BAB IVMODALITAS RADIOLOGI1. 2. 3. 4. 4.1. FOTO X RAYFoto x ray berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien. Fraktur tulang rusuk kanan bawah menunjukkan kemungkinan ruptur hepar yang mendasarinya. Pneumoperitoneum, cedera diafragma besar, dan logam benda asing contohnya peluru dan pecahan peluru dapat diidentifikasi. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus. Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis.

4.2. USGUltrasonogram dapat menunjukkan jumlah lesi traumatik, seperti hematoma, memar, , dan hemoperitoneum. Gambar. Sonogram hati pada wanita 62 tahun dengan riwayat biopsi hati beberapa waktu yang lalu. Scan menunjukkan koleksi anechoic loculated dalam hati.

Gambar. Sonogram perut pria 35 tahun setelah cedera tumpul abdomen riwayat pukulan menunjukkan kumpulan hyperechoic berbentuk bulan sabit sepanjang lateral kanan hati sesuai dengan subkapsular hematoma.

Hematoma hepatic dikelompokkan menjadi 3 kategori, sebagai berikut:1. rupture ke dalam hepar dan kapsul2. Pemisahan kapsul oleh hematoma subkapsular3. Central hepatic rupturesubkapsular hematom biasanya muncul seperti kumpulan cairan berbentuk lengkung, echogenisitas bervariasi dengan waktu. Awalnya hematoma anechoic, terjadi perubahan menjadi echogenic selama 24 jam. Selanjut echogenisitas hematoma mulai menurun, dan dalam 4-5 hari hematoma menjadi hypoechoic dan anechoic.Mirip dengan hematoma, memar awalnya hypoechoic selanjutnya transiently hyperechoic dan kemudian hypoechoic. Pola ultrasonografi yang paling umum diamati dengan cedera parenkim hati adalah area hyperechoic yang merata. Namun,gambaran hyperechoic menyebar dan kadang-kadang pola hypoechoic yang merata juga dapat terlihat. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa ultrasonografi dapat menggantikan prosedur invasif lavage peritoneal dalam evaluasi trauma tumpul abdomen.Derajat KepercayaanPenegakan diagnosa menggunakan ultrasonografi pada pasien dengan trauma hepar masih diteliti. Keuntungan utama adalah ketersediaan di bagian gawat darurat. Beberapa rumah sakit menggunakan ultrasonografi sebagai pemeriksaan awal. Pasien yang tidak stabil dan terdeteksi memiliki sejumlah besar cairan pada ultrasonograms segera dapat dilakukan operasi. Jika temuan ultrasonografi positif untuk cairan intra-abdomen, CT scan adalah langkah berikutnya. Jika pada ultrasonograms abdomen tidak menunjukkan adanya cairan, pasien diobservasi selama 12 jam. Namun, jika nyeri perut terus berlanjut, selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan CT scan.Ultrasonografi adalah pemeriksaan awal pilihan dalam kelompok usia pediatrik karena NON-ION modalitas dan alam non-invasif. Ultrasonografi sangat berguna pada pencitraan neonatus antaranya dengan kondisi klinis tidak stabil untuk memungkinkan dilakukan CT Scan dengan kemungkinan terdapat hematoma pada hepar setelah upaya resusitasi.Tingkat kesalahanCedera pada hati, terutama pada segmen lateral lobus kiri hati, biasanya kurang terlihat dengan ultrasonografi, terutama dengan adanya ileus atau ketika pasien merasa nyeri membuat pemeriksaan sulit dilakukan. Sensitivitas ultrasonografi dalam mendeteksi cairan perut bebas berhubungan dengan usus atau cedera mesenterika telah dilaporkan sebagai hanya 44%. Ultrasonografi terbatas dalam mendeteksi lesi vaskular.Perdarahan hati dapat terjadi sebagai akibat dari penyebab lain dari trauma, termasuk anemia sel sabit, tumor hati, koagulopati, toksisitas organofosfat, dan penyakit kolagen vaskular. Hal ini juga dapat terjadi pada pasien yang menerima hemodialisis jangka panjang. Perdarahan hati dan pecah dapat terjadi di eklampsia, pre-eklampsia selama trimester ketiga kehamilan, sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombosit rendah), adenoma hati, dan karsinoma hepatoseluler.

4.3. CT SCANCT scan, terutama CT scan dengan kontras, lebih akurat menunjukkan area dan luasnya cedera hati terutama yang disebabkan trauma. [3, 4] Spiral CT scan adalah teknik pemindaian yag dianjurkan jika tersedia. Multidetector-row CT scan memiliki keuntungan dengan pemindaian yang lebih cepat (yang memungkinkan pemindaian selama fase spesifik peningkatan kontras intravena) dan akuisisi bagian tipis di area yang luas (memungkinkan rekonstruksi multiplanar berkualitas tinggi). [12] CT scan non-contrast memiliki gambaran terbatas dalam trauma hati, tetapi dapat berguna dalam mengidentifikasi atau menindaklanjuti hemoperitoneum.

CT scan dapat digunakan untuk memantau penyembuhan. kriteria CT scan untuk trauma hati berdasarkan skala luka hati AAST meliputi Grade 1 ketebalan Subcapsular hematoma kurang dari 1 cm, capsular avulsion, superficial parenchymal laceration less than 1 cm deep, and isolated periportal blood tracking (see the images below)

Grade 1 hepatic injury in a 21-year-old man with a stabbing injury to the right upper quadrant of the abdomen Diagram of the CT scan in the previous image Axial, contrast-enhanced computed tomography (CT) scan demonstrates a small, crescent-shaped subcapsular and parenchymal hematoma less than 1 cm thick. Grade 2 - Parenchymal laceration 1-3 cm deep and parenchymal/subcapsular hematomas 1-3 cm thick (see the images below)

A 20-year-old man with systemic lupus erythematosus presented with grade 2 liver injury after minor blunt abdominal trauma andDiagram of the CT scan in the previous image.. Nonenhanced axial CT scan at the level of the hepatic veins shows a subcapsular hematoma 3 cm thick. A 20-year-old man with systemic lupus erythematosus presented with grade 2 liver injury after minor blunt abdominal trauma (same patient as in the previous 2 images). Axial CT image through the inferior aspect of the right lobe of the liver demonstrates multiple low-attenuation lesions in the liver consistent with parenchymal contusion. A 20-year-old man with systemic lupus erythematosus presented with grade 2 liver injury after minor blunt abdominal trauma (same patient as in the previous 3 images). Diagram of the CT scan in the previous image.

Grade 3 - Parenchymal laceration more than 3 cm deep and parenchymal or subcapsular hematoma more than 3 cm in diameter (see the images below)

Grade 3 liver injury in a 22-year-old woman after blunt abdominal trauma. Contrast-enhanced axial CT scan through the upper abdomen shows a 4-cm-thick subcapsular hematoma associated with parenchymal hematoma and laceration in segments 6 and 7 of the right lobe of the liver. Free fluid is seen around the spleen and left lobe of the liver consistent with hemoperitoneum. Grade 3 liver injury in a 22-year-old woman after blunt abdominal trauma. Diagram of the CT scan in the previous image.

Grade 4 - Parenchymal/subcapsular hematoma more than 10 cm in diameter, lobar destruction, or devascularization (see the images below)

Image obtained in a 35-year-old male bouncer after blunt abdominal injury. Nonenhanced axial CT scan of the abdomen demonstrates a large subcapsular hematoma measuring more than 10 cm. The high-attenuating areas within the lesion represent clotted blood. The injury was classified as a grade 4 liver injury. Image in a 35-year-old male bouncer after blunt abdominal injury (same patient as in the previous image). Diagram of the CT scan in Image above. Contrast-enhanced axial CT scan in a 39-year-old man with a grade 4 liver injury shows a large parenchymal hematoma in segments 6 and 7 of the liver with evidence of an active bleed. Note the capsular laceration and large hemoperitoneum. Diagram of the CT scan in Image above in a 39-year-old man with a grade 4 liver injury shows a large parenchymal hematoma in segments 6 and 7 of the liver with evidence of an active bleed. Multisegment infarct (segments 2, 3, 4a, and 4b) in a 40-year-old man who was in a motor vehicle accident and underwent emergency segmental resection of the right lobe. Note the sharply demarcated wedge-shaped area of infarction; hence, the classification as grade 4. Multisegment infarct (segments 2, 3, 4a, and 4b) in a 40-year-old man who was in a motor vehicle accident and underwent emergency segmental resection of the right lobe. Diagram of the CT scan in the previous image.

Grade 5 - Global destruction or devascularization of the liver (see the images below) Grade 5 injury in a 36-year-old man who was involved in a motor vehicle accident demonstrates global injury to the liver. Bleeding from the liver was controlled by using Gelfoam. Grade 5 injury in a 36-year-old man who was involved in a motor vehicle accident. Diagram of the CT scan in the previous image. Grade 5 injury in a 36-year-old man who was involved in a motor vehicle accident (same patient as in the 2 previous images). Axial CT scan shows a hematoma around the right kidney and inferior vena cava consistent with renal and inferior vena cava injury. Grade 5 injury in a 36-year-old man who was involved in a motor vehicle accident (same patient as in the previous 3 images). Diagram of the CT scan in the previous image.

Hematoma subkapsular biasanya terlihat dalam konfigurasi lenticular; paling hematoma subkapsular adalah anterolateral pada lobus kanan hati. Hematoma subkapsular menyebabkan kompresi langsung dan kelainan bentuk bentuk hati yang mendasarinya.

Pada CT scan nonenhanced, hati muncul hyperattenuating dibandingkan dengan hematoma subkapsular. [14] Pada ditingkatkan CT scan, hematoma subkapsular muncul sebagai-penipisan rendah, koleksi lenticular antara kapsul hati dan parenkim hati meningkatkan.

Kecuali perdarahan berulang, pelemahan dari hematoma subkapsular berkurang dengan waktu. Hematoma subkapsular menyelesaikan dalam waktu 6-8 minggu.Pada kontras ditingkatkan CT scan, hematoma akut muncul sebagai tidak teratur, tinggi-redaman daerah, yang mewakili bergumpal darah, dikelilingi oleh darah tidak membeku dan rendah pelemahan atau empedu. Seiring waktu, pelemahan hematoma berkurang, dan hematoma akhirnya membentuk kumpulan cairan serosa didefinisikan dengan baik yang dapat memperluas sedikit. Sebuah focal, intrahepatik, daerah hyperattenuating dengan pelemahan dari 80-350 HU dapat mewakili perdarahan aktif atau pseudoaneurysm.

Fokal atau difus periportal atenuasi rendah diyakini menjadi sekunder untuk pelacakan darah di sekitar pembuluh portal, meskipun kemungkinan lain termasuk kebocoran empedu, edema, dan melebar limfatik periportal yang dihasilkan dari peningkatan tekanan vena sentral atau cedera pada limfatikSebuah kerah periportal rendah pelemahan terlihat pada anak-anak trauma tumpul abdomen nonhepatic dan juga dengan tidak adanya cedera intra-abdominal. Dengan demikian, tanpa temuan tambahan lainnya dalam hati, kehadiran kerah periportal rendah pelemahan tidak menunjukkan kerusakan hati. Namun, kehadiran tanda ini di trauma abdomen didokumentasikan berkorelasi dengan keparahan trauma, ketidakstabilan fisiologis, dan tingkat kematian yang lebih tinggi.

CT memindai temuan di sekitar 25% dari anak-anak dengan tumpul abdomen trauma acara periportal atenuasi rendah. Bahwa hanya 40% dari anak-anak ini memiliki bukti dari luka hati telah ditunjukkan.Laserasi hati muncul sebagai struktur linear atau bercabang nonenhancing, biasanya di pinggiran hati. Laserasi akut memiliki margin tajam atau bergerigi, tetapi dengan waktu, luka bisa membesar, dan margin dapat mengembangkan tepi rolled.

Beberapa laserasi paralel terjadi sebagai akibat dari kekuatan tekan (beruang laserasi cakar). Laserasi dapat berkomunikasi dengan kapal hepatik dan / atau radikula empedu.Luka pada pembuluh darah hati besar dan retrohepatic vena cava inferior jarang terjadi setelah trauma tumpul abdomen.

Vena kava Retrohepatic cedera disarankan pada CT scan ketika laserasi meluas ke vena hepatika utama dan vena cava inferior atau ketika berlimpah perdarahan retrohepatic meluas ke kantung kecil atau dekat diafragma.

Jaringan hati perihilar mungkin menjadi sebagian devascularized oleh laserasi dalam atau avulsi lengkap dari pasokan darah hati ganda. Daerah-daerah devascularized hati muncul sebagai daerah berbentuk baji memperluas ke arah pinggiran hati, dan mereka gagal untuk meningkatkan setelah pemberian bahan kontras.

Pseudoaneurysms lebih baik digambarkan dengan menggunakan spiral atau multisection CT scan karena kemampuan untuk gambar selama peningkatan kontras puncak.

4.4. Nuclear ImagingNuclear imagine digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul hepar dan trauma splen. Keterbatasan pada radionuclide adalah tidak sepesifik menemukan dan mengevaluasi organ intraperitoneal dan retroperitoneal lainnya. Pencitraan dengan radionuclide penting sebagai alternatif pasien yang kontraindikasi menggunakan pencitraan CT scan dengan kontras baik secara intravena maupun oral, pasien yang tidak mampu menahan napas panjang dan pasien dengan benda logam atau surgical clip pada ruang abdomen.

Gambar. Perempuan, 62 tahun, dengan riwayat biopsy hepar. Technetium-99m iminodiacetic acid(IDA) scan setelah injeksi radioisotop menunjukkan filling defect yang luas di hepar, yang menunjukkan gambar pengisian setelah 4 jam berikutnya pada biloma.

Teknesium-99m asam Iminodiacetic (IDA) Scan pada seorang pria 30-tahun yang mengalami cedera hati dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Scan diperoleh 1 bulan kemudian dan menunjukkan ekstravasasi isotop dari saluran empedu; ini sesuai dengan gambaran kebocoran empedu.Pasien dengan trauma tumpul hepar dan splen dapat dievalusi secara noninvasif dengan menggunakan scan 99mTc sulfur colloid. Kebanyakan pasien dengan trauma hepar menunjukkan resolusi colloid defects secara parsial atau menyeluruh setelah 3-6 bulan.4.5. Angiografi Kebanyakan pasien dengan trauma hepar pada kasus emergensi dengan shock, setelah peritoneal lavage menunjukkan hasil yang positif dan perlu segera dilakukan laparotomi untuk mengontrol perdarahan. Angiografi tidak berperan mengevaluasi pasien. Jika pasien stabil, pencitraan cross-sectional dapat memberikan detail yang cukup untuk mengobati pasien secara konservatif. Pada penelitian angiografi dinamis dapat menunjukkan lokasi perdarahan aktif, mempermudah trans-kateter embolisasi, yang mungkin pilihan terapi yang diperlukan

Selektif celiac arteriogram dari grade1 trauma hepar pada seorang pria 21-tahun dengan trauma tusuk pada kuadran kanan atas perut. Gambar menunjukkan area fokus perdarahan di lobus kanan hati (panah) akibat cedera tusukan. Lingkaran Defect filling berbatas tegas terlihat pada daerah lateral lobus kanan hepar disebabkan karena tekanan parenkim hati yang normal oleh hematoma subkapsular.

Post-embolisasi arteriogram selektif pada grade 1 trauma hepar, seorang pria 21-tahun dengan trauma tusukan pada kuadran kanan atas perut (pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya). Gambar menunjukkan penghentian pendarahan pada lobus kanan hati.

Gambaran cedera hepar grade 2 trauma tumpul abdomen, pria 20 tahun dengan lupus eritematosus sistemik. Selektif arteriogram arteri celiac menunjukkan beberapa microaneurysms karena lupus eritematosus sistemik. Terlihat filling defect pada parenkim akibat luka memar dan terdorongnya medial tepi hepar kanan akibat hematoma subkapsular.