PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK :_ Klinik Samodra_______________ No. Telp :________________Nama tersangka/pasien :_Ny. Mawar____________________Umur 4 3 tahunJenis Kelamin L P √Alamat Lengkap :_Jl. Bungur 45, Tanjung_Priok_____________________________

________________________________Kab/Kota :_Jakarta Utara________________________Propinsi :_Jakarta_______________ Alasan Pemeriksaan :

-Diagnosa √

Klasifikasi penyakit -Follow Up

Paru √ 1.Akhir tahap awal

Ekstraparu Lokasi :__________ 2.Akhir sisipan

3.1 Bulan sebelum Ap

No.Identitas Sediaan 4.Akhir Pengobatan ( AP )

( sesuai dengan TB.06 ) No.Reg TB Kab/kota

___10____ / ____121____ / ____93____

Tgl. Pengambilan dahak terakhir: _3-7-2015___Tgl.Pengiriman sediaan _3-7-2015___

Secara visual dahak tampak Tanda tangan pengambilan sediaan ADR

Nanah lendir: S √ Bercak darah: S Air liur: SP √ P PS √ S S

________________________________________________________________________________________HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) __________553_____________

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil **

7/2/2015A (Sewaktu)

+++ ++ + 1-9*** Neg

√

7/3/2015B (Pagi)

√

7/3/2015C (Sewaktu)

√

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa Oleh**) Diisi tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa***) Isi dengan jumlah BTA yang di temukan

( ………… Dr Andro D

__10______

PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK :_ Klinik Samodra_______________ No. Telp :________________Nama tersangka/pasien :_Tn. Banteng___________________Umur 3 0 tahunJenis Kelamin L √ PAlamat Lengkap :_Jl.Dorang 31 Rt 01 / RW 05______

__Sawah Besar_____________________Kab/Kota :_________________________Propinsi :_______________________Alasan Pemeriksaan :

-Diagnosa √

Klasifikasi penyakit -Follow Up

Paru 1.Akhir tahap awal

Ekstraparu Lokasi :__________ 2.Akhir sisipan

3.1 Bulan sebelum Ap

No.Identitas Sediaan 4.Akhir Pengobatan ( AP )

( sesuai dengan TB.06 ) No.Reg TB Kab/kota

___10____ / ____121____ / ____95____

Tgl. Pengambilan dahak terakhir: _3-7-2015___Tgl.Pengiriman sediaan _3-7-2015___

Secara visual dahak tampak Tanda tangan pengambilan sediaan _________

Nanah lendir: S √ Bercak darah: S Air liur: SP √ P PS √ S S

________________________________________________________________________________________HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) __________555__________

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil **

7/2/2015A (Sewaktu)

+++ ++ + 1-9*** Neg

√

7/3/2015B (Pagi)

√

7/3/2015C (Sewaktu)

√

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa Oleh**) Diisi tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa***) Isi dengan jumlah BTA yang di temukan

( ………………………Dr Andro D

__10______

PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK :_ Klinik Samodra_______________ No. Telp :________________Nama tersangka/pasien :_Ny. Semboja__________________ Umur 1 9 tahunJenis Kelamin L P √Alamat Lengkap :_Jl. Paus 15, RT 05 / RW 13 Sawah Besar_________

________________________________Kab/Kota :_________________________Propinsi :_______________________Alasan Pemeriksaan :

-Diagnosa √

Klasifikasi penyakit -Follow Up

Paru √ 1.Akhir tahap awal

Ekstraparu Lokasi :__________ 2.Akhir sisipan

3.1 Bulan sebelum Ap

No.Identitas Sediaan 4.Akhir Pengobatan ( AP )

( sesuai dengan TB.06 ) No.Reg TB Kab/kota

___10____ / ____121____ / ____102____

Tgl. Pengambilan dahak terakhir: _8-7-2015___Tgl.Pengiriman sediaan _8-7-2015___

Secara visual dahak tampak Tanda tangan pengambilan sediaan _________

Nanah lendir: S Bercak darah: S √ Air liur: SP P √ PS S √ S

________________________________________________________________________________________HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) __________553_____________

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil **

7/7/2015A (Sewaktu)

+++ ++ + 1-9*** Neg

√

7/8/2015B (Pagi)

√

7/8/2015C (Sewaktu)

√

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa Oleh**) Diisi tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa***) Isi dengan jumlah BTA yang di temukan

Dr Andro D( …………………………………………… )

__10______

PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK :_ Klinik Samodra_______________ No. Telp :________________Nama tersangka/pasien :_Tn. Jati_______________________Umur 2 2 tahunJenis Kelamin L √ PAlamat Lengkap :_Gg. Teri II / 17 RT 04 / RW 11_________

_Sawah Kurung___________________Kab/Kota :_________________________Propinsi :_______________________Alasan Pemeriksaan :

-Diagnosa √

Klasifikasi penyakit -Follow Up

Paru √ 1.Akhir tahap awal

Ekstraparu Lokasi :__________ 2.Akhir sisipan

3.1 Bulan sebelum Ap

No.Identitas Sediaan 4.Akhir Pengobatan ( AP )

( sesuai dengan TB.06 ) No.Reg TB Kab/kota

___10____ / ____121____ / ____108____

Tgl. Pengambilan dahak terakhir: _9-7-2015___Tgl.Pengiriman sediaan _9-7-2015___

Secara visual dahak tampak Tanda tangan pengambilan sediaan _________

Nanah lendir: S √ Bercak darah: S Air liur: SP √ P PS √ S S

________________________________________________________________________________________HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) __________608_____________

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil **

7/8/2015A (Sewaktu)

+++ ++ + 1-9*** Neg

√

7/9/2015B (Pagi)

√

7/9/2015C (Sewaktu)

√

*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa Oleh**) Diisi tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa***) Isi dengan jumlah BTA yang di temukan

( …………………………………………… )

__10______