format komunitas ok2015 new

7/24/2019 FORMAT Komunitas Ok2015 New

1/12

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN KOMUNITAS

WAKTU PENGUMPULAN DATA :

HARI/ TANGGAL : S/D..2015

RESPONDEN : . NO. RESPONDEN :`. .......

I; STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAA; IDENTITAS KELUARGA.

1; Nama Kepaa Ke!a"#a : 2; $e%&' Keam&% : 3; Um!"/Ta%##a a(&" : 4; S!)!/*a%#'a : 5; A#ama/Kepe"+a,aa% : 6; Pe%-&-&)a% : 7; Status Perkawinan

a; Kawinb; Ti!ak Kawinc; Jan!a"Du!a

8; Pe)e"aa% :a; P)) : b; Tama(a% :

9; Aamaa; RT : b; D!'!% :c; De'a : La%-d; Ke+amaa% : Te"a"ae; Ka!pae% : Lm) T&m!"

B; DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

1; a%# ma'&( (&-!p

N Nama

Um!"

A#ama Pe%-&-&)a% Pe)e"aa% H!.Ke!a"#a

Sa!'

Pe")a3&%a%

L P

1


2/12

2; a%# me%&%##a -aam 1 a(!% e"a)(&" 4$a%!a"& '/- De'eme" 2016

N NamaUm!"

Sea me%&%##a Ke.L P

II; DATA KESE#ATAN KELUARGAA; STATUS KESE#ATAN KELUARGA.

1; Ke!(a% ,a%# -&-e"&a pa-a 'aa pe%-aaa%.

N NamaUm!"

Ke!(a% !ama-&a3a e"a

)ema%aKe'&mp!a%pe%,a)&L P

2; Ke&a'aa% empa e"a :a; R!ma( Sa)&b; P!')e'ma'/p!'!/p&%-e'c; D)e" p"a)e)/)&%&)d; Pe"a3a/&-a%e; D!)!%

f; La&%7 a&%

3; $a"a) "!ma( -e%#a% empa pea,a%a% )e'e(aa% :a; K!"a%# -a"& 1 Kmb; 1 75 Kmc; Le&( -a"& 5 KM

4; Apa)a( p!%,a Ka"! $am&%a% Ke'e(aa%a; *P$Sb; $AMKESMASc; KIS

d; La&% La&% ............................e; T&-a) A-a

5; Pema%8aaa% )a"! $am&%a% Ke'e(aa%a; D&ma%8aa)a%b; T&-a) -&ma%8aa)a%

B; KEADAAN KESE#ATAN I$U"ANGGOTA KELUARGA %ANG LAIN

1; KEADAAN I$U #AMIL

Ke(am&a% &! :

#a&i'

a; a/T&-a)b; Um!" 3a)! (am& : ..c; ** -a% T* : ..d; Ke(am&a% Ke : ..e; $a"a) )e(am&a% : ..f; U'&a )e(am&a% : ..

2


3/12

Pe&eriksaan Ke(a&i'an )AN*+

a; Pe"%a( Pe"&)'a7 T"&me'e" I: )a&

7 T"&me'e" II:)a&

7 T"&me'e" III:..)a&b; D&ma%a Pe"&)'a:

1; P&%-e'2; P',a%-!3; *&-a%/Pe"a3a4; D)e" p"a)e) '3a'a5; R!ma( Sa)&6; P!')e'ma'7; P!')e'ma' pema%!8; D!)!%

c; T&-a) Pe"%a(7 Aa'a%%,a :

d; Sa!' Im!%&'a'& TT: a/T&-a)

*&a ,a91; Le%#)ap2; *e!m Le%#)ap3; T&-a) Le%#)ap*&a &-a) pe"%a( aa'a%%,a:

1; Ta)! Sa)&2; D&a"a%# S!am&3; La&% a&%

Riwa,at -ersa'inan Peri!e ) Januari s"! Dese&/er 0123+

a; U'&a )e(am&a% 3a)! Pe"'a&%a%b; ; 2< m&%##!

c; 2= 0 m&%##!d; > 0 M&%##!e; Tempa pe"'a&%a%

1; P&%-e'2; K&%&) *e"'a&%3; *&-a% P"a)e) S3a'a4; R!ma( Sa)&5; P!')e'ma'6; P!')e'ma' pema%!7; R!ma(8; La&% La&%

f; Pe%%# pe"'a&%a%1; D)e"2; *&-a%3; Pe"a3a4; D!)!% e"a&(5; La&% 7 a&%

g; La(&" :16 H&-!p 26 Ma&

Men,usui

a; Me%,!'!&a : Sampa& .. *!a%

T&-a)9 -&e"&)a% aa'a%%,a:

1; ASI &-a) )e!a"2; I! T&-a) Ma! me%,!'!&3; *a,& T&-a) Ma! Me%#(&'ap4; I! Sa)&5; *a,& Sa)&6; La&% a&%.

3


4/12

b; ASI E)!'&8 40 ?61; a2; T&-a)T&-a) -&e"&)a% Aa'a%%,a

1; ASI &-a) )e!a"2; I! T&-a) Ma! me%,!'!&

3; *a,& T&-a) Ma! Me%#(&'ap4; I! Sa)&5; *a,& Sa)&6; La&% a&%

Pe&/erian PASI

a/T&-a)

a; $&)a ,a !'&a1; ; ? !a%2; > ? *!a%

Pe&/erian MPASI

a/T&-a)b; $&)a ,a !'&a1; ; ? !a%2; > ? !a%

i; KEADAAN $A%I UMUR 1420 $ULAN1; Daa *a,&

N Nama T# La(&" **L** SKR

K!%!%#a% Ne%a!'

KNI

417@H6

KN II

4


5/12

c; D&a"a%# S!am&d; Da% a&% a&%.

3; KEADAAN ANAK 245TA#UN ) $ALITA+

NO NAMAUMUR

** STATUS GII KUN$UNGAN KEPOSANDU

L P LE*IH *AIK KRG *URUK RUTIN1*LN KADANGKADANG TDKPERNA

H

1; Kepem&&)a% KMS

a; P!%,a -a% -&&'& e%#)apb; P!%,a -a% -&&'& &-a) e%#)apc; P!%,a ap& &-a) -&&'&d; T&-a) P!%,a

2; Apa)a( *a&a -& &ma%# 'e&ap !a%a; ab; &-a)

3; Peme"&a% &am&% A 4D'&' T&%##&6.a; D&e"&)a%

1; a2; T&-a).

b; Kaa! &-a)9 aa'a% :1; I! Ta)! Meme"&)a%2; I! &-a) a-a -&empa3; D&a"a%# '!am&4; La&% a&%..

4; KEADAAN PASANGAN USIA SU$UR )PUS+ SUDA# KAWIN 625 S"D 37 TA#UN1; Pe'e"a )e!a"#a e"e%+a%a 4K*6.

a; a.b; T&-a)9

2; Kaa! ,a9 Aa K%"a'ep'& apa:

a K%apb IUDc S!'!)d S!%&)e PILf K-mg Pa%a%#a% *e")aa 4)ae%-e"6

3; Aa'a% T&-a) I)! p"#"am K*a; I%#&% p!%,a A%a) a#&b; *e!m p!%,a a%a)c; D&a"a%# '!am&

d; Ta)! /e!m 'a-a"e; T"a!ma a)&a K*f; La#& Ham&g; La&% a&%

5; KEADAAN LANSIA1; P',a%-! La%'&a

a; A-a

5


6/12

b; T&-a)2; *&a &-a) &)! P',a%-!9 aa'a%,a

a; L)a'& a!(b; Maa'c; T&-a) a(! a-3a p',a%-!d; Pea,a%a% &-a) a&)

e; La&% a&%3; Ke!(a% ,a%# 'e"&%# -& -e"&a a%'&aa; Se'a) Na8a'b; N,e"& Pe"'e%-&a%c; Hema"&-d; Te)a%a% -a"a( &%##&e; N,e"& Lam!%#f; *e'e"g; La&% a&%

N NAMA UMUR KMS KUN$UNGAN KE POSANDUL P ADA TIDAK RUTIN 1/*ULAN

KADANG 7

KADANG

TIDAK

PERNAH

III; DATA LINGKUNGANA; DATA KESE#ATAN LINGKUNGAN.

1; Kea-aa% "!ma(

a; Kepem&&)a%a; R!ma( 'e%-&"&b; K%"a)/Se3ac; Me%!mpa%#

b; $a"a) R!ma( -e%#a% 8e)"pe%,a)&:

1;> 10 Mee"2;; 10 Mee"

c; La%a&1; Ke"am&)2; Seme%3; Ka,!/Papa%4; Ta%a(

d; Pe%e"a%#a%1; *a&)2; K!"a%#

e; Kee"'&(a% R!ma( F1; *e"'&(2; T&-a) *e"'&(

f; D&%-&%# R!ma(1; Pe"ma%e%2; Sem& pe"ma%e%3; T&-a) Pe"ma%e%

g; Dap!"1; P!%,a2; T&-a) P!%,a

h; $e%-ea/e%&a'&1; Se"&%# D&!)a2; $a"a%# D&!)a3; T&-a) Pe"%a( D&!)a

i; L!a' *a%#!%a% R!ma( 4


7/12

b; Bemp!%#c; B'e D!-!)

2; D&ma%8aa)a%/T&-a)3; $a"a) ama% )e!a"#a 4'ep&+ a%)6 -e%#a% '!me" a&" m&%!m F

a; >10 Mee"b; ; 10 Mee"

3; Pe%,e-&aa% S!me" A&"a; Apa)a( p!%,a '!me" a&" : A-a//T&-a)b; *&a ,a9 e%&' 'a"a%a a&" e"'&( -!%a)a% :

1; Maa a&" 4pe"p&paa%62; S!m!" #a&3; S!m!" pmpa4; PDAM

c; K%-&'& 'a"a%a a&" e"'&( : meme%!(& ',a"a/&-a).4; Kepem&&)a% )ama" ma%-& : A-a/T&-a)

*&a me%##!%a)a% a) ma%-&9 )%-&'& a) ma%-&:

a; *e"'&(b; A-a $e%&)

6; Mea)! peme"a%a'a% e%&) -& "!ma( 'em&%##! 'e)a&a; a/ T&-a)b; $&)a ,a9 +a"a ,a%# -!%a)a%

1; C M 4me%!!p9 me%#!"a'9 me%&m!%62; Aa&'a'&3; I)a%&'a'&4; La&% a&%

5; Sarana Te&-at Man!iB; )ama" ma%-&C; pa%a&D; Em!%#E; '!%#a&/)a&F; -

7; SPAL 4Sa"a%a Pem!a%#a% A&" L&ma(6 : A-a/T&-a)*&a A-a9

a K%-&'& 'a"a%a: meme%!(& ',a"a/&-a) meme%!(& ',a"a.. *&a &-a) a-a9 aa'a%%,a

8; Sa"a%a empa pem!a%#a% 'ampa(:a; Ke!%/Sa3a(/La-a%#b; L!a%# Sampa(c; *a) Sampa(d; S!%#a&/Ka&e; Pa%a&f; La&% a&%.

9; Kepem&&)a% He3a% e"%a) : a/T&-a)a; Mem&&)a% Ka%-a%# : a/T&-a)b; *&a ,a9

K%-&'& )a%-a%# : Meme%!(& ',a"a/T&-a) Meme%!(& ',a"a

7


8/12

c; $e%&' (e3a% pe&(a"aa%1; Ke"a!2; Sap&3; Kam&%#4; K!-a5; U%##a'

6; -

IV; DATA SOSIAL $UDA%A

A; DATA KE$IASAAN SE#ARI4 #ARI1; Pe%#a(a% a&" m&%!m

a; D&"e!'b; T&-a) -&"e!'c; D&+amp!"d; A&" M&%e"a

2. Ke&a'aa% me"))

a. a. T&-a)7; Ke&a'aa% m&%!m7m&%!ma% e"a)(

a; ab; T&-a)

8; Ke&a'aa% me%+!+& a%#a% 'ee!m -a% 'e'!-a( ma)a% :a; ab; T&-a)

9; Ke&a'aa% me%+!+& a%#a% 4mema)a& 'a!%6 'e'!-a( !a%# a&" e'a" 4*A*6 :a; ab; T&-a)

10; Ke&a'aa% empa *A*a; $ama%b; Ke!%/'a3a(c; Pe)a"a%#a% R!ma(d; S!%#a&/)a&e; Pa%a&f; Sema"a%# empa

11; Pe"'%a (,#&e%e.a; Sa"a%a empa Ma%-&

1; Kama" Ma%-&2; Pa%a&3; S!%#a&/)a&4; Em!%#5; La&% a&%

b; "e)!e%'& ma%-&1; 2 'e(a"&2; 1 )a& 'e(a"&3; 2 (a"& 'e)a&4; > 2 (a"& 'e)a&

c; B!+& "am! -e%#a% '(amp1; a.2; T&-a)

d; "e)!e%'& me%+!+& "am! -e%#a% '(amp1; Se&ap (a"&2; D!a )a& 'em&%##!3; Se)a& 'em&%##!

8


9/12

4; Ka-a%# )a-a%#5; T&-a) pe"%a(

e; P%# )!)!.1; a2; T&-a)9

f; "e)!e%'& mem%# )!)!

1; 1 )a& 'em&%##!2; 2 )a& 'em&%##!3; Ka-a%# )a-a%#

g; Ke&a'aa% me%,&)a #&1; a2; T&-a)

h; "e)!e%'& me%,&)a #&1; 1 )a& Se(a"&2; 2 )a& Se(a"&3; C )a& 'e(a"&4; Ka-a%# )a-a%#

5; T&-a) pe"%a(i; "e)!e%'& me%#a%& pa)a&a% a%##a )e!a"#a1; Se&ap )"2; Se&ap (a"&3; 2 'em&%##!4; Ka-a%# 7 )a-a%#

j; Ke&a'aa% me%+!+&/me%,e"&)a pa)a&a%a; Se&ap )"b; Se&ap (a"&c; 2 'em&%##!d; Ka-a%# )a-a%#

B; STATUS GI8I KELUARGA1; Ma)a%a% P))

a; Na'&b; $a#!%#c; U&/)eead; Sa#!e; La&% 7 a&%

2; "e)!e%'& ma)a% 'e(a"&a; 2 )a&b; C )a&c; 1 )a&

3; $e%&' a!) pa!)a; Da#&%#b; I)a% a!c; I)a% a3a"d; Ta(!/empee; Te!"f; La&% a&%

4; $e%&' ma)a%a%,a%# -&a"a%#/ pa%a%#a%a; Da#&%#b; I)a% a!c; I)a% a3a"d; Ta(!/empee; Te!"f; La&% a&%

5; Aa'a%a; Ae"#&b; Ta)!

9


10/12

c; D&a"a%# )e!a"#a

C; KEADAAN SOSIAL EKONOMI1; A%##a )e!a"#a ,a%# me%+a"& %a8)a(/me%-apa pe%#(a'&a% : ................................

Pe%#(a'&a% pe"(a"&/!a%.

a; ; Rp 500.000

b; Rp 500.000 Rp 1.000.00097c; > Rp 1.000.000972; Pe%#e!a"a% pe"a(!%

a; ; Rp 500.000b; Rp 500.000 Rp 1.000.00097c; > Rp 1.000.00097

3; Kepem&&)a% Aa7aa "a%'p"a'&a; A-ab; T&-a) a-a

$&)a a-a Apa 'aa T"a%'pa'& ,a%# -&m&&)&1; Sepe-a #a,!%#

2; Sepe-a m"3; M&4; B&-m

4; )aa! a-a '&'a !a%# -&a!%# : a/T&-a)

V; *ATATAN TAM$A#AN LAIN4LAINKK e"ma'!)

1; P"a 'ea(e"a2; 'ea(e"a I3; Sea(e"a II4; Sea(e"a III

KETERANGAN

1; Pra Se9a(teraKe!a"#a ,a%# e!m meme%!(& )e!!(a% -a'a"%,a 4Basic need6 'e+a"a m&%&ma : pa%#a%9

'a%-a%#9Papa% -a% )e'e(aa% 'e"a )e!!(a% pe%#aa"a% a#ama9 aa! )e!a"#a ,a%# e!m -apa

meme%!(&

Saa( 'a! aa! e&( &%-&)a" )e!a"#a 'ea(e"a a(ap I

2; Ke'uar:a Se9a(teraKe!a"#a -apa meme%!(& )e!!(a% -a'a" 'e+a"a m&%&ma9 eap& e!m -apa meme%!(&

)e'e!"!(a% Ke!!(a% ''&a p'&)#&'%,a ,a&! )e!!(a% pe%-&-&)a%9 K*9 &%e"a)'&

-aam )e!a"#a -e%#a% &%#)!%#a% empa &%##a -a% "a%'p"a'&

INDIKATOR KS I

a; Mea)'a%a)a% &a-a( me%!"! a#ama ma'&%#7ma'&%#b; Ma)a% 2 )a& 'e(a"& aa! e&(c; Mem&&)& pa)a&a% ,a%# e"e-a !%!) -& "!ma(9 e)e"a9 'e)a( -a% e"pa)a&a%d; Pe"!ma(a% a#a&a% e"!a' -a"& "!ma( !)a% -a"& a%a(e; Ke'e(aa% : &a a%a) 'a)& aa! PUS &%#&% e"7K* -&a3a )e 'a"a%a )e'e(aa%/pe!#a'

)e'e(aa% aa! -&e"& pe%#aa% m-e"%.

3; Ke'uar:a Se9a(tera Ta(a- IIKe!a"#a -apa meme%!(& )e!!(a% -a'a" 'e+a"a m&%&ma 'e"a )e!!(a% ''&ap'&)#&'%,a9 eap& e!m -apa meme%!(& )e!!(a% pe%#ema%#a% ,a&! me%a!%# -a%

mempe"e( &%8"ma'&.

10


11/12

INDIKATOR KS II :

Melaksanakan ibadah menurut agama masing-masing.Makan 2 kali sehari atau lebih.

a; Mem&&)& pa)a&a% ,a%# e"e-a !%!) -& "!ma(9 e)e"a9 'e)a( -a% epe"#&a%.b; Pe"!ma(a% a#&a% e"!a' -a"& "!ma( !)a% -a"& a%a(.c; Ke'e(aa% : &a a%a) 'a)& aa! PUS &%#&% e"7K* -&a3a )e 'a"a%a )e'e(aa%/pe!#a'

)e'e(aa% aa! -&e"& pe%#aa% m-e"%.

d; A%##a )e!a"#a e"&a-a( 'e+a"a e"a!".e; Ma)a% -a#&%#/&)a%/e!" 'ea#a& a!) pa!) pa&%# )!"a%# 'e)a& 'em&%##!.f; Mempe"e( pa)a&a% a"! -aam 'a! a(!% e"a)(&".g; L!a' a%a& &ap pe%#(!%& "!ma( < mee" pe"'e#& pe" "a%#.h; A%##a 'e(a -aam C !a% e"a)(&".i; Ke!a"#a ,a%# e"!m!" 15 a(!% )e aa' memp!%,a& pe%#(a'&a% eap.j; *&'a a+a !&' a&% a#& 'e!"!( a%##a )e!a"#a ,a%# e"!m!" 107?0 a(!%.k; A%a) !'&a 'e)a( 4@715 (6 e"'e)a(.l; A%a) (&-!p 2 aa! e&(9 )e!a"#a ma'&( PUS9 'aa &%& mema)a& )%"a'ep'&.

4; Ke'uar:a Se9a(tera Ta(a- III )KS III+ Se!"!( )e!!(a% -a'a"9 )e!!(a% ''&a p'&)#&' -a% )e!&!(a% pe%#ema%#a%e"pe%!(&9 eap& e!m -apa meme"&)a% '!ma%#a% 4)%"&!'&6 ,a%# ma)'&ma )epa-a

ma',a"a)a 'e+a"a e"a!" 4mae"&a -a% )e!a%#a%69 !#a e"pe"a% a)&8 'ea#a& pe%#!"!'

ema#a )ema',a"a)aa%/,a,a'a% ''&a9 )ea#amaa%9 )e'e%&a%9 a( "a#a9 pe%-&-&)a%9 -.

INDIKATOR :

Indikator ! III " indikator ! II ditambah #$%a&a keluarga untuk meningkatkan %engetahuan agama.

2; Ke!a"#a memp!%,a& a!%#a%.3; Ma)a% e"'ama pa&%# )!"a%# 'e)a& 'e(a"&.4; I)! 'e"a -aam )e#&aa% ma',a"a)a.5; Re)"ea'& e"'ama/pe%,e#a"a% pa&%# )!"a%# -aam ? !a%.

6; Mempe"e( e"&a -a"& '!"a )aa"9 "a-&9 T -a% maaa(.7; A%##a )e!a"#a mamp! me%##!%a)a% 'a"a%a "a%'p"a'&.

5; Ke'uar:a Se9a(tera Ta(a- III -'us ) KS III -'us +.Ke!a"#a ,a%# -apa meme%!(& 'e!"!( )e!!(a%%,a a&) ,a%# e"'&8a -a'a"9 ''&a

p'&)#&' ma!p!% pe%#ema%#a% 'e"a '!ma%#a% %,aa -a% e")ea%!a% a#& ma',a"a)a.

I'(I)*+, #Indikator ! III %lus " Indikator ! III ditambah #Memberikan sumbangan seara teratur dan sukarela dalam bentuk material ke%adamas&arakat.)kti sebagai %engurus /a&asan atau anti.

9 2015

Me%#ea(!&

Pem&m&%# A)a-em&) Ma(a'&'3a

11


12/12

( .. ) ( )

12

format komunitas ok2015 new

Documents