FUNGSI HEPAR DAN TES FUNGSI HEPAR Fungsi utama hepar bisa diringkaskan :

1.    Sel parenkim hepar (hepatopsit) yang terdiri dari 60 persen massa hepar, betanggung jawab untuk konjugasi bilirubin dan untuk ekskresinya ke dalam saluran empedu.

2.    Hepar merupakan pusat aktivitas metabolic bagi karbohidrat, protein dan lipid.Karbohidrat. Gula dan residu karbon dari protein dan lemak dikonversi menjadi glikogen. Glikogen disimpan sebagai cadangan karbohidrat, yang dapat dikonversi lagi menjadi glukosa.Protein.  Asam amino dideaminasi, residu nitrogen (dan ammonia dari usus) dikonversi menjadi urea.Immunoglobulin disintesa didalam sel sistim retikulo-endotelial (walaupun ini terutama di luar hepar). Albumin dan globulin lain, termasuk factor koagulasi, disintesa di dalam sel-sel parenkim. Sintesa albumin normal sekitar 10 g/24 jam dan ini dapat meningkat sampai 15-20g/24jam.Lipid. Hepar mengandung trigliserida simpanan, beberapa berasal dari sintesa endogen. Kolesterol dan lipid lain diesterifikasi serta vitamin D dihidroksilasi. Garam empedu disekresi ke dalam saluran empedu.

3.    Hepar mendetoksikasi banyak produk metabolik serta obat dan toksin, sering sebelum disekresikan ke dalam urina. Proses detoksikasi melibatkan perubahan kimia, dan/atau konjugasi terutama dengan asam glukuronat, glisin, atau sulfat.

4.    Hepar mengekskresikan banyak zat alamiah dan benda asing ke dalam saluran bilier.

5.    Hepar menyimpan berbagai senyawa, termasuk besi dan vitamin B12 serta vitamin A.6.    Sel-sel Kuffer mengambil bagian dalam semua aktivitas sistim retikulo-endotelial.

Bila hepar sakit, maka satu atau lebih fungsi, tetapi tak perlu seluruhnya, akan melemah, walaupun tak selalu dalam tingkatan yang sama. Berbagai ‘tes fungsi hepar’ merupakan tes bagi kekacauan fungsi hepar itu di dalam tubuh dan dapat tak ada tes untuk ‘fungsi hepar’ sebagai suatu kesatuan. Mungkin memperluas kesimpulan yang berasal dari satu tes untuk menilai aktivitas hepar sebagai suatu kesatuan karena banyak tes  memberikan hasil abnormal serupa pada penyakit hepar yang khas.

Hasil biopsy hepar tak perlu dapat disebandingkan dengan hasil tes kimia, karena banyak pengukuran perubahan fungsi tidak dicerminkan oleh perubahan struktur sel hepar yang dapat terlihat, dan begitu sebaliknya. Sebagai tambahan, pada penyakit kadang-kadang perubahan histopatologik seragam pada keseluruhan hepar.

Hepar orang dewasa mempunyai cadangan fungsi yang sangat besar. Bagian yang terisolasi bisa dibuang atau dirusak hebat oleh penyakit lokalisata (misalnya oleh karsinoma) dan jika sisanya sehat, fungsi hepar mungkin  jelas tetap normal bila dites secara biokimia dalam keadaan istirahat – dan dapat terjadi regenerasi sel fungsional. Dipihak lain, pada penyakit seperti hepatitis infeksiosa pada mana terdapat kerusakan difus pada bagian besar sel hepar, selalu terdapat kekacauan fungsi hepar yang dapat dideteksi.

Metabolisme Pigmen EmpeduEritrosit pada akhir masa hidupnya dirusak di dalam sistim retikulo-endotelial :

ini berjumlah sekitar 1 persen dari hemoglobin total per hari. Globulin dipisahkan dari

hem dan cincin  pofirin dibuka (hal : 141). Besi dilepaskan dan menjadi terikat ke transferin : ia tidak diekskresikan tetapi memasuki tempat penyimpanan besi atau digunakan untuk sintesa hemoglobin selanjutnya. Bagian terbesar hemoglobin menjadi bilirubin. Bagian terbesar bilirubin berasal dari hemoglobin, walaupun sekitar 20 persen dari pemecahan sitokrom jaringan, mioglobin dan protein hem lain serta ada yang dari precursor eritrosit yang dihancurkan di dalam sumsum tulang. Bilirubin yang bersirkulasi di dalam plasma terikat ke albumin. Didalam hepar, bilirubin (tak terkonjugasi) ini memasuki hepatosit dan terutama dikonjugasi dengan asam glukuronat melalui mekanisme yang melibatkan bilirubin-UDP glukuronosiltransferase. Pegmen yang diekskresikan ke dalam empedu bukan bilirubin tak dikonjugasi yang dapat larut  dan lipid dan relative tak larut dalam air tetapi terutama bentuk konjugasi yang dapat larut air, bilirubin glukuronida – biasanya dinamai sebagai bilirubin dikonjugasi atau ester bilirubin.

Hepar orang dewasa mempunyai kapasitas cadangan untuk mengkonjugasi dan mengekskresikan 5 – 10 kali beban bilirubin normalnya, yaitu sekitar 500 µmol/24jam. Enzim yang bertanggung jawab untuk konjugasi belum aktif penuh pada waktu lahir, misalnya aktivitas penuh glukuronosiltransferase memerlukan waktu 3 minggu untuk berkembang dan juga pada prematuritas ada kekurangan seperti itu, sehingga hepar neonates hampir tak mempunyai untuk mengekskresikan beban bilirubin normalnya dan beban ini mungkin meningkat karena pemecahan eritrosit yang berlebihan. Ikterus sebelum usia 24 jam adalah abnormal, tetapi hiperbilirubinemia moderat (80µmol/l) di dalam minggu pertama mungkin tak patologis – ikterus fisiologis.

Ekskresi Pigmen Empedu (Bilirubin dan Urobilinogen)Bilirubin dikonjugasi diekskresikan ke dalam saluran empedu dan melewati

usus  di tempat mana ia dikonjugasi. Didalam usus besar ia direduksi oleh kerja bakteri menjadi berbagai pigmen dan precursor pigmen termasuk urobilinogen (ini nama kolektif yang diberikan bagi kelompok kromogen yang tak berwarna, salah satu di antaranya adalah sterkobilinogen, walaupun digunakan terminology lain). Bagian terbesar urobilinogen diekskresikan ke dalam feses, pada mana ia dioksidasi oleh udara menjadi pigmen urobilin coklat-merah muda. Urobilin disertai banyak senyawa lain yang diketahui  dan tak dapat diidentifikas, membentuk zat pewarna feses : sterkobilin, yang pada hakekatnya merupakan salah satu senyawa urobilin, kadang-kadang digunakan sebagai nama pengganti bagi kelompok pigmen urobilin. Sebagian kecil urobilinogen diabsorbsir kedalam sirkulasi portal dan di dalam hepar, urobilinogen ini ada yang diekskresikan kembali ke dalam empedu, sedangkan sisanya diekskresikan oleh ginjal. Bila urina terpapar dengan udara, urobilinogen dioksidasi menjadi urobilin, walau ini membentuk bagian zat pewarna di dalam urina normal yang dapat diabaikan. Bagian terbesar pigmen yang membentuk warna urina tak dapat diidentifikasi dan secara kolektif dikenal sebagai urokrom.

Tak ada bilirubin di dalam feses orang dewasa normal. Pada neonates, bilirubin ditemukan di dalam feses dan tak terdapat urobilinogen di dalam feses atau urina, karena mekanisme reduksi bakteri untuk mengkonversi bilirubin menjadi urobilinogen memerlukan waktu beberapa bulan untuk berkembang penuh. Bilirubin ditemukan di dalam feses orang dewasa yang ususnya disterilkan dengan antibiotika.

Biliverdin, produk oksidasi bilirubin dan zat antara pada pemecahan hemoglobin yang berwarna hijau (hal.141), mempunyai kepentingan kecil dalam penelitian penyakit hepar manusia. Diagram (Gambar 12.1) meringkaskan metabolism bilirubin normal pada orang dewasa.Cairan Amnion

Pigmen bilirubinosid dilepaskan ke dalam cairan amnion dalam jumlah kecil bila eritroblastosis menjadi berat pada kasus kehamilan isoimunisasi, terutama ketidakcocokan rhesus. Bila diukur kira-kira pada 32 minggu, hasilnya dapat digunakan sebagai tuntunan untuk induksi partus dini atau untuk transfuse intrauterus. Batas atas normal untuk pigmen cairan amnion dinyatakan sebagai bilirubin adalah 2µmol/l ; tetapi metode analisa yang biasa adalah spektrofotometri diferensial untuk menghilangkan pengaruh hemoglobin. Nilai rujukan dan indikasi pengobatan tergantung atas waktu gestasi dan atas metode laboratorium.

Bilirubin Plasma dan reaksi Van Den BerghBilirubin (tak dikonjugasi) dailirubin dikonjugasi, yang keduanya terikat ke

protein (terutama albumin) di dalam plasma, dapat dibedakan secara kimia oleh kecepatan reaksinya dengan asam  sulfanilat yang didiazotiasiasi untuk membentuk azobilirubin (reaksi Van Den Bergh). Bilirubin dikonjugasi bereaksi cepat dan warna lembayung muda timbul dalam beberapa menit (reaksi Van Den Bergh direk positif). Bilirubin tak dikonjugasi tak memberikan warna yang segera ini (reaksi Van Den Bergh direk negatif) tetapi warna timbul setelah penambahan alcohol, kafein atau reagen khusus lain (reaksi Van Den Bergh indirek). Biliverdin tak beraksi. Intensitas reaksi Van Den Bergh direk dan indirek digunakan sebagai ukuran bagi masing-masing bilirubin dikonjugasi dan bilirubin total (yang tak dikonjugasi ditambah yang dikonjugasi) di dalam plasma, bilirubin tak dikonjugasi dihitung dengan mengurangkannya. Pemeriksaan terpisah ini menggantikan reaksi Van Den Bergh sederhana  bila ia diperlukan, seperti pada jenis ikterus hemolitik tertentu, untuk mengukur kedua fraksi bilirubin. Dalam pnyelidikan bagian terbesar kasus ikterus, bilirubin plasma total cukup memberikan informasi.

Batas rujukan bilirubin total plasma pada orang dewasa adalah 5-17 µmol/l dan plasma normal yang mengandung sejumlah kecil bilirubin dikonjugasi tak memberikan reaksi Van Den Bergh direk positif.

Bilirubin pelan-pelan dirusak oleh sinar biru atau ultraviolet dan fototerapi mengkin digunakan untuk pengobatan hiperbilirubinnemia neonatal.

Indeks ikterus. Ini merupakan pengukuran sederhana warna kuning plasma yang telah kuno, yang meliputi karotenoid maupun bilirubin. Sekarang analisa ini dapat dibuat relative spesifik bagi bilirubin total dengan menggunakan meter komersil dan ini sangat berguna untuk penilaian cepat ikterus neonatorum.

Ikterus            Ikterus dapat dideteksi secara klinis bila bilirubin total plasma lebih dari sekitar 35 µmol/l. bila ikterus berkurang, pigmen empedu mengkin tetap di dalam kulit dan akan didapatkan pasien yang terlihat lebih ikterus daripada kadar bilirubin total plasma.

Tak ada klasifikasi ikterus tunggal yang memuaskan untuk semua tujuan. Mungkin terutama mempertimbangkan (a) tempat anatomi lesi patologik yang

menyebabkan ikterus (pre-hepatik, hepatic, pasca-hepatik) atau (b) sebab patologik (infektif, toksik dan sebagainya) atau (c) jenis perubahan dalam metabolism bilirubin.

 Ikterus dan Metabolisme Bilirubin yang BerubahSebab-sebab hemolitik. Pada ikterus hemolitika, kecepatan pembentukan

bilirubin lebih besar daripada kecepatan sel hepar mengekskresikan bilirubin. Pada orang dewasa, bilirubin plasma jarang melebihi 80 µmol/l dan kulit pasien berwarna jingga-kuningf. Tak ada kelebihan bilirubin dikonjugasi kecuali anemia telah menyebabkan kerusakan hepar sekunder atau batu pigmen menyumbat saluran bilier. Pada bayi hemolisa berkelebihan dan pembentukan enzim pengkonjugasi yang terlambat mungkin menyebabkan bilirubin plasma melebihi 350 µmol/l. kernikterus timbul karena bilirubin yang berlebihan larut di dalam lipid ganglia basalis. Pemberian sulfonamide mungkin menggeser cukup banyak bilirubin dari ikatan dengan albuminnya, untuk menyebabkan kernikterus.

Sebab-sebab hepatoseluler. Abnormalitas pada tingkatan hepatoseluler mungkin merupakan cacat transport bilirubin ke dalam sel, cacat konjugasi atau cacat ekskresi ke dalam kanalikulus empedu. Kolestasis atau pengurangan aliran empedu, mungkin yang terakhir pada keadaan nekrosis sel hepar (misalnya hepatitis infeksiosa) atau sebagai kegagalan ekskresi spesifik ataupun obstruksi pasca-hepatik.

Dari kegagalan metabolik yang jarang pada konjugasi atau transport bilirubin, yang terlazim adalah sindroma Gilbert (hiperbilirubinemia non-hemolitika familial) pada mana karena defisiensi mekanisme transport, terdapat ikterus ringan benignal yang berfluktuasi karena bilirubin yang tak dikonjugasi tetapi bagian terbesar kasus adalah orang sehat, tidak ‘sakit’. Pada sindroma Crigler-Najjarterdapat defidiensi congenital bagi UDP glukuronosiltransferase. Terdapat hiperbilirubinemia dikonjugasi lain yang jarang.

Pada ikterus yang lazim karena kerusakan hepatoseluler oleh penyakit, dengan akibat lebih meningkatnya bilirubin dikonjugasi di dalam plasma daripada bilirubin tak dikonjugasi, bilirubin total plasma bisa lebih dari 300 µmol/l.

Sebab-sebab kolestatik. Bila kolestasis dominan dan terutama bila sebabnya adalah obstruksi, bilirubin total plasma (hamper semua yang dikonjugasi) bisa melebihi 500 µmol/l dan pasien bisa terlihat kuning kehijauan karena di dalam plasma dan kulit terdapat sedikit biliverdin. Kernikterus tak timbul karena bilirubin dikonjugasi plasma larut dalam air sehingga tidak diendapkan di dalam ganglia basalis.

Pigmen Empedu di Dalam Urin pada PenyakitBilirubin. Pada urina normal tak ada bilirubin yang dapat dideteksi. Bilirubin

(tak dikonjugasi) tak diekskresikan oleh ginjal yang sehat karena kelarutannya rendah dan karena ia terikat kuat ke protein sehingga pada ikterus hemolitika, pada mana hanya ada bilirubin plasma yang tinggi, tak ada yang dapat dideteksi dalam urin – dari sini asal nama lama untuk anemia hemolitika pada orang dewasa, ‘ikterus akolurika’. Bilirubin dikonjugasi, yang larut air dan sejumlah kecil yang terikat lebih longgar dengan protein, bisa diekskresikan ; dan ‘bilirubin’ yang ditemukan dalam urin selalu dalam bentuk konjugasi. Jika ini terdapat didalam urin pasien ikterus karena anemia hemolitika, maka kemudian harus timbul kerusakan hepar sekunder

disertai akibatnya berupa kegagalan mengekskresikan bilirubin dikonjugasi ke dalam empedu. Bila bilirubin dikonjugasi plasma tinggi, kemudian pigmen ini dapat dideteksi di dalam urin sewaktu kadar bilirubin total plasma melebihi sekitar 30 µmol/l dan busa urin yang dikocok (karena kelebihan garam empedu) berwarna kuning bila kadar bilirubin plasma melebihi sekitar 50 µmol/l : walaupun ambangnya bervariasi. Tehnik tes untuk bilirubin didalam urin menggunakan reaksi diazo dala preparat komersil atau dengan mengoksidasikannya menjadi biliverdin (tes faucet-Harrison), dapat ditemukan dalam lampiran IV. Terdapat metode untuk analisa kuantitatif bilirubin urin tapi ini jarang diperlukan.

Urobilinogen. Sejumlah kecil urobilinogen dapat dideteksi dalam urin normal yang segar, walaupun tes semi kuantitatif ini tak sensitive serta bernilai diagnostic kecil. Ekskresi ke urin normal 24 jam adalah 0,5 – 5,0 µmol/l. pada ikterus hemolitika banyak bilirubin yang berlebihan di dalam plasma masuk ke dalam urin pada mana meningkatkan jumlah urobilinogen yang terbentuk. Banyak uroboilinogen ini yang diabsorbsir dan  uroboilinogen yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin. Pada stadium pre-ikterik dan pemulihan hepatitis infeksiosa, serta kadang-kadang pada sirosis tanpa ikterus, ditemukan kelebihan uroboilinogen urin yang mungkin akibat kelemahan kesanggupan sel hepar untuk mengekskresikan kembali uroboilinogen.

Pada ikterus obstruktif atau hepatoseluler yang berat, bilirubin hanya mencapai usus dalam jumlah kecil, sedikit uroboilinogen yang terbentuk dan uroboilinogen tak ditemukan dalam urin. Timbulnya kembali uroboilinogen di dalam urin merupakan tanda pemulihan dari kolestasis. Jika obstruksi pasca-hepatik disebakan oleh keganasan dan terjadi lengkap maka uroboilinogen selalu tak ada, sedangkan jika disebabkan oleh batu dan tak lengkap, kadang-kadang bilirubin bisa masuk ke dalam usus dan ditemukan uroboilinogen di dalam urina.

Pigmen Empedu Di dalam Feses pada PenyakitTak ada bilirubin yang dapat dideteksi pada feses orang dewasa normal, tetapi

ia terdapat di dalam feses bayi.Ekskresi uroboilinogen feses 24 jam yang normal pada orang dewasa adalah

100-500 µmol. Jumlah uroboilinogen yang diekskresikan ke dalam feses meningkat pada anemia hemolitika, tetapi pemeriksaan ini, juga dalam hubungan dengan jumlah hemoglobin total yang bersirkulasi, tak mengukur dengan tepat kecepatan pemecahan eritrosit. Pada ikterus kolestatika berat, atau karena bermacam macam antibiotika  per oral yang merubah flora usus, ekskresi uroboilinogen feses sangat berkurang. Jumlah yang diekskresikan dan uroboilinogen feses sewring tak dapat dideteksi (feses berwarna dempul) bila obstruksi sempurna karena tumor dan terdapat bila ada obstruksi yang tak sempurna.           Ringkasan perubahan metabolism pigmen Empedu            Hasil yang ditemukan dalam penyelidikan metabolism pigmen empedu pada jenis ikterus utama diringkaskan di dalam table. Anemia hemolitika yang disetai dengan gangguan metabolism pigmen empedu yang karakteristik menunjukan bahwa ia tak di komplikasi oleh kerusakan hepar sekunder. Tes di dasarkan atas aspek lain dari ikterus obstruktif, serta untuk diagnose dan penyelidikan penyakit hepar bila tak ada ikterus.

Metabolisme Karbohidrat            Walaupun hepar mempertahankan konsentrasi glukosa plasma yang normal, perubahan yang jelas dalam metabolism karbohidart terlihat pada penyalit yang berat. Bila terdapat nekrosis hepar akuta, biasanya timbul hipoglikemia, pada penyakit hepar kronik, kapasitas hepar untuk mengkonversi glukosa dan gula lain menjadi glikogen untuk penyimpanan menjadi berkurang. Tes yang mengukur penggunaan glukosa tak memuaskan sebagai tes fungsi hepar karena penggunaan ekstrahepatik dari gula ini bervariasi, kurva toleransi glukosa pada pasien dengan kerusakan hepar yang berat sering abnormal : bisa terlihat kurva ‘penyimpanan yang lambat’ atau kurva yang memperlihatkan kelemahan toleransi yang ringan.

Tes toleransi galaktosa/fruktosa. Ia mengukur kapasitas hepar mengkonversi galaktosa atau fruktosa menjadi glikogen. Setelah pemberian gula tes per oral atau intravena, dibuat analisa plasma serial – galaktosa atau fruktosa plasma meningkat lebih tinggi pada kasus kerusakan hepatoseluler yang difus dosis tunggal, di ikutidaripada orang normal. Sekarang tes per oral sedikit digunakan karena variasi dalam absorpsi oleh usus. Sebagai produse semi-riset bisa diberikan galaktosa intravena dosis tunggal, di ikuti oleh pemeriksaan galaktosa plasma kapiler yang berulang dalam masa satu jam untuk menghitung kemiringan kurva eliminasi.

Plasma Urine FesesPenyakit Bilirubi

n totalKelebihan bilirubin dikonjugasi (Van den bergh)

uroboilinogen

Bilirubin

uroboilinogen

NormalHemolitika (sferositosis)Hepatoseluler (Hepatitis Infesioma)Obstruktif (Karsinoma Karsinoma)

Ada

+

++

+++

-

-

+

++

Ada

Meningkat

Bervariasi

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

+

++

Ada

++

Rendah

Tidak Ada

Metabolisme Protein            Perubahan metabolisme umum, sebagian perubahan dalam protein dan enzim plasma hanya bermakna pada penyakit hepar akut dan masif, seperti pada nerkosis hepar akuta, konversi asam amino menjadi urea sangat berkurang, kadar asam amino plasma dan urin meningkat. Gambaran klasik pada nekrosis hepar akuta berat adalah deteksi Kristal asam amino yang kurang larut, leusin dan tirosin di dalam urin, walaupun ini tak lagi digunakan lagi untuk tes diagnostic. Pola asam amino urin yang abnormal bisa ditentukan dengan kromatografi. Konsentrasi urea plasma mungkin di bawah 2,0 mmol/L pada nekrosis hepar akuta, tetapi ini tiadak benar jika ada factor yang mengkomplikasi. Aminoasiduria dalam derajat sedang

bisa ditemukan pada sirosis hepatitis, walaupun tampa pola abnormal apapun secar diagnostik; urea plasma cenderung sekitar 2,5 mmol/L karena defisiensi pembentukan dan arena hemodelusi.            Ion ammonium yang diabsorbir ke dalam vena porta dari usus, normalnya hamper semua dimetabolis oleh hepar dan sedikit ammonia yang terdapat di dalam darah perifer. Bila ada penyakit hepar parenkimatosa yang erat atau sirosis, ammonia darah meningkat. Ini disebabkan oleh darah portal yang memintasi sel hepar yang sehat di dalam sirkulasi kolateral (yang mungkin jelas setelah porto-kava) dank arena kelemahan metabolisme sel hepar.

Protein PlasmaPada penyakit hepar kronika, bila sejumlah besar sel parenkim hepar telah

rusak, maka sintesa albumin menurun. Bila tidak ada sebab hipoproteinemia lain yang diketahui maka konsentrasi albumin plasma dibawah 30 g/l menujukkan kerusakan hepar dan nilai dibawah 20 g/l adalah serius : hemodialusi karena retensi air dan mungkin peningkatan katabolisme juga memainkan peranan. Konsentrasi di dalam plasma dari semua protein lain yang disintesa di dalam sel parenkim hepar juga berkurang. Tetapi kadar globulin plasma total meningkat karena peningkatan fraksi imunoglobulin yang umumnya disintesa di dalam sistim retikulo-endotelial termasuk sel Kupffer. Pada hepatitis akuta, perubahan ini mungkin tak dapat di deteksi dengan analisa kuantitatif sederhana.

Faktor Pembekuan DarahFibrinogen plasma yang rendah bisa ditemukan bila ada kerusakan sel

parenkim yang luas, dan konsentrasi protrombin dan bagian terbesar faktor pembekuan darah lain di dalam plasma juga berkurang, yang memberikan waktu protrombin yang memanjang. Sehingga harus dipikirkan perubahan koagulabilitas darah jika diusulkan biopsi hepar bagi diagnosa penyakit hepar kronik – pengukuran waktu protrombin dan waktu pembekuan darah merupakan pendahuluan yang penting bagi biopsi hepar.

Sintesa protrombin dan beberapa faktor pemebekuan lain tergantung atas jumlah vitamin K1 yang mencapai sel hepar maupun keadaan fungsional sel tersebut, untuk mana waktu protrombin merupakan tes yang sensitif. Pada ikterus obstruktif, tak adanya garam empedu di dalam usus menyebabkan pengurangan absorpsi K1 vitamin  sehingga waktu protrombin memanjang. Suntikan vitamin K1intramuskuler akan mengembalikan waktu protrombin yang memanjang ke arah normal dalam 24 jam pada kasus ikterus obstruktif : ia tidak akan mempengaruhi waktu protrombin yang memanjang yang disebabkan oleh kerusakan hepatoseluler, karena kemudian terdapat cacat di dalam struktur kapasitas sintesa faktor pembekuan.

Tes FlokulasiTes sederhana telah direncanakan, pada mana serum pasien ditambahkan ke

sistim koloid yang cocok – reaksi koloid emas, timol, selafin-kolesterol dan sering sulfat. Normalnya albumin dan α-globulin mukoprotein menstabilkan sistim ini. Kelebihan imunoglobulin merusak stabilitas sistim ini dan timbul presipitasi atau flokulasi.

Tes ini penting dari segi teoritis dan historis tetapi sekarang hampir setiap tempat untuk diagnosa banding hepatitis infeksiosa dari ikterus obstruktif telah

digantikan oleh tes enzim plasma dan untuk pengukuran kelebihan ɣ-globulin dengan elektroforesa dan analisa imunoglobulin secara kuantitatif. Hasil positif kuat adalah khas bagi hepatitis virus akuta serta juga terlihat pada penyakit Hashimoto dab berbagai penyakit kolagen akut : pada obstruktif pasca-hepatik akut tanpa kerusakan hepar sekunder, reaksi flokulasi adalah  normal.

ENZIMAnalisa enzim terutama dapat digunakan dalam tiga jalan berbeda untuk nilai

fungsi hepar. Beberapa enzim disintesa didalam hepar misalnya kolinesterase, yang memperlihatkan penurunan aktivitas plasmanya bila ada kerusakan hepatoseluler. Beberapa enzim yang terikat membran disintesa di dalam hepar dan juga ditemukan di dalam empedu misalnya fosfatase alkali, yang mempunyai peningkatan aktivitasnya di dalam plasma bila ada kolestasis. Banyak enzim yang aktif pada sel terdapat dalam konsentrasi tinggi di dalam sel parenkim hepar, terutama di dalam sitosol, misalnya alanin transaminase, yang aktivitasnya di dalam plasma menigkat bila terdapat kerusakan hepatoseluler aktif.

Kolinesterase (dulu dinamai Pseudokolinesterase)Sekarang pemeriksaan ini jarang digunakan sebagai tes fungsi hepar : nilai

rujukan 2-5 U/l pada 370C. Selalu ditemukan nilai yang rendah, yang sebanding dengan massa sel yang tetap aktif, pada hepatitis kronika – seperti juga albumin plasma.

Fosfatase Alkali dan Enzim yang Berhubungan            Nilai rujukan pada orang dewasa adalah  20-95 U/l :3-13 satuan King-Arm-strong/dl. Peningkatan fosfatase alkali terutama yang lebih dari 180 U/l (dan biasnya disertai dengan peningkatan bilirubin plasma) menunjukkan ukuran obstruktif bilier ekstrahepatik dan intrahepatik misalnya sirosis biliaris primer. Peningkatan terutama karena stimulasi oleh kolestasis, karena kelebihan sintesa enzim di dalam sel hepar yang melapisi kanalikulus empedu : kemungkinan ikut berperannya kelemahan-kelemahan sekresi ke dalam empedu masih terkontroversil. Peningkatan moderat, umumnya sekitar 150 U/l, secara khas ditemukan pada hepatitis virus. Peningkatan fosfatase alkali plasma yang disertai sedikit peningkatan bilirubin plasma juga terlihat bila ada deposit keganasan primer atau metastatik di dalam hepar, dan peningkatan serupa ditemukan pada sirosis walaupun tanpa obstruksi. Fosfatase alkali plasma yang meningkat merupakan tanda dini kerusakan hepar kolestatik karena obat-obatan tertentu seperti klorpromazin.

Pada anak-anak atau remaja, peningkatan fosfatase alkali fisiologik yang disebabkan oleh pertumbuhan tulang bisa menutupi perubahan karena penyakit hepatobilier. Mungkin juga terdapat keraguan tentang peningkatan fosfatase alkali tulang dan hepar bila ada sirosis disertai osteomalasia atau metastasis multipel. Elektroforesa bisa digunakan untuk membedakan fosfatase alkali hepar dan tulang di dalam plasma.

Enzim 5’-nukleutidase yang berhubungan (nilai rujukan 2-15 U/l pada 370C), umumnya meningkat di dalam plasma pada kelainan hepatobilier yang sama dengan fosfatase alkali, tetapi tak berubah pada penyakit tulang.

Transaminase (aminotransferase)Analisa enzim terlazim pada penyakit hepar adalah alanin transaminase

(ALT) – nilai rujukan 5-25 U/l (atau alanin aminotransferase dulu dinamai glutamat-piruvate transaminase) atau aspartat transaminase (AST). Pada umumnya nilai plasma alanin transaminase yang agak lebih tinggi (yang semuanya dari sitoplasma) daripada aspartat transaminase (dari sitoplasma dan mitokondria) ditemukan pada penyakit hepar akut dan nilai yang agak lebih rendah pada sirosis : biasanya perbedaan ini tak besar dan mungkin tak ada gunanya mengukur kedua enzim secara rutin untuk diagnosa klinis. Pada hepatitis virus, transaminase meningkat di atas normal selama masa prodromal. Nilai puncak (sekitar 500-2000 U/l) ditemukan pada waktu penyakit maksimum dan nilai ini kembali normal dalam sekitar empat minggu kecuali timbul penyakit hepar subakut. Pola serupa tetapi kurang nyata (dengan nilai jarang di atas 300 U/l), biasanya timbul pada hepatitis nonikterik dan pada demam glanduler. Kerusakan hepatoseluler hipersensitivitas yang dihubungkan dengan obat-obatan mungkin terlihat oleh peningkatan transaminase plasma yang kontinu pada pemeriksaan yang berulang. Alkohol meningkatkan transaminase plasma pada peminum alkohol, tetapi tidak pada orang yang normal. Peningkatan nilai transaminase plasma yang moderat (biasanya di antara 50 dan 300 U/l) ditemukan pada sirosis sebanding dengan derajat kerusakan sel yang aktif, tetapi tak berhubungan dengan koma atau dekompensasi. Pada penyakit keganasan yang melibatkan hepar dan pada ikterus obstruktif, biasanya nilai transaminase plasma meningkat secara moderat karena kerusakan hepatoseluler, tetapi jarang melebihi 300 U/l.

ɣ-Glutamiltransferaseenzim ini (GGT : nilai rujukan : laki-laki 10-50, wanita 7-30 U/l pada 370C)

memberikan analisa yang sensitif tetapi tidak membedakan bagi berjenis-jenis kelainan hepatobilier. Pada penyakit kolestatik, ia bertingkah laku menyerupai fosfatase alkali, dengan sensitivitas utama bagi metastasis pada hepar – tak ada perubahan pada penyakit tulang osteoblastik. Pada penyakit hepatoseluler, perubahan serupa dengan transaminase.

Analisa ini terutama berguna dalam mendeteksi enzim mikrosom yang diinduksi oleh obat-obatan, yang terpenting adalah alkohol pada peminum kronis.

Enzim LainnyaMungkin mendeteksi  dan mengukur isoenzim AST plasma yang berasal dari mitokondria pada kerusakan hepatoseluler berat.

Enzim lain mempunyai aplikasi yang sedikit berbeda. Isositrat dehidrogenase kelihatannya sedikit lebih sensitif bagi kerusakan hepatoseluler yang dini. Beberapa penyelidik senang mngukur LD ‘hepatik’, yang dinamai LD-4 dan LD-5. Pada ikterus hemolitika, aktivitas LD plasma meningkat karena pelepasan LD-1 dari eritrosit. Iditol (sorbitol) dehidrogenase, walaupun kurang sensitif daripada transaminase, yang tak ada dari eritrosit, dapat digunakan untuk mengukur kerusakan sel hepar bila ada hemolisa berat.

Metabolisme LipidGaram Empedu

Per 24 jam hepar mensintesa sekitar 1,3 mmol (0,5 g) asam empedu dari kolesterol : ia terutama asam kolat dan asam kenodeoksikolat, yang dikonjugasi dengann glisin dan taurin. Garam empedu diekskresikan ke dalam usus pada mana mereka esensial untuk absorbsi lemak dan vitamin K adekuat ; reduksi oleh bakteri masing-masing menghasilkan asam deoksikolat dan asam litokolat. Hanya sejumlah kecil garam empedu yang hilang ke dalam feses , bagian terbesar direabsorbsir di dalam ileum terminalis dan diresekresi ke dalam empedu. Pada ikterus obstruktif atau kerusakan hepatoseluler berat, aliran garam empedu ke usus berkurang dan mungkin terdapat steatorea.

Garam empedu tak dapat dideteksi di dalam urina normal. Tes Hay yang bersejarah (menghamburkan bunga sulfur ke atas permukaan urina) tergantung atas sifat garam empedu, yang disekresikan sebagai sulfat, untuk merendahkan tegangan permukaan : ia sangat ta sensitif dan tak mempunyai nilai klinis. Tempat analisa konsentrasi garam empedu plasma yang baru-baru ini diperkenalkan sebagai tes untuk kolestasis bbelum ditentukan : tes clearance garam empedu merupakan yang lebih halus.

Lipid LainWalaupun hepar aktif dalam banyak proses metabolik yang melibatkan

kolesterol dan lipid lainnya, perubahan yang timbul pada penyakit tidak dipelajari sebagai tes fungsi hepar yang rutin karena kurangnya sensitivitas dan spesifisitas.

Pada kolestasis, apakah karena obat-obatan atau sebagai ikterus obstruktif pasca-hepatik atau fase obstruktif hepatitis, kadar kolesterol bebas plasma sangat meningkat serta terdapat sejumlah peningkatan di dalam ester kolesterol plasma dan di dalam fosfolipid : selalu terdapat lipoprotein X. Bila terdapat kerusakan sel parenkim, kadar kolesterol bebas bervariasi (tergantung atas keseimbangan antara retensi dan pengurangan sintesa) serta ada penurunan yang nyata dalam ester kolesterol dan biasanya dalam fosfolipid. Kolesterol plasma total yang rendah ditemukan pada nekrosis hepar akuta atau pada stadium terminal hepatitis kronika.

Pada sirosis bilier dan obstruksi terdapat peningkatan jelas semua fraksi lipid termasuk fosfolipid dan peningkatan β-lipoprotein mungkin diidentifikasi dengan elektroforesa: sering asam lemak bebas juga meningkat. Biokimia pengendapan lemak di dalam hepar dan kolesterol dalam hubungan dengan batu empedu dibicarakan di tempat lain.

Detoksikasi oleh HeparWalaupun hepar mengkonjugasi sangat banyak produk metabolik di samping

bilirubin, tes fungsi hepar yang hanya menggunakan prinsip ini belum digunakan pada saat ini.

Pada tes asam hipurat , diberikan natrium benzoat intravena, dan ekskresi hipurat tergantung atas efisiensi proses konjugasi – tetapi juga sangat tergantung atas fungsi ginjal.

Ekskresi dan Transport Oleh HeparTes ekskresi bilirubin telah dirakit, yang kadang-kadang berguna dalam

penyelidikan hiperbilirubinemia ringan yang tersembunyi.Porfirin diekskresikan ke dalam empedu maupun ke dalam urin. Pada banyak

jenis penyakit hepar (terutama pada hepatitis akuta dan sirosis), dan pada ikterus

obstruktif, ekskresi poorfirin oleh empedu akan berkurang dan kelebihan koproporfirin dapat ditemukan di dalam urin.

Hepar membuang banyak zat warna dari plasma, dengan mengambil ke dalam sel parenkim, pada kecepatan yang tergantung atas aliran plasma pada hepar dan atas kapasitas fungsional sel : kemudian mengekskresikannya ke dalam knalikulus bilier, ini dipengaruhi oleh kolestasis. Adalah layak menilai kemampuan fungsional sel parenkim dengan mengukur pembuangan zat warna yang cocok dari plasma. Bromsulftalein telah banyak digunakan, dan normalnya lebih dari 80 % zat ini yyang diekskresikan ke dalam empedu setelah dikonjugasi : sehingga ekskresinya serupa dengan bilirubin tetapi lebih sensitif terhadap kerusakan fungsi sel. Hijau Indosianin yang diekskresikan tanpa konjugasi, bisa juga digunakan dan dianggap memberikan tes yang lebih sensitif : zat warna ini lebihh mahal tetapi tak toksik sedangkan bromsulftalein kadang-kadang menimbulkan reaksi.

Tes bromsulftalein melibatkan suntikan 5 mg zat warna per kg berat badan, dan pengukuran konsentrasi plasma pada 45 menit kemudian. Pada orang sehat, nilai 45 menit kurang  dari 5 % - pada waktu nol dianggap sebagai 100 %. Tes ini sensitif untuk menilai kerusakan hepatoseluler yang difus bila tak ada ikterus, tetapi tak spesifik dan telah banyak diganti oleh tes yang lebih spesifik. Ia memberikan hasil positif pada payah jantung atau pada ikterus kolestatika. Untuk penelitian khusus dalam penyelidikan kelainan transpor dapat digunakan pengambilan contoh darah yang lebih sering dalam masa yang lebih lama atau dilakukan penelitian clearance (yang melibatkan kateterisasi).

PERUBAHAN BIOKIMIA PADA PENYAKIT HEPARIkterus Neonatorum

Dua penyebab utama ikterus pada neonatus adalah produksi bilirubin yang berkelebihan sebagai akibat penyakit hemolitika (biasanya karena ketidakcocokan golongan darah) dan kelambatan pembentukan kapasitas hepar untuk mengkonjugasi secara enzimatik, terutama bilirubin-UDPglukuronosiltraferase. Karena hal terakhir, bayi prematur mungkin mempunyai bilirubin tak dikonjugasi pada plasma sampai 250 µmol/l pada hari kelima, yang kembali normal karena glukuronosiltraferase telah disintesa. Bila ada hemolisa, biliruubin tak dikonjugasi bila melebihi 300 µmol/l. Karena pada atau di atas konsentrasi ini, pengendapan bilirubin yang larut lipid di dalam ganglia basalis mungkin menyebabkan kernikterus yang berbahaya, maka kadar 300 µmol/l diambil sebagai indikasi bagi transfusi penukar (exchange) atau foto terapi.

Atresia bilier menimbulkan ikterus kolestatik disertai peningkatan bilirubin dikonjugasi, tetapi biasanya fosfatase alkali plasma normal pada stadium dini, karena sel hepar yang tak dapat mensintesa enzim secara berlebihan.

Hepatitis VirusKerusakan hepatoseluler preikterik ringan dapat dideteksi dari peningkatan

transaminase plasma dan dari peningkatan ekskresi urobilinogen di dalam urin. Bila penyakit ini telah jelas, terdapat ikterus urobilinogen dikonjugasi dan total plasma serta bilirubin di dalam urin tanpa urobilinogen dan feses yang pucat. Transaminase plasma jelas meningkat. Konsentrasi albumin plasma mungkin sedikit menurun, βα-globulin bervariasi, β-globulin mungkin meningkat dan terdapat peningkatan Ɣ-

globulin. Reaksi flokulasi positif kuat, dan biasanya ada peningkatan moderat dalam fosfotase alkali plasma. Waktu protrombin memanjang.

Selama pemulihan dari serangan akut, bilirubin hilang dari urin dan urobilinogen timbul kembali. Protein, nilai enzim dan reaksi flokulasi plasma kembali normal.

Jika hepatitis menjadi subakut, protein plasma tetap abnormal disertai penurunan albumin yang definitif dan peningkatan Ɣ-globulin yang persisten; posfatase alkali plasma meningkat tetapi bilirubin dan transaminase mungkin hanya meningkat sedikit.

Pada hepatitis non-ikterik, perubahan ini serupa, tetapi kurang jelas, kecuali bahwa bilirubin plasma yang tetap dalam batas-batas normal.

Sebaliknya penyakit ini bisa progresif pada stadium dini menjadi nekrosis hepar akut atau pada stadium subakut menjadi hepatitis kronika.

Kehati-hatian khusus harus dijalankan dalam menangani contoh darah dari pasien dengan hepatitis karena resiko infeksi bagi staf laboratorium.

Hepatitis Aktif KronikaKeadaan ini dinyatakan oleh destruksi sel hepar yang kontinu sehingga

bagian terbesar tes memberikan nilai yang abbnormal. Terdapat albumin plasma yang rendah disertai sangat meningkatnya Ɣ-globulin (IgG) dan peningkatan bilirubin yang nyata. Nilai yang tinggi ditemukan bagi fosfatase alkali plasma dan bagi transaminase. Biasanya antibodi otot polos dan faktor anti-nuklear dapat dideteksi di dalam serum.

SirosisPerubahan fungsi secara biokimia adalah sama apapun jenis patologik

kelainan ini. Terdapat kerusakan yang terpisah dan bervariasi bagi fungsi hepar. Kadar bilirubin total plasma mungkin normal atau sedikit meningkat dan sering terdapat kelebihan urobilinogen di dalam urin tetapi tidak bilirubin. Kadar albumin plasma menurun secara progresif, karena sel hepar yang sehat telah diganti dan terdapat peningkatan Ɣ-globulin. Biasanya ditemukan pola elektroforesa yang khas, karena kelebihan imunoglobulin yang terdapat mempunyai mobilitas yang tinggi dan terdapat fusi βƔ. Transaminase plasma mungkin hanya meningkat secara moderat kecuali bila sitolisa menghebat. Biasanya fosfatase alkali dan Ɣ-glutamiltransferase plasma sedikit meningkat. Terdapat kelemahan dini bagi clearance bromsulftalein. Kolesterol plasma cenderung rendah disertai pengurangan esterifikasi. Biasanya terdapat koproporfirinuria tipe I. Sering terdapat kelemahan tolenransi glukosa. Peminum alkohol cenderung mempunyai kelebihan IgA.

Hampir selalu terdapat hiponatremia yang sebagian besar karena pengenceran dan defisiensi kalium karena banyak faktor.

Hepar yang rusak gagal memetabolisme hormon, termasuk ADH. Perubahan feminisasi pada laki-laki dan spider nevi sering ditemukan dalam keadaan ini, yang telah dihubungkan dengan kelebihan estrogen yang bersirkulasi.Asites. Penyebab asites pada sirosis adalah faktor lokal, terutama hippertensi portal dan faktor sistemik. Ia terutama adalah rendahnya konsentrasi albumin yang bersirkulasi dan retensi natrium disertai dengan kelebihan retensi air (yang menyebabkan rendahnya konsentrasi natrium plasma) yang menyertai aldosteronisme sekunder.

Asites bisa disebabkan oleh banyak kelainan primer. Biasanya cairan asites pada sirosis dan payah jantung kongestif adalah transudat, sedangkan eksudat biasanya menyertai infeksi peritoneum atau keganasan.

Sirosis Biliaris PrimerTerdapat ikterus kolestatik ringan dan lambat disertai peningkatan bilirubin

dikonjugasi dan total plasma serta bilirubin di dalam urin. Kadar albumin plasma sedikit menurun dan lambat turunnya pada penyakit ini ; dan terdapat peningkatan Ɣ-globulin, terutama karena IgM. Biasanya dideteksi antibodi antimitokondria di dalam serum. Timbul perubahan jelas dalam metabolisme lipid; kolesterol dan fosfolipid plasma meningkat, serta elektroforesa memperlihatkan lipoprotein X dan kelebihan β- lipoprotein, dan lazim terdapat xantomatosis. Sering fosfatase alkali plasma sangat meningkat. Transaminase plasma meningkat bila ada kerusakan hepatoseluler aktif tetapi fungsi sel parenkim mungkin hanya sedikit melemah. Bisa timbul steatorea pada kasus yang telah berlangsung lama.

Obstruksi Pasca HepatikTerdapat ikterus kolestatik disertai peningkatan jelas di dalam bilirubin

(dikonjugasi) dan bilirubin di dalam urin. Urobilinogen akan ditemukan didalam urin dan feses, hanya jika obstruksi tak lengkap atau hilang timbul. Umumnya kadar fosfatase alkali dan kolesterol toeal plasma meningkat jelas disertai peningkatan α 2-β-globulin. Kecuali obstruksi telah berlangsung lama, fungsi sel parenkim tidak rusak parah ; biasanya transaminase plasma hanya meningkat secara moderat dan kadar albumin plasma normal.

Obstruksi yang memanjang bisa menyebabkan sirosis biliaris sekunder, yang secara biokimia tak dapat dibedakan dari sirosis biliaris primer. Tetapi reaksi positif untuk antibodi mitokondria dari sirosis biliaris primer (autoimun) negatif pada bentuk kolestasis lain.Nekrosis Hepar Akuta

Semua fungsi hepar berubah hebat. Biasanya ada ikterus berat, dengan bilirubin tak dikonjugasi dan total plasma tinggi serta bilirubin (tetapi tidak urobilinogen) di dalam urin. Transaminase plasma sangat meningkat hebat selama fase aktif dan fosfatase alkali mungkin sedikit meningkat. Kegagalan konversi asam amino ke urea menyebabkan peningkatan asam amino plasma total dan peningkatan asam amino urina tanpa perubahan spesifik dalam kromatografi. Biasanya urea plasma rendah tetapi jika ada dehidrasi berat bisa ditemukan kadar normal atau yang sedikit meningkat. Konsentrasi semua protein plasma menurun, terutama faktor pembekuan, kecuali Ɣ-globulin. Hipoglikemia bisa berat serta konsentrasi piruvat dan laktat darah tinggi disertai asidosis.

Koma HepatikumIni merupakan stadium akhir hepatitis atau sirosis yang sering timbul. Dalam

kasus tes fungsi hepar standar ada variasi yang luas dalam gambaran laboratorium yang abnormal, yang berhubungan dengan stadium penyakit hepar yang mendasarinya dan tidak berhubungan dengan koma. Nilai biokimia lain yang berubah, berhubungan dengan faktor sekunder seperti fungsi ginjal yang buruk atau diuretika ataupun vomitus.

Sifat toksin yang mempengaruhi susunan saraf pusat belum ditegaskan, walaupun peranan amonia kelihatannya jelas. Metabolisme otak bisa terganggu karena kelebihan amonia mempercepat konversi oksoglutarat ke glutamat, jadi menghentikan siklus asam trikarboksilat bagi oksoglutarat. Terdapat peningkatan konsentrasi laktat, piruvat dan asam keto lain di dalam darah, memberikan asidosis metabolis terutama pada kegagalan ginjal : juga bisa terdapat alkalosis respirasi karena hiperventilasi. Bau yang istimewa, fetor hepatikum, disebabkan oleh merkaptan yang dianggap berasal dari kelebihan metionin yang bersirkulasi. Walaupun sering terdapat proteinuria ringan, biasanya urea plasma hanya sedikit meningkat, tetapi bisa timbul kegagalan ginjala akuta.

Efek ObatBanyak obat yang dapat menyebabkan ikterus, beberapa dengan

mempengaruhi metabolisme bilirubin dan beberapa dengan menimbulkan penyakit hepar oleh efek toksik atas sel-sel. Contoh mekanisme pertama adalah sulfonamida yang bisa menimbulkan hemolisa dan novobiosin yang bisa menghambat konjugasi bilirubin. Dipihak lain beberapa obat dapat menginduksigukuronosiltransferase mikrosom dan fenobarbiton telah digunakan demikian untuk mengobati hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dengan meningkatkan konjugasi sehingga mengekskresikan bilirubin yang kelebihan.

Ada banyak jenis reaksi toksik. Karbon tetraklorida merupakan contoh obat toksik secara langsung, yang menimbulkan nekrosis hepar akut : efek sejenis dari parasetamol berhubungan dengan dosis. Hipersensitivitas dislahkan bagi gambaran klinis dan biokimia yang menyerupai hepatitis infeksiosa ringan atau berat yang disebabkan oleh halotan : sensitivitas terhadap beberapa obat-obatan lain seperti rifampisin atau inhibitor monoamin oksidase hanya menimbulkan peningkatan transien dalam transaminase plasma dan hanya kadang-kadang hepatitis. Kerentanan terhadap metiltestosteron atau kontraseptif per oral menimbulkan kolestasis (dengan peningkatan fosfatase alkali plasma dan juga transaminase) yang biasanya sepintas ; tetapi hipersensitivitas terhadap klorpromazin disertai kolangiolitis, kadang-kadang progresif untuk menyerupai sirosis biliaris.

Penyakit KeganasanHepatoma primer lazim ditandai oleh peningkatan konsentrasi antigen

onkofetal, α-fetoprotein plasma. Ikterus mungkin lambat timbulnya dan didahului oleh peningkatan retensi bronsulftalein serta peningkatan nilai fosfatase alkali dan ɣ-glutamiltransferase plasma.

Pada karsinomatosis metastatik yang jauh lebih lazim, α-fetoprotein normal dan mungkin terdapat peningkatan transaminase serum (disertai perubahan biokimia lain lagi bagi hepatoma primer).

Batu EmpeduSenyawa utama bagian terbesar batu empedu adalah kolesterol dan biasanya

ia juga mengandung dalam jumlah bervariasi, kalsium karbonat dan fosfat serta pigmen empedu, kolesterol bebrbentuk larutan di dalam misel dengan bantuan fosfolipid (terutama lesitin) dan garam empedu : rasio konsentrasi fosfolipid ditambah garam empedu terhadap kolesterol mementukan kelarutannya. Diantara

faktor yang mempermudah pembentukan batu adalah perubahan rasio ini oleh abnormalitas di dalam sekresi empedu hepar dan stasis atau infeksi di dalam kandung empedu, yang dapat memberikan tempat untuk memulai presipitasi kolesterol.

Batu pegmen bisa terbentuk pada keadaan hemolitika, bila ekskresi bilirubin ke dalam empedu sangat meningkat. Senyawa utamanya adalah bilirubin disertai banyak materi amorf.

Pemilihan Tes Fungsi HeparSatu tes fungsi hepar mempunyai nilai diagnostik kecil bila dilakukan secara

terpisah. Pemilihan tes yang cocok harus selalu dilakukan dan pemilihan tes fungsi hepar secara biokimia tergantung atas tujuan penyelidikan. Penganalisa bersaluran banyak dapat diprogramkan untuk melakukan semua tes yang telah disebutkan diatas semua contoh dari pasien.

Mungkin tes fungsi hepar paling sering digunakan dalm diagnosa banding ikterus yang secara klinis tak jelas asalnya dan dalam menilai sisa fungsi pada penyakit kronis.

Untuk diagnosa banding ikterus, harus dilakukan pemeriksaan terpisah atas bilirubin dikonjugasi dan total plasma (atau jika ttak tersedia, lalu reaksi van deen Bergh) dan urina diperiksa bagi bilirubin dan urobilinogen. Sperti juga tes untuk metabolisme pigmen, biasanya diperlukan pemeriksaan kadar fosfatase alkali dan transaminase plasma (atau enzim yang ekuivalen) bila diagnosa banding ada antara ikterus hepatitis akuta (‘medis’) dan kolestatik pasca hepatik (‘bedah’). Hasil tes ini, dalam kombinasi dengan bukti klinis, pada lebih 90% pasien akan menunjukkan sifat dan intensitas lesi yang menyebabkan ikterus. Penentuan protein plasma total dan diferensiasinya, koleterol serta elektrolit pada stadium ini, secara diagnostik biasanya tak bernilai.

Pemakaian tes fungsi hepar lain yang sering adalah untuk mendeteksi dan pengukuran kelemahan fungsi pada penyakit hepar kronis yang telah diketahui atau yang dicurigai, juga walaupun tak ada ikterus. Untuk tujuan ini,  sebagai tambahan bagi bilirubin total, maka pemeriksaan protein plasma total dan diferensiasinya (disertai elektroforesa dan termasuk waktu protrombin), dan kadang-kadang tes retensi bromsulftalein adalah yang paling berguna : ɣ-globulin menggambarkan intensitas proses reaktif. Transaminase plasma digunakan untuk mengukur pemecahan sel yang aktif. Pemeriksaan fosfatase alkali plasma terutama berguna untuk evaluasi sirosis biliaris dan karsinomatosis hepatis terutama bila tak ada ikterus. Analisa ɣ-glutamiltransferase berguna untuk deteksi dini kerusakan hepar alkoholik. Penentuan elektrolit adalah biasa bila terdapat sirosis dan penting dalam menilai dan menatalaksanakan asites.

Penting mengukur transaminase dan fosfatase alkali plasma untuk memeriksa kemungkinan toksisitas kolestatik atau hepatik dari banyak obat.

Analisa berbagai autoantibodi yang bersirkulasi menjadi semakin penting dalam penyelidikan penyakit kronis.

Menggolongkan Tes Fungsi Hati

Banyak penyakit berpengaruh pada hati, baik penyakit sistemik yang menyangkut seluruh tubuh, maupun penyakit yang hanya bercokol di hati. Salah saru cara untuk mengklasifikasikan penyakit hati adalah dengan membagi-bagikannya atas dasra bagian mana dari hati terkena penyakit, yakni sirkulasi darah, system bilier atau sel-sel hati. Dengan memakai dasar yang sama, tes fungsi hati (TFH) juga dapat dibagi-bagi demikian dengan harapan test tertentu dapat dikaitkan dengan fungsi tertentu pula. Akan tetapi, upaya itu sukar mencapai tujuannya karena biasanya bukan lokasi atau jenis penyakit yang menentukan hasil TFH, melainkan luasnya kerusakan yang terjadi. Selain itu, TFH tidak dapat memastikan causa penyakit hati; ia hanya dapat menunjukkan derajat kerusakan.

Kelainan SirkulasiKebanyakan dari pemeriksaan untuk menguji sirkulasi darah dalam hati memerlukan tindakan menembus pembuluh darah, seperti : memasukkan media contrast untuk radiografi atau untuk mengukur tekanan dalam pembuluh. Test-test invasive serpa itu tidak dibahas disini. Pengamatan klinis hanya dapat menyarankan adanya, tetapi tidak dapat mengukur beratnya gangguan yang disebabkan oleh sirkulasi yang terganggu dan oleh kelainan pada tekanan darah. Varices dalam esophagus, hemoroid atau pembuluh abdomen yang melebar menunjuk kepada sesuatu yang abnormal dalam system vena portae; asites sering merupakan cermin adanya tekanan dan permiabilitas yang meninggi dalam kapiler-kapiler percambangan vena portae; gagal jantung sebelah kanan meninggikan tekanan dalam vena ca inferior, sehingga aliran dalam vena portae terbendung juga dan mendatangkan tekanan darah di sana meningkat.

Kelainan Hepatosit dan Saluran Empedu Test-test yang menguji system bilier mencakup pengukuran bilirubin dan metabolitnya, menilai kesanggupan sekresi sel-sel hati dan mengukur zat-zat yang menunjukkan kepada keabnormalan saluran empedu. Utuhnya sel-sel hati dapat dipelajari dengan bermacam-macam cara : mengukur kadar zat yang disintesis oleh hati; mempelajari reaksi-reaksi sintesis dan perombakan yang telah dikeltahui dengan baik; menyatakan adanya zat hasil destruksi sel; dan mengukur berbagai kegiatan yang memerlukan jalur-jalur utuh dalam hati. Banyak dari test-test yang berguna dalam penilaian fungsi hati dicantumkan pada table dibawah ini.

Tabel 2. Test-test fungsi hati dan saluran empeduTest Informasi yang didapat

Saluran empeduKadar bilirubin dalamserum

Perbandingan antara bilirubin direk atau totalAsam (garam) empedu dalam serum

Warna dan banyaknya lemak dalam tinjaUrobilinogen dalam tinja

Kesanggupan mengangkut epedu secara umumTerlaluinya saluran empedu, metabolisme bilirubin hepatoselulerTerlaluinya saluran empedu secara menyeluruh

Terlaluinya saluran empedu

Terlaluinya saluran empedu;

Urobilinogen dalam urin

Fosfatase alkali dalam serum dan enzim-enzim “obstruksi” lainEkskresi BSP atau indocyanine greenBilirubin dalam urin

banyaknya bilirubin yang diolahTerlaluinya saluran empedu; banyaknya bilirubin yang diolah; kesanggupan ekskresi hepatoselulerKelainan pada epitel saluran empedu

Fungsi hepatoseluler dan terlaluinya saluran empeduTerlaluinya saluran empedu; metabolisme bilirubin kehepatoseluler

Fungsi hepatoselulerKadar bilirubin dalam serum

Perbandingan antara bilirubin direk dan total

Kadar albumin dalam serum

Kadar globulin dalam serum

Masa protrombin dan respons terhadap vitamin KKadar aminotransfirase dalam serumEkskresi BSP

Nilai glukosa darah puasa

Ureum dalam darah

Ammonia dalam darah

Kesanggupan untuk mengkonjugasi bilirubin dan mensekresi empeduKesanggupan untuk mengkonjugasi bilirubin; banyaknya hemoglobin yang dirombakKesanggupan untuk mensintesis proteinPengolan abnormal antigen eksogen dan/atau autologKesanggupan untuk mensintesis factor-faktor pembekuanKerusakan hepatoseluler dan nekrosisKesanggupan uptake, konjugasi dan sekresi hepatoseluler; terlaluinya saluran empeduPetunjuk sangat kasar ke penyimpanan glikogen dan kesanggupan mensintesis glukosaJika rendah menjadi petunjuk kasar kehilangan detoksikasiReaksi detoksikasi hepatoseluler; keutuhan sirkulasi portal; banyaknya bakteri usus.

Pemeriksaan khususAntigen dan antibodyHepatitis A dan BAlfa-fetoproteinAlfa1- antitrypsinCeruloplasminBesi dalam serum, feritin

Hepatitis oleh virus

Pertambahan sel-hati; tumor atau regenerasiSirosis dini;p hubungan dengan anfisemaRendah pada penyakit WilsonTinggi pada hemokhromatosis

Akan tetapi kenyataan dalam klinik menayangkan keadaan yang sering kabur, kadar bilirubin direk sering meninggi pada disfungsi hepatoseluler, tetapi peningkatan itu tidak menjadi setinggi dibandingkan dengan akibat obstruksi saluran empedu yang ekstrahepatik. Rupa-rupanya penyakit hepatoseluler menyukarkan aliran empedu dalam saluran empedu intrahepatik dan karena itu, pasien-pasien yang penyakit hepatoselularnya berat mempunyai kadar bilirubin direk dan indirek kedua-duanya meningkat. Bila ada obstruksi saluran empedu warna tinja menyusut karena zat warna yang berasal dari bilirunbin tidak ada; kadar urobilinogen dalam urin berkurang; dan produk-produk abnormal yang berasal dari epitel saluran empedu dapat masuk ke dalam darah.