyakit tulang.Jika gambaran klinis tidak cukup jelas untuk membedakan ALP hati dari isoenzim-isoenzim lain, maka dipakai pengukuran enzim-enzim yang tidak dipengaruhi oleh kehamilan dan pertumbuhan tulang. Enzim-enzim itu adalah : 5nukleotidase (5NT), leusine aminopeptidase (LAP) dan gamma-GT. Kadar GGT dipengaruhi oleh pemakaian alcohol, karena itu GGT sering digunakan untuk menilai perubahan dalam hati oleh alcohol daripada untuk pengamatan penyakit obstruksi saluran empedu.Metode pengukuran kadar ALP umumnya adalah kolorimetri dengan menggunakan alat (mis. fotometer/spektrofotometer) manual atau dengan analizer kimia otomatis.

Elektroforesis isoenzim ALP dilakukan untuk membedakan ALP hati dan tulang. Bahan pemeriksaan yang digunakan berupa serum atau plasma heparin.(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008; Sutedjo, AY. 2007) Nilai normal : Pria : 53 - 128 U/L

Wanita : 42 98 U/L Masalah klinis Peningkatan kadar :

24

obstruksi empedu (ikterik), kanker hati, sirosis sel hati, hepatitis, hiperparatiroidisme, kanker (tulang, payudara, prostat), leukemia, penyakit Paget, osteitis deforman, penyembuhan fraktur, myeloma multiple, osteomalasia, kehamilan trimester akhir, arthritis rheumatoid (aktif), ulkus. Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium : 1)Sampel hemolisis. 2)Pengaruh obat-obatan tertentu (lihat pengaruh obat). 3)Pemberian albumin IV dapat meningkatkan kadar ALP 5-10 kali dari nilai normalnya. 4)Usia pasien. 5)Kehamilan trimester akhir sampai 3 minggu setelah melahirkan dapat meningkatkan kadar ALP. (Sutedjo, AY. 2007)

2. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase) SGPT atau juga dinamakan ALT (alanin aminotransferase) merupakan enzim yang banyak ditemukan pada sel hati serta efektif untuk mendiagnosis destruksi hepatoseluler. Enzim ini dalam jumlah yang kecil dijumpai pada otot jantung, ginjal dan otot rangka. Pada umumnya nilai tes SGPT/ALT lebih tinggi daripada SGOT/AST pada kerusakan parenkim hati akut, sedangkan pada proses kronis didapat sebaliknya.SGPT/ALT serum umumnya diperiksa secara fotometri atau spektrofotometri, secara semi otomatis atau otomatis. .(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008; Sutedjo, AY. 2007) Nilai normal : Laki-laki : 0 - 42 U/L Wanita : 0 - 32 U/L

Masalah klinis ; Kondisi yang meningkatkan kadar SGPT/ALT adalah :

25

1)Peningkatan SGOT/SGPT > 20 kali normal : hepatitis viral akut, nekrosis hati 2)Peningkatan 3-10 kali normal : infeksi mononuklear, hepatitis kronis aktif, sumbatan empedu ekstra hepatik, sindrom Reye, dan infark miokard (SGOT>SGPT) 3)Peningkatan 1-3 kali normal : pankreatitis, perlemakan hati, sirosis Laennec, sirosis biliaris.(Sutedjo, AY. 2007) Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium : a)Pengambilan darah pada area yang terpasang jalur intra-vena dapat menurunkan kadar b)Trauma pada proses pengambilan sampel akibat tidak sekali tusuk kena dapat meningkatkan kadar c)Hemolisis sampel.(Sutedjo, AY. 2007) d)Obat-obatan dapat meningkatkan kadar : antibiotik (klindamisin, karbenisilin, eritromisin, gentamisin, linkomisin, mitramisin, spektinomisin, tetrasiklin), narkotika (meperidin/demerol, morfin, kodein), antihipertensi (metildopa, guanetidin), preparat digitalis, indometasin (Indosin), salisilat, rifampin, flurazepam (Dalmane), propanolol (Inderal), kontrasepsi oral (progestin-estrogen), lead, heparin. e)Aspirin dapat meningkatkan atau menurunkan kadar. .(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008)

3. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) SGOT atau juga dinamakan AST (Aspartat aminotransferase) merupakan enzim yang dijumpai dalam otot jantung dan hati, sementara dalam konsentrasi sedang dijumpai pada otot rangka, ginjal dan pankreas. Konsentrasi rendah dijumpai dalam darah, kecuali jika terjadi cedera seluler, kemudian dalam jumlah banyak dilepaskan ke dalam sirkulasi. .(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008) Pada infark jantung, SGOT/AST akan meningkat setelah 10 jam dan mencapai puncaknya 24-48 jam setelah terjadinya infark. SGOT/AST akan normal kembali

26

setelah 4-6 hari jika tidak terjadi infark tambahan. Kadar SGOT/AST biasanya dibandingkan dengan kadar enzim jantung lainnya, seperti CK (creatin kinase), LDH (lactat dehydrogenase). Pada penyakit hati, kadarnya akan meningkat 10 kali lebih dan akan tetap demikian dalam waktu yang lama.(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008) SGOT/AST serum umumnya diperiksa secara fotometri atau spektrofotometri, semi otomatis menggunakan fotometer, spektrofotometer, atau secara otomatis

menggunakan chemistry analyzer. .(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008) Nilai rujukan untuk SGOT/AST adalah : Laki-laki : 0 - 37 U/L Perempuan : 0 - 31 U/L

Masalah klinis ; Kondisi yang meningkatkan kadar SGOT/AST : 1)Peningkatan tinggi ( > 5 kali nilai normal) : kerusakan hepatoseluler akut, infark miokard, kolaps sirkulasi, pankreatitis akut, mononukleosis infeksiosa 2)Peningkatan sedang ( 3-5 kali nilai normal ) : obstruksi saluran empedu, aritmia jantung, gagal jantung kongestif, tumor hati (metastasis atau primer), distrophia muscularis 3)Peningkatan ringan ( sampai 3 kali normal ) : perikarditis, sirosis, infark paru, delirium tremeus, cerebrovascular accident (CVA) .(Sutedjo, AY. 2007)

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium :

27

1)Injeksi pre intra-muscular (IM) dapat meningkatkan kadar SGOT/AST 2)Pengambilan darah pada area yang terpasang jalur intra-vena dapat menurunkan kadar SGOT/AST 3)Hemolisis sampel darah 4)Obat-obatan dapat meningkatkan kadar : antibiotik (ampisilin, karbenisilin, klindamisin, kloksasilin, eritromisin, gentamisin, linkomisin, nafsilin, oksasilin, polisilin, tetrasiklin), vitamin (asam folat, piridoksin, vitamin A), narkotika (kodein, morfin, meperidin), antihipertensi (metildopa/aldomet, guanetidin), metramisin, preparat digitalis, kortison, flurazepam (Dalmane), indometasin (Indosin), isoniazid (INH), rifampin, kontrasepsi oral, teofilin. Salisilat dapat menyebabkan kadar serum positif atau negatif yang keliru.(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008; Sutedjo, AY. 2007) 4. Gamma Glutamil Transferase (GGT) ( 8 ) Gamma-glutamil transferase (gamma-glutamyl transferase, GGT) adalah enzim yang ditemukan terutama di hati dan ginjal, sementara dalam jumlah yang rendah ditemukan dalam limpa, kelenjar prostat dan otot jantung. Gamma-GT merupakan uji yang sensitif untuk mendeteksi beragam jenis penyakit parenkim hati. Kebanyakan dari penyakit hepatoseluler dan hepatobiliar meningkatkan GGT dalam serum. Kadarnya dalam serum akan meningkat lebih awal dan tetap akan meningkat selama kerusakan sel tetap berlangsung.GGT adalah salah satu enzim mikrosomal yang bertambah banyak pada pemakai alkohol, barbiturat, fenitoin dan beberapa obat lain tertentu. Alkohol bukan saja merangsang mikrosoma memproduksi lebih banyak enzim, tetapi juga menyebabkan kerusakan hati, meskipun status gizi peminum itu baik. Kadar GGT yang tinggi terjadi setelah 12-24 jam bagi orang yang minum alkohol dalam jumlah yang banyak, dan mungkin akan tetap meningkat selama 2-3 minggu setelah asupan alkohol dihentikan. Tes gamma-GT dipandang lebih sensitif

28

daripada tes fosfatase alkalis (alkaline phosphatase, ALP).Metode pemeriksaan untuk tes GGT adalah spektrofotometri atau fotometri, dengan menggunakan

spektrofotometer/fotometer atau alat kimia otomatis. Bahan pemeriksaan yang digunakan berupa serum atau plasma heparin. .(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008) Nilai normal : Rata-rata dewasa : 0 45 IU/L Pria : 0 45 IU /L Wanita : 5 25 IU/L Masalah klinis ; Peningkatan kadar : sirosis hati, nekrosis hati akut dan subakut, alkoholisme, hepatitis akut dan kronis, kanker (hati, pankreas, prostat, payudara, ginjal, paru-paru, otak), kolestasis akut, mononukleosis infeksiosa, hemokromatosis (deposit zat besi dalam hati), DM, steatosis hati / hiperlipoproteinemia tipe IV, infark miokard akut (hari keempat), CHF, pankreatitis akut, epilepsi, sindrom nefrotik. Pengaruh obat : Fenitoin (Dilantin), fenobarbital, aminoglikosida, warfarin (Coumadin). .(Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S, 2008)

Faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium : a)Obat fenitoin dan barbiturat dapat menyebabkan tes gamma-GT positif palsu. b)Asupan alkohol berlebih dan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan peningkatan kadar gamma-GT. V.2.Immunoserologi Hepar 1. HbsAg (Hepatitis B Surface Antigen) Adalah material permukaan/kulit virus hepatitis B berisi protein yang dibuat oleh sitoplasma sel hati yang terkena infeksi dan beredar dalam darah sebelum dan selama infeksi akut,karier dan hepatitis B kronik. HBsAg tidak infektus tetapi justru merangsang tubuh untuk membentuk antibody.29

Apabila ditemukan + (positip) pada darah berarti pasien mengidap HVB (hepatitis virus B). HBsAg muncul/menjadi + setelah 6 minggu dari infeksi dan menghilang dalam 3 bulan. Apabila HBsAg tetap ada lebih dari 6 bulan berarti menjadi kronis atau karier. 2. HBeAg Adalah antigen yang beredar dalam darah dan lebih terkait dengan core virus. Apabila positip (+) menunjukkan terjadinya sintesis virus dan infeksi terus berlanjut. Apabila + lebih dari 10 minggu akan berlanjut ke hepatitis B kronis. Apabila kondisi tubuh baik dan timbul antibodi maka HBeAg biasanya negatif (-). Dalam epidemiologi pemeriksaan HbeAg sangat diperlukan untuk melihat tingkat penyebaran/penularan,karena HBeAg (+) diperkirakan mempunyai potensial untuk menularkan secara vertical maupun horizontal. 3. Anti HBe Antibodi terhadap antigen HBeAg yang dibentuk oleh tubuh HBeAg + menunjukkan bahwa virus hepatitis B berada pada fase non replikatif

4. HBcAg Adalah antigen core (inti) virus hepatitis B yang berupa proteindan dibuat dalam inti sel hati yang terinfeksi. HBcAg + menunjukkan keberadaan protein dari inti virus hepatitis B 5. Anti HBcAg Merupakan antibody terhadap HBcAg,biasanya muncul lebih dini daripada HBsAg,dan cenderung menetap selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Anti HBcAg + menunjukkan adanya antibodi terhadap protein core virus. Dalam titer30

tinggi menunjukkan infeksi akut, pada titer menetap berarti infeksi kronis dan pada titer rendah berarti ada riwayat infeksi. Anti HbcAg + pada titer tinggi disertai HBsAg negative (-) menunjukkan adanya infeksi hepatitis B persisten. 6. DNA HVB + Menunjukkan masih adanya partikel virus B yang utuh dalam tubuh manusia. 7. Anti HBsAg Adalah antibody terhadap HBsAg, yang muncul setelah secara klinis menderita hepatitis B. Anti HBsAg +,menunjukkan adanya antibodi terhadap virus hepatitis B yang berarti member perlindungan dari penyakit Hepatitis B. Apabila Anti HBsAg + menetap akan member perlindungan terhadap infeksi HVB. Apabila titer menurun menunjukkan perlunya imunisasi ulang. Anti HBsAg + tanpa pernah diimunisasi hepatitis B berarti orang tersebut pernah terkena virus hepatitis B. 8. Partikel Dane Merupakan partikel yang tersusun dari core DNA dan selubung protein dari virus hepatitis B yang infektus. 9. HCV/HVCi Adalah hepatitis virus C yang beredar dalam sirkulasi. Apabila HVC + menunjukkan pasien mengidap infeksi hepatitis virus C. 10. Anti HVC Adalah antibody terhadap virus hepatitis C. Apabila anti HVC + menunjukkan adanya perlindungan terhadap infeksi virus hepatitis C. 11. Anti HAV IgM dan Anti HAV-IgG31

Adalah pemeriksaan terhadap hepatutus virus A,HAV-IgM + menunjukkan adanya infeksi akut, dan HAV-IgG menunjukkan keterkaitan dengan pembentukkan kekebalan. Ekskresi bilirubin dalam empedu. Salah satu fungsi hati adalah untuk mensekresikan empedu, biasanya antara 600 dan 1000 ml / hari. Empedu memiliki dua fungsi penting: 1.Untuk pencernaan dan penyerapan lemak. Bukan karena enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak, tetapi karena asam empedu dalam empedu melakukan dua hal yaitu: (1) Mengemulsi partikel lemak yang berukuran besar dari makanan menjadi partikel partikel kecil, sehingga permukaan yang untuk menyerap kemudian diserang oleh enzim lipase yang disekresikan dalam cairan pankreas. (2) Membantu dalam penyerapan produk akhir pencernaan lemak melalui membran mukosa usus. 2.Berfungsi sebagai sarana untuk ekskresi limbah beberapa produk penting dari darah yang meliputi bilirubin, sebuah produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan ekses dari kolesterol.(Guyton & Hall. 2006) Pemecahan hemoglobin Sel darah merah merupakan repository haem terbesar pada tubuh manusia, mempunyai rentang usia sekitar 120 hari, menghasilkan sekitar 6 gram hemoglobin perhari. Ini menimbulkan 2 masalah yang potensial ; 1. Cincin porfirin hemoglobin bersifat hydrophobic padahal harus larut untuk disekresikan. 2. Besi harus dipertahankan untuk produksi haem baru. Sedangkan normalnya sel darah merah difagosit oleh sel yang berasal dari retikuloendotelial system; Globin diubah menjadi asam amino dimana akan dikatabolis sesuai yang dibutuhkan sewaktu haem dioksidasi oleh system oksigenasi haem.32

Dalam proses oksidasi cincin

porphyrin dipecah untuk melepaskan zat besi ( Fe ), dan carbonmonoksida ( CO ). Proses ini merupakan satu satunya prosesi yang menghasilkan CO pada tubuh. Sebagian besar CO diekskresi melalui paru paru ; CO yang berisi udara yg diekskresi dapat digunakan untuk pengukuran langsung aktivitas oksigenasi haem. Zat besi yang dilepaskan digunakan lagi.Pada proses reduksi biliverdin yang direduktase mengubah biliverdin menjadi bilirubin.(Guyton & Hall, 2006; Fry M, 2010) Bilirubin yang diproduksi awal merupakan bilirubin yang tidak terkonjugasi. Bilirubin ini merupakan molekul hydrophobic yang dialirkan ke hepar dalam plasma darah berikatan dengan albumin. Pada permukaan sinusoidal hepar, bilirubin yang tidak terkonjugasi melepaskan diri dari albumin dan masuk ke membrane hepatosit dengan cara difusi terfasilitasi. Diantara hepatosit, bilirubin berikatan dengan 2 protein besar intraceluler yaitu protein cytosolic Y dan cytosolic Z. Pengikatan bilirubin dengan ke 2 protein ini menurunkan aliran balik bilirubin ke plasma sehingga meningkatkan pengambilan bilirubin. (Fry M, 2010) Bilirubin merupakan pigmen utama empedu yang terbentuk dari proses pemecahan heme pada sel darah merah. Hasil pemecahan heme mengalir ke hepar yang kemudian disekresi ke empedu. Normalnya sejumlah kecil bilirubin bersirkulasi dalam darah. Serum bilirubin dipertimbangkan untuk digunakan sebagai tes fungsi hepar, sesuai dengan kemampuan hepar untuk melakukan proses dan sekresi bilirubin ke empedu (Fry M, 2010) Produksi dan ekskresi bilirubin memiliki jalur yang spesifik. Ketika system retikuloendotelial menghancurkan sel darah merah yang berusia tua, produk sisanya berupa bilirubin. Bilirubin bebas ini mempunyai bentuk lemak yang larut terbuat dari cairan diekskresikan. Bilirubin bebas ini atau bilirubin yang tidak terkonjugasi ini dibawa oleh albumin ke hepar, dimana dikonversi atau dikonjugasi menjadi larutan. Bila telah dikonjugasi menjadi bentuk larutan , bilirubin dapat diekskresikan melalui urin. Proses konjugasi bilirubin membutuhkan suatu enzim glucuronyl transferase. Kekurangan enzim ini, atau adanya obat-obatan yang mengganggu enzim glucuronyl33

transferase sehingga mengganggu kemampuan hepar untuk mengkonjugasi bilirubin. Secara kimiawi bilirubin berbeda setelah melalui proses konjugasi pada hepar, tes laboratorium dapat membedakan antara bilirubin yang tidak terkonjugasi atau indirek dengan bilirubin yang terkonjugasi atau direct. Istilah direk dan indirek menggambarkan 2 tipe bilirubin yang bereaksi pada pewarna tertentu. Bilirubin yang terkonjugasi merupakan larutan air dan bereaksi langsung ketika reagen pewarna ditambahkan pada sampel darah. Bilirubin bebas yang bukan merupakan larutan yang tidak terdiri dari cairan tidak bereaksi terhadap reagen kecuali alcohol ditambahkan pada larutan. Oleh karena itu, pengukuran bilirubin merupakan pengukuran yang tidak langsung. Hasil tes dapat terdaftar sebagai "BU" untuk bilirubin tak terkonjugasi dan "BC" untuk bilirubin terkonjugasi. Sedangkan yang dimaksud bilirubin total adalah jumlah dari BU dan BC (Fry M, 2010) Konsentrasi bilirubin meningkat pada darah disebabkan oleh karena peningkatan produksi, penurunan proses konjugasi, penurunan sekresi oleh hepar atau terdapatnya sumbatan pada duktus empedu.Pada kasus peningkatan produksi atau penurunan proses konjugasi, bilirubin yang tidak terkonjugasi atau indirek akan meningkat. Hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi disebabkan antara lain oleh hemolisis eritrosit yang dipercepat pada bayi yang baru lahir, tidak adanya enzim glucuronyl transferase, atau penyakit hepatoseluler. Hiperbilirubinemia yang terkonjugasi disebabkan oleh adanya obstruksi pada duktus empedu, seperti yang terjadi pada penyakit batu empedu atau penyakit hepatoseluler seperti pada cirrhosis atau hepatitis. (Fry M, 2010) Peningkatan serum bilirubin dapat disebabkan oleh efek dari obat obat yang berbeda termasuk antibiotic, barbiturate, steroid dan kontrasepsi oral. Pada penyakit hepar yang kronik, konsentrasi serum bilirubin biasanya normal sampai terjadi kerusakan hepar dan terjadi cirrhosis. Pada penyakit hepar yang sifatnya akut, bilirubin biasanya meningkat tergantung pada proses akut keparahan penyakit tersebut.(Fry M, 2010)34

Hampir semua produksi bilirubin diekskresikan sebagai 1 komponen garam empedu. Bilirubin adalah pigmen yang memberikan karakteristik warna seperti hijau kuning terang. Ketika garam empedu mencapai usus melalui duktus empedu, bilirubin bereaksi dengan bakteri membentuk ikatan kimia yang disebut urobilinogen.Banyak urobilinogen diekskresikan dalam feces; ada yang direabsorbsi dan melalui hepar lagi dan ada yang sebagian kecil diekskresi melalui urin. Urobilinogen membuat warna gelap pada feses. Bila bilirubin tidak ada pada usus, atau seperti yang terjadi pada obstruksi kandung empedu sehingga menghalangi proses konversi bilirubin menjadi urobilinogen, menyebabkan warna tinja seperti tanah liat. (Fry M, 2010) Tahap produksi dan ekskresi bilirubin dan hubungannya dengan penilaian tes fungsi hepar ; 1)Sel darah merah mengalami pemecahan atau penghancuran oleh system retikuloendotelial dan bilirubin yang tidak terkonjugasi pada aliran darah dibawa oleh albumin ke hepar. Proses ini dikenal sebagai "pre-hepatic," "free," "unconjugated," or"indirect bilirubin" (normal value = 0.1 - 1.0 mg/dl) 2)Hepar mengkonversi atau mengkonjugasi bilirubin dan membuat bilirubin larut di dalam air. Proses ini dikenal sebagai "posthepatic", "conjugated" or "direct" bilirubin (normal value = 0.0 - 0.4 mg/dl). 3)Bilirubin yang terkonjugasi diekskresi melalui garam empedu ke usus. Bakteri di dalam usus memecah bilirubin menjadi urobilinogen untuk diekskresikan dalam feses( normal value for fecal urobilinogen = 40 - 280 mg/day) (Fry M, 2010) Jaundice merupakan perubahan warna jaringan tubuh yang disebabkan oleh level bilirubin yang tinggi. Bila level bilirubin lebih dari 3mg/dl biasanya jaundice langsung diproduksi. Bila jaundice atau penyakit kuning timbul, dapat dikenali secar a klinis, sangat penting untuk membedakan peningkatan bilirubin termasuk dalam fase prehepatic atau posthepatic.(Fry M, 2010; Harrison TR. 2005)35

Peningkatan bilirubin yang tidak terkonjugasi mengindikasikan fase prehepatic atau hepatic dan harus segera mendapat penanganan medis, dimana peningkatan pada bilirubin yang terkonjugasi mengindikasikan fase posthepatic yaitu kondisi dimana diperlukan operasi saluran empedu atau terapi endoskopi.(Fry M. 2010)

Anatomi dan Fisiologi Sekresi Empedu Empedu disekresi oleh hepar dalam dua tahap: (1) Cairan awal disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hepar yaitu hepatosit. Sekresi awal ini mengandung banyak asam empedu, kolesterol, dan konstituen organik lainnya . Cairan ini disekresikan ke dalam saluran kecil empedu (canaliculi ) yang terletak di antara sel-sel hepar. (2) Berikutnya, cairan empedu mengalir dalam kanalikuli menuju septum interlobular, di mana canaliculi mengalirkan cairan empedu ke dalam terminal saluran empedu dan secara progressif ke saluran duktus yang besar, akhirnya mencapai duktus hepatikus dan saluran empedu. Proses ini terjadi dalam hitungan menit ke jam. Cairan berikutnya disekresi oleh hepar dan ditambahkan ke dalam empedu melalui saluran - saluran. Cairan ini terdiri dari larutan yang mengandung natrium dan ion ion bikarbonat yang disekresi oleh sel epitel sekretori duktus. Sekresi cairan yang kedua ini meningkatkan jumlah total empedu sebanyak 100 persen. Sekresi kedua dirangsang terutama oleh secretin, yang menyebabkan pelepasan jumlah tambahan ion bikarbonat untuk menambah ion bikarbonat dalam sekresi pankreas.(Guyton & Hall. 2006) Penyimpanan dan konsentrasi empedu dalam kandung empedu. Empedu disekresikan oleh sel-sel hepar secara kontinu, sebagian besar disimpan di dalam kandung empedu sampai dibutuhkan dalam duodenum. Volume

36

kandung empedu maksimal dapat menyimpan 30 sampai 60 ml cairan empedu. Namun demikian, kandung empedu dapat menyimpan cairan empedu yang disekresikan selama 12 jam (biasanya sekitar 450 mililiter) karena air, natrium, klorida, dan elektrolit kecil lainnya secara kontinu terus diserap melalui mukosa kandung empedu, sehingga konsentrasi empedu yang tersisa hanya yang mengandung garam-garam empedu, kolesterol, lesitin, dan bilirubin. Kebanyakan proses absorbsi kandung empedu disebabkan oleh transport aktif sodium melewati epitel kandung empedu yang kemudian dilanjutkan absorbs sekunder yang terdiri dari ion klorida, cairan, dan bahan bahan yang difus. Konsentrasi empedu biasanya dalam proses ini sekitar 5-lipat, tapi bisa mencapai konsentrasi maksimum 20-kali lipat.(Guyton & Hall. 2006)

Gambar7. proses sekresi hepar dan pengosongan kandung empedu (Rizzo DC, 2001)

37

Komposisi empedu pada tabel dibawah ini memperlihatkan komposisi substansi yang pertama kali disekresikan dan yang terkumpul pada kandung empedu.Tabel ini menunjukkan kandungan terbanyak pada empedu adalah garam empedu, dimana meliputi 1 dari total cairan yang terdapat pada empedu. Konsentrasi terbanyak selanjutnya adalah bilirubin, kolesterol, lecithin, dan elektrolit yang biasa terdapat pada plasma. .(Guyton & Hall, 2006; Beckingham IJ, 2001

Tabel8. komposisi empedu

Proses pengosongan kandung empedu Peranan stimulasi Cholesystokinin Ketika makanan mulai dicerna pada saluran pencernaan atas, kandung empedu mulai kosong terutama pada saat makanan mencapai duodenum dalam waktu kurang lebih 30 menit setelah makan. Mekanisme kandung empedu mengosongkan isinya merupakan suatu kontraksi yang ritmik dari dinding kandung empedu, tapi proses pengosongan ini juga membutuhkan proses relaksasi yang dilakukan oleh

38

sphincter Oddi yang terdapat pada gerbang saluran empedu yang menuju ke duodenum.Stimulus potensial yang sering menyebabkan kontraksi kandung empedu adalah hormone cholecystokinin. Cholecystokinin ini juga meningkatkan sekresi enzim pencernaan yang dikeluarkan oleh sel acinar pancreas. Stimulus untuk cholecystokinin ini bercampur dengan darah yang berasal dari mukosa duodenum oleh karena terdapatnya makanan yang berlemak pada duodenum.(Guyton & Hall. 2006) Selain cholecystokinin kandung empedu juga dirangsang oleh asetilkolin yang terdapat pada serabut syaraf pada nervus vagus dan system saraf pada usus. Syaraf ini juga berfungsi untuk motilitas dan sekresi pada bagian lain di saluran pencernaan atas. Kesimpulannya adalah kandung empedu mengosongkan isinya ke duodenum terutama oleh karena respon dari rangsangan cholecystokinin yang dipicu oleh makanan yang berlemak. Ketika tidak mengkonsumsi makanan yang berlemak, kandung empedu tidak mengkosongkan isinya tetapi bila mengkonsumsi makanan yang berlemak, kandung empedu mengkosongkan isinya dalam waktu kurang lebih 1 jam.(Guyton & Hall. 2006) Fungsi garam empedu pada pencernaan dan penyerapan lemak. Sel hepar memproduksi kurang lebih 6 gram garam empedu perhari. Prekusor atau bahan dasar dari empedu adalah kolesterol yang terdapat baik pada makanan atau terbentuk oleh sel hepar pada proses metabolisme lemak. Garam empedu mempunyai 2 fungsi penting pada saluran pencernaan atas antara lain; 1. Sebagai detergen dalam proses pencernaan lemak. Proses ini menurunkan tegangan permukaan partikel partikel lemak sehingga terjadi proses agitasi pada saluran pencernaan sehingga merubah molekul lemak menjadi partikel partikel kecil. Proses ini disebut proses emulsi atau fungsi detergen dari garam empedu.

39

2. Berperan pada proses absorbsi asam lemak, monogliserid, kolesterol dan lemak yang terdapat pada saluran pencernaan.(Guyton & Hall, 2006; Fry M. 2010) Sirkulasi enterohepatik pada garam empedu. Sekitar 94 % garam empedu direabsorbsi ke darah dari usus halus, kurang lebih 1 dari garam empedu tersebut berdifusi melalui mukosa pada bagian awal dari usus halus dan melalui proses transport aktif menembus mukosa usus pada bagian awal ileum. Kemudian garam empedu bercampur dengan darah portal dan kembali ke hepar. Pada saat menuju hepar, pada proses awal menembus sinusoid garam empedu hampir diabsorbsi kembali ke sel hepatic dan disekresi kembali ke empedu.(Guyton & Hall, 2006; Beckingham IJ, 2001) Jadi 94 % garam empedu diresirkulasi kembali ke empedu, sehingga garam tersebut membentuk jalur atau sirkuit sebanyak 17 kali sebelum dikeluarkan melalui feses. Bila terdapat sebagian kecil dari garam empedu bercampur dengan feses, akan diganti dengan yang garam empedu baru yang dibentuk secara kontinu oleh sel hepar. Resirkulasi garam empedu ini disebut sirkulasi enterohepatik garam empedu. Kuantitas sekresi empedu oleh hepar perhari tergantung pada availabilitas dari garam empedu. Semakin besar kuantitas garam empedu dalam sirkulasi enterohepatik ( kurang lebih 2,5 gram ), semakin besar pula sekresi empedu. (Guyton & Hall, 2006)

Peran sekretin dalam membantu kontrol sekresi empedu Selain mempunyai efek rangsang asam empedu yang kuat sehingga menyebabkan sekresi empedu, hormon sekretin juga merangsang pankreas untuk meningkatkan sekresi empedu, kadang-kadang sekresinya lebih dari dua kali lipat untuk beberapa jam setelah makan. Peningkatan sekresi ini hampir seluruhnya terdiri dari cairan yang kaya akan sodium bikarbonat yang dihasilkan oleh sel epitel pada saluran dan duktus empedu, sedangkan sel parenkim hepar tidak meningkatkan40

sekresi sekretin. Bikarbonat yang dihasilkan diteruskan ke usus halus dan bergabung dengan bikarbonat dari pancreas dalam menetralisir asam klorida dari perut. Dengan demikian, mekanisme umpan balik secretin untuk menetralisir asam duodenum bekerja tidak hanya melalui efek pada sekresi pankreas tetapi juga untuk tingkat yang lebih rendah yaitu melalui efek sekresi oleh saluran dan duktus hepar.(Guyton & Hall, 2006; Beckingham IJ. 2001) Sekresi kolesterol oleh hepar dan pembentukan batu empedu Batu empedu dibentuk oleh sel hepatik yang berasal dari kolesterol yang terdapat pada plasma darah. Pada proses sekresi garam empedu, 1 sampai 2 gram dihilangkan dari plasma darah dan disekresi ke empedu. Kolesterol hampir sepenuhnya tidak larut dalam air, tetapi garam empedu dan lesitin dalam empedu bercampur dengan kolesterol membentuk micelles dalam larutan koloid. Pada saat konsentrasi empedu bertambah pada kandung empedu, garam empedu dan lesitin bercampur dengan kolesterol, dimana kolesterol tetap dalam bentuk larutan. Dalam kondisi yang abnormal kolesterol berperan di dalam kandung empedu dalam membentuk batu empedu. (Guyton & Hall, 2006; Beckingham IJ. 2001)

41

DAFTAR PUSTAKA : 1. Ganong WF. 2006. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, Fifth Edition. 5th ed. McGraw-Hill Companies, Inc p: 2. Gotz W. 1981. Diagnosis of Hepatic Diseases. 1st ed. Darmstadt, G-I-T Verlag Ernst Giebler. 3. Guyton & Hall. 2006. Textbook of Medical Physiology.11 th ed. Philadelphia, Elsevier Inc.p:859 - 864 4. Harrison TR. 2005. Harrison`s Principle of Internal Medicine 16th ed. New York, McGraw-Hill Companies, Inc.p:1808 - 1809 5. Fry M. 2010. Essential Biochemistry For Medicine 1st ed. United Kingdom, Wiley Blackwell.p:143 - 145 6. Standring S. 2008. Gray`s Anatomy : The Anatomical Basis of Clinical Practice 39th ed. London. Elsevier Churchill Livingstone.p:1213 1225 7. Faiz O. 2002 Anatomy at a Glance. 1st ed. UK, Blackwell Science Ltd.p:44 45 8. Rizzo DC. 2001 Delmar's Fundamentals of Anatomy and Physiology 1st ed.USA, Thomson Learning.p: 348 35742

9. Beckingham IJ. 2001. ABC of Liver, Pancreas, and Gallbladder. 1st ed. London, BMJ Books. p : 1 - 65 10. Price, S.A. & Wilson, L.M. 1994.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.EGC. Jakarta. p : 472 501 11. Sutedjo, AY. 2007 Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 2.AMARA BOOKS. Jogjakarta. p : 89 104 12. Kosasih, E.N.& Kosasih, A.S. 2008.Hepar :Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik. Karisma Publising Group. Jakarta. p : 13. http://www.ijoem.com/searchresult.asp? search=Biochemical+Parameters+of+Liver+Function&author=&journal=X& but_search=Search&entries=10&pg=1&s=0

43

44

45