Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita : _______________________________

Nama KK : _______________________________

Alamat : _________________________________________RT. ___ RW ___

Kelurahan/Desa : _______________________________

Kecamatan : _______________________________

No. Nama KK Nama

Tersangka/Penderita

Hasil Pemeriksaan

Demam *)

Petekie/Tanda Perdarahan

Lain

Uji Tournikuet

Tanda Renjatan/Syok

RDT IgM/IgG

RDT NS1

Jentik (+/-)

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak

- Perlu Pengasapan (Fogging) :

- Larvasida (Abatisasi) :

- PSN 3 Plus :

- Penyuluhan :

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3

suspek/tersangka infeksi dengue, dan

2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

_____________,______________2015

Petugas Pelaksana Penyelidikan

Epidemiologi,

__________________________

NIP.