fraud dalam jkn oelh kadept mpk

8/17/2019 Fraud Dalam JKN Oelh KaDept MPK

1/43

FRAUD DALAMFRAUD DALAMPELAKSANAANPELAKSANAAN

JAMINAN PELAYANAN JAMINAN PELAYANANKESEHATANKESEHATAN

Medan, 8 JULI 2015

1


2/43

Pokok Bahasan

2


3/43

Pengantar Fraud

3


4/43

4

Pasal 42 (1) P !a"anan k s ha#an k $a%a P s a Ja' nan K s ha#anha& s ' '$ &ha# kan mutu pelayanan * + &o& n#as $a%aas$ k keamanan pasien * efekti tas tindakan,kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta e siensi

biaya.

Perpres 12 Tahun 2013

Pasal 43A1)BPJS K s ha#an ' n, '+an,kan # kn s o$ &as ona! sas s s# '$ !a"anan k s ha#an* s s# ' k n%a! ' # $ !a"anan* %an

s s# ' $ '+a"a&an $ !a"anan k s ha#an n# k meningkatkane siensi dan efektivitas Jaminan Kesehatan .2)Da!a' ' !aksanakan $ n, '+an,an s +a,a 'ana % 'aks %$a%a a"a# (1)* BPJS K s ha#an + &koo&% nas % n,ank ' n# & an- ! '+a,a # &ka #.

Perpres 111 Tahun 2013


5/43

/

tentang Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam PelaksanaanProgram am!nan Kesehatan pada "!stem am!nan "os!al #as!onal•Fraud $ &! % 0 ,ah % n,an k + akan nas ona! $ n0 ,ahan Fraud a,a&$ !aksanaan $&o,&a' JKN + & a!an k# %an s n•K + akan nas ona! $ n0 ,ahan Fraud % # an,kan %a!a' + n# k$ &a# &an $ & n%an, n%an,an

Permenkes #o.3$ Tahun 201%


6/43

Fraud %a!a' $ !a"anan k s ha#an % s + # s +a,a s a# + n# k $a"a "an,s 0a&a senga&a d!lakukan dengan menc!ptakan suatu manfaat "an,# %ak s ha& sn"a % n k'a# +a k o! h n% 5 % a#a ns# # s %an %a$a#' & , kan $ hak !a n.

Fraud %a!a' $ !a"anan k s ha#an % !ak kan # &ha%a$ ha! ha! a#ak a%aan %an s # as "an, + &h + n,an % n,an proses pela'anankesehatan cakupan atau manfaat pela'anan kesehatan %an

$ '+ a"aann"a.

S 0a&a kh s s* &a % %a!a' a' nan k s ha#an % % 6n s kan s +a,a s + ah# n%akan n# k ' n0 &an, a#a ' n%a$a# 'an aa# $&o,&a' !a"anank s ha#an % n,an 0a&a "an, # %ak s $an#asn"a (HIPAA R $o* 177 ).

P '+ahasan # n#an, Fraud ! + h +an"ak ' & k k $a%a & & ns "an,+ &asa! %a& A' & ka % 'ana ke&ad!an Fraud dan A use mencapa! 10*dar! total !a'a kesehatan per tahun (+ a"a k s ha#an 8 19: + !! on $ &#ah n. La$o&an ; n &a! A00o n# n,


7/43

+enurut Permenkes 3$ Tahun

201%

P,#-, T/A#• K 0 &an,an ( Fraud) %a!a' P !aksanaan P&o,&a'

Ja' nan K s ha#an $a%a S s# ' Ja' nan Sos a!Nas ona! (K 0 &an,an JKN) a%a!ah # n%akan "an,

% !ak kan % n,an s n,a a o! h $ s a* $ # ,asBPJS K s ha#an* $ '+ & $ !a"anan k s ha#an*s a $ n" % a o+a# %an a!a# k s ha#an n# k' n%a$a#kan k n# n,an 6nans a! %a& $&o,&a'

a' nan k s ha#an %a!a' S s# ' Ja' nan Sos a!Nas ona! ' !a! $ &+ a#an 0 &an, "an, # %aks s a % n,an k # n# an.


8/43

"u &ek Fraud

@

False Klaim,Clustering,

Up Coding,Unbundling,Double klaim,Misrepresentasi

Meminjamkan Kartukepada orang yang tidakberhak,

Membuat surat rujukan

palsu,Kesalahan Eligibilitas,

Fraud yang dilakukan oleh pemberi kerja misalnyatidak menyetorkankewajiban iuran sesuaikondisi sebenarnya,

P K se!ara administrasiuntuk mendapatkanman"aat pelayananselama # bulan tanpamembayar premi

Penggelapan dana klaimMengajukan klaim $kti"

Membuatkan kartu peserta yang tidak berhak

Menarik biaya untuk

penerbitan kartu% legalisasi&EP

'ekerjasama dengan Faskesuntuk mengubah kode

pelayanan dengan tari" lebihmahal

'ekerjasama dengan Faskesuntuk mengajukan klaimberulang

&uap dan (rati$kasi legaldari Faskes% *rganisasiPro"esi% Peserta% Pihak lain

Provider Fraud Consumer Fraud Internal Fraud


9/43

P, AK T/# AKA# K, A#-A#K# (Pasal 2)

K E

U

RAN;AN

JK N

PESERTA

PETU;AS BPJS

PENYEDIA


10/43

T/# AKA# K, A#-A# K# A#- / AK KA#5 ,6 P,", TA

(Pasal 3)a. ' '+ a# $ &n"a#aan "an, # %ak + na& %a!a' ha! eligibilitas (' 'a!s kan s#a# s k $ s aan) n# k ' '$ &o! h $ !a"anan

k s ha#an+. ' 'an aa#kan hakn"a n# k $ !a"anan "an, # %ak $ &!

+unne!!esary ser i!es) % n,an 0a&a ' 'a!s kan kon% sk s ha#an

0. ' '+ & kan ,&a# 6kas k $a%a $ '+ & $ !a"anan a,a& + &s % a' '+ & $ !a"anan "an, # %ak s s a -# %ak % #an,, n,

%. ' 'an $ !as $ n,has !an a,a& # %ak $ &! ' '+a"a& &an # &!a!+ sa&

. ' !ak kan k & asa'a % n,an $ '+ & $ !a"anan n# k' n,a kan k!a ' $a!s

. ' '$ &o! h o+a# %an-a#a a!a# k s ha#an "an, % & s $kan n# k% a! k '+a! %an-a#a

,. ' !ak kan # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a n h & a sa'$a% n,an h & .


11/43

T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# 5 ,6 P,T -A" 7P " K,",6ATA#

(Pasal 4)

a. ' !ak kan k & asa'a % n,an $ s a %an-a#aas ! #as k s ha#an n# k ' n,a kan K!a ' "an,

$a!s+. ' 'an $ !as 'an aa# "an, s ha& sn"a # %ak

% a' n a,a& %a$a# % a' n0. ' nahan $ '+a"a&an k as ! #as

k s ha#an-& kanan % n,an # an ' '$ &o! hk n# n,an $& +a%

%. ' '+a"a&kan %ana ka$ #as # %ak s s a % n,ank # n# an %an-a#a

. ' !ak kan # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a nh & a sa'$a % n,an h & %.


12/43

T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# P,+7, / P, A A#A#

K,",6ATA# / FKTP (pasal % a'at 2)a. ' 'an aa#kan %ana ka$ #as # %ak s s a % n,an

k # n# an $ &a# &an $ & n%an, n%an,an+. ' 'an $ !as K!a ' $a%a $ !a"anan "an, % +a"a&

s 0a&a nonka$ #as

0. ' n & 'a ko' s a#as & kan k FKRTL%. ' na& k + a"a %a& $ s a "an, s ha& sn"a # !ah

% a' n %a!a' + a"a ka$ #as %an-a#a nonka$ #as s s a% n,an s#an%a& #a& "an, % # #a$kan

. ' !ak kan & kan $as n "an, # %ak s s a % n,an# an n# k ' '$ &o! h k n# n,an # n# %an-a#a

. # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a n h & a sa'$a% n,an h & .


13/43

T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# P,+7, / P, A A#A# K,",6ATA#

/ FK T 8 +A6 "AK/T(Pasal % a'at 3)

a. $ n ! san ko% % a,nos s "an, + &! + han %up!oding-+. $ n $!akan k!a ' %a& $as n !a n- !loning-0. k!a ' $a!s - phantom billing-%. $ n,, ! '+ n,an #a, han o+a# %an a!k s %in.ated bills-

. $ ' 0ahan $ so% $ !a"anan %ser i!es unbundling or"ragmentation-

. & kan s ' %sel"s/re"erals-,. #a, han + & !an,- repeat billing-h. ' '$ &$an an, !a'a $ &a>a#an % prolonged length o" stay-

. ' 'an $ !as k !as $ &a>a#an- type o" room !harge- . ' '+a#a!kan # n%akan "an, >a + % !ak kan- !an!elled

ser i!es-k. ' !ak kan # n%akan "an, # %ak $ &! - no medi!al alue-!. $ n" '$an,an # &ha%a$ s#an%a& $ !a"anan- standard o" !are-


14/43

T/# AKA# K, A#-A# K# A#- / AK KA#P,+7, / P, A A#A# K,",6ATA# / +A6"AK/T...(2)

'. ' !ak kan # n%akan $ n,o+a#an "an, # %ak perlu%unne!essary treatment

n. ' na'+ah $an an, >ak# $ n,, naan 5 n# !a#o&o. # %ak ' !ak kan 5 s #as "an, s ha& sn"a- phantom isit

$. # %ak ' !ak kan $&os % & "an, s ha& sn"a- phantom pro!edures

C. a%' s "an, + & !an,- readmisi&. ' !ak kan & kan $as n "an, # %ak s s a % n,an # an

n# k ' '$ &o! h k n# n,an # n#s. ' ' n#a !ost sharing # %ak s s a % n,an k # n# an

$ &a# &an $ & n%an, n%an,an %an#. # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"a s !a n h & a sa'$a

% n,an h & s.


15/43

1/


16/43

1


17/43

19


18/43

1@


19/43

T/# AKA# K, A#-A# K# A#-/ AK KA# P,# , /A 57AT A# A AT

K,",6ATA#a. # %ak ' ' n h k + # han o+a# %an-a#a a!a#

k s ha#an s s a % n,an k # n# an $ &a# &an$ & n%an, n%an,an

+. ' !ak kan k & asa'a % n,an $ hak !a n' n, +ah o+a# %an-a#a a!a# k s ha#an "an,# &0an# ' %a!a' e/!atalog % n,an ha&,a # %aks s a % n,an e/!atalog- %an

0. ' !ak kan # n%akan K 0 &an,an JKN !a nn"as !a n h & a %an h & +.


20/43

1% T!pe Fraud d! umah "ak!t 9

9 : Pro"0 1aksono 20 , 3456 2:


21/43

T!ndakan Fraud a!nn'a 'angTer&ad!

d! /ndones!a

&umber 7 Pro"0 1aksono 20 dalam penelitian 8 9& dindonesia

21


22/43

eteks! Fraud dalam ,ra K#

22


23/43>>>.+$ s k s ha#an.,o. %

23

". . 7ulan esem er 2014

D #ah n 2:14 Ra#a &a#a $ &

+ !an//9 kas s

S-% A$& ! 2:1/ Ra#a &a#a $ &

+ !an 1 3 kas s

". . Apr!l 201%

K, A /A# T !I"#IK$%I P&T "%II" FI%I "%I


24/43

24

P 5P5 "/ ,#/" K, A /A#T !I"#IK$%I P&T "%I I" FI%I "%I

%'# $P!I( )*+


25/43

Fak#o& P n% k n, Po# nsF&a % % R 'ah Sak #

2/


26/43

7e erapa Kond!s! atau !agnos!s "ekunder'ang +en!ngkatkan 7!a'a

2

No

D a,nos s #a'a Kon% s a#a D a,nos sS k n% &

1 Pas n $ &sa! nan An ' a2 Pas n "an, % n s Ph! + # s

3 Pas n % a& S"ok h $o5o! ' k4 Pas n +a" As6ks a/ Pas n anak Kah ks a-'a!n #& s *

K an,

Pas n DHF K # %aks '+an,an! k#&o! #

9 Pas n $os# o$ &as Kon#&o! $ &%a&ahan

@ B sa $a%a s ' a n s$ n"ak #

A! &, o+a#

7 B sa $a%a s ' a n s S $s s-s $# k ' a


27/43

2E9 :D K;& READMISI RA AT INAP PER BULAN

29


28/43

pa'a PencegahanFraud


29/43

K n%a! K n%a! ' # %an k n%a! + a"a%a!a' $&o,&a' JKN ' n a%#an,, n, a>a+G

P &' nk s No 91 Tah n2:13

T n#an, JKN


30/43

Berbagai Upaya Anti FraudBPJS Kesehatan Tahun 2014

3:


31/43

U$a"a "an, # !ah % !ak kan BPJS %a!a'$ n0 ,ahan F&a %

1. Ti !eri"i#at$r Tim ini masing masing kantor cabang BPJS2% Ti &e'an perti bangan Medi#

Tim ini terdiri dari pakar klinis yang dibentuk BPJS dan bersifat independendengan tujuan memberikan medical judgment, claim in estigation danutili!ation re ie". #ntuk menindaklanjuti kasus kasus yang di anggap fraud

dengan meminta pertimbangan medik.

$. Ti #enda(i )t) dan biaya yang terdiri dari asosiasi profesi kese%atandan pakar klinis serta tim teknis dari ketua komite &edik semua 'S. Tim inimempunyai $ fungsi yaitu sosialisasi ke"enangan tenaga kese%atan dalammenjalankan praftek profesi sesuai kompetensi, #tili!ation re ie" danpembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kese%atan.

(. Ti Sat)an Penga'as Interna( secara berkala dan terjad"al melakukanpmeriksaan ter%adap pelaksanaan program terutama pelayanan kese%atandi fasilitas kese%atan.

6TA C$ TK+7 P+


32/43

$2

6TA- ealth

Te/hnology $ssessment

0

C$-Clini/ally $dvisory0

TK+7(T!m Kendal!

+utu ; 7!a'a)

P+( e


33/43

T ' K n%a! M # %an K n%a! B a"a P !a"ananK s ha#an %a!a' P&o,&a' Ja' nan K s ha#an Nas ona!

1. sos a! sas k > nan,an # na,a k s ha#an %a!a'

' n a!ankan $&ak# k $&o s s s a ko'$ # ns30 utili=ation re iew %an a % # ' % s %an-a#a3. $ '+ naan # ka %an % s $! n $&o s k $a%a # na,a

k s ha#an.

Tim )endali&utu dan

kendali Biaya

Terdiri dari*•+rganisasi Profesi,• kademisi

•Pakar klinis

Tugas

o -ibentuk ole%BPJS )ese%atan,

o Bersifatindependen

PMK 91-2:13 $asa! 3@


34/43

P,#-,+7A#-A# 7 A A P,# ,-A6A#K, A#-A# K# ",7A-A/ 7A-/A# A / TATA

K, 5 A K /#/K


35/43

3/


36/43

K,-/ATA# P,# ,-A6A# K, A#-A# K# / +A6 "AK/T

a. $ n n,ka#an k 'a'$ an Ko% &* %ok# &* s a $ # ,as !a n "an,+ &ka #an % n,an K!a 'GK 'a'$ an Ko% & a.! + & $a $ n n,ka#an ak &as ko% n,*

% kas $ n, #ah an K 0 &an,an JKN* % kas ko% n, "an,+ na&* $ n" s a an + +an k & a Ko% &* $ n n,ka#an n# &aks% n,an s#a k! n s.K 'a'$ an %ok# &-$ # ,as !a n a.! + & $a $ 'aha'an s s# 'ko% n,* % kas !an,kah $ n0 ,ahan* k #aa#an S


37/43

PA A ,T,K"/ /#/ K, A#-A# K# / +A6 "AK/T

a. Ana! s s Da#a K!a ' s 0a&a & # n o! h T ' $ n0 ,ahanK 0 &an,an JKN' !a! # kn k $ n% ka#an ' n0a& ano'a! %a#a*

predi!ti e modeling %an $ n ' an kas s.+. In5 s# ,as o! h T ' In5 s# ,as "an, % # n k o! h T '

P n0 ,ahan K 0 &an,an JKN % !ak kan n# k ' 'as# kan a%an"a % ,aanK 0 &an,an JKN* $ n !asan ' n, na k a% ann"a* %an!a#a& + !akan,-a!asann"a

0. P !a$o&an o! h T ' P n0 ,ahan K 0 &an,an JKN k $a%a$ '$ nan Fask s ' n, na has ! % # ks %an n5 s# ,as' ' a# a.! a%a # %akn"a k 0 &an,an* & ko' n%as$ n0 ,ahan* & ko' n%as sanks .


38/43

Pasa! 2@ (sanksa%' n s#&a# )

3@


39/43

Tantangan ;6arapan

37


40/43

"!apakah 'angmelakukan ;

7aga!mana "!stemPen!ndakan Fraud....=

4:


41/43

Penega#an San#si

1 Pemberian surat teguran2 Pemutusan kerjasama beberapa 'uma% Sakit

41


42/43

HARAPANHARAPAN

42


43/43

T%ere are t%ree t%ings in t%e "orldt%at deser e *+ M -./

%ypocrisy, -AU& , and tyranny. (Frederick Willia Robertson)

fraud dalam jkn oelh kadept mpk

Documents