LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 15 TAHUN 2011

TENTANG

PENETAPAN TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT

BAGI PEGAWAI NEGERI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR LAMPIRAN

1. CONTOH FORMAT LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN

2. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL RAPAT TIM PENELITI

3. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PENENTUAN TINGKAT DAN GOLONGAN

1 CONTOH

2

1. CONTOH FORMAT LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN

LAPORANTENTANG

KRONOLOGIS KEJADIAN

1. Pendahuluan

- Dasar Sprin apabila melaksanakan tugas karena dinas.

2. Fakta-fakta

a. Identitas Identitas

1) N a m a

2) Pangkat/NPR/NIP

3) Jabatan

4) Kesatuan

b. Identitas korban/saksi

c. Uraian kejadian

3. Kesimpulan

4. Penutup

Pelapor

2. CONTOH

3

2. CONTOH FORMAT BERITA ACARA HASIL RAPAT TIM PENELITI

KOPSTUK

BERITA ACARA HASIL RAPAT Nomor:.............................

----- Pada hari in i........ tanggal..... bulan...... tahun..... yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : ............................. ;Pangkat : .............................. ;Jabatan : ........................ selaku Ketua Tim.

2. Nama : ........................................ ;Pangkat : ........................................ ;Jabatan : .......................... selaku Sekretaris Tim.

----- Beserta para anggota tim penentu tingkat dan golongan cacat telah mengadakan rapat timpenentu tingkat dan golongan cacat serta meneliti berkas/kelengkapan persyaratan administrasi bagi anggota/PNS Polri yang mengalami cacat karena dinas maupun bukan karena dinas yang diusulkan oleh Kapolda/Kasatker kepada Kapolri untuk diterbitkan Keputusan Kapolri tentang penentuan tingkat dan golongan cacat terhadap nama-nama sebagai berikut:

NO NAMA PANGKAT/NRP

KESATUANASAL

DASAR/ALASANPENGUSULAN

KEPUTUSAN RAPAT TIM PENENTU

1 2 3 4 5 6

------Kesimpulan dari Tim Penentu Tingkat dan Golongan Cacat Karena Dinas maupun BukanKarena Dinas bagi anggota/PNS Polri. Berdasarkan data dan kronologis serta hasil kesepakatanTim dapat disimpulkan bahwa dari jumlah usulan sebanyak .... orang, disetujui untukmendapatkan keputusan Kapolri dan Petikan Keputusan Kapolri sebanyak------ orang.

Demikian ...

4

2

----- Demikian Berita Acara Hasil Rapat Tim penentu tingkat dan golongan cacat ini dibuat dengansebenarnya mengingat sumpah jabatan masing-masing Tim Penentu, kemudian ditutup dan ditandatangani d i.....pada hari......tanggal....... bulan...... tahun------- ---------

SEKRETARIS KETUAUntuk tingkat Mabes Polri

n a m a n a m aPANGKAT/NRP PANGKAT

NO ANGGOTA TIM TANDATANGAN1 2 3

1

2. dst

Dikeluarkan di: Jakartapada tanggal : 20

ASISTEN KAPOLRI BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA

NAMAPANGKAT

SEKRETARIS KETUAUntuk tingkat Polda

n a m a NAMAPANGKAT/NRP...... PANGKAT/NRP

NO ANGGOTA TIM TANDATANGAN1 2 3

1

2. dst

Dikeluarkan d i:....pada tanggal : 20

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAHWAKA

NAMAPANGKAT

3. CONTOH ....

5

3. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PENENTUAN TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT

K EPO LISIA N N EG A R A R EPU B LIK IN D O N ESIA M ARKAS BESAR

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: Kep/ / /20....

Tentang

PENETAPAN TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT KARENA DINAS/BUKAN KARENA DINAS

BAGI PEGAWAI NEGERI PADA POLRI

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : bahwa dalam rangka menetapkan tingkat dan golongan cacat kepada Pegawai Negeri pada Polri yang mengalami cacat karena dinas/bukan karena dipandang perlu m enetapkan keputusan.

Mengingat : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mem perhatikan: 1.

2.

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 2, Tam bahan Lembaran Negara Nom or 4168);

Peraturan Pemerintah Nom or 43 Tahun 1998 tentang Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial Penyandang Cacat (Lem baran Negara Tahun 1998 Nom or 70, Tam bahan Lembaran Negara Nom or 3754)

Peraturan Pemerintah Nom or 42 Tahun 2010 tentang Hak-hak Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Peraturan Presiden Nom or 52 Tahun 2010 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Polri;

Peraturan Menteri Pertahanan Nom or : 09 Tahun tentang Besar M anfaat Santunan Asabri bagi prajurit TN I, Anggota Polri dan Pegawai Negeri Sipil Dephan / Polri beserta Keluarganya;

Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia N o m o r....... T a h u n ........... TentangTata Cara Penetapan Tingkat dan Golongan Cacat Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia.

usulan Kapolda/Kasatker yang bersangkutan;

hasil rapat Tim Penentu Tingkat dan Golongan Kecacatan.

M EM U TU SK A N

M enetapkan : K EPU TU SA N KEPALA KEPO LISIAN N EG A R A R EPU B LIK IN D O N E S IA TE N TA N G PEN ETA PA NTIN G K A T DAN G O LO N G A N C A C A T KARENA D INAS/BUKAN KARENA D INAS BAGI PEG AW AI N EG ER I PADA POLRI.

1. tingkat ....

6

2 K EPU TU SA N KAPOLRIN O M O R : K EP/ / /2 0 ...TANGGAL:______________ 2 0 .

1. tingkat dan golongan cacat bagi Pegawai Negeri pada Polri yang mengalami cacat karenadinas/bukan karena dinas atas nama ............. beserta ......... orang sesuai yang tercantumdalam Lampiran Keputusan ini dengan klasifikasi cacat sebagaim ana tersebut dalam kolom enam ;

2. kepada yang bersangkutan diberikan santunan sesuai ketentuan yang berlaku;

3. keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dengan catatan:

bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaim ana mestinya.

SALINAN keputusan ini disampaikan kepada:

1. Menhan.2. Wakapolri.3. Irwasum Polri.4. As SD M Kapolri.5 ................................6 ................................7. Dirut PT. ASABRI (Persero).

PETIKAN keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan.

Ditetapkan di: Jakartapada tanggal: 2 0 .

KEPALA KEPO LISIAN N EG A R A R EPU B LIK IN D O N ESIA

Drs. T IM U R PR A D O PO JEN D ER A L POLISI

DAFTAR ...

7

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN KEPUTUSAN KAPOLRIMARKAS BESAR NOMOR : KEP/ / /20....

TANGGAL : 20....

DAFTAR NAMA PEGAWAI NEGERI PADA POLRI YANG DITETAPKAN TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT

KARENA DINAS/BUKAN KARENA DINAS

NO NAMA PANGKAT

NRP

KESATUAN TANGGALKEJADIAN/KRONOLOGIS

DAN DIAGNOSA

TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT,TMT,

TEMPAT KEJADIAN

KET

1 2 3 4 5 6 7

Ditetapkan di: Jakartapada tanggal : 20...

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Drs. TIMUR PRADOPO JENDERAL POLISI

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 2011

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. TIMUR PRADOPOJENDERAL POLISI

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 15 TAHUN 2011

TENTANG

PENETAPAN TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT PEGAWAI NEGERI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang: a. bahwa pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dalam melaksanakan tugas bersentuhan langsung maupun tidak langsung dengan masyarakat, pelaku tindak pidana, daerah operasi, kecelakaan dan alam yang dapat berakibat terhadap risiko keselamatan jiwa, jasmani, dan rohani, sehingga menderita cacat karena melaksanakan dinas dan/atau bukan karena melaksanakan dinas;

b. bahwa sebagai bentuk kepedulian dan penghargaan dari pemerintah, perlu diberikan santunan dan/atau tunjangan kepada penyandang cacat pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang Penetapan Tingkat dan Golongan Cacat Pegawai Negeri Pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang KepolisianNegara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4168);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1998 tentang Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial Penyandang Cacat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3754);

3. Peraturan ...

2

3. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 2003 tentang Pemberhentian anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2010 tentang Hak-hak anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

5. Peraturan Menteri Pertahanan Nomor 09 Tahun 2008 tentang Besaran manfaat santunan Asabri bagi Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Departemen Pertahanan/Tentara Nasional Indonesia/Kepolisian Negara Republik Indonesia;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: p e r a tu r a n KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENETAPAN TINGKAT DAN GOLONGAN CACAT PEGAWAI NEGERI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disingkat Polri adalah alat negara yang berperan dalam memelihara keamanan dan ketertiban masyarakat, menegakkan hukum, serta memberikan perlindungan, pengayoman dan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka terpeliharanya keamanan dalam negeri.

2. Pegawai Negeri pada Polri adalah Anggota Polri dan Pegawai Negeri Sipil (PNS) Polri.

3. Cacat adalah keadaan berkurang atau hilangnya anggota badan, atau hilangnya fungsi tubuh baik jasmani dan/atau rohani, yang secara langsung atau tidak langsung mengakibatkan berkurang atau hilangnya kemampuan untuk menjalankan pekerjaan.

4. Cacat Ringan yang selanjutnya disebut cacat tingkat I adalah cacat jasmani dan/atau rohani yang tidak mengakibatkan yang bersangkutan terganggu dalam melaksanakan tugas.

5. Cacat

3

5. Cacat Sedang yang selanjutnya disebut cacat tingkat II adalah cacat jasmani dan/atau rohani yang mengakibatkan yang bersangkutan tidak mampu lagi untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan dengan baik namun masih dapat bekerja.

6. Cacat Berat yang selanjutnya disebut cacat tingkat III adalah cacat jasmani dan/atau rohani yang mengakibatkan yang bersangkutan tidak mampu sama sekali untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan apapun, sehingga menjadi beban orang lain.

7. Cacat karena dinas adalah kecacatan yang terjadi dalam tugas operasi atau dalam tugas kedinasan.

8. Cacat bukan karena dinas adalah kecacatan yang terjadi bukan dalam tugas operasi atau bukan dalam tugas kedinasan.

9. Tim peneliti tingkat Mabes Polri adalah Tim yang ditetapkan oleh Kapolri yang bertugas dan berwenang melakukan penelitian dan pengkajian administrasi permohonan dari Kasatker/Kasatwil untuk menentukan dan menetapkan tingkat dan golongan cacat pegawai negeri pada Polri.

10. Tim peneliti tingkat Polda adalah Tim yang ditetapkan oleh Kapolda yang bertugas dan berwenang melakukan penelitian dan pengkajian administrasi permohonan dari pegawai negeri pada Polri yang menderita cacat untuk dikirim ke tim peneliti tingkat Mabes Polri.

11. Peserta Asabri dari Polri adalah setiap anggota Polri dan PNS Polri yang menjadi anggota Asabri bersifat wajib sebagaimana ditetapkan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

12. Santunan cacat adalah santunan berupa uang yang diberikan kepada pegawai negeri pada Polri yang mengalami cacat karena dinas dan/atau bukan karena dinas yang berasal dari Asabri dan nilai uang santunannya berdasarkan ketentuan yang berlaku.

13. Tunjangan cacat adalah tunjangan yang merupakan penghargaan pemerintah berupa uang yang diberikan setiap bulan kepada pegawai negeri pada Polri penyandang cacat berat yang sudah diberhentikan dengan hormat.

14. PT. Asabri adalah perusahaan asuransi jiwa yang bersifat sosial yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan peraturan perundang-undangan dan memberikan perlindungan dasar untuk kepentingan TNI/Polri.

Pasal 2

Tujuan peraturan ini:

a. sebagai pedoman dalam menetapkan tingkat dan golongan cacat Pegawai Negeri pada Polri sebagai akibat dalam melaksanakan tugas kedinasan dan/atau bukan karena dinas;

b. terselenggaranya

4

b. terselenggaranya tertib administrasi dalam pemberian santunan dan/atau tunjangan bagi Pegawai Negeri pada Polri yang mengalami cacat karena dinas dan/atau bukan karena dinas; dan

c. terpenuhinya hak-hak Pegawai Negeri pada Polri yang mengalami cacat atas santunan dan/atau tunjangan sesuai tingkat dan golongan kecacatan.

Pasal 3

Prinsip peraturan ini:

a. legalitas, yaitu penetapan tingkat dan golongan cacat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

b. obyektif, yaitu penetapan tingkat dan golongan cacat didasari atas hasil penelitian dan pengkajian secara jujur dan adil berdasarkan data dan fakta yang ada;

c. akuntabel, yaitu penelitian dan pengkajian dalam menentukan tingkat dan golongan cacat dapat dipertanggungjawabkan;

d. transparan, yaitu penetapan tingkat dan golongan cacat dilaksanakan melalui proses secara terbuka dan dapat diketahui umum; dan

e. proporsional, yaitu penetapan tingkat dan golongan cacat ditetapkan sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan.

BAB II

PENENTUAN TINGKAT, JENIS DAN GOLONGAN CACAT

Bagian Kesatu Tingkat Cacat

Pasal 4

Penentuan tingkat cacat bagi Pegawai Negeri pada Polri, terdiri dari:

a. cacat tingkat I;

b. cacat tingkat II; dan

c. cacat tingkat III.

Pasal 5

Cacat tingkat I, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, ditentukan dengan kriteria sebagai berikut:

a. gangguan jiwa ringan;b. kehilangan

5

b. kehilangan 1 (satu) jari tangan atau 1 (satu) jari kaki;

c. berkurangnya fungsi mata;

d. kehilangan daun telinga, namun masih bisa mendengar; dan/atau

e. perubahan klasifikasi atau fungsi organ tubuh yang bernilai lebih rendah dari sebelum mendapat cidera atau sakit.

Pasal 6

Cacat tingkat II, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, ditentukan dengan kriteria sebagai berikut:

a. gangguan jiwa sedang;

b. kehilangan 1 (satu) anggota gerak bawah;

c. kelumpuhan 1 (satu) anggota gerak bawah;

d. Kehilangan 1 (satu) anggota gerak atas;

e. kelumpuhan 1 (satu) anggota gerak atas;

f. kehilangan 1 (satu) jari telunjuk atau ibu jari tangan kanan;

g. kehilangan 2 (dua) jari atau lebih tangan kanan;

h. kehilangan penglihatan 1 (satu) mata;

i. kehilangan pendengaran pada salah satu telinga (tuli);

j. kehilangan fungsi bicara (bisu) ringan sampai sedang; dan/atau

k. cacat sebagian dari organ sistem syaraf, pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan atau urogenital.

Pasal 7

Cacat tingkat III, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, ditentukan dengan kriteria sebagai berikut:

a. gangguan jiwa berat;

b. kehilangan kedua anggota gerak bawah;

c. kelumpuhan kedua anggota gerak bawah;

d. kehilangan kedua anggota gerak atas;

e. kelumpuhan kedua anggota gerak atas;

f. kehilangan 1 (satu) anggota gerak bawah dan 1 (satu) anggota gerak atas;

g. kelumpuhan 1 (satu) anggota gerak bawah dan 1(satu) anggota gerak atas;

h. kehilangan ...

6

h. kehilangan penglihatan kedua mata;

l. kehilangan pendengaran pada kedua telinga (tuli);

i. kehilangan fungsi bicara (bisu) berat; dan/atau

j. cacat yang luas dari organ sistem syaraf, pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan, atau urogenital.

Pasal 8

(1) Pegawai Negeri pada Polri penyandang cacat tingkat I, masih tetap aktif melaksanakan tugas Polri.

(2) Pegawai Negeri pada Polri penyandang cacat tingkat II, masih dapat berdinas atau melaksanakan tugas Polri secara terbatas dan ditempatkan pada staf non operasional.

(3) Pegawai Negeri pada Polri penyandang cacat tingkat III, yang berdasarkan penilaian tim peneliti, tidak dapat melaksanakan tugas Polri dengan baik, dapat direkomendasikan untuk diberhentikan dengan hormat dari dinas Polri.

Bagian Kedua Golongan Cacat

Pasal 9

Golongan cacat terdiri dari:

a. golongan A, yaitu cacat yang terjadi dalam masa kedinasan, namun bukan dalam rangka melaksanakan tugas kepolisian;

b. golongan B, yaitu cacat yang terjadi dalam melaksanakan tugas kepolisian yang diakibatkan bukan tindakan langsung pelaku tindak pidana, kecelakaan, dan bencana alam; dan

c. golongan C, yaitu cacat yang terjadi dalam melaksanakan tugas kepolisian yang diakibatkan oleh tindakan langsung pelaku tindak pidana, kecelakaan, bencana alam, atau hewan.

Pasal 10

(1) Cacat golongan A merupakan cacat yang disebabkan bukan karena dinas.

(2) Cacat golongan B dan C merupakan cacat yang disebabkan karena dinas.

Pasal 11

7

Penentuan tingkat dan golongan cacat Pegawai Negeri pada Polri ditetapkan dengan Keputusan Kapolri, setelah mempertimbangkan rekomendasi hasil penelitian dan pengkajian dari tim peneliti tingkat Mabes Polri.

BAB III

SANTUNAN DAN TUNJANGAN KECACATAN

Pasal 12

(1) Pegawai Negeri pada Polri penyandang cacat, diberikan hak santunan cacat sebanyak satu kali selama masa kedinasan.

(2) Santunan cacat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), nilai uangnya ditentukan berdasarkan tingkat dan golongan kecacatannya.

(3) Santunan cacat diberikan berdasarkan Keputusan Kapolri sebagaimana dimaksud pada Pasal 11.

Pasal 13

(1) Pegawai Negeri pada Polri penyandang cacat golongan III atau cacat berat diberikan tunjangan cacat sebagai penghargaan atas pengabdiannya.

(2) Tunjangan cacat sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan setiap bulan, sampai yang bersangkutan meninggal dunia.

(3) Tunjangan cacat diberikan berdasarkan keputusan tentang PDH karena cacat.

BAB IV

TATA CARA PENGUSULAN PENETAPAN CACAT, SANTUNAN DAN TUNJANGAN

Bagian KesatuPengusulan Penetapan Cacat

Pasal 14

Pengusulan penetapan cacat pada tingkat Mabes Polri, dilakukan sebagai berikut:

a. Pemohon mengajukan permohonan kepada Kepala Satuan Kerja (Kasatker) di lingkungan Mabes Polri dengan melampirkan persyaratan administrasi;

Pasal 11

b. Kasatker

8

b. Kasatker meneliti dan memeriksa berkas permohonan dari pemohon; dan

c. Kasatker mengirimkan berkas permohonan kepada As SDM Kapolri u.p.Karowatpers untuk dilakukan pemeriksaan dan penelitian.

Pasal 15

Pengusulan penetapan cacat pada tingkat Polda dilakukan sebagai berikut:

a. pemohon mengajukan permohonan kepada Kepala Satuan Kewilayahan (Kasatwil) atau Kasatker di lingkungan Polda dengan melampirkan persyaratan administrasi;

b. Kasatwil/Kasatker setelah menerima berkas permohonan, meneruskan permohonan kepada Kapolda u.p Kepala Biro (Karo) SDM;

c. Karo SDM bersama tim peneliti melakukan penelitian dan pengkajian berkas permohonan dan membuat hasil keputusan rapat dalam bentuk berita acara;

d. tim peneliti melaporkan hasil keputusan rapat kepada Kapolda; dan

e. Kapolda mengirimkan hasil rapat tim peneliti kepada As SDM Kapolri u.p. Karowatpers untuk dilakukan pemeriksaan dan penelitian.

Pasal 16

Pemohon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a dan Pasal 15 huruf a,meliputi personel yang bersangkutan, keluarga, atau kuasanya.

Pasal 17

Karowatpers setelah menerima usulan dari Kasatker di lingkungan Mabes Polri danKapolda melakukan:

a. pemeriksaan dan penelitian administrasi usulan penetapan tingkat dan golongan cacat dari Kasatker/Kapolda;

b. penyusunan dan penyiapan kelengkapan administrasi dalam rangka sidang tim peneliti;

c. sidang tim peneliti tingkat Mabes Polri untuk menentukan tingkat dan golongan cacat paling lambat 1 (satu) bulan setelah menerima permohonan;

d. penyusunan laporan dan melaporkan hasil pelaksanaan sidang tim peneliti kepada As SDM Kapolri; dan

e. pembuatan konsep keputusan Kapolri tentang Penetapan Tingkat dan Golongan Cacat Pegawai Negeri pada Polri untuk disahkan Kapolri.

Pasal 18

9

(1) As SDM Kapolri setelah menerima laporan tim peneliti melalui Karowatpers, mengusulkan keputusan Kapolri tentang penetapan tingkat dan golongan cacat kepada Kapolri.

(2) Kapolri setelah menerima dan mempertimbangkan laporan dari As SDM Kapolri, berwenang menerbitkan keputusan penetapan tingkat dan golongan cacat.

(3) Format keputusan Kapolri sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian KeduaPengusulan Santunan dan Tunjangan

Pasal 19

Setelah terbit keputusan Kapolri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2), SSDM Polri mengajukan permohonan pembayaran santunan dan tunjangan kepada PT. Asabri, dengan melampirkan syarat administrasi dan salinan keputusan Kapolri.

BAB V

PERSYARATAN ADMINISTRASI

Bagian KesatuPersyaratan Administrasi Penerbitan Keputusan Kapolri

Pasal 20

(1) Persyaratan administrasi penerbitan Keputusan Kapolri tentang Penetapan Tingkat dan Golongan Cacat karena dinas sebagai berikut:

a. surat perintah (sprin) tugas dari pejabat yang berwewenang;

b. kronologis kejadian yang dibuat dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan atau pimpinan unit/tim dan diketahui atasan langsung;

c. surat keterangan dokter Polri;

d. fotokopi surat keputusan (skep) pengangkatan pertama dan skep pangkat/jabatan terakhir;

e. fotokopi Kartu Tanda Anggota Polri (KTA) atau Kartu Pegawai Negeri Sipil Polri (Karpeg);

f. fotokopi kartu tanda peserta Asabri;

g. foto kondisi cacat; dan

h. surat pengantar dari Kasatker/Kasatwil.

Pasal 18

(2) Persyaratan

10

(2) Persyaratan administrasi penerbitan Keputusan Kapolri tentang Penetapan Tingkat dan Golongan Cacat bukan karena dinas sebagai berikut:

a. kronologis kejadian yang dibuat dan ditanda tangani oleh yang bersangkutan dan diketahui atasan langsung;

b. surat keterangan dokter Polri;

c. fotokopi keputusan/surat keputusan (Kep/skep) pengangkatan pertama dan kep/skep pangkat/jabatan terakhir;

d. fotokopi Kartu Tanda Anggota Polri (KTA) atau Kartu Pegawai Negeri Sipil Polri (Karpeg);

e. fotokopi kartu tanda peserta Asabri;

f. foto kondisi cacat; dan

g. surat pengantar dari Kasatker/Kasatwil.

(3) Dalam hal personel yang bersangkutan tidak dapat membuat kronologis kejadian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a karena kecacatannya, kronologis kejadian dapat dibuat oleh atasan langsungnya.

Bagian KeduaPersyaratan Administrasi Permohonan Pembayaran

Santunan dan Tunjangan

Pasal 21

(1) Persyaratan administrasi permohonan pembayaran santunan dan tunjangan Asabri sebagai berikut:

a. mengisi formulir pengajuan pembayaran;

b. salinan Keputusan Kapolri tentang penetapan tingkat dan golongan cacat;

c. fotokopi KTA, Karpeg, dan KTP;

d. fotokopi Kartu Tanda Peserta Asabri;

e. fotokopi buku tabungan; dan

f. semua persyaratan administrasi dilegalisir oleh Kasatker/Kasatwil.

(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VI

11

SUSUNAN DAN TUGAS TIM PENELITI

Bagian Kesatu Susunan Tim Peneliti

Pasal 22

(1) Susunan Tim Peneliti tingkat Mabes Polri, terdiri dari :

BAB VI

a. Penasihat : Wakapolri;

b. Penanggung jawab : AS SDM Kapolri;

c. Ketua I : Karowatpers SSDM Polri;

d. Ketua II : Kapusdokkes Polri;

e. Sekretaris : Kepala Bagian Pelayanan Hak Biro Perawatan Personel (Kabagyanhak Rowatpers) SSDM Polri;

f. Anggota : 1. 1 (satu) Perwira Menengah (Pamen) dari Itwasum Polri;

2. 1 (satu) Pamen dari Biro Psikologi SSDM Polri;

3. 2 (dua) Pamen dari Pusdokes Polri;

4. 3 (tiga) Pamen dari Birowatpers SSDM Polri;

5. 1 (satu) Pamen dari Korbrimob Polri;

6. 1 (satu) Pamen dari Sops Polri;

7. 1 (satu) Pamen dari Paminal Divpropam Polri; dan

8. 1 (satu) orang pejabat dari fungsi pemohon.

(2) Susunan Tim Peneliti tingkat Polda, terdiri dari:

a. Penasihat : Kapolda;

b. Penanggungjawab : Wakapolda;

c. Ketua I : Kepala Biro Sumber Daya Manusia (Karo SDM) Polda;

Ketua II : Kabiddokes Polda;

d. Sekretaris : Kepala Bagian Perawatan Personel (Kabagwatpers) Ro SDM Polda;

e. Anggota

12

e. Anggota 1. 1 (satu) Perwira Polri dari Itwasda;

2. 1 (satu) Perwira Polri dari Bag Psikologi Ro SDM;

3. 2 (dua) Perwira Polri dari Biddokkes;

4. 1 (satu) Perwira Polri dari Bag Watpers Ro SDM;

5. 1 (satu) Perwira Polri dari Bidpropam;

6. 1 (satu) Perwira Polri dari Biroops; dan

7. 1 (satu) orang pejabat dari fungsi pemohon.

Bagian KeduaTugas dan Tanggung Jawab Tim Peneliti

Pasal 23

(1) Tugas dan tanggung jawab Tim Peneliti Tingkat Mabes Polri, sebagai berikut:

a. meneliti/mempelajari berkas administrasi usulan dari Satker Mabes Polri dan Polda;

b. melaksanakan rapat untuk menentukan penetapan tingkat dan golongan cacat;

c. menandatangani hasil keputusan rapat dalam bentuk berita acara;

d. melaporkan hasil rapat kepada Kapolri u.p. As SDM Kapolri; dan

e. membuat konsep Keputusan Kapolri tentang Penetapan Tingkat dan Golongan Cacat bagi Pegawai Negeri pada Polri:

1. Keputusan Kapolri tentang penetapan tingkat dan golongan cacat karena dinas ditandatangani oleh Kapolri; dan

2. Keputusan Kapolri tentang penetapan tingkat dan golongan cacat bukan karena dinas ditandatangani oleh As SDM Kapolri atas nama Kapolri.

(2) Tugas dan tanggung jawab tim peneliti tingkat Polda, sebagai berikut:

a. mempelajari dan meneliti berkas usulan dan persyaratan dari pemohon;

administrasi

b. melaksanakan rapat untuk menentukan kelengkapan berkas usulan dan persyaratan administrasi;

c. membuat hasil keputusan rapat dalam bentuk berita acara;

d. melaporkan hasil rapat kepada Kapolda; dan

e. mengirim hasil rapat tim peneliti kepada As SDM Karowatpers SSDM Polri.

Kapolri u.p.

Bab VI

13

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

Pada saat peraturan ini mulai berlaku, ketentuan yang mengatur tentang penetapan tingkat dan golongan cacat, dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan ini.

BAB VII

Pasal 25

Peraturan Kapolri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan Kapolri ini diundangkan dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 2011

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

Drs. TIMUR PRADOPO JENDERAL POLISI

Diundangkan di Jakartapada tanggal 2011

MENTERI HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA,

AMIR SYAMSUDDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011 NOMOR