formulir portofolio

IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik)

2. Nomor Peserta

3. NIP/NIK4. Pangkat/Golongan5. Jenis Kelamin6. Tempat, tgl lahir7. Pendidikan Terakhir8. Akta Mengajar

9. Sekolah Tempat Tugas

1) Nama2) Alamat Sekolah

3) Kecamatan4) Kabupaten/Kota5) Provinsi

6) No. Telp. Sekolah

7) Alamat e-mail8) Nomor Statistik

Sekolah10. Mata Pelajaran11. Beban Mengajar per Minggu

*)Coret yang tidak perlu

Jakarta, 21 Agustus 2007 Mengetahui : Penyusun

Pensosbud Kepala Sekolah KJRI Jeddah Sekolah Indonesia Jeddah

Drs. Dharmakirty SP Drs.Arip Santosa Bahtiar Kholili, S.Pd.NIP : 470015235 NIP : NIP : 132171954

Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan1

KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademikTulislah riwayat pendidikan tinggi Bapak/ibu pada tabel dibawah ini

No JENJANG PERG TINGGI FAKULTASJURUSAN

PRODITAHUNLULUS

SKOR(diisi

penilai1 S.1 IKIP MALANG FPMIPA KIMIA 19942 Akta IV IKIP MALANG FPMIPA KIMIA 19943

Catatan :a. jika mempunyai S1,D4,S2, atau S3 lebih dari satu tuliskan semuab. lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi

oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah atau Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas didaerah yang jauh ( diluar provinsi ) dari tempat asal perguruan tinggi dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan Kepala Suku Dinas Kotamadya

2. Pendidikan dan PelatihanTulislah pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan ( diklat ) Bapak/ibu pada tabel berikut :

No NAMA JENIS DIKLAT TEMPAT

WAKTUPELAKSA

NAAN( Jam )

PENYELENGARA

SKORdiisi

penilai

1 Diklat Guru Inti Jawa Timur Jombang2 Diklat Integrasi Imtaq dan Iptek Surabaya3 Diklat Guru Mata Pelajaran Kimia Jombang4 Diklat Penulisan Karya Tulis Ilmiah Jogyakarta5 Diklat Penulisan Buku Fiksi-Non Fiksi Jogyakarta6 Diklat Terakreditasi Jombang7 Diklat Guru Mata Pelajaran Kimia Surabaya891011

CatatanLampirkan sertifikat, piagam atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung

3. Pengalaman Mengajar

No NAMA SEKOLAHBIDANG STUDIGURU KELAS

LAMA MENGAJAR(mulai tahun….. sd. ….tahun

1 SMA Negeri 1 Ponorogo

Kimia 1995 s.d 1997

2 SMA Negeri 1 Kampak Trnggalek

Kimia 1997 s.d 2005

3 Sekolah Indonesia Jeddah, Saudi Arabia

Kimia, Sains, Matematika, TIK

2005 s.d 2008

4 SMA Negeri 1 Trenggalek

Kimia 2008 s.d sekarang

Catatan :


Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun Non PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung

Kumulatif lama mengajar 13 tahun, Skor …………………( diisi oleh penilai )

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaraana. Perencanan PembelajaraanTulislah lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak / ibu buat dari semester dan meteri yang berbeda

NoMATA

PELAJARANMATERI KOMPETENSI SEMESTER TAHUN

SKOR(diisi

penilai )1 Kimia Ikatan Kimia I 20082 Kimia Hidro Karbon II 20083 Kimia Larutan Asam-Basa IV 20084 Kimia Koloid IV 20085 Kimia Sifat Koligatif Larutan V 2008

Rata – rata

CatatanLampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam table

b. Pembimbing teman sejawatTulislah pengalaman Bapak/ibu menjadi Intructur/Guru Inti/Tutor/Pemandu( jika pernah ) pada table dibawah ini :

NoMATA

PELAJARANBIDANG STUDI

INTRUKTUR / GURUINTI/TUTOR/PEMANDU

TEMPATSKOR(diisi

penilai )12

Catatan :Lampirkan foto kopi SK/Surat tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah di legalisasi oleh atasan

c. Pembimbingan Siswa1) Apabila Bapak/ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai

mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun Internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah table dibawah ini

NoMATA

PELAJARANBIDANG STUDI

TINGKAT TEMPAT DAN WAKTUSKOR(diisi

penilai )1 Pemenang Ke II

Lomba Karya Ilmiah

Propinsi Jawa Timur

Universitas Negeri Surabaya 2000

2 Pemenang Ke I Lomba Karya Ilmiah

Sekolah Indonesia Luar Negeri (SILN)

Kualalumpur-Malaysia25 November s/d1 Desember 2007

345


Catatan :Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

2) Apabila Bapak/ibu pernah menjadi pembimbing siwa ( tidak mencapai juara ) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel dibawah ini :

No NAMA KEGIATAN TEMPATLAMA ( WAKTU)PEMBIMBINGAN

SKOR(diisi

Penilai)1234

Catatan :Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

7. Karya Pengembangan Profesia. Karya tulis

Apabila Bapak / ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel ( jurnal / majalah/koran ), modul dan buku dicetak lokal, tulislah judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

No JUDUL JENIS PENERBITTAHUN TERBIT

SKOR(diisi

penilai )1 Penggantian Gambar Di Layar

Monitor Secara Penuh, Sebagian dan Semu Sebagian Merupakan Cara Mudah Membuat Media Pengajaran Dengan PC Story Board

MakalahPemenang Pertama Bidang Teknologi

Lomba Kreativitas Guru Nasional - LIPI

1996

2 Mensiasati Mahalnya Harga Media Pembelajaran

Artikel Majalah Nasional Korpri

1997

3 Memanfaatkan Komputer Sebagai Media Pembelajaran

Artikel Buletin P & K Propinsi Jawa Timur

1997

4 Pembuatan Es Lilin Tanpa Kulkas Untuk Menjelaskan Pelajaran Sifat koligatif Larutan

MakalahPemenang Ketiga Bidang Teknologi

Lomba Kreativitas Guru Nasional - LIPI

1997

5 Pengintegrasian Ajaran Islam Dalam Konsep Ikatan Kimia Berpendekata Kasus Untuk Meningkatkan Imtaq Siswa

Makalah Pemenang Harapan Ke Tiga

Lomba Integrasi Imtaq-Iptek Dirjend Dikdasmen Jakarta

1999

6 Pemanfaatan Bungga sebagai Indikator Asam Basa dan Magnet Sebagai Peraga Gerakan Mikroskopis Dalam

Makalah Pemenang Pertama Bidang

Lomba Kreativitas Guru Nasional -

2000


Mempelajari Kimia di SMU MIPATEK LIPI7 Pemanfaatan Curcuma

Domestica Val Sebagai Uji Borax Dalam Pembelajaran Zat Aditif Makanan Melalui Eksperimen Tut Wuri Handayani

MakalahFinalis Guru SMA

Lomba Keberhasilan Guru Dalam Pembelajaran Nasional - Depdiknas

2003

8 Pembelajaran Bilangan Pecahan yang Mudah dan Menyenangkan dengan Multiple Games pada SD Kelas III Sekolah Indonesia Jeddah

Makalah Pemenang Kedua Guru SD


2006

9 Pembelajaran Kontekstual Sains Terpadu Padang Pasir Jeddah-Makkah dari Klasifikasi Hingga CESS

Makalah Pemenang Kedua Guru MIPA SMP


2007

10 Cara Mudah Uji Borax Dalam Makanan

Atikel Buletin PENA KBRI Riyadh

2008

11 Pembelajaran Kontekstual Geo Chemistry di Sekolah Indonesia Jeddah

Artikel Buletin PENA KBRI Riyadh

2008

Catatan :*)jenis pada tabel diatas buku, artikel ( jurnal,majalah dan koran ), modul atau buku dicetak lokalLampirkan bukti fisik yang relevan

b. PenelitianApabila Bapak/ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitan dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

No JUDUL TAHUNSUMBER

DANA

STATUSKETUA

ANGGOTA

SKOR(diisi

penilai )12

Catatan :Lampirkan bukti fisik yang relevan

c. Reviewer buku dan / atau penulis soal EBTANAS /UNApabila Bapak/ibu pernah menjadi reviewer buku dan atau penulis soal EBTANAS/UN isilah tabel berikut ini

No NAMA KEGIATAN TAHUNSKOR(diisi

penilai )12

Catatan :


Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

d. Media dan Alat PembelajaranApanila Bapak/ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran tuliskan jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini :

No JENIS MEDIA/ ALAT TAHUNSUMBER

DANA

STATUSKETUA/

ANGGOTA

SKOR(diisi

penilai )1. Botol Plastik Bekas

Dan Kaleng Bekas Sebagai Instrumen Pergeseran Kesetimbangan Reaksi Serta Media Eksperimen Penurunan Titik Beku Larutan Dalam Pembelajaran Kimia SMA

2007 Blok Grand

Sekolah Indonesia Jeddah, Saudi Arabia Tahun 2007

Pelaksana Tunggal di

Presentasikan dalam

kegiatan Apresiasi & Seni SILN di Kualalumpur,

Malaysia

2.

Catatan :Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya foto, manual, deskripsi surat keterangan dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni ( TTG,patung, rupa, tari, lukis, sastra,dll )Apabila Bapak/ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna, patung , rupa,/lukis /sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel ini

NoNAMA KARYA SENI/TEKNOLOGI TEPAT

GUNATAHUN

DESKRIPSI KARYA ( PENJELASAN SINGKAT TENTANG KARYA SENI

TERSEBUT )

SKOR(diisi

penilai )

1 Alat Pengering Genteng Berkolektor Panas

1998 Mengoptimalkan tenaga panas sinar matahari menggunakan lempengan logam seng yang buat berpori untuk sirkulasi udara panas yang memasuki tempat pengeringan genteng

2

Catatan :Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya fto manual, deskirpsi surat keterangan dari kepala sekolah

8. Keikutertaan dalam forum ilmiahJika sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel; berikut ini :

No JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*TINGKAT

(INTER,NAS LOKAL)

SKORdiisi

penilai 1 Simposium Peningkatan

Kualitas Guru Mata Pelajaran2003 Pemakalah

Pelajaran Kimia

Nasional

2 Simposium Peningkatan 2004 Pemakalah Nasional


Kualitas Guru Mata Pelajaran Pelajaran Kimia

Catatan: *) Kolom peran diisi pemakalah atau peserta sesuai sertifikatLampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber yang telah dilegalisasi oleh atasan

9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosiala. Pengalaman organisasi

Apabila Bapak/ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasi dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini :

No NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*SKOR

diisi penilai 1 Pemuda

Muhammadiyah Cabang Kota Ponorogo

2005 Sekretaris II Kecamatan

2 PGRI 2007 Anggota Kabupaten3 Rukun Tetangga 2004 Sekrtaris RT Desa4

Catatan:*)Kolom tingkat diisi kecamatan,kabupaten, nasional atau internasionalLampirkan foto kopi keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

b. Pengalaman Mendapat Tugas TambahanApabila Bapak/ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain, sebagai kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstrakurikuler, isilah tabel berikut ini :

No JABATAN TH…S/D TH.. NAMA SEKOLAHSKOR(diisi

penilai )1 Pembantu Wakasek

Kesiswaan2001 s/d 2002 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur2 Wakasek Kesiswaan 2002 s/d 2003 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur3 Wakasek Sarana

Prasarana2003 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur4 Sekretaris Koperasi

KPRI Handayani2001 s/d 2003 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur5 Pengawas Koperasi

KPRI Handayani2003 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur4 Pembina KIR 1998 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur5 Koordinator Lab

Komputer2003 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,

Trenggalek, Jawa Timur6 Koordinator Libang 2007 s/d 2008 Sekolah Indonesia Jeddah

Saudi Arabia7 Pembina KIR 2005 s/d 2008 Sekolah Indonesia Jeddah

Saudi Arabia8 Koordinator Lab

komputer2007 s/d 2008 Sekolah Indonesia Jeddah

Saudi Arabia9 Pembina OSIS SIJ 2005 s/d 2007 Sekolah Indonesia Jeddah


Saudi Arabia

Catatan :Lampirkan foto kopi surat keputusan keterangan yang relevan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

10. Pengharagaan yang relevan dengan bidang pendidikana. Penghargaan

Apabila bapak/ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel berikut ini :

No JENIS PENGHARGAANPEMBERI

PENGHARGAANTINGKAT*) TAHUN

SKOR(diisi

Penilai) 1 Science Education

AwardIndonesia Toray Science Foundatin

Nasional 2000

2 Hadiah Pendidikan Guru Berprestasi Dalam Pengembangan Metode Pembelajaran dan Penemuan Teknologi Serba Guna Bidang Pendidikan

Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia

Nasional 2001

34

Catatan :*) Kolom tingkat diisi: Kecamatan,kabupaten/kota, nasional atau internasional Lampirkan sertifikasi /piagam/surat penghargaan yang tertulis pada tabel diatas yang teleh dilegalisasi oleh atasan

b. Penugasan di Daerah khususApabila Bapak/ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus ( daerah terpencil/tertinggal / bencana/ konflik/ perbatasan isilah tebel berikut ini

No LOKASIJENIS

DAERAHKHUSUS

LAMA BERTUGAS(MULAI TH….S.D. TH … )

SKOR(diisi

penilai )1 Sekolah Indonesia

Jeddah, Saudi ArabiaLuar Negeri 2005 s/d 2008

2

Catatan :Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum, sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jakarta, 23 Agustus 2008Peserta sertifikasi


Bahtiar Kholili, S.PdNIP/NRK: 132171954/


formulir portofolio

Documents