anatomi dan fungsi hepar

7/15/2019 Anatomi Dan Fungsi Hepar

http://slidepdf.com/reader/full/anatomi-dan-fungsi-hepar 1/60

BAB I

PENDAHULUAN

Pasien dengan penyakit hati sering kali harus menjalani operasi. Diperkirakan 1 di

antara 700 pasien yang masuk ke rumah sakit untuk menjalani operasi elektif memiliki

gambaran fungsi hati yang abnormal. Sekitar 10% pasien penyakit hati akan menjalani

operasi pada dua tahun terakhir masa hidupnya.1 Penemuan dan pemberian obat anti viral

terhadap penyakit hepatitis B dan C terus meningkat dan berkembang sehingga kualitas hidup

penderita juga semakin membaik. Demikian halnya dengan penderita sirosis hati

kelangsungan hidupnya menjadi lebih lama karena factor penyulit seperti varises esofagus,

koagulopati, masalah gizi dan asites relative sudah dapat ditangani lebih baik. Sebelum klinisi

memutuskan apakah pasien dengan gangguan fungsi hati layak atau tidak dilakukan operasi

maka sebelumnya harus dilakukan penilaian preoperatif sehingga dapat diprediksi risiko

morbiditas dan mortalitasnya. Masalahnya adalah sampai saat ini belum ada parameter

sensitif yang dapat menggambarkan korelasi yang kuat antara hasil pemeriksaan biokimiawi

dengan derajat kerusakan hati. Penilaian preoperatif pada pasien dengan penyakit hati sangat

penting karena semakin luas tingkat kerusakan hati semakin besar pula risiko kematian. Jenis

tindakan operasi dan sifat operasi (emergensi atau tidak) juga sangat berpengaruh pada risiko

mortalitas.2 Pasien dengan gangguan fungsi hati secara hemodinamik sangat rentan terhadap

penurunan pasokan darah ke hati (hepatic blood flow). Tindakan operasi dan anestesi yang

dapat menurunkan pasokan darah ke hati menimbulkan komplikasi pasca-operasi. Dengan

demikian manajemen perioperatif yang optimal pada pasien dengan penyakit hati yang akan

menjalani operasi sangat penting karena dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.

Penilaian preoperatif yang baik dapat memprediksi kelangsungan hidup pasien dengan

akurasi 90% pada pasien sirosis yang menjalani operasi abdomen.1 Masalah ini bertujuan

untuk memberikan gambaran (1) bagaimana pengaruh tindakan operasi dan anestesi pada

pasien dengan penyakit hati, (2) risiko tindakan operasi pada pasien dengan penyakit hati (3)

penilaian dan penanganan perioperatif pada pasien dengan penyakit hati.



BAB II

ANATOMI DAN FUNGSI HEPAR

2. 1. Anatomi hepar

Hepar adalah organ visera solid yang terbesar dalam tubuh manusia. Pada orang dewasa

beratnya dapat mencapai dua kilogram (lazimnya 1500 – 1800 gram pada pria

dan1300 – 1500 gram pada wanita) atau sekitar 1/50 dari berat badannya, sedangkan pada

bayi sekitar 1/18 (atau sekitar 5% dari berat badan). Berat relatif ini berkurang 2-3% setiap

tahunnya seiring bertambahnya usia.

Hepar terletak di kuadran kanan atas abdomen, inferior dari diafragma, dan terlindungdi balik

costae kanan bawah. Dari anterior bentuk hepar menyerupai segitiga, permukaannya licin,

warnanya merah gelap kecoklatan dan terdiri atas dua lobus (lobus kanan dan lobus kiri),

lobus kanan kira-kira enam kali lebih besar daripada lobus kiri. Kedua lobus dipisahkan oleh

adanya ligamentum falsiforme. Di bagian inferior hepar terdapat fisura untuk ligamentum

teres hepatis dan di posterior terdapat fisura untuk ligamentum venosum. Ligamentum teres

hepatis merupakan sisa dari vena umbilikalis fetus/janin,sedangkan ligamentum venosum

merupakan sisa dari ductus Arantii.



Setiap lobus mengandung unit-unit yang lebih kecil lagi yang disebut lobules, yang terdiri

atas vena kecil yang dikelilingi oleh sel-sel hati (hepatosit), sistem saluran empedu

(kanalikuli biliaris), dan sistem saluran limfe (ruang Disse dan saluran limfe interlobularis).

Umumnya sebuah hepar mengandung 50.000 sampai 100.000 lobuli. Lobulus mengelilingi

vena sentralis yang selanjutnya menuju ke vena hepatika. Lobuli dipisahkan oleh suatu

jaringan fibrosa yang dinamai septum interlobularis. Di dalam septum ini ada struktur-

struktur arteriol hepar, venula porta (nantinya vena ini menyatu dengan vena sentralis

membentuk vena hepatika), dan duktus biliaris (kelak bersatu menjadi duktus

biliariskomunis). Ketiga struktur tersebut disebut sebagai triad porta.



Lebih jauh lagi, hepar tersusun atas sel-sel parenkim dan mesenkim, sistem saluran biliaris,

pembuluh darah dan limfe, saraf, serta matriks ekstraseluler. Hepatosit merupakan sel-sel

pembentuk parenkim hati, sekitar 60% populasi sel total dan 80% volume total hepar.Sel

hepatosit berbentuk poligonal, dengan 6 sisi atau lebih. Rentang usia hepatosit dalam kondisi

normal sedikitnya 150 – 200 hari, selanjutnya akan mati setelah mengalami apoptosis.

Sebagai unit fungsional hepar, hepatosit menjalankan berbagai fungsi penting meliputi

detoksifikasi, sintesis dan metabolisme.



Peredaran darah hepar tergolong unik, karena adanya aliran darah rangkap, arterial dan

venosa. Aliran darah arterial diterima hepar dari arteria hepatica communis , yang mendapat

aliran darah dari arteria coeliaca (pada perjalanannya mempercabangkan Arteria splenica,

arteria phrenica, dan arteria gastrica sinistra), sedangkan aliran darah venosa didapatkan dari

vena porta yang mengalirkan darah dari intestinal. Pembuluh darah tersebut masuk ke hepar

melalui porta hepatis. Di dalam porta tersebut, vena porta dan arteria hepatika tadi bercabang

menjadi dua, masing-masing menuju ke tiap-tiap lobus. Arteria dan vena ini akan

beranastomosis, dan kemudian akan bercabang-cabang menjadi Arteriae interlobulares dan

kemudian arteriol intralobulares, yang mengalirkan darah ke lobules hepar. Aliran darah vena

dari hepar berawal dari pusat lobulus tempat vena hepatica centralis berawal, kemudian

menyatu ke vena sublobular yang nantinya juga menyatu menjadi 5 trunkus venosus (vena

hepatica superior dextra et sinistra,vena hepatica inferior dextra,intermedia et sinistra). Kedua

vena hepatica superior menerima darah venosa dari segmen-segmen terdekat ke vena cava

inferior di permukaan posterior hepar, sedangkan kelompok vena hepatika inferior

bervariasi dalam ukuran, jumlah maupun muaranya.



Berdasarkan aliran arterial dan portal, hepar dibagi menjadi dua bagian, kanan dan kiri

(namun tidak identik dengan lobus kanan dan kiri hepar) berdasarkan bidang imajiner yang

melalui vena hepatika media. Bagian kanan dan kiri ini merupakan unit independen yang

terpisah satu sama lain dalam hal suplai arterial dan venosa serta pengaliran empedu/biliaris.

Kedua bagian tersebut kemudian dibagi lagi masing-masing menjadi 2 sektor, sektor anterior

dan sektor posterior, berdasarkan daerah yang dialiri vena hepatica kanan dan kiri. Vena

porta sendiri mempercabangkan cabang utama kanan dan kiri yang masing-masing

mengalirkan darah ke bagian kanan dan kiri hepar. Selanjutnya masing-masing cabang utama

vena porta bercabang-cabang lagi untuk menyuplai keempat sektor.Berdasarkan percabangan

ini, masing-masing sektor hepar dibagi dua segmen, kecuali untuk sektor kiri-posterior yang

tetap satu lobus (lihat penjelasan di bawah). Tiap segmen memiliki suplai vaskuler dan

drainase biliernya sendiri. Pembagian ini dihasilkan 8 segmen. Bagian kanan hepar terdiri

atas sektor kanan-posterior yang meliputi segmen 6 (inferior) dan 7(superior), serta sektor

kanan-anterior yang meliputi segmen 5 (inferior) dan 8 (superior).Bagian kiri hepar terdiri

atas sektor kiri-anterior yang meliputi segmen 4 (medial) dan 3(lateral), yang dipisahkan oleh

fisura umbilikalis, serta sektor kiri-posterior yang memilikisatu segmen saja (segmen

2). Segmen 1 adalah lobus kaudatus, yang memiliki keistimewaan karena menerima aliran

darah venosa dari cabang-cabang vena porta kanan kiri, serta mengalirkan darah venosanya

langsung ke vena cava inferior di retrohepatik.



Anatomi segmental

hepar. Vena hepatica

(biru) dan cabang-cabang

besar vena porta (merah)

saling berjalin. Masing-

masing dari keempat

sector dibagi lagi oleh

cabang utama vena

hepatika yang disuplai

oleh satu cabang vena

porta. Selanjutnya

percabangan triad porta

membagi lagi sektor menjadi delapan segmen yang independen ,masing-masing dengan

suplai darah dan drainase biliernyasendiri.



2.2 Fisiologi hepar

Fungsi hepar sangatlah vital bagi kesehatan seseorang. Hepar merupakan pusat dari

metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta

menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hepar yaitu :

1.Metabolisme Karbohidrat

Dalam metabolisme

karbohidrat hepar

mempunyai fungsi spesifik,

antara lain:

a)Menyimpan glikogen.

b)Mengubah galaktosa dan

fruktosa menjadi glukosa,

c)Tempat proses terjadinya

glikogenesis, glikogenolisis,

dan glukoneogenesis.

d)Membentuk senyawa kimia penting dari hasil usul perantara metabolisme

karbohidrat

Hasil pencernaan akhir karbohidrat dalam saluran pencernaan hampir selalu dalam

b en tu k g lu k o sa , f ru k to s a , d an ga la k t os a de n ga n g lu k os a r a t a -

r a t a 8 0 % d ar i keseluruhan. Setelah penyerapan dari saluran pencernaan , sebagian

fruktosa dan hampir semua ga la kt os a de nga n se ge ra di uba h me nj ad i gl uko sa .

Fr uk to s a s e ba gi a n di ub ah menjadi glukosa sewaktu diabsorpsi melalui sel epitel

pencernaan ke dalam darah po r t a . Se ba g ian b e sa r f ru k to s a y an g t e r s i s a

d an t e ru t ama se l ur u h g a la k to s a kemudian diubah menjadi glukosa oleh hepar

Hepar penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal. Sebagai contoh

peny impana n gl ik ogen memungkin kan ha ti men gambil ke lebihan glukosa dar i

darah, menyimpannya dan kemudian mengembalikan kembali ke darah bila

konsentrasi glukosa darah mulai menurun terlalu rendah. Proses ini dinamakan

glikogenesis yang berarti proses pembentukan glikogen. Sedangkan pemecahan

glikogen untuk menghasilkan glukosa kembali ke dalam sel disebut glikogenolisis.

Glukoneogenesis dalam hepar juga berfungsi untu mempertahankan konsentrasi



n or ma l g lu ko sa , k ar e na g lu ko ne og en e ns i s h an ya m en in gk at a p ab il a

k o n s e n t r a s i g l u k o s a d a r a h m u l a i m e n u r u n d i b a w a h n o r m a l .

P a d a k e a d a a n demikian, sejumlah besar asam amino diubah menjadi glukosa, dengan

demikian memb er ik an j a l an seh in g g a d ap a t memp er tah an k an k o n sen t ras i

glukosa darah relatif normal.

2. Metabolisme lemak

Metabolisme Lemak Fungsi spesifik hepar dalam metabolisme lemak antara lain adalah:

a)Oksidasi beta asam lemak yang sangat cepat dan pembentukan asam asetoasetat.

b)Pembentukan sebagian besar lipoprotein

c)Pembentukan sejumlah besar kolesterol dan fosfolipid.

d)Pengubahan sejumlah besar karbohidrat dan protein menjadi lemak.

Un tu k memp ero leh en erg i d a r i l emak , p e r t ama– tama l emak

d i p e c a h m e nj a d i g l i s e r o l d a n a s a m l e m a k ,k e m u di a n a s a m l e m a k d i p e c a h

o leh o ks id a s i b e ta menjad i rad ikal ase ti l berkarbon 2 yang kemudian

membentuk aseti lkoenzim A(aseti l-KoA).Ini selanjutnya dapat memasuki

siklus asam sitrat dan dioksidasi untuk membebaskan sejumlah besar energi.

Oksidasi beta dapat ter jadi d i semua sel tubuh, namun terjadi dengan cepat

d i se l he p ar . He p ar s en di r i t i da k da pa t m e n g g u n a k a n a s e t i l - K o a y a n g

d i b e n t u k t e t a p i d i u b a h d e n g a n k o n d e n s a s i 2 molekul dari asetil-Koa

menjadi asam asetoasetat, yaitu asam dengan kelarutan tinggi dari sel hepar ke

cai ran eks traseluler d an kemu dian d it ranspor ke se luruh tu b u h u n tu k

d i a b s o r bs i o l e h j a r i ng a n l a i n . J a r in g a n i n i ke m u d i a n me n g u ba h kembali

asam asetoasetat menjadi asetil-Koa dan mengoksidasinya dengan cara biasa.

Kira – kira 80% kolesterol yang disintesis diubah menjadi garam empedu,yang

k emu d ian d i sek res i k emb al i k e d a lam emp ed u ; s i sa n y a d ian g k u t d a lam

l ip o p ro te in y an g d ib awa d arah k e semu a se l j a r in g an tu b u h . Fo s fo l ip id j

u g a disintesis di hepar terutama ditranspor dalam lipoprotein. Fosfolipid dan kolesterol

d i g u n a k a n o l e h s e l u n t u k m e m b e n t u k m e m b r a n , s t r u k t u r i n t r a s e l

u l e r , d a n b e r ma c a m- m a c a m z a t k i mi a y a ng p e n ti n g u n tu k f u n gs i

se l. S eb ag ia n be sa r sintesis lemak dalam tubuh dari karbohidrat dan protein

juga te rjad i da la m hati.Setelah lemak disintesis dalam hati, kemudian ditranspor dalam

bentuk lipoprotein ke jaringan lemak untuk disimpan.



3. Metabolisme protein

Hepar mempunyai peran yang sangat penting pada metabolisme protein ,

karena bila hepar tidak berperan dalam metabolisme protein dalam beberapa hari

sa jamaka dapat terjadi kematian.Fungsi hepar yang paling penting dalam metabolisme

protein adalah :

a)Deaminasi asam amino.

b)Pembentukan ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh.

c)Pembentukan plasma protein.

d)Interkonversi diantara asam amino yang berbeda dan ikatan yang pentinglainnya

untuk metabolisme tubuh.(Guyton&Hall, 2006)

Deaminasi asam amino dibutuhkan sebelum dapat dipergunakan untuk energi atausebelum

dapat diubah menjadi karbohidrat atau lemak. Pembentukan ureum olehhepar

mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, sejumlah besar amonia dibentuk dengan

proses deaminasi dan masih ditambah pembentukkan secara kontinu dalam us u s o l eh

b ak te r i d an k emu d ia n d iab s o rp s i k e da la m da ra h . B i l a h e pa r t id a k



berfungsi membentuk

ureum ,konsentrasi amonia

plasma meningkat dengan

cepat dan menimbulkan koma

hepatikum dan kematian.

4. Metabolisme bilirubin

Bilirubin merupakan produk

yang bersifat toksik dan harus

dikeluarkan oleh tubuh.

Sebagian besar bilirubin

tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau

proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin dimulai dengan proses oksidasi

yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin mengalami reduksi dan

menjadi bilirubin bebas. Zat ini sulit larut dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya

mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti

plasenta dan sawar darah otak. Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan

albumin dan dibawa ke hati. Mekanisme pengambilan terjadi di dalam hati, sehingga

bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati dan masuk ke dalam hati. Segera setelah ada

dalam sel hati terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hati lain

yang membawanya ke retikulum endoplasma hati, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini

timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk

bilirubin direk. Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat

diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui

duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urobilinogen dan

keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Pada saat di dalam usus, sebagian diabsorbsi kembali

oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi enterohepatik.



5. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

H e pa r m e mb e nt u k s e b a g ia n b e s ar z a t – z a t d a r a h y a ng d i p a ka i u n tu k

p ro s e s koagulasi. Zat – zat tersebut antara lain adalah fibrinogen, protrombin, akselerator

globulin, faktor VII, dan beberapa faktor koagulasi lainnya. Vitamin K dibutuhkan oleh

proses metabolisme hati untuk membentuk protrombin, faktor VII, IX, dan X. Bila tidak

terdapat vitamin K maka konsentrasi zat – zat tersebut akan turun sangatrendah sehingga

dapat menghambat proses koagulasi darah

6. Fungsi hati pada penyerapan dan penyimpanan vitamin A, D, Fe dan B12 dan asam

folat.

Hepar merupakan tempat penyimpanan vitamin dan merupakan sumber vitamin

yang baik. Vitamin yang terbanyak disimpan dalam hepar adalah vitamin A, tapi

sejumlah besar vitamin D dan vitamin B12 dalam keadaan normal juga disimpan

Vitamin A yang disimpan dapat mencegah kekurangan vitamin A selama 10 bulan,

sedangkan vitamin D dalam jumlah yang cukup dapat disimpan untuk mencegah



d e f i s i e n s i s e l a m a 3 a t a u 4 b u l a n . V i t a m i n B 1 2 s e n d i r i d a p a t d i s i m p a n

p a l in g sedikit 1 sampai beberapa tahun. Besi di simpan da lam tubuh an tara lain da lam

hemoglobin darah, sebagian besar lainnya disimpan dalam hepar dalam bentuk feritin.

Sel hati berisi apoferitin yangdapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit maupun

banyak. Bila besi b an y a k t e r s ed i a d a lam c a i ra n tu b u h , ma k a b es i b e r ik a tan

de ng an ap of er it in membentuk feritin dan disimpan dalam bentuk ini sampai

dipe rlu kan. Bi la besi d a lam s i rk u las i ca i r an tu b u h men cap a i k ad ar y an g

r en d ah , ma k a f e r i t i n a k an melepaskan besi. Maka system apoferitin – feritin hati

bekerja sebagai penyangga besi darah dan sebagai media penyimpanan besi.

7. Fungsi hati sebagai detoksikasi

Detoksifikasi obat dan racun melalui reaksi biotransformasi tahap I dan tahap IIdan ekskresi

dalam empedu. M e d i u m k i m i a y a n g s a n g a t a k t i f d a r i h a t i d i k e n a l

k e m a m p u a n n y a d a l a m d e to ks i fi k as i a t au e k sk re s i b er b ag a i o ba t -

o b at a n k e d a la m e m pe d u. P r os e s d e t ok s i fi k a s i i n i j u ga d i la k uk a n

p ad a ho r mo n – ho r mon y a n g d i s ek r es i o l e h kelenjar endokrin diekskresi atau

diubah secara kimia oleh hati, meliputi tiroksin dan hormon – hormon steroid seperti

estrogen, kort isol , aldosteron, dan lain – lai n . Den gan dem iki an ker usa kan

p ad a h ep a r d a pa t me n ye b ab k an p e n i mb u n an yan g be rl ebihan dari sa tu atau

lebih hormon ini di dalam cairan tubuh sehingga dapat menyebabkan aktivitas

be rlebihan dar i system hormon in i.

8. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses

fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers

mechanism.

9. Fungsi hemodinamik

Hati menerima 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/ menit atau

1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ą 25% dan di dalam v.porta

75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis,

pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu senam, terik

matahari, syok. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.



BAB III

TES FUNGSI HATI

Tes fungsi hati

Terdapat bermacam-macam tes biokimia untuk menguji pelbagai fungsi dari hepar dan

mengevaluasi pasien dengan suspek atau psien yang sudah terbukti megidap penyakit hepar.

Walaupun secara dasarnya disebut tes fungsi hati, namun banyak tes (aspartase

aminotransferase) dan alanine fosfatase) sebenarnya tidak menguji fungsi hati namun sekadar

indikasi terdapatnya disfungsi dari hepar atau terjadinya keruskan pada sel hepar sendiri.

Tes fungsi hati dapat dikategorikan kepada beberapa kategori. Ini termasuk tes-tes yang

menunjukkan adanya

1) kerusakan sel-sel hepar

2) obstruksi pada sistem bilier

3) fungsi sintesis dari hepar

4) fungsi hepar dari uptake, konjugasi dan ekskresi

5) dan fungsi hepar lainnya.



BAB IV

OBAT-OBAT DALAM ANESTESI

Secara umum, obat-obatan anestesi terdiri dari obat pre-medikasi, obat induksi anestesi, obat

anestesi inhalasi, obat anestesi intravena, obat anestesi lokal/regional, obat pelumpuh otot,

analgesia opioid dan analgesia non-opioid.

OBAT PRE-MEDIKASI

1. Golongan opiod

Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor

morfin, misalnya. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan

dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri paska pembedahan.

Obat-obat opioid yang biasanya digunakan dalam anastesi antara lain adalah morfin, petidin

dan fentanil

MORFIN

Meskipun morfin dapat dibuat secara sintetik, tetapi secara komersial lebih mudah dan

menguntungkan, yang dibuat dari bahan getah papaver somniferum. Morfin paling mudah

larut dalam air dibandingkan golongan opioid lain dan kerja analgesinya cukup panjang (longacting).2, 3

Efek kerja dari morfin (dan juga opioid pada umumnya) relatife selektif, yakni tidak begitu

mempengaharui unsur sensoris lain, yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi), penglihatan dan

pendengaran ; bahakan persepsi nyeripun tidak selalu hilang setelah pemberian morfin dosis

terapi3, 4.



Efek analgesi morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme ; (1) morfin meninggikan ambang

rangsang nyeri ; (2) morfin dapat mempengaharui emosi, artinya morfin dapat mengubah

reaksi yang timbul dikorteks serebri pada waktu persepsi nyeri diterima oleh korteks serebri

dari thalamus ; (3) morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyeri

meningkat.3

Farmakodinamik

Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot polos. Efek

morfin pada system syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi.

Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar.

Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiper aktif reflek spinal,

konvulsi dan sekresi hormone anti diuretika (ADH).2, 3, 4, 6

Farmakokinetik

Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka. Morfin juga

dapat mmenembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek analgesik setelah

pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang timbul setelah pemberian

parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati sawar uri dan mempengaharui

janin. Ekresi morfin terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin bebas ditemukan dalam

tinja dan keringat.2, 3, 4, 6

Indikasi

Morfin dan opioid lain terutama diidentifikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyerihebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya makin

besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai ; (1) Infark

miokard ; (2) Neoplasma ; (3) Kolik renal atau kolik empedu ; (4) Oklusi akut pembuluh

darah perifer, pulmonal atau koroner ; (5) Perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak

spontan ; (6) Nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah. 3

Efek samping



Efek samping morfin (dan derivat opioid pada umumnya) meliputi depresi pernafasan,

nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi kenaikkan tekanan

pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi.2, 3, 4, 5, 6

Dosis dan sediaan

Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk larutan diberikan

teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengguranggi nyeri

sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa 1-2 mg intravena dan dapat

diulang sesuai yamg diperlukan.

PETIDIN

Petidin ( meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan

morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama. Secara kimia

petidin adalah etil-1metil-fenilpiperidin-4-karboksilat.3

Farmakodinamik

Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor m (mu). Seperti

halnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas

dan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam. Efektivitasnya lebih rendah

dibanding morfin, tetapi leih tinggi dari kodein. Durasi analgesinya pada penggunaan klinis

3-5 jam. Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif terhadap nyeri neuropatik. 3, 6

Perbedaan antara petidin (meperidin) dengan morfin sebagai berikut :2

1. Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang larut dalam air.

2. Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat

dan asam normeperidinat. Normeperidin adalah metabolit yang masih aktif memiliki sifat

konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari

10% petidin bentuk asli ditemukan dalam urin.

3. Petidin bersifat atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan

takikardia.



4. Seperti morpin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter oddi lebih

ringan.

5. Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tidak ada

hubungannya dengan hipiotermi dengan dosis 20-25 mg i.v pada dewasa. Morfin tidak.

6. Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin.

Farmakokinetik

Absorbsi meperidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan tetapi kecepatan

absorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM. Kadar puncak dalam plasma biasanya

dicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai antar individu sangat bervariasi. Setelah

pemberian meperidin IV, kadarnya dalam plasma menurun secara cepat dalam 1-2 jam

pertama, kemudian penurunan berlangsung lebih lambat. Kurang lebih 60% meperidin dalam

plasma terikat protein. Metabolisme meperidin terutama dalam hati. Pada manusia meperidin

mengalami hidrolisis menjadi asam meperidinat yang kemudian sebagian mengalami

konyugasi. Meperidin dalam bentuk utuh sangat sedikit ditemukan dalam urin. Sebanyak 1/3

dari satu dosis meperidin ditemukan dalam urin dalam bentuk derivat N-demitilasi.

Meperidin dapat menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolik otak, dan tekanan intra

kranial. Berbeda dengan morfin, petidin tidak menunda persalinan, akan tetapi dapat masuk

kefetus dan menimbulkan depresi respirasi pada kelahiran.

Indikasi

Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa keadaan klinis,

meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih pendek daripada morfin.Meperidin digunakan juga untuk menimbulkan analgesia obstetrik dan sebagai obat

preanestetik, untuk menimbulkan analgesia obstetrik dibandingkan dengan morfin, meperidin

kurang karena menyebabkan depresi nafas pada janin.

Dosis dan sediaan



Sediaan yang tersedia adalah tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml,

75 mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml. Sebagian besar pasien tertolong dengan dosis

parenteral 100 mg. Dosis untuk bayi dan anak ; 1-1,8 mg/kg BB.4, 6

Efek samping

Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa pusing, berkeringat,

euforia, mulut kering, mual-muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi,

disforia, sinkop dan sedasi.

FENTANIL

Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x morfin. Fentanil

merupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin. Lebih larut dalam lemak dan lebih

mudah menembus sawar jaringan.2, 3, 4

Farmakodinamik

Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai suatu analgesik, fentanil

75-125 kali lebih potendibandingkan dengan morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang

singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari fentanil dibandingkan dengan

morfin. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi.

Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestetsi lokal yamg lemah (dosis yang tinggi

menekan hantara saraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf tepi.

Fentanil dikombinasikan dengan droperidol untuk menimbulkan neureptanalgesia.3, 6

Farmakokinetik

Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan

dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama kali melewatinya. Fentanil

dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan, sedangkan sisa

metabolismenya dikeluarkan lewat urin.

6



Indikasi

Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 /kg BB analgesianya

hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anastesia pembedahan dan

tidak untuk pasca bedah. Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk induksi anastesia

dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah,

pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml.4, 6

Efek samping

Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah

dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin

plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol. 2

Obat terbaru dari golongan fentanil adalah remifentanil, yang dimetabolisir oleh esterase

plasma nonspesifik, yang menghasilkan obat dengan waktu paruh yang singkat, tidak seperti

narkotik lain durasi efeknya relatif tidak tergantung dengan durasi infusinya.

Golongan Sedativa & hipnotik

Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien menjadi

mengantuk.

BENZODIAZEPINESecara kualitatif beonzidiazpein memilik efek hamper samanamun secara kuantitatif,

spectrum faramakokinetiknya berbeda. Berefek hypnosis, sedasi, relaksasi otot, ansiolitik dan

antikonvulsi dengan potensi berbeda

FARMAKODINAMIK



Hampir semua efek benzodiazepine merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP dengan

efek utama sedasi , hypnosis, pengurngan terhadap rangsangan emosi/ ansietas, relaksasi otot,

dan anti konvulsi.

Efek pada jaringan perifer : vasodilatasi koroner setelah pemberian dosis dosisi terapi

benzodiazepine tertentu secara IV, dan blockade neuromuscular yang hanya terjadi pada

pemberian dosis tinggi.

Susunan saraf pusat

Walaupun semua benzodiaepin mempengaruhi semua tingkatan aktivitas saraf, namun

beberapa derivate benzodiazepine pengaruhnya lebih besar terhadap SSP dari derivate

lainnya. Benzodiazepine tidak mampu menghasilkan tingkat depresi saraf sekuat barbiturate

atau anestesi umum. Pada dosis preanestetik obat ini menimbulkan amnesia retrograde

terhadap kejadian yang berlangsung setelah pemberian obat. Sebagai anestesi umum, harus

dikombinasi dengan obat pendepresi SSP lain. Beberapa benzodiazepine menginduksi

hipotonia otot. Benzodiazepine tidak memeperlihatkan efek analgesia dan efek

hiperanalgesia.

Mekanisme kerja pada SSP

Interaksi dengan reseptor penghambat neurotransmitter yang diaktifkan oleh GABA.

Reseptor GABA dibedakan dalam subtype reseptor GABA A dan GABA B. Reseptor GABA

a berperan pada sebagian besar neurotransmitter di SSP. Benzodiazepin bekerja pada reseptor

GABA A tidak pada GABA B. Benzodiazepine berikatan langsung pada sisi spesifik

( subunit ) reseptor GABA A (reseptor kanal ion klorida kompleks). Pengikatan ini akanƔ

menyebabkan pembukaan kanal klorida, meyebabkan ion klorida masuk ke dalam sel hingga

meningkatkan potensial elektrik sepanjang membrane sel dan meyebabkan sel sukar

tereksitasi.

Pernafasan

Pada dosis hipnotik tidak berefek pada pernafaan, namun pengunaan pada anak-anak harus

diperhatikan dan individu yang mempunyai gangguan fungsi hati. Pada premedikasi, sedikit

mendepresi ventilasi alveoli, dan menyebabkan asidosis respiratoar, obat ini dapat

menyebabkan apnea selama anestesi atau saat gigunakan dengan opiod. Efek hipnotiknya



dapat menurunkan tonus otot pada saluran nafas atas. Kontraindikasi pada pasien yang tidur

mendengkur secara regular.

Sistem KV

Efeknya pada sistem KV umumnya ringan. Pada dosis pra anestesi semua benzodiazepine

dapat menurunkan tekana darah dan menaikkan denyut jantung.

Saluran cerna

Diduga dapat memperbaiki berbagai gangguan saluran cerna yang berhubungan dengan

ansietas.

FARMAKOKINETIK

Semua benzodiazepine dalam bentuk nonionik memeiliki koefisien distribusi lemak :

air yang tinggi, namun sifat lipofiliknya dapat bervariasi lebih dari 50 kali, tergantung

polaritas dan elektronegativitas berbagai senyawa benzodiazepine. Benzodiazepine dan

metabolit akhirnya terikat protein plasma. Kekuatan ikatannya berhubungan erat dengan sifat

lipofiliknya. Kadarnya pada CSF kira-kira sama dengan kadar obat bebas dalam plasma.

Dengan demikian, setelah pemberian benzodiazepine IV ambilan ke dlaam otak dan organ

dengan perfusi tinggi lainnya sangat cepat didikuti distribusi ke jaringan jaringan yang

kurang baik perfusinya seperti lemak dan otot. Benzodiazepine dapat melewati sawar uri dan

disekresi dalam ASI.

Benzodiazepine dimetabolisme secara ekstensif oleh kelompok enzim sitorkrom P450

di hati terutama CYP3A4 dan CYP2C19. Beberapa benzodiazepine dikonjugasi langsung dan

tidak dimetabolisme enzim tersebut. Beberapa penghambat CYP3A4 seperti eritromisisn,

klatrimisin, ritonavir, itrakonazol, ketokonazol dan sari buah grapefruit dapat mempengaruhi

metabolisme benzodiazepine. Metabolisme benzodiazepine trejadi dalam tiga tahap iaitu 1.

Desalkasi, 2) hidroksilasi dan 3) konjugasi

Benzodiazpein yang digunakan dlaam anestesi : diazepam, midazolam. Klordizepoksid.

Efek samping :

-efek paradoksal: mimpi buruk, gangguan cemas, takikardi, berkeringat.

Dosis : Diazepam : 0.1mg;kgBB (amp 2cc=10mg)



Midazolam : 0.1MG/kgBB (amp 5cc=5mg/amp 3cc=15mg)

BARBITURAT

Menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran sebelum operasi. Barbiturat

merupakan derivate asam barbiturate. Asam barbiturate sendiri tidak menyebabkan depressi

SSP, efek lainnya ditimbulkan bila posisi 5 ada gugusan alkil atau aril.

Farmakodinamik

Susunan saraf pusat.

Efek utama barbiturate ilalah depressi perbafasan. Semua tingkat depressi dapat dicapai mulai

dari sedasi, hypnosis, berbagai tingkat anestesia, koma sampai kematian. Barbiturat tidak

menghilangkan nyeri tanpa disertai hilnagnya kesadaran.

Tempat dan mekanisme kerja pada SSP

Bekerja pada keseluruhan SSP walau pada kekuatan berbeda. Penghambatan hanay terjadi

pada sinap GABA-nergik. Kapasitas barbiturate membantu kerja GABA namun pada dosis

tinggi bersifat sebagai agonis GABA-nergik hingga dapat menimbukkan depressi SSP yang

berat.

Pernafasan

Menyebabkan depressi pernafasan yang sebanding dosis. Pada dosis sedative hampit tidak

berpengaruh terhadap pernafasan, namun pada dosis hipnotik oral menyebabkan pengurang

frekuensi dan amplitude nafas, ventilasi alveolar berkurang. Pemeberian dosis oral yang

sangat tinggi atau suntikan IV yang terlalu cepat dapat menyebabkan depresi nafas berat.

Sistem KV

Pada dosis oral sedasi dan hipnotik tidak menimbulkan efek nyata. Frekuensi nadi dan

tekanan darah sedikit menurun sperti pada tidur. Pemberian lewat IV secara cepat dapat

menyebabkan tekanan darah turun mendadak.

Hati

Efek terhadap sistem metabolime obat di mikrososm. Barbiturate bersama-sama dengan

sitokrom P450 secara kompetitif mempengaruhi biotranformasi obat serta zat endogen dalam

tubuh misalnya hormon steroid. Pemberian barbiturate secara kronis menaikkan jumlah



protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati, serta menaikkan ktivitas glukuronil

transferase dan enzim oksidase sitokrom P450. Induksi obat ini menaikkan kecepatan

metabolisme beberapa obat dan senyawa endogen termasuk hormon steroid, kolesterol,

garam empedu, vitamin K dan D. Barbiturat menganggu sintesis porfirin.

FARMAKOKINETIK

Secara suntikan IV digunakan untuk mengatasi status epilepsy, dan menginduksi serta

mempertahankan anestesi umum. Distibusi secra luas dan lewat plasenta.

EFEK SAMPING

Hangover

Gejala ini merupakan residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi

beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo, mual,

atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia dapat bertambah berat.

Eksitasi paradoksal

Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama fenoberbital dan N-desmetil

barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relative umum

terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.

Rasa nyeri

Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita

psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat

menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.

Alergi

Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitas dapat

timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal pada

penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan kerusakan degeneratif

hati.

Reaksi obat

Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan meningkatkan efek

depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat MAO juga dapat

menaikkan efek depresi barbiturat.

Indikasi

Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek

terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine.



Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya

tiopental dan fenobarbital.1,4,5,6,7,8

Tiopental

1. Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.

2. Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).

3. Sedasi pada analgesik regional

4. Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus

Fenobarbital

1. Untuk menghilangkan ansietas

2. Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)

3. Untuk sedatif dan hipnotik

ANTI KOLINERGIK

Penggunaan hiosin dan atropine efektif sebagai anti mual dan muntah. Tetapi bila hiosin

dikombinasi dengan morfin atau papaveratum menambah sedasi sementara atropine



cenderung menambah kecemasan. Masih digunakan untuk mengurangi sekresi atau

menrgurangi bradikardi selama anestesia.

Dosis : sulphas atropine 0.01mg/kgBB (amp 1cc=0.25mg)

OBAT INDUKSI INTRAVENA

Ketamin

Ketamin adalah suatu “rapid acting non barbiturat general anesthethic” termasuk

golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) –2 (methylamino)

cyclohexanone hydro chloride. Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi

efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai peneri- maan keadaan lingkungan yang

salah (anestesi disosiasi). ( 1 ) Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang

berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan

demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari

pencyclidin suatu obat anti psikosa. ( 2 ) Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan

tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila

menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak “tidur”. Mata mungkin tetap terbuka tetapi

tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot

rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk. ( 3, 6 )

Untuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara iv / im setiap beberapa menit

untuk mencegah rasa sakit.

Farmakologi Ketamin

Sifat-sifat Ketamin

1. Larutan tidak berwarna

2. Stabil pada suhu kamar

3. Suasana asam (pH 3,5 – 5,5).( 2, 6 )

Farmakokinetik

Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi

terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. ( 6 )

Dosis dan Pemberian

IV : dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja ± 15-20 menit,dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan.



IM : dosis 6-12 mg/kgBB, dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja ± 10-25 menit,

terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan. ( 1, 2, 3, 5, 6 )

Pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 – 15 menit, tetapi sulit untuk

menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya.

Indikasi:

• Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sul it , misal pada

koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang

sukar.

• Untuk prosedur diagnostic pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).

•

Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)

• Pada pasien dengan resiko t inggi: ketamin t idak mendepresi fungsi

vi ta l. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.

• Untuk tindakan operasi kecil.

• Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada.

• Pasien asma

Kontra Indikasi

• hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg

• riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)

• Dekompensasi kordis

• Harus hati-hati pada : Riwayat kelainan jiwa

• Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik

2. Propofol (diprifan, rekofol)

Propofol menjadi obat pilihan induksi anestesia, khususnya ketika bangun yang cepa dan

sempurna diperlukan. Kecepatan onset sama dengan barbiturat intravena, masa pemulihan

lebih cepat dan pasien dapat pulang berobat jalan. lebih cepat setelah pemberian propofol.

Kelebihan lainnya pasien merasa lebih nyaman pada periode paska bedah dibanding anestesi

intravena lainnya. Mual dan muntah paska bedah lebih jarang karena propofol mempunyai

efek anti muntah.



MEKANISME KERJA

Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamma amino butiric acid (GABAA) dan

tidak terlihat memodulasi saluran ion ligand lainnya pada konsentrasi yang relevan secara

klinis. Propofol memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi reseptor GABAA. GABA

adalah neurotransmiter penghambat utama dalam susunan saraf pusat. Ketika reseptor GABA

A diaktifkan, maka konduksi klorida transmembran akan meningkat, mengakibatkan

hiperpolarisasi membran sel postsinap dan hambatan fungsional dari neuron postsinap.

FARMAKOKINETIK

Pemberian propofol 1.5 – 2.5 mg/kg IV (setara dengan tiopental 4-5 mg/kg IV atau

metoheksital 1.5 mg/kg IV) sebagai injeksi IV (<15 detik), mengakibatkan ketidaksadaran

dalam 30 detik. Sifat kelarutannya yang tinggi di dalam lemak menyebabkan mulai masa

kerjanya sama cepatnya dengan tiopental ( satu siklus sirkulasi dari lengan ke otak)

konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik dan efek maksimum diperoleh dalam 1

menit. Pulih sadar dari dosis tunggal juga cepat disebabkan waktu paruh distribusinya (2-8)

menit.Lebih cepat bangun atau sadar penuh setelah induksi anestesia dibanding semua obat

lain yang digunakan untuk induksi anestesi IV yang cepat. Klirens propofol dari plasma

melebihi aliran darah hepatik, menegaskan bahwa ambilan jaringan (mungkin ke dalam

paru), sama baiknya dengan metabolisme oksidatif hepatik oleh sitokrom P-450, dan ini

penting dalam mengeluarkan obat ini dari plasma. Dalam hal ini, metabolisme propofol pada

manusia dianggap bersifat hepatik dan ekstrahepatik.

FARMAKODINAMIK

Propofol tidak mempengaruhi fungsi ginjal atau hepar sebagaimana dinyatakan oleh

konsentrasi enzim transaminase liver atau kreatinin. Propofol tidak mempengaruhi sintesis

kortikosteroid atau mempengaruhi respon normal terhadap stimulasi ACTH. Propofol dalam

formula emulsi tidak mempengaruhi fungsi hematologi atau fibrinolisis.

Dosis induksi : 2-2.5mg/kgBB

Dosis rumatan : 100-300 µg/kgBB/menit IV, seringkali dikombinasikan dengan opioid kerja

jangka pendek.

3. Thiopental



• Ultra short acting barbiturat

• Dipakai sejak lama (1934)

• Tidak larut dlm air, tapi dalam bentuk natrium (sodium thiopental) mudah larut dlm

air

4. Pentotal

• Zat dr sodium thiopental. Bentuk bubuk kuning dlm amp 0,5 gr(biru), 1 gr(merah) &

5gr. Dipakai dilarutkan dgn aquades

• Larutan pentotal bersifat alkalis, ph 10,8

• Larutan tidak begitu stabil, hanya bisa disimpan 1-2 hr (dalam kulkas lebih lama, efek

menurun)

• Pemakaian dibuat larutan 2,5%-5%, taip dipakai 2,5% untuk menghindari overdosis,

komplikasi> kecil, hitungan pemberian lebih mudah

• Obat mengalir dalam aliran darah (aliran ke otak ↑)

• efek sedasi&hipnosis cepat terjadi,tp sifat analgesik sangat kurang

• TIK ↓

• Mendepresi pusat pernapasan

• Membuat saluran napas lebih sensitif terhadap rangsangan

• depresi kontraksi denyut jantung, vasodilatasi pembuluh darah hipotensi. Dapat

menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah ginjal

• tak berefek pada kontraksi uterus, dapat melewati barier plasenta

• Dapat melewati ASI

• menyebabkan relaksasi otot ringan

• reaksi anafilaktik syok

• gula darah sedikit meningkat.

• Metabolisme di hepar

• cepat tidur, waktu tidur relatif pendek

• Dosis iv: 3-5 mg/kgBB

Kontraindikasi

• syok berat



• Anemia berat

• Asma bronkiale

• menyebabkan konstriksi bronkus

• Obstruksi sal napas atas

• Penyakit jantung dan hepar

• kadar ureum sangat tinggi (ekskresinya lewat ginjal)

OBAT ANESTESI INHALASI

a) Volatile liquid anesthetic

1. Halotan

Halotan merupakan anestetik golongan hidrokarbon yang berhalogen. Berbentuk cairan tidak

berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak meskipin dicampur

oksigen.

Farmakologi

Merupakan pbat anestesia poten, kekuatan 4-5 kali eeter atau 2 kali kloroform. Overdosis

mudah terjadi dengan gejala kegagalan oernafasan dan sirkulasi yang dapat menyebabkan

kematian. Untuk induksi umumnya digunakan dosis 2-4% dan dosis pemeliharaan 0.5-2%

Susunan saraf pusat

Efek pada SSP sama dengan lain-lain obat anestesi pada umumnya mendepresi korteks

serebri dan medulla. Induksi dengan halotan berlangsung cepat, lancer, jarnag menimbulkan

batuk dan ekstasi. Efek hipnotik dicapai lebih cepat dibandingkan dengan ater ataubloroform.

Masa pemulihan juga cepat. Penggunaan obat premedikasi berat dapat memperpanjang masa

pemulihan. Mempunyai efek analgesia yang buruk hingga membutuhkan kombinasi dengan

obat-obat lain. Meningkatkan aliran darah serebral dan tekanan intracranial.

Sistem pencernaan

Tidak mengiritasi mukosa lambung dan tidak merangsnag kelenjar ludah. Tutur menghambat

aktivitas saluran cerna, jranag menyebabkan mula muntah pasca operasi

Sisitem KV

Menyebabkan vasodilatasi yang menimbulkan hipotensi dan bradikardia. Bradikardia seringterjadi pada stadium dalam karena refelks vagal yang berlebihan. Aritmia seperti vnetrikuler



ekstrasistole, ventrikel takikardia atau ventrifiblasi disebabkan meningkatnya kepekaaan

miokardium terhadap katekolamin endo dan eksogen.

Sistem pernafasan

Tidak menimbulkan iritasi karena induksi mudah dicapai tanpa batuk-batuk atau eksitasi.

Mendepresi nafas pada tingkat awal menyebabkan takipneu dan pada stadium lebih dalam

dapat menyebabkan gagal nafas. Halotan turut menghambat sekresi kelenjar ludah brokial

dan menekan reflex laring dan faring. Bermanfaat pada penyakit paru-paru kronis karena

meningkatkan complains paru dan kelenturan otot bronchial.

Sistem otot

Mempunyai efek relaksasi moderat terhadap sistem otot. Dapat melewati sawar plasenta.

Efek hepatotoksik

Efek terhadap hati walaupun dengan dosis rendah sekali. Dapt terjadi halotan hepatitis

dimana gejala sukar dibedakan dengan hepatitis virus atau bakteri.

Factor predisposisi adalah:

-pasien sensitive terhadap halotan

Pemakaian yang berulang dlam jangka waktu yang singkat

Metabolisme dan ekskresi

Diekskresi sebagian besar lewat paru-paru, selain itu 12-20% halotan dimetabolisme oleh

hepar dan eksresi lewat ginjal. Halotan baru keluar dari tubuh 13-20 hari kemudian.

2. Isoflurane

Merupakan isomer dari enfluran dengan efek-efek samping yang minimal. Induksi dan masa

pulih anestesia dengan isofluran cepat.

Farmakologi

Sistem pernafasan



Seperti anestetika inhalai yang lain isofluran juga mendepresi pernafasan. Volume tidal dan

frekuensi nafas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus sehingga baik untuk kasus

PPOK.

Sistem KV

Depresi terhadap jantung minimal. Dapat menurunkan tekanan darah arteri dengan cara

menurunkan resistensi perifer total, karena itu dapt diguanakn kombinasi dengan tehnik

hipotensi kendali.

Sistem otot

Mempunyai efek relaksasi otot yang baik dan berpotensiasi dengan obat obat relaksan.

Susunan saraf pusat

Tidak menimbulkan perubahan pada gambaran EEG seperti epileptiform. Aliran darah otak

dan TIK tidak dipengaruhi

Hati dan ginjal

Metabolisme yang minimal dari isofluran ini sehingga tidak menimbulkan efek hepatotoksik

atau nefrotoksik.

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan : irama jantung stabil, tidak terangsang oleh adrenalin endo atau eksogen.

Bangun dari operasi cepat.

Kerugian : harga mahal

3. Enflurane

Cairan jernih tidak berwarna. Volatile dengan bau seperti eter.

Farmakologi

Susunan saraf pusat

Merupakan anestesi yang poten. Mendepresi SSP menimbulkan efek hipnotik. Pada

konsentrasi 3.5% dapt timbul perubahan pada EEG iaitu bentuk epileptifrom karena itu

sebaiknya tidak digunakan pada pasien epilepsy. Meningkatkan aliran darah ke otak.



Sistem KV

Pada anestesia yang dalam dapt menimbulkan penurunan tekanan darah disebabkan depresi

pada miokardium.

Sistem pernafasan

Mendepresi ventilasi pulmoner dengan menurunkan volume tidal. Tidak menyebabkan

hipersekresi kelenjar ludah atau bronkus.

Sistem otot

Meneybabkan efek relaksasi otot yang moderat. Meningatkan aktivitasbobat pelumpuh otot

non depolarisasi.

Fungsi hati dan ginjal

Tidak mempunyai efek hepatotoksik atau nefrotoksik

b) Gas anestesi

1. Nitrous oksida (N20)

Poten analgesic tapi anestetik lemah. Induksi cepat dengan kadar 70% keasadarn cepat hilang

tetapi lebih dari itu terjadi hipoksia.. sering dipakai pada anestesi inhalasi. Dikompresi

menjadi cair dan disimpan pada tabung berwarna biru.. tidak berasa atau berbau. Berantnya

1.5x udara.. mudah diserap di alveolar, tidak terikat dalam Hb tapinlarut dalam plasma.

Efeknya sedikit pada nadi. Miokars, respirasi, ginjal dan metabolisme. Pemberian O2 pada

akhir anestesi perlu. Anestresi aman bila diberi O2 ynag cukup.

Keuntungan

-induksi cepat

-untuk tindkan emergensi

-tidak sensitive terhadap epinefrin

-analgesik yang kuat

-tidak menyebabkan mual dan muntah

-tidak mudah terbakar dan meledak



OBAT LOCAL ANESTESIA

Berdasarkan komposisi rumus molekulnya obat dibagi menjadi 2 golongan iaitu

1. golongan ester

•

procain• cocain

• chlorprocain

• tetracain

2. golongan amida

• lidocain

• mepivacain

• bupivacain

• etidocain

• ropivacain

3. derivate dari quinolon

• cinchocain

sifat kimia obat local analgesia

-sedikit basa

-bentuk ester/amida

-obat tanpa terurai mudah larut dalam lemak

-preparat dagang biasanya pHnya bersifat asam sehingga stabil bila diberikan bersama-sama

dengan obat anti mikroba

Mekanisme kerja obat local analgesia

Anestetik local mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya

terutama di membran sel. Obat anestetik local menghambat permeabilitan membrane

terhadap Na+. Hal ini disebabkan adanya interaksi langsung antara zat anestetik local dengan

kanal Na+. Semakin bertambah efek anestesi local di dalam saraf, maka ambang rangsang

membrane akan meningkat secara bertahap. Kecepatan potensial aksi menurun. Konduksi

impuls melamabat dan factor pengaman konduksi saraf menurun. Factor-faktor ini akan



mengakibatkan penurunan menjalarnya potensial aksi dan dengan demikina mengakibatkan

kegagalan konduksi saraf.

Farmakologi

Susunan saraf pusat

Semua anestetik local merangsang SSP, yang menyebabkan kegelisahan dan tremor yang

mungkin berubah menjadi kejang klonik. Perangsangan akan diikuti depresi . depresi timbul

akibat rangsang pada aktivitas neuron.

Sistem KV

Menyebabkan penurunan eksitabilitas, kecepatan konduksi dan kekuatan kontraksi. Anestetik

local sintetik turut menyebabkan vasodilatasi arteriol.

Otot polos

Berefek spasmolitik. Efek ini mungkin disebabkan oleh depresi langsung pada otot polos,

depresi pada reseptor sensorik setempat sehingga menimbulkan hilangnya tonus refelks

setempat.

Biotransformasi

Anestetik local golongan amida 55-95% diikat protein plasma terutama á1-glikoprotein.

Kadar protein ini dapat meningkat karsinoma, trauma. Infark miokard, merokok dan uremia

atau dapat menurun pada penggunaan pil kontrasepsi. Perubahan kadar protein ini dapat

mengakibatkan perubahan jumlah zat anestetik local yang dibawa ke hati untuk metabolisme.

Anestetik local golongan ester mengalami degradasi oleh esterase hati dan juga oleh suatu

esterase plasma plasma yang mungkin skali kolinesterase.



BAB V

PENYAKIT HEPAR

Prevalensi penyakit hepar meningkat di Amerika Serikat. Sirosis merupakan terminal

patologi pada mayoritas penyakit hepar, didapatkan + 5% pada otopsi pada seluruh insidens.

Sirosis merupakan penyebab utama kematian pada laki-laki dekade ke 4 dan ke 5, serta

mortality ratenya meningkat. Pasien dengan penyakit hepar, + 10% nya mendapatkan operasi

dalam kurun waktu 2 tahun terakhir kehidupannya. Hepar memiliki fungsi yang luar biasa

dan manifestasi klinik dari penyakit hepar sering tidak tampak sampai terjadi kerusakan yang

luas. Sebagai akibatnya, ketika pasien yang berada pada daerah terpencil dengan sedikit

persediaan, datang ke ruang operasi, beberapa efek dari anastesi dan pembedahan dapat

memicu dekompensasi hepar yang lebih lenjut menuju ke arah gagal hepar. Untuk tujuan

klinis, ahli anestesi dapat membagi pasien dengan penyakit hati menjadi dua kelompok besar

yang berbeda:



1) mereka dengan penyakit hati parenkim, termasuk hepatitis virus akut dan kronis, sirosis

hati (dengan atau tanpa hipertensi portal), dan beberapa gangguan lain;

2) mereka dengan kolestasis, termasuk obstruksi dari jalur bilier ekstrahepatik.

Pengaruh operasi dan anestesi pada hepar

Hati merupakan salah satu organ vital tubuh. Fungsi utama hati terutama

bertanggungjawab terhadap metabolisme glukosa dan lemak, sistesis protein (albumin,

globulin, dan faktor koagulan), ekskresi bilirubin, metabolisme obat dan hormon dan

detoksifikasi.3 Organ hati memegang peran penting dalam pengaturan sirkulasi darah karena

sekitar 25%curah jantung akan bersirkulasi melalui hati. Aliran darah dihati melalui dua

pembuluh darah, yaitu arteri hepatikabertanggungjawab terhadap 25 -30% total aliran darah

hati (namun memberikan 50% pasokan oksigen ke hati), dan vena porta menyumbangkan

75% dari total aliran darah ke hati. Aliran vena porta menerima darah dari lambung,

limpa,pankreas dan usus yang kaya akan nutrien, namun pasokan oksigen ke hati tidak lebih

dari 50-55%.4 Pada pasien yang tidak memiliki gangguan fungsi hati, pemberian obat

anestesi, analgetik, sedatif, dan tindakan pembedahan dapat meningkatkan kadar

transaminase, alkali fosfatase, dan kadar bilirubin, namun umumnya bersifat sementara.

Sebaliknya pasien dengan penyakit hati penurunan pasokan darah ke hati akibat tindakan

operasi maupun anestesi dapat memicu dekompensasi hati.5 Kerusakan hati yang berat (pada

sirosis hati atau hepatitis fulminan) dapat menimbulkan hipoalbuminemia, trombositopenia,

koagulopati, menurunnya imunitas, intoksikasi, perubahan hemodinamik, ensefalopati dan

sindrom hepatorenal. Keadaan tersebut menjadi faktor penyulit pada saat tindakan operasi

dan anestesi. Hati berfungsi sebagai organ sintesis protein albumin dan globulin. Pada pasien

dengan gangguan hati dapat terjadi hipoalbuminemia. Kondisi hipoalbuminemia sangat

menghambat proses penyembuhan luka. Penurunan sintesis globulin di hati menyebabkan

seseorang menjadi pekaterhadap infeksi karena sistem imunitas tubuh secara fungsional

kemampuannya menurun. Pada disfungsi hati yang berat metabolisme glukosa juga

terganggu. Terganggunya penggunaan glukosa dan meningkatnya kadar hormon

pertumbuhan dan glukagon dapat memicu intoleransi glukosa.3 Sintesis faktor pembekuan

darah yang diproduksi di hati mengalami penurunan pada pasien yang mengalami disfungsi

hati. Koagulopati dan trombositopenia (akibat hipertensi portal) meningkatkan risiko

perdarahan baik pre maupun pasca-operasi. Gangguan faktor pembekuan darah terjadi akibat



menurunnya sintesis faktor prokoagulan dan antikoagulan, terganggunya pembersihan factor

koagulasi yang teraktifasi, defisiensi nutrisi (vitamin K, asam folat), splenomegali, defek

kualitatif trombosit dan akibat penekanan trombopoiesis sumsum tulang. 6 Pada pasien

sirosis, umumnya mengalami perubahan pola hemodinamik yang bersifat hiperdinamik

berupa peningkatan curah jantung, menurunnya resistensi vascular sistemik dan

meningkatnya volume intravaskular. Perfusi jaringan menurun karena adanya shunting

arterio-venosa. Respons sistem kardiovaskular terhadap simpatomimetik eksogen dan

endogen menurun. Shunting intra-pulmomal, meningkatnya cairan ekstravaskular, diafragma

yang mengalami elevasi karena desakan asites menyebabkan timbulnya mismatch rasio

ventilasi terhadap aliran darah, hipoksemia dan hipoventilasi. Aliran darah ke ginjal juga

cenderung menurun sehingga risiko terjadinya sindrom hepatorenal meningkat. 3 Hati

berperan dalam metabolisme dan eliminasi berbagai jenis obat. Metabolisme obat pada pasien

dengan disfungsiberat akan terganggu karena menurunnya jumlah hepatosit dan pasokan

aliran darah hati. Waktu paruh beberapa obat menjadi meningkat dan eliminasi menurun.

Risiko intoksikasi obat meningkat. Contohnya, kerja obat penyekat neuromuscular

(neuromuscular blocking ) menjadi lebih panjang karena aktivitas enzim pseudokolinesterase

menurun pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Morbiditas dan mortalitas pada pasien

dengan penyakit hati dipengaruhi oleh faktor stres tindakan operasi dan anestesi. Tindakan

operasi dan anestesi menurunkan pasokan aliran darah menuju hati. Pasien dengan penyakit

hati tingkat lanjut (sirosis, misalnya) sangat peka terhadap perubahan hemodinamik. Semakin

banyak perdarahan semakin banyak penurunan pasokan darah ke hati. Pada operasi abdomen,

aliran darah hati regional menurun karena oklusi struktur vaskular, terutama apabila arteri

hepatika atau vena porta diklem untuk mengurangi aliran darah selama reseksi hati.

Penempatan refraktor di hati dan manipulasi visera abdominal dapat menurunkan pasokan

darah ke hati mencapai 50-60%. Pemberian obat anestesi secara regional maupun general

dapat menurunkan aliran darah hati sampai 30-50 %. Pada orang normal yang menjalani

tindakan operasi dan anestesi penurunan aliran darah ke hati tidak menimbulkan iskemia

hepatik karena mekanisme kompensasi berupa penurunan kebutuhan oksigen dan

meningkatnya ekstraksi oksigen oleh sel hati. Pada seseorang yang mengalami gangguan

fungsi hati, mekanisme autoregulasi terganggu sehingga penurunan aliran ke hati sedikit saja

mempengaruhi fungsi dan integritas sel hati. Ketidakcukupan pasokan oksigen merupakan

penyebab utama dekompensasi hati

pasca-operatif.



HEPATITIS

A) HEPATITIS AKUT

Hepatitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi virus, reaksi obat-obatan atau masuknya

hepatotoxin.Penyakit ini mewakili kerusakan hepatocelluler akut dengan jumlah nekrosis sel

yang bervariasi.Manifestasi klinis umumnya bergantung pada kerasnya reaksi peradangan

dan terlebih lagi pada jumlah nekrosis. Reaksi peradangan biasa dapat muncul sebagai

peningkatan asimptomatik dalam transaminase serum, sedang hepatitis nekrosis yang banyak

muncul sebagai kegagalan hepatic fulminant akut.

Hepatitis Virus

Hepatitis virus seringkali disebabkan oleh virus hepatitis A, B, atau C ( sebelumnya

dinamakan enteric non A, non B). Akhirnya telah ditemukan juga 2 virus hepatitis lainnya :

hepatitis D (delta virus) dan hepatitis E (enteric non A, non B). Hepatitis tipe A dan E

ditansmisikan melalui rute feco-oral, sedangkan tipe B dan C ditransmisikan utamanya

dengan cara perkutaneus dan melalui kontak dengan cairan tubuh. Hepatitis D sendiri unik

karena dapat ditransmisikan oleh salah satu rute dan memerlukan virus hepatitis B dalam host

untuk jadi tidak efektif. Virus lainnya, termasuk Epstein-Barr, herpes simpleks,

cytomegalovirus, dan coxackivirus, juga bias menyebabkan hepatitis.Pasien dengan hepatitis virus biasanya mengalami gejala-gejala prodormal (kelelahan,

malaise, demam, mual, dan muntah) selama 1 sampai 2 minggu yang bisa disertai oleh

ikterus. Ikterus ini bias berlangsung selama 2-12 minggu, tapi penyembuhan sempurna

seperti yang dibuktikan oleh pemeriksaan serum transaminase, biasanya membutuhkan waktu

4 bulan.

Disebabkan oleh manifestasi klinis yang tumpang tindih, tes serologis dibutuhkan untuk

menentukan agen virus causative. Perkembangan klinis menjadi lebih rumit dan diperpanjang

dengan virus hepatitis B dan C. Kolestasis adalah manifestasi utama. Jarang kegagalan

hepatic fulminant (berlebihnya necrosis hepatic) dapat berkembang.

Berjangkitnya hepatitis kronik aktif 3-10% menyertai infeksi oleh virus hepatitis B dan

setidaknya 50% mengikuti infeksi dengan virus hepatitis C. Sebagian kecil pasien (umumnya

pasien yang imunosupressed dan mereka yang hemodialisis jangka panjang) menjadi

pengidap asimptomatik yang mudah menular menyertai infeksi oleh virus hepatitis B.

Berdasarkan penelitian terhadap sekelompok pasien, dimana-mana antara 0,3% dan 30%

pasien tetap menjangkitkan penyakit dan memiliki ketahanan dari antigen B permukaan



(HBsAg) dalam darahnya. + 0,5-1% pasien dengan infeksi hepatitis C menjadi pembawa

asimptomatik yang mudah menular. Keterjangkitan berhubungan dengan RNA hepatitis C

virus dalam darah peripheral. Sebagian besar pasien dengan infeksi hepatitis Conis

nampaknya memiliki sirkulasi partikel virus yang sangat rendah, terputus-putus atau bahkan

hilang. Dan karenanya tidak terlalu infektif. Akan tetapi, pembawa penyakit yang menular

membawa resiko bagi kesehatan pekerja ruang operasi. Selain pencegahan umum untuk

menghindari kontak dengan darah dan sekresi (sarung tangan, masker, pelindung mata, dan

jarum yang tidak digunakan berulang), imunisasi sangatlah efektif melawan infeksi hepatitis

B. Vaksin untuk hepatitis C tidak tersedia, tidak seperti hepatitis B, infeksi hepatitis C

nampaknya tidak memberikan kekebalan pada kemungkinan penyakit lainnya. Post exposure

prophylaksis dengan globulin hyperimmune efektif untuk hepatitis B tapi tidak untuk

hepatitis C.

Hepatitis yang Disebabkan oleh Obat-obatan

Hepatitis katena obat-obatan dapat disebabkan oleh ketergantungan terhadap racun

obat-obatan secara langsung atau metabolit, atau oleh reaksi khusus obat-obatan , atau oleh

kombinasi dari keduanya. Perkembangan klinis seringkali menyerupai hepatitis virus yang

menyebabkan sulitnya diagnosis. Alkoholic hepatitis mungkin adalah type hepatitis akibat

obat-obatan yang paling sering dijumpai, tapi penyebabnya tidak teridentifikasi. Penggunaan

alkohol dalam waktu yang lama dapat menyebabkan terjadinya hepatomegali dan infiltrasi

lemak pada hepar, yang menimbulkan : (1) Oksidasi asam lemak lemah, (2) meningkatkan

uptake dan esterifikasi asam lemak, (3) mengurangi sintesis dan sekresi lipoprotein.

Penggunaan asetaminofen 25 gr atau lebih menyebabkan hepatitis fulminan yang fatal.

Beberapa jenis obat seperti Chlorpromazine dan kontrasepsi oral menyebabkan reaksi type

cholestatic .Ingesti hepatoksin kuat, seperti carbon tetrachlorida dan jenis jamur tertentu

(amanita, galerina) seringkali berhubungan dengan kegagalan hepatic akut. Anestesi cair,

terutama halotan, berhubungan dengan reaksi khas hepatitis.



Pertimbangan Preoperatif

Operasi harus ditunda sampai hepatitis akutnya sembuh, yang diindikasikan dengan

normalnya tes fungsi hepar. Penelitian memperkirakan adanya peningkatan morbiditas

(12%) dengan mortalitas (hingga 10% dengan laparatomi) pada preoperative selama hepatitis

viral akut. Meskipun resiko dengan hepatitis alkoholik tidak sebesar itu, keracunan alcohol

akut sangat mempersulit penanganan anestesi. Lagi pula, eliminasi alcohol selama

pembedahan bisa dihubungkan dengan rata-rata mortalitas sebesar 50%. Hanya pembedahan

yang betul-betul darurat yang seharusnya dipertimbangkan dalam kasus ini. Pasien hepatitismempunyai resiko penurunan fungsi hepar dan berkembangnya komplikasi kegagalan hepar,

seperti encephalopathy, coagulopathy, atau hepatorenal syndrom.

Pemeriksaan laboratorium harus meliputi nitrogen urea darah, serum elektrolit, kreatinin,

glukosa, transaminase, bilirubin, alkali fosfatase, dan albumin sebaik protrombin time (PT)

dan pletelet count. Serum juga seharusnya dicek untuk HBsAg kapanpun hal itu mungkin.

Level alcohol dalam darah akan berguna jika status mental cocok dengan intoksikasi .

Hipokalemia dan alkalosis metabolic bukannya tidak umum dan biasanya disebabkan oleh

muntah-muntah.Concomitant hypomagnesemia bias muncul pada alkoholik kronik dan

menjadikan mudah terkena aritmia. Elevasi serum transaminase belum tentu berhubungan

dengan jumlah nekrosis. Serum Alanin aminotransferase (ALT) umumnya lebih tinggi dari

serum aspartat aminotransferase (AST) kecuali dalam hepatitis alkoholik, dimana

kebalikannya yang muncul. Bilirubin dan alkali fosfatase umumnya hanya nai tidak cukup

tinggi, kecuali dengan cholestatic hepatic yang berlainan . PT adalah indicator terbaik untuk

fungsi hepatic syntetic (lihat bab 34). Perpanjangan yang lebih dari 3 detik (INR > 1,5)

mengikuti administrasi vitamin K menunjukkan disfungsi hepar yang berat. Hipoglikemia



bukan tidak biasa. Hipoalbuminemia biasanya tidak muncul kecuali dalam kasus protaksi,

dengan malnutrisi berat, atau ketika terdapat penyakit hepar kronik.

Jika pasien dengan hepatitis akut harus menjalani operasi emergensi, evaluasi praanastesi

harus difokuskan untuk menentukan jenis dan tingkat kerusakan hepar. Informasi seharusnya

diperoleh dengan memperhatikan penggunaan obat-obatan terbaru, termasuk pemakaian

alcohol, penggunaa obat intravena, transfuse, dan anestesi sebelumnya. Mual, muntah harus

diperhatikan, dehidrasi dan gangguan elektrolit harus diperbaiki. Perubahan status mental

biasanya menunjukkan kerusakan hepar yang parah. Tindakan yang tidak wajar dan

obtundasi pada pasien alkoholik bias menjadi tanda adanya keracunan, sedangkan tremor dan

cepat marah biasanya mencerminkan pengeluaran. Hipertensi dan takikardi seringkali mudah

terlihat. Vitamin K atau fresh frozen plasma (FFP) dapat dibutuhkan untuk memperbaiki

coagulopathy. Premedikasi umumnya tidak diberikan , dalam usaha untuk

mengurangi/meminimalkan penggunaan obat-obatan dan tidak menggabungkan

encephalopathy hepatic dan penyakit hepar. Namun benzodiazepine dan thiamin diberikan

pada pasien dengan alkoholik dengan pengeluaran akut.

Pertimbangan intraoperatif

Tujuan penanganan intraoperatif adalah untuk mengembalikan fungsi hepar dan

menghindari factor-faktor yang dapat merugikannya. Pemilihan obat dan dosisnya harus

diindividualkan. Beberapa pasien dengan hepatitis virus bisa memperlihatkan sensitifitas

system saraf pusat terhadap anestesi. Sedangkan pasien alkoholik akan sering

memperlihatkan toleransi silang baik pada intravena maupun anestesi inhalasi. Pasien

alkoholik juga membutuhkan monitoring yang teliti terhadap cardiovaskuler, sebab efek dari

penurunan cardiac dari alcohol aditif untuk mereka yang berada dalam pengaruh anestesi,

selain itu cardiomiopathy alcoholic berkembang pada banyak pasien alkoholik. Secara

defenisi, semua anestesi adalah untuk menurunkan system saraf pusat, dan untuk alasan itulah

sangat sedikit jenis yang seharusnya digunakan. Anestesi inhalasi biasanya lebih disukai

untuk agent intravenous karena kebanyakan yang lain bergantung pada hepar untuk

metabolisme dan eliminasi. Dosis induksi standar terhadap agen induksi intravenous

umumnya dapat digunakan karena aksinya berakhir dengan redistribusi lebih baik

dibandingkan metabolisme atau ekskresi. Aksi yang berlarut-larut mungkin harus

menggunakan dosis agen intravena yang sangat besar secara berulang-ulang, khususnya

opioid.



Isofluran adalah anastesi inhalasi yang dipilih karena mempunyai efek yang paling sedikit

pada aliran darah hepar. Faktor-faktor yang diketahui dapat mengurangi aliran darah hepar,

misalnya hipotensi, aktivasi simpatik yang meningkat, dan peningkatan Mean airway

pressure selama ventilasi terkontrol, sebaiknya dihindari. Anastesi regional dapat digunakan

pada tidak terdapatnya koagulopati, hipotensi, yang ada harus dicegah.

B) HEPATITIS KRONIK

Hepatitis Kronik didefinisikan sebagai radang hepar yang terjadi lebih dari 6 bulan,

yang dibuktikan dengan meningkatnya serum aminotransferase. Pasien umumnya dapat

diklasifikasikan karena memiliki satu dari 3 gejala berdasarkan biopsy hepar, hepatitis kronik

persisten, hepatitis kronik lobular, atau hepatitis kronik aktif. Mereka dengan hepatitis kronik,

memanifestasikan radang yang kronik pada daerah portal dengan manifestasi sel normal pada

biopsy, type ini biasanya tidak akan berkembang menjadi sirosis. Secara klinis, pasien ini

dating dengan hepatitis akut (umumnya hepatitis B atau C) yang memiliki perkembangan

protraksi tapi umumnya bias diatasi. Yang terbaru menunjukkan jenis yang disebut hepatitis

kronik lobular, yang ditandai dengan eksaserbasi yang berulang-ulang, radang dan nekrosis

terdapat pada lobulus hepar. Seperti hepatitis kronik persisten, bagaimanapun hepatitis kronik

lobular juga tidak akan berkembang menjadi sirosis.

Pasien dengan hepatitis kronik aktif mengalami radang hepar kronik dengan kerusakan

sel pada biopsy. Tanda-tanda sirosis seringkali muncul pada awalnya (20-50% pasien) atau

berkembang pada akhirnya. Meskipun nampaknya hepatitis kronik aktif memiliki berbagai

penyebab, namun umumnya dia muncul sebagai lanjutan hepatitis B atau C. Penyebab

lainnya termasuk obat-obatan (methyldopa, oxyphenisasi, isoniazid, dan nitrofurantoin) dan

kerusakan autoimmune. Kedua factor kekebalan dan kemudahan terkena penyakit secara

genetika terlihat sebagai sebab dalam berbagai kasus. Pasien umumnya dating dengan riwayat

mual-mual dan ikterus yang berulang-ulang; manifestasi ekstrahepatik seperti arthritis dan

serositis, tidaklah biasa.

Manifestasi sirosis seringkali menonjol pada pasien dengan penyakit progresif. Hasil

pemeriksaan laboratorium hanya dapt menunjukkan peningkatan yang tidak terlalu tinggi

pada aktivitas serum aminotransferase dan sering tidak berkaitan dengan keganasan penyakit.

Pasien yang tidak memiliki infeksi hepatitis B atau C kronis biasanya mempunyai respon

yang baik terhadap imunosupressan dan biasanya diterapi dengan kortikosteroid jangka

panjang dengan atau tanpa azathiopine.



Penanganan Anestesi

Pasien dengan hepatitis kronik persisten atau hepatitis kronik lobuler harus diobati

dengan cara yang sama terhadap pasien hepatitis akut. Sebaliknya mereka denagn hepatitis

kronik aktif dapat diperkirakan telah menderita sirosis dan diobati sesuai dengan penyakit

tersebut. Pasien dengan autoimmune hepatitis kronik aktif juga dapat memperlihatkan

masalah yang berhubungan denagn manifestasi autoimun lainnya (misalnya: diabetes atau

tiroiditis) selama terapi kortikosteroid jangka panjang.

SIROSIS

Sirosis adalah penyakit yang serius dan progresif yang disebabkan oleh kegagalan

hepar. Penyebab sirosis yang paling umum di Amerika adalah alcohol (Lachnac’s cirrhosis).

Penyebab lainnya termasuk hepatitis kronik aktif (postnecrosis cirrhosis), cardiac cirrhosis,

hemochromatosis, penyakit Wilson, dan defesiensi a1-antitrypsin. Tanpa mengindahkan

penyebabnya, necrosis hepatosit diikuti oleh regenerasi fibrosis dan nodular. Distorsi sel

hepar normal dan susunan vascular menghalangi aliran vena portal yang menyebabkan

hipertensi portal, sementara kerusakan pada sintesis normal hepar dan fungsi metabolisme

berbeda lainnya disebabkan oleh penyakit multisystem. Secara klinis, tanda dan symptom

tidak berhubungan dengan keganasan penyakit. Tanda-tanda nyata biasanya tidak terlihat

pada awalnya, tapi ikterus dan asites pada akhirnya akan berkembang pada kebanyakan

pasien. Tanda-tanda lain termasuk spidernevy, eritema palmaris, ginekomasti, dan

splenomegali.

Tiga komplikasi utama sirosis hepatis, yaitu ; (1) perdarahan varises, akibat hipertensi

portal, (2) retensi cairan, dalam bentuk asites dan sindrom hepatorenal, (3) encephalopathy

hepatic atau koma. + 10% pasien juga mengalami setidaknya satu rangkaian peritonitis

bakteri spontan, dan beberapa akan mengalami carcinoma hepatoseluler pada akhirnya.

Beberapa penyakit akan menghasilkan fibrosis hepar tanpa nekrosis hepatoseluler atau

regenerasi nodular. Hal tersebut diakibatkan oleh hipertensi portal dan dihubungkan dengan

komplikasi. Fungsi hepatoseluler tidak selalu dapat dipelihara. Kerusakan ini termasuk

didalamnya schistosomiasis, fibrosis portal idiopatik (Sindrom Banti), dan fibrosis hepatic

congenital. Obstruksi pembuluh darah hepar atau vena cava inferior (Budd-Chiari syndrome)

juga dapat menyebabkan hipertensi. Yang terakhir mungkin akibat dari trombosis vena

(hypercoaguable state), tumor thrombus (renal carcinoma), atau penyakit oklusi pembuluh

darah hepar sublobular.



Pertimbangan preoperatif

Efek merugikan dari anestesi dan pembedahan terhadap aliran darah hepar sudah

didiskusikan pada bagian yang lain. Pasien dengan sirosis memiliki resiko tinggi mengalami

penurunan fungsi hepar karena terbatasnya reservasi fungsional. Keberhasilan penanganan

anestesi pada apsien tergantung pada pengenalan sifat/jenis multisistem dari sirosis dan

mengontrol atau mencegah komplikasinya.

Manifestasi Sirosis

a. Manifestasi Gastrointestinal

Hipertensi portal (>10mmHg) mengakibatkan berkembangnya saluran portal-vena sistemik

kolateral yang panjang. Secara umum telah diketahui 4 tempat kolateral utama :

gastroesofageal, hemorrhoidal, periumbilical, dan retroperitoneal. Hipertensi portalsering

muncul sebelum operasi seperti dibuktikan dengan melebarnya pembuluh darah pada dinding

abdominal (caput medusa). Perdarahan yang banyak dari varises gastroesofageal adalah

penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien sirosis. Selain itu, efek dari

kehilangan banyak darah, peningkatan muatan nitrogen (tidak jalannya darah pada daerah

intestinal) dapat mempercepat terjadinya encephalopathy hepatic. Endoskopi merupakan alat

diagnosis dan terapi yang baik. Identifikasi terhadap tempat perdarahan sangat penting,

karena pasien ini akan mengalami perdarahan dari ulkus peptic atau gastritis, yang

membutuhkan terapi berbeda.

Penanganan perdarahan varises umumnya secara suportif. Darah yang hilang harus

digantikan dengan cairan intravena. Penanganan non bedah termasuk didalamnya vasopressin



(0,1-0,9 u/min. secara intravena), propanolol, balloon tamponade (dengan tube Sengstaken

Blakorhore), somatostatin (250 ug diikuti dengan 250 ug/jam), dan sclerosis endoskopik dari

varises. Vasopressin, somatostatin, dan propanolol, mengurangi kehilangan darah.

Vasopressin dalam dosis tinggi dapat dihasilkan dalam gagal jantung kongestif atau

miokardial iskemik, infuse concomitant dari nitrogliserin intravena dapat mengurangi

kemungkinan komplikasi, selain itu juga mengurangi pendarahan . Endoskopik sclerosis atau

ligasi dari varises biasanya efektif untuk menghentikan perdarahan + 90% dari seluruh

perdarahan. Percutaneus transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) dapat

menurunkan hipertensi portal dan perdarahan (tapi, dapat meningkatkan luasnya jangkitan

encephalopathy). Pada saat perdarahan gagal dihentikan atau terjadi lagi, pembedahan darurat

harus dilakukan. Resiko pembedahan telah diperlihatkan untuk menghubungkan dengan

tingkat kerusakan hepar, berdasarkan penemuan klinis dan laboratorium.

Prosedur shunting umumnya hanya dilakukan pada pasien dengan resiko rendah, sedangkan

pembedahan ablasi, transreseksi esophageal, dan devaskularisasi gaster direncanakan untuk

pasien dengan resiko tinggi. Shunt non selektif (portacaval dan proksimal splenorenal)

umumnya ditinggalkan daripada shunt selektif (distal splenorenal). Yang terakhir ini

menekan varises tapi tidak merusak aliran darah hepar cukup banyak dan mempunyai kecil

kemungkinan untuk menyebabkan encephalopathy setelah operasi.

b. Manifestasi Hematologi

Anemia, trombositopenia, dan jarang terjadi leucopenia, mungkin akan muncul. Penyebab

anemia umumnya multifactor dan termasuk didalamnya kehilangan darah, meningkatkan

destruksi sel darah merah, penekanan sum-sum tulang, dan defisiensi nutrisi. Splenomegali

kongestif (dari hipertensi portal) memiliki peran yang sangat besar dalam trombositopenia

dan leucopenia. Defisiensi factor koagulasi akibat penurunan sintesa hepar. Fibrinolisis yang

bertambah setelah terjadi penurunan activator system fibrinolytic juga dapat berperan

terhadap koagulopati (lihat bab 34). Kebutuhan akan transfuse darah sebelum operasi harus

seimbang dengan peningkatan dalam muatan nitrogen. Protein yang tidak bekerja akibat

transfusi darah yang sangat banyaka dapat mempercepat encephalopathy. Tapi

bagaimanapun, koagulopati harus disembuhkan sebelum pembedahan. Faktor-faktor

pembekuan harus digantikan dengan produk darah yang tepat misalnya FFP dan

kriopresipitat. Transfusi platelet harus dipertimbangkan segera dan utama untuk pembedahan

dengan hitungan < 100.000/uL.



c. Manifestasi sirkulasi

Sirosis secara khas ditandai dengan keadaan sirkulasi yang hiperdinamik. Cardiac output

sering meningkat, dan vasodilatasi perifer secara merata akan muncul. Shunting

arteriovenous dapat muncul pada sirkulasi sistemik dan pulmonal. Shunting arteriovenous

bersama dengan penurunan dalam viskositas darah karena anemia setidaknya berpengaruh

50% untuk cardiac output. Pasien dengan superimposed alcoholic cardiomyopathy dapat

meningkatkan kegagalan jantung kongestif dengan mudah.

d. Manifestasi respiratory

Gangguan terhadap pertukaran udara pulmonal selain itu juga sering muncul ventilasi

mekanis. Hiperventilasisudah umum dan dihasilkan dalam alkalosis respirasi. Umumnya

terdapat hipoksemia dan diakibatkan oleh shunting (> 40% dari cardiac output). Shunting

disebabkan oleh komunikasiarteriovenous pulmonary (absolute) dan kesalahan

ventilasi/perfusi (relatif). Elevasi diafragma dari asites yang menurunkan volume paru-paru,

khususnya kapasitas residu fungsional, dan predisposisi pada atelektasis. Terlebih lagi,

jumlah yang sangat besar dari asites dapat menyebkan defek pada ventilatory restriktif yang

meningkatkan kerja pernapasan.

Dengan melihat foto thorax dan pengukuran gas darah artesi sangat berguna sebelum

operasi karena atelektasis dan hipoksemia seringkali tidak tampak dalam gejala klinisnya.

Paracentesis harus dipertimbangkan untuk pasien dengan asites massif dan pertimbangan

pulmonary tapi harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena perpindahan cairan yang

terlalu banyak akan mengakibatkan kolaps sirkulasi.

e. Manifestasi Renal dan Keseimbangan Cairan

Pengaturan ulang keseimbangan cairan dan elektrolit bermanifestasi sebagai asites,

edema, gangguan elektrolit, atau sindrom hepatorenal. Mekanisme penting yang berperan

serta dalam timbulnya asites, yaitu :

1. Hipertensi potal, yang meningkatkan tekanan hidrostatik dan transudasi cairan

melewati usus

2. Hipoalbuminemia, yang menurunkan tekanan onkotik plasma dan transudasi

cairan

3. Perembesan cairan limfe yang kaya protein dari permukaan serosa hepar

m,enjadi distorsi dan obstruksi saluran limfe di hepar



4. Retensi natrium renal (dan seringkali air).

Kedua teori “underfilling” dan “overflow” telah diajukan untuk menjelaskan retensi

natrium. Teori “underfilling” menyatakan bahwa meskipun total cairan ekstraseluleryang

dapat diukur dan volume plasma pada pasien sirosis dengan asites meningkat, volume plasmaefektif malah menurun; retensi natrium kurang penting untuk hipovolemia relative dan

hiperaldosteronisme sekunder. Ketidaksesuaian yang terlihat antara ukuran volume plasma

efekstif dapat dijelaskan dengan peningkatan volume darah splanchnic. Sebaliknya teori

“overflow” beranggapan bahwa abnormalitas yang utama adalah retensi natrium oleh ginjal

asites merepresentasikan transudasi menengah ke volume plasma yang semakin meluas.

Pasien dengan asites telah meningkatkan level sirkulasi katekolamin, yang dianggap

disebabkan oleh aliran simpatetik. Sebagai tambahan untuk peningkatan rennin dan

angiotensin II, pasien menunjukkan intensifitas pada sirkulasi atrial natriuretic peptide.

Tanpa mengindahkan keterlibatan mekanisme, pasien sirosis dan asites telah mengurangi

perfusi renal, merubah hemodinamik intrarenal, memperbesarreabsorbsi natrium di tubulus

proksimal dan distal, dan gangguan pada klirens air bebas. Hiponatremia dan hipokalemia

sudah umum terjadi. Hiponatremia adalah pengenceran, sedangkan hipokalemi disebabkan

oleh kehilangan kalium melalui urin yang sangat banyak (hiperaldosteronisme sekunder atau

diuresis). Manifestasi berkembangnya penyakit menuju yang lebih buruk dapat terlihat

dengan berkembangnya sindroma hepatorenal.

Sindrom hepatorenal adalah suatu gangguan fungsi renal pada pasien sirosis yang

biasanya diikuti dengan perdarahan gastrointestinal, diuresis aggresif, sepsis atau

pembedahan mayor. Hal ini ditandai oleh oligouria yang progresif dengan retensi natrium

yang banyak, azotemia, intractable ascites, dan mortality rate yang tinggi. Penanganannya

secara suportif dan sering tidak berhasil kecuali jika dilakukan transplantasi hepar.

Terapi cairan preoperative yang bijaksana pada pasien dengan pasien penyakit hepar

tingkat lanjut. Pentingnya perawatan fungsi renalsebelum operasi tidak dapat terlalu

mendapatkan penekanan. Diuresis pre operasi yang sangat berlebihan harus dihindari, dan

deficit cairan intravaskuler akut harus dikoreksi denagn infuse koloid. Diuresis dari asites dan

cairan edema harus diselesaikan setelah beberapa hari. Diuresis Loop hanya dapat diberikan

setelah pemberian tindakan seperti bedrest, retriksi natrium (<2 g NaCl/d), dan terapi

spironolakton dianggap tidak efektif. Pengukuran berat badan setiap hari sangat penting

untuk mencegah pengosongan volume intravascular selama diuresis. Untuk pasien yang

menderita asites dan edema perifer, tidak lebih dari 1 kg/d harus dihilangkan selama diuresis,



sementara mereka yang hanya memiliki asites saja, yang harus dihilangkan lebih dari 0,5

kg/d. Hiponatremia (serum Na+ < 130 meq/L) juga harus diretriksi cairan, sedangkan deficit

kalium harus diganti melalui preoperasi. Infus manitol propilaktif perioperasi mungkin efektif

untuk mencegah kerusakan renal, tapi hal ini belum dibuktikan secara pasti.

f. Manifestasi Sistem Saraf Pusat

Encephalopaty hepatic ditandai dengan perubahan pada status mental dengan tanda-tanda

neurologist yang tidak tetap (asterixis, hiperfleksi, atau refleks plantar yang abnormal) dan

perubahan electroencephalographie khusus ( tekanan tinggi-simetris, aktivitas gelombang

yang lemah). Beberapa pasien juga mengalami peningkatan tekanan intracranial.

Encephalopaty metabolic berhubungan dengan jumlah kerusakan hepatoseluler yang muncul

maupun derajat shunting dari daerah portal jauh dari hepar dan langsung masuk ke sirkulasi

sistemik. Akumulasi substansi yang berasal dari daerah gastrointestinal tetapi dimetabolisme

secara normal oleh hepar telah di libatkan. Toksin, termasuk didalamnya ammonia,

methionine metabolit (mercaptans), rangkaian pendek nasam lemak, dan phenol.

Keabnormalan lainnya termasuk naiknya level darah dari asam amino aromatic, menurunnya

level darah dari asam amino rantai cabang, peningkatan penyerapan oleh sawar darah otak,

dan level tinggi yang abnormal dari g-aminobutiric acid dalam otak. Faktor-faktor yang

diketahui mempercepat encephalopathy hepatic termasuk perdarahan gastrointestinal,

meningkatkan pemasukan diet protein, alkalosis hipokalemi (dari muntah-muntah atau

diuresis), infeksi dan memburuknya fungsi hepar.



Encephalopaty seharusnya ditangani secara agresif preoperative. Hal-hal yang bias

memicunya harus dikoreksi. Laktulosa oral 30-50 ml 98h atau neomycin 500 mg 96h berguna

untuk menurunkan penyerapan

ammonia intestinal. Laktulosa

berperan sebagai osmotic laxative

dan seperti neomycin mungkin

menghalangi produksi ammonia

dan bakteri intestinal. Pencegahan

sedative pada pasien dengan

encephalopathy dianjurkan.

Pertimbangan intraoperatif

Pasien dengan postnecrotic sirosis

karena hepatitis B atau C yang

menjadi pembawa virus mungkin

mudah berjangkit. Perhatian ekstra

ditunjukkan dengan

menghindarkan kontak dengan

darah dan cairan tubuh dari pasien.

A. Respon Obat

Respon terhadap obat anestesi tidak dapat ditebak pada pasien dengan sirosis. Perubahan

pada kepekaan system saraf pusat, volume distribusi, ikatan protein, metabolisme obat, dan

eliminasi obat sudah umum. Banyak pasien yang menunjukkan peningkatan kepekaan system

saraf pusat ke thiopental, sementara beberapa dengan sejarah alkoholik akan terlihat

menunjukkan toleransi. Peningkatan volume distribusi untuk obat-obatan dengan ion tinggi,

misalnya neuromuscular blocking agent (disebut juga muscle relaxan), disebabkan oleh

meluasnya tempat cairan ekstraseluler, resisten yang terlihat dapat diobservasi, membutuhkan

dosis yang lebih besar dari yang normal. Bagaimanapun, dosis yang lebih kecildari yang

dibutuhkan oleh anti neuromuscular blocking agent bergantung pada eliminasi di hepar

(pancuronium, recuroniam, dan vecuronium) juga diperlukan. Ini merupakan waktu



penanganan yang lama untuk succinilcholine sebagai akibat dari pengurangan level

pseudocholinesterase, tapi jarang bermanifestasi klinis.

B. Teknik Anestesi

Aliran darah vena porta berkurang pada kasus sirosis. Hepar menjadi sangat bergantung

pada perfusi arteri hepatic. Pemeliharaan aliran darah arteri hepatic dan pencegahan terhadap

agen yang memiliki kemungkinan memberikan efek yang merugikan fungsi hepar harus

kritis. Anestesi regional bias dilakukan pada pasien tanpa trombositopenia atau koagulopati,

tapi perawatan yang lebih diatas normal harus diarahkan untuk menghindari hipotensi.

Induksi barbiturate diikuti dengan isofluran dalam oksigen atau campuran oksigen-nitrous

oxide adalah yang paling umum digunakan dalam anestesi pada umumnya. Penggunaan

halotan biasanya dihindari supaya tidak mengacaukan diagnosis jika tes hepar memburuk

post operasi. Penambahan opioid mengurangi dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan, tapi

waktu paruh opioid cenderung lama.Cisatracurium bisa jadi agen yang memblok

neuromuscular yang dipilih, karena metabolisme hepaticnya yang unik. Mual sebelum

operasi, muntah, perdarahan gastrointestinal atas, distensi abdomen yang diakibatkan oleh

asites yang sangat banyak, membutuhkan induksi yang terencanakan dengan baik.

Preoksigenasi dan rangkaian induksi yang sering dengan tekanan cricoid sangat sering

dijalankan. Untuk pasien yang tidak stabil dan mereka dengan perdarahan aktif sangat

disarankan, intubasi sadar atau induksi yang sering dengan tekanan cricoid menggunakan

ketamine (ethiomidate) dan succyniocholine.

C. Monitoring

Monitoring yang teliti terhadap system respirasi dan kardiovaskular penting bagi pasien

yang menjalani prosedur abdominal. Monitoring EKG five lead pada pasien yang diberi

infuse vasopressin penting untuk mendeteksi iskemik miokard, vasokonstriksi koroner.

Oksimetri denyut nadi harus ditambahkan dengan pengukuran gas darah arteri untuk

mengevaluasi status asam basa. Pasien dengan shunt intrapulmonary dari kanan ke kiri yang

besar tidak dapat mentoleransi penambahan nitrous oxide dan akan membutuhkan tekanan

positif akhir ekspirasi (PEEP) untuk mengatasi ketidakcukupan ventilasi/perfusi dan

hipoksemia yang mungkin akan terjadi.

Monitoring terhadap tekanan intraarterial umum dilakukan terhadap kebanyakan

pasien. Perubahan yang cepat pada tekanan darah munculsebagai akibat dari perdarahan yang



sangat banyak, pergantian cairan intercomparemental yang sering dan manipulasi

pembedahan. Status volume intravascular seringkali sulit ditentukan tanpa ada monitoring,

juga pada vena sentral atau tekanan arteri pulmonary. Monitoring yang seperti ini mungkin

kritis untuk mencegah sindrom hepatorenal. Urinary output juga harus diawasi dengan

cermat, mannitol atau dopamine dalam dosis rendah harus dipertimbangkan agar bias

diperoleh urinary output yang sedikit meskipun perpindahan cairan intravaskuler memenuhi

syarat.

D. Pemberian cairan

Sebelum operasi, sebagian besar pasien mengalami retriksi natrium, namun pada

intraoperatif, nperawatan terhadap volume intravascular dan urinary output lebih

diprioritaskan. Penggunaan cairan koloid intravena lebih dipilih untuk menghindari

berlebihnya muatan natrium dan untuk meningkatkan tekanan onkotik (lihat bab 28).

Pemberian cairan intravena harus dipertimbangkan karena perdarahan hebat dan perpindahan

cairan yang sering muncul pada pasien dengan prosedur abdominal. Venous engorgement

dari hipertensi portal, lisis dan adhesi setelah pembedahan sebelumnya, dan koagulopati yang

menyebabkan perdarahan hebat selama pembedahan, sementara evakuasi asites dan prosedur

pembedahan yang berkepanjangan mengakibatkan perpindahan cairan dalam jumlah besar.

Pemberian cairan koloid intravena sering penting untuk mencegah hipotensi yang dalam dan

gagal ginjal yang menikuti perpindahan sejumlah besar cairan asites. Karena sebagian besar

pasien mengalami anemia dan koagulopati sebelum operasi, transfusi merupakan hal yang

sering dilakukan. Transfusi penting, bisa memberi hasil dalam toksisitas sitrat. Sitrat,

merupakan antikoagulan dalam persiapan penyimpanan sel darah merah, dapat

dimetabolisme dalam hepar dengan mudah. Toksisitas dapat muncul pada pasien denga

sirosis karena mengalami gangguan metabolisme. Sitrat berikatan dengan serum kalsium

mengakibatkan hipokalsemia lanjutan. Kalsium intravena sering penting untuk

menghilangkan efek negative inotropik dalam satu tetes konsentrat kalsium berion darah.

PENYAKIT HEPATOBILIER

Penyakit hepatobilier ditandai dengan kolestasis, terhambatnya bahkan terhentinya

aliran empedu. Penyebab utama terjadinya kolestasis adalah obstruksi saluran empedu

ekstrahepatik (ikterus obstruktif). Obstruksi bilier ini bisa disebabkan oleh batu empedu,

striktur, atau tumor pada duktus hepatis kommunis. Pasien yang mengalami obstruksi total



atau hampir total akan mengalami gejala ikterus yang progresif, warna urin yang pekat,

kotoran berwarna dempul, dan pruritus.

Ikterus obstruktif harus dibedakan dari kolestasis intrahepatik. Kolestasis intrahepatik

disebabkan oleh obstruksi aliran empedu di tingkat sel hepar (hepatosit) dan kanalikulus,

dimana penyebab utamanya adalah infeksi virus hepatitis atau reaksi obat idiosinkratik

(paling sering disebabkan oleh konsumsi fenotiazin dan pil KB). Penanganan obstruksi

ekstrahepatik biasanya dengan pembedahan, sedangkan untuk obstruksi intrahepatik diterapi

dengan medikamentosa. Meskipun pruritus (akibat akumulasi garam-garam empedu)

merupakan gambaran klinis yang paling utama pada kolsestasis intrahepatik, diagnosis yang

tepat mungkin tidak bisa didasarkan hanya pada gambaran klinis dan hasil laboratorium. Pada

kedua tipe obstruksi di atas terjaddi hiperbilirubinemia terkonjugasi yang berlebihan (> 50%)

dan peningkatan alkali fosfatase serum yang moderat (lihat bab 34). Pemeriksaan imaging

(ultrasound, kolangiogram, radioisotop atau CT-scan) diperlukan untuk mengkonfirmasi

adanya obstruksi saluran empedu ekstrahepatik.

Penyakit batu empedu (kolelitiasis) yang masih berada di kandung empedu biasanya tidak

bergejala dan biasanya diderita 10-20% dari populasi umum. Biasanya diagnosis ditegakkan

dari pemeriksaan USG abdomen. Gejala baru muncul apabila terjadi kolik saluran empedu

akibat obstruksi pada duktus sistikus. Trias kolesistitis adalah nyeri yang tiba-tiba pada

kuadran kanan atas, demam, dan lekositosis. Diagnosis dapat dipastikan dengan pemeriksaan

scan radioisotop, dimana pada pemeriksaan ini, kandung empedu tidak dapat terlihat. Pasase

batu empedu di duktus kommunis juga dapat menyebabkan ikterus yang bersifat sementara.

Menggigil yang disertai dengan demam tinggi bisa mengindikasikan adanya infeksi bakteri

ke sistem bililaris (kolangitis). Bisa juga terjadi obstruksi duktus pankreatikus akibat batu

empedu, namun jarang. Diperkirakan 75% gejala kolesistitis akut sembuh dalam 2-7 hari

dengan terapi medis. Sisanya, sekitar 25%, tidak sembuh bahkan mengalami komplikasi

berupa empiema, perforasi, gangren, hydrops, fistel, atau ileus batu empedu. Lima dari 10%

pasien yang menderita serangan akut mengalami kolesistitis akalkulus yang mungkin terjadi

akibat trauma yang serius, luka bakar, persalinan yang memanjang, operasi besar, atau sakit

kritis. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan USG atau CT scan abdomen.

Pertimbangan Preoperatif

Biasanya indikasi pasien dioperasi adalah untuk menjalani kolesistektomi, untuk

membebaskan obstruksi saluran empedu ekstrahepatik, atau keduanya. Prosedur operasi yang

lazim dilakukan adalah kolesistektomi melalui pendekatan laparoskopi. Kebanyakan pasien



dengan kolesistitis akut harus distabilkan dulu sebelum menjalani kolesistektomi. Terapi

medis yang dapat diberikan adalah suction nasogastric, pemberian cairan infus, antibiotik,

dan analgetik opiat. Pelaksanaan operasi dapat ditunda pada pasien yang sembuh dari

serangan akut, namun pada mereka yang mengalami komplikasi, kolesistektomi darurat

mungkin dibutuhkan. Kolesistitis akalkulus biasanya terjadi pada pasien dengan sakit kritis,

dimana mereka mempunyai risiko tinggi mengalami gangren dan perforasi; sehingga

diindikasikan untuk menjalani operasi darurat.

Pasien yang mengalami obstruksi saluran empedu ekstrahepatik apapun penyebabnya

biasanya menderita defisiensi vitamin K. Sebaiknya diberikan vitamin K parenteral yang

mungkin bekerja optimal setelah 24 jam. Bila sebelum operasi nilai PT belum optimal (tidak

dalam batas normal), maka mungkin harus diberikan FFP. Kadar bilirubin yang tinggi

mungkin menyebabkan peningkatan risiko gagal ginjal postoperatif; sehingga dianjurkan

untuk hidrasi preoperatif dalam jumlah yang banyak. Pada obstruksi hepatik yang sudah

berjalan lama (> 1 tahun), mungkin sudah terjadi sirosis hepar dan hipertensi portal.

Pertimbangan Intraoperatif

Kolesistektomi laparoskopi mempercepat masa penyembuhan pasien, namun insuflasi

CO2 ke abdomen selama operasi tersebut dapat mempersulit penanganan anestesi (lihat

diskusi kasus bab 23). Mengingat semua golongan opiat dapat menyebabkan spasme sfingter

Oddi dalam berbagai derajat, maka penggunaannya masih diperdebatkan bila akan dilakukan

pemeriksaan kolangiogram intraoperatif. Spasme sfingter Oddi yang disebabkan oleh

penggunaan opiat secara teoritis dapat mengakibatkan hasil positif palsu pada pemeriksaan

kolangiogram intraoperatif sehingga eksplorasi duktus biliaris tidak dilakukan. Meskipun

sebelumnya hal ini sangat diyakini, namun beberapa dokter memilih tetap menggunakan

opiat setelah kolangiogram selesai. Jika diduga terjadi spasme akibat penggunaan opiat, maka

dapat diberikan nalokson atau glukagon.

Pada pasien dengan obstruksi saluran empedu, pemanjangan durasi obat-obat yang

tergantung pada ekskresi empedu harus diantisipasi. Plihlah obat-obat yang dieliminasi di

ginjal. Produksi urin harus terus dipantau dengan kateter. Diuresis intraoperatif mungkin

diperlukan.

Pasien yang menderita kolesistitis akalkulus atau kolangitis berat termasuk dalam pasien

kritis yang memiliki angka mortalitas perioperatif yang tinggi. Pemantauan hemodinamik

yang invasif dapat memperbaiki perawatan anestesi yang diberikan.



OPERASI HEPAR

Prosedur operasi hepar yang lazim dilakukan adalah reparasi laserasi, drainase abses,

dan reseksi tumor (primer atau metastase). Pada kebanyakan pasien, hepar bisa diangkat

sampai 80-85%. Beberapa sentra bisa melakukan transplantasi hepar. Semua prosedur di atas

dapat menimbulkan masalah bagi anestesi sehubungan dengan kehilangan darah intraoperatif

dalam jumlah yang banyak. Sirosis dapat menimbulkan komplikasi yang besar pada

penanganan anestesi dan meningkatkan mortalitas perioperatif. Pemasangan jalur intravena

dengan kanul besar dalam jumlah yang banyak dan penghangat darah mungkin dibutuhkan;

semua peralatan yang dapat memudahkan pemberian transfusi darah masif harus disiapkan.

Dapat dianjurkan pemasangan jalur arteri dan CVP (central venous pressure). Beberapa

dokter menghindari hipotensi anestesia karena berpotensi menyebabkan efek yang serius

(membahayakan) jaringan hepar yang tersisa, sementara yang lainnya berpikir bahwa

hipotensi anestesia tersebut dapat membantu mencegah kehilangan banyak darah bila

dipantau dengan seksama. Pemberian antifibrinolitik seperti aprotinin, asam ε-aminokaproik,

atau asam traneksamat dapat mencegah kehilangan banyak darah intraoperatif. Hipoglikemia

dapat terjadi setelah reseksi hepar yang luas. Drainase abses atau kista dapat menyebabkan

komplikasi berupa kontaminasi peritoneum. Pada kasushydatid cyst (kista

hidatid), spillage dapat menyebabkan anafilaksis akibat antigen echinococcus. Komplikasi

postoperatif dapat berupa perdarahan, sepsis, dan disfungsi hepar. Penggunaan ventilator

mungkin diperlukan pada pasien yang menjalani reseksi hepar luas.



BAB VI

KESIMPULAN

Pasien dengan penyakit hati, yang mengalami gangguan sintesis, metabolisme,

perubahan hemodinamik dan koagulopati memiliki risiko tinggi mengalami morbiditas dan

mortalitas akibat stres tindakan bedah dan anestesi. Tipe operasi dan luasnya disfungsi hati

menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan fungsi hati. Pasien

dengan operasi abdomen terbuka dan bersifat emergensi memiliki risiko mortalitas yang

tinggi. Penilaian preoperatif dan persiapan yang optimal pada pasien penyakit hati dapat

menurunkan risiko komplikasi atau kematian pascaoperasi. Penanganan faktor penyulit

(malnutrisi, koagulopati, asites, ensefalopati, hipoalbuminemia, perdarahan varies) dan

pemantauan pasca-operasi harus dilakukan secara optimal agar dapat menurunkan risiko

komplikasi atau kematian pascaoperasi.

anatomi dan fungsi hepar

Documents