format tb 03 ringkasan 2015
DESCRIPTION
tbTRANSCRIPT
REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)
Nama UPK : UPTD PUSKESMAS PURWOASRINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR
No
No. Nama Lengkap Jenis Umur Alamat LengkapRegistrasi TB
PasienKelamin
(Thn) (desa)Kab. /Kota (L/P)
1 SUPIATUN P 56 Mayan 5/2 Kranding2 KHOIRUN P 17 Kedawung 2/23 SUPRIYANTO L 29 Ngetrep 5/44 ZAENAL MUSTOFA L 38 Tamban 2/5 Kedawung5 MULYONO L 60 Daringan 02/08 Maesan6789
10111213141516171819202122232425262728293031
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
323334353637383940
Pembuat Data
( ENIK SRIHASTUTIK )
Tahun : 2015Triwulan 1Bulan : JANUARI, FEBRUARI, MARETJumlah Suspek :
Tgl Dirujuk Paduan Klasifikasi Tipe Pasienmulai
OlehOAT yg (Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal
Pengobatan diberikan Paru)(B) (K) (D) (G)
1/16/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B1/19/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B1/26/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B2/10/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B2/17/2015 Inisiatif pasien Kategori 1 P B
: JANUARI, FEBRUARI, MARET
Tipe Pasien Pemeriksaan LaboratoriumPindahan Kronik Lain- Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2
(P) (KR) lain (L)Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No HasilReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab Dahak
024 2 (+) KP far Advanced 129 Negatif029 2 (+) TB Paru 132 Negatif045 2 (+) TB Paru 145 Negatif080 2 (+) KP far Advanced 169 Negatif092 2 (+) KP far Advanced 189 Negatif
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
SembuhTgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilReg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak
297 Negatif 374 Negatif 01-07-2015310 Negatif 375 Negatif 03/07/2015325 Negatif361 Negatif376 Negatif
Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test SukarelaPengobatan
Default Gagal Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat Tanggal
LengkapDianjurkan Pre Test
Test TestVCT Konseling
1. Lembar 2, Tgl 2. Lembar 3, Tgl 3. Lembar 4, Tgl
Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDP
KeteranganHasil Tanggal No Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai
PPKTest
Post TestART
Rujukan keLayanan PDP
Konseling Layanan PDP
Lembar ASLI, ditinggal di UPK
Lembar 1
Data Diterima : 1. Lembar 2, Tgl Oleh : ( 2. Lembar 3, Tgl Oleh : ( 3. Lembar 4, Tgl Oleh : (
REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)
Nama UPK : UPTD PUSKESMAS NGADINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR
No
No. Nama Lengkap Jenis UmurRegistrasi TB
PasienKelamin
(Thn)Kab. /Kota (L/P)
1 WIJIATI P 602 FIKA P 1.53 KASTUR L 524 UMI NURHIDAYATI P 415 EDI PURNOMO L 376 YUDA SYAFII L 167 PATOYAH P 758 JAUHAROTUL F P 319
10111213141516171819202122232425262728293031323334
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
353637383940
Pembuat Data
( ENIK SRIHASTUTIK )
Alamat Lengkap Tgl Dirujuk Paduan
(desa)mulai
OlehOAT yg
Pengobatan diberikan
Kaliwagah 02/10 Kedawung 4/27/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Babal 01/04 Ngadi 04/05/2015 Inisiatif pasien Kategori AnakKunci 4/1 Pamongan 04/05/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Ngadi 01/02 5/20/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Maesan 02/05 5/21/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Tumpak Doro 18/06 Pamongan 03/06/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Tambak 02/09 Ngadi 08/06/2015 Inisiatif pasien Kategori 1Pelem 02/02 Maesan 6/19/2015 Inisiatif pasien Kategori 1
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Tahun : 2015 Triwulan : 2Bulan : APRIL, MEI, JUNIJumlah Suspek :
Klasifikasi Tipe Pasien(Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal Pindahan Kronik Lain-
Paru)(B) (K) (D) (G) (P) (KR) lain (L)
Paru BExtra Paru BParu BParu BParu BParu BParu BParu B
Pemeriksaan LaboratoriumSebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan
Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Tgl/NoReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab
220 2 (+) Inisiatif pasien 344 Negatif
242 2 (+)274 2 (+)279 2 (+)312 2 (+)324 3 (+)355 2 (+)
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
SembuhPengobatan
Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilLengkap
Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak
Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test Sukarela
Default Gagal Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat Tanggal Hasil
Dianjurkan Pre TestTest Test Test
VCT Konseling
1. Lembar 2, Tgl 2. Lembar 3, Tgl 3. Lembar 4, Tgl
Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDP
KeteranganTanggal No Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai
PPKPost TestART
Rujukan keLayanan PDP
Konseling Layanan PDP
Lembar ASLI, ditinggal di UPK
Lembar 1
Data Diterima : Oleh : ( )Oleh : ( )Oleh : ( )
REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)
Nama UPK : UPTD PUSKESMAS NGADINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR
No
No. Nama Lengkap Jenis Umur Alamat LengkapRegistrasi TB
PasienKelamin
(Thn) (desa)Kab. /Kota (L/P)
123456789
10111213141516171819202122232425262728293031323334
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
353637383940
Pembuat Data
(ENIK SRIHASTUTIK )
Tahun : 2015Triwulan : 3Bulan : JULI, AGUSTUS, SEPTEMBERJumlah Suspek :
Tgl Dirujuk Paduan Klasifikasi Tipe Pasienmulai
OlehOAT yg (Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal
Pengobatan diberikan Paru)(B) (K) (D) (G)
: JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER
Tipe Pasien Pemeriksaan LaboratoriumPindahan Kronik Lain- Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2
(P) (KR) lain (L)Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/NoReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
SembuhHasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilDahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak
Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test SukarelaPengobatan
Default Gagal Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat
LengkapDianjurkan Pre Test
TestVCT Konseling
1. Lembar 2, Tgl 2. Lembar 3, Tgl 3. Lembar 4, Tgl
Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDPTanggal Hasil Tanggal No Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai
PPKTest Test
Post TestART
Rujukan keLayanan PDP
Konseling Layanan PDP
Lembar ASLI, ditinggal di UPK
Lembar 1
Data Diterima : 1. Lembar 2, Tgl Oleh : ( )2. Lembar 3, Tgl Oleh : ( )3. Lembar 4, Tgl Oleh : ( )
Keterangan
, ditinggal di UPK
Lembar 1
REGISTRASIN TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)
Nama UPK : UPTD PUSKESMAS NGADINo. Kode UPK : Kabupaten Kota : KEDIRIProvinsi : JAWA TIMUR
No
No. Nama Lengkap Jenis Umur Alamat LengkapRegistrasi TB
PasienKelamin
(Thn) (desa)Kab. /Kota (L/P)
123456789
10111213141516171819202122232425262728293031323334
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
353637383940
Pembuat Data
( ENIK SRIHASTUTIK )
Tahun : 2015Triwulan : 4Bulan : OKTOBER, NOVEMBER, ESEMBERJumlah Suspek :
Tgl Dirujuk Paduan Klasifikasi Tipe Pasienmulai
OlehOAT yg (Paru/Ekstra Baru Kambuh Default Gagal Pindahan
Pengobatan diberikan Paru)(B) (K) (D) (G) (P)
: OKTOBER, NOVEMBER, ESEMBER
Tipe Pasien Pemeriksaan LaboratoriumKronik Lain- Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan
(KR) lain (L)Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Tgl/NoReg Lab Dahak Foto Thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobatAkhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
SembuhPengobatan
Default GagalHasil Tgl/No Hasil Tgl/No HasilLengkap
Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak
Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Layanan Konseling dan Test Sukarela
Pindah MeninggalTanggal Tanggal Tempat Tanggal Hasil Tanggal
Dianjurkan Pre TestTest Test Test
Post TestVCT Konseling Konseling
Data Diterima1. Lembar 2, Tgl Oleh2. Lembar 3, Tgl Oleh3. Lembar 4, Tgl Oleh
Layanan PDP
KeteranganNo Reg Pra Tanggal Tanggal Mulai
PPKART
Rujukan keLayanan PDP
Layanan PDP
Lembar ASLI, ditinggal di UPK
Lembar 1
Data Diterima : : ( : ( : (