ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ______GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN _________________

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ____________________ DI RUANG __________RUMAH SAKIT _________________________________

Tgl. Masuk : Jam : No. RM :Tgl. Pengakjian :

IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _____________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGWaktu terjadinya sakit

Proses terjadinya sakit

Upaya yang telah dilakukan

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakit dahulu :

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 1

Perlukaan :

Di rawat di RS :

Alergi obat/makanan :

Obat-obatan sekarang :

RIWAYAT KELUARGA Hipertensi Penyakit pembuluh darah Diabetes Militus Penyakit Darah TBC

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat

Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindah

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 2

4 : tergantung/tidak mampuAmbulasiSelama SakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain dan alat4 : tergantung/tidak mampu

Mandi Berpakaian EliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasiNaik tangga

POLA ISTIRAHAT TIDURSebelum Sakit Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIKSebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASISebelum Sakit Selama Sakit

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 3

POLA KOGNITIF PERSEPTUALSebelum Sakit Selama Sakit

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPINGSebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITASSebelum Sakit Selama Sakit

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 4

POLA HUBUNGAN PERANSebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINANSebelum Sakit Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUMKeadaan umum

Kesadaran GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Kg Tinggi Badan cmSkala NyeriHEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHERRambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 5

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADAInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNGInspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMENInspeksi :

Auskultasi :

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 6

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIAInspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITASInspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2013

Dikaji Oleh

(____________________________________)

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

WaktuJenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tgl dan Jam

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 8

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 9

TERAPI OBAT

WaktuJenis Obat Dosis

Tgl dan Jam

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 10

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 11

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 12

ANALISA DATA

WAKTUSYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _____________________________________________________________________________2. _____________________________________________________________________________3. _____________________________________________________________________________4. _____________________________________________________________________________5. _____________________________________________________________________________

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 13

INTERVENSI NOC DAN NIC

Waktu No.Dx

Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) TtdHr/tgl Jam

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 14

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 15

PELAKSANAAN TINDAKAN

Waktu No.dx

Implementasi Respon TtdHr/tgl Jam

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 16

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 17

EVALUASI

WaktuDx. Keperawatan EVALUASI Ttd

Hr/tgl Jam

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 18

satyaexcel.blogspot.com Format Askep| 19