formulir kronologis kejadian medilum

1
FORMULIR KRONOLOGIS KEJADIAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Korban : Umur : Tanggal Kejadian : Waktu Setempat : Tempat Kejadian : Kronologis : TTD Korban (_____________________ ___) TTD pembuat Pernyataan (_____________________ _) TTD petugas RS (_____________________ ___) PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia Plaza PP 4th Floor Jl. T.B. Simatupang No.57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Indonesia 24 Hour Hotline : +62 21 2997 6321 Facsimile : +62 21 8779 5088 E-mail : [email protected]

Upload: zulfikar

Post on 24-Sep-2015

92 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

formulir kronologis

TRANSCRIPT

FORMULIR KRONOLOGIS KEJADIAN

PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia

Plaza PP 4th Floor

Jl. T.B. Simatupang No.57 Pasar Rebo, Jakarta Timur 13760 Indonesia

24 Hour Hotline : +62 21 2997 6321

Facsimile : +62 21 8779 5088

E-mail : [email protected]

FORMULIR KRONOLOGIS KEJADIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NamaKorban

: Umur

: Tanggal Kejadian

:

Waktu Setempat

:

Tempat Kejadian

:

Kronologis

:

TTD Korban

(________________________)TTD pembuat Pernyataan

(______________________)TTD petugas RS

(________________________)