AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI1. Ijin Depkes RI No. : HK.03.2.4.1.05742. Ijin Mendiknas RI No. : 7524/D/T/K-VII/2011

Alamat Sekretariat :Jl. Penanggungan No. 41 A KediriKode Pos 64114Telp & Fax (0354)772628

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM1. Struktur KeluargaNama Kepala Keluarga: Umur: Agama: Pendidikan: Pekerjaan: Alamat:

Data Susunan Anggota KeluargaNoNamaUmurHub. dg KeluargaL/PAgama Status KawinPendidikanPekerjaan

Genogram

2. Tipe Keluarga:

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan1. Tahap Perkembangan 2. Tahap Perkembangan yang belum terpenuhi III. Dimensi Struktur Keluarga1. Pola Komunikas: ............................................................................2. Struktur Kekuatan : ............................................................................3. Struktur Peran : ............................................................................4. Nilai/Norma Dalam Keluarga : .....................................................................

IV. Fungsi Keluarga1. Fungsi Afektif: 2. Fungsi Sosialisasi : 3. Fungsi Perawatan Keluarga:

V. Stress dan Koping Keluarga 1. Stresor jangka panjang dan jangka pendek :2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor :3. Strategi koping yang digunakan :4. Strategi adaptasi yang digunakan :

VI. Kebiasaan Hidup Sehari-Hari Anggota Keluarga1. Kebiasaan istirahat/tidur:2. Kebiasaan makan dan minum keluarga :3. Kebiasaan personal hygiene keluarga:4. Kebiasaan aktivitas sehari-hari (rekreasi):

VII. Faktor Sosial, Ekonomi, dan Budaya1. Penghasilan dan pengeluaran a. Pekerjaan : b. Jenis : c. Waktu Kerja : d. Lama Kerja :

2. Besar pendapatan rata-rata perbulan :3. Besar pengeluaran rata-rata perbulan :4. Pemenuhan kebutuhan dasar keluarga :5. Simpanan keluarga :6. Kegiatan keagamaan anggota keluarga :7. Suku, bangsa dan nilai-nilai keyakinan yang dianut :8. Hubungan keluarga dengan masyarakat :VIII. Faktor Lingkungan1. Perumahana. Kepemilikan : .....................................................................................b. Ukuran : .....................................................................................c. Tipe rumah : ....................................................................................d. Jumlah ruangan : ....................................................................................e. Kebiasaan membersihkan rumah : .........................................................

2. Ventilasi dan Penerangan a. Ventilasi : b. Penerangan : 3. Persediaan Air Bersiha. Sumber Air Bersih : b. Keadaan Air:

4. Pembuangan Air Limbaha. Cara Pembuangan : b. Keadaan (terbuka/tertutup): c. Kelancaran :

5. Pembuangan Sampaha. Tempat Pembuangan :b. Cara Pengelolaan :

6. Fasilitas Jamban/WCa. Jenis : b. Salurannya : c. Kontruksi :

7. Lingkungan Rumaha. Kebersihan Halaman :b. Kepadatan :c. Bahaya Kecelakaan :

8. Denah Rumah

9. Sarana Komunikasi dan Transportasia. Jenis :b. Kemudahan :

10. Fasilitas Pelayanan Kesehatana. Puskesmas :b. Posyandu:c. Pelayanan kesehatan lain:

11. Kandang Ternak

IX. Data Kesehatan Keluarga1. Riwayat Kesehatan Keluarga :2. Keluaraga Berencana :3. Imunisasi :

X. Pengetahuan tentang Tumbuh Kembang

XI. Harapan Keluarga

XII. Pemeriksaan Fisik Anggota Keluarga1. Pemeriksaan Fisik Bapak ...........a. Keadaan Umum:b. Kesadaran:c. Tanda-tanda Vital:1) TD:2) N:3) RR:4) S:d. Kepala:1) Rambut:2) Mata:3) Hidung :4) Telinga:5) Mulut :e. Dada / Thorax: I : P: P: A:f. Perut / Abdomen: I : P: P: A:g. Genetalia / Anus:

h. Ekstremitas :

2. Pemeriksaan Fisik Ibu ................a. Keadaan Umum:b. Kesadaran:c. Tanda-tanda Vital:1) TD:2) N:3) RR:4) S:d. Kepala:1) Rambut:2) Mata:3) Hidung :4) Telinga:5) Mulut :e. Dada / Thorax: I : P: P: A:

f. Perut / Abdomen: I : P: P: A:

g. Genetalia / Anus:

h. Ekstremitas :

3. Pemeriksaan Fisik Anak ............. (1)a. Keadaan Umum:b. Kesadaran:c. Tanda-tanda Vital:1) TD:2) N:3) RR:4) S:d. Kepala:1) Rambut:2) Mata:3) Hidung :4) Telinga:5) Mulut :e. Dada / Thorax: I : P: P: A:f. Perut / Abdomen: I : P: P: A:

g. Genetalia / Anus:

h. Ekstremitas :

4. Pemeriksaan Fisik Anak ............. (2)a. Keadaan Umum:b. Kesadaran:c. Tanda-tanda Vital:1) TD:2) N:3) RR:4) S:d. Kepala:1) Rambut:2) Mata:3) Hidung :4) Telinga:5) Mulut :e. Dada / Thorax: I : P: P: A:f. Perut / Abdomen: I : P: P: A:g. Genetalia / Anus:

h. Ekstremitas :

ANALISA DATA

TGLANALISA DATAMASALAH

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1 : KRITERIABOBOTPERHITUNGANPEMBENARAN

1. Sifat masalah Aktual : 3 Resiko : 2 Potensial : 11

2. Kemungkinan masalah dapat diubah Mudah : 2 Sebagaian : 1 Tidak dapat : 02

3. Kemungkinan masalah dapat dicegah Tinggi : 3 Cukup : 2 Rendah : 11

4. Menonjolnya masalah Segera : 2 Tidak segera : 1 Tidak dirasakan : 0 1

Skor

Masalah 2 : KRITERIABOBOTPERHITUNGANPEMBENARAN

1. Sifat masalah Aktual : 3 Resiko : 2 Potensial : 11

2. Kemungkinan masalah dapat diubah Mudah : 2 Sebagaian : 1 Tidak dapat : 02

5. Kemungkinan masalah dapat dicegah Tinggi : 3 Cukup : 2 Rendah : 11

6. Menonjolnya masalah Segera : 2 Tidak segera : 1 Tidak dirasakan : 0 1

Skor

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :Umur : No. Reg :

NODIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIFTUJUANKRITERIA STANDARTRENCANA TINDAKANRASIONALTTD

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Umur : No. Reg : Tanggal :

NOTANGGALJAMNOMORDK / MKTINDAKAN KEPERARWATANTANDA TANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Umur : No. Reg :

NOTANGGAL JAMNOMOR DK /MKEVALUASITANDA TANGAN