ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN..DENGAN DIAGNOSA MEDISDI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)RUMAH SAKIT DR. R. SOETRASNO REMBANG

Tgl.Masuk:Jam:No. RM:Tgl.Pengkjian:IDENTITAS PASIEN

Nama:Pendidikan :

Umur:Pekerjaan:

Status:Alamat:

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama:Pekerjaan:

Umur:Alamat:

Status:

Pendidikan:Hub.dg.Ps:

RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGWaktu terjadinya sakit:

Proses terjadinya sakit:

Upaya yang telah dilakukan:

Hasil pemeriksaan sekarang/sementara:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu:

Perlukaan:

Dirawat di RS:

Alergi obat/makanan:

Obat-obatan sekarang:

RIWAYAT KELUARGA

HypertensiTBC

Diabetes MiletusTyphoid

HepatitisLain-lain

GENOGRAM

Klien Laki-laki Klien WanitaLaki-laki meninggalWanita meninggalLaki-laki hidupWanita hidupTinggal serumah

POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengeetahuan kesehatan/penyakit

Perilaku untuk mengatasi masalah keshatan

Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum sakit

Aktivitas01234Kemampuan perawatan diri

MandiSkor:

Berpakaian0: mandiri

Eliminasi1: dibantu sebagian

Mobilisasi T. Tidur2: perlu bantuan orang lain

Berpindah3: bantuan orang lain dan alat

Ambulansi4: tergatung/tidak mampu

Sesudah sakit

Aktivitas01234Kemampuan perawatan diri

MandiSkor:

Berpakaian0: mandiri

Eliminasi1: dibantu sebagian

Mobilisasi T. Tidur2: perlu bantuan orang lain

Berpindah3: bantuan orang lain dan alat

Ambulansi4: tergatung/tidak mampu

POLA ISTIRAHAT

Sebelumsesudah

Jm tdur siang

Jm tdur mlm

Kbiasaan sblm tdr

Ksulitan tdur

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelumsesudah

Selera makan

Porsi makan

Komposisi

Berapa kali

Jenis minum

Frekuensi

Cara pemenuhan

POLA ELIMINASI

Sebelumsesudah

Tempat

Frekuensi wkt

Konsistensi

Kesulitan

warna

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

POLA KONSEP DIRI

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

POLA HUBUNGAN PERAN

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

PEMERIKSAAN FISIKPENAMPAKAN UMUM

KU

Kesadaran

GCS

EYEVERBALMOTORIK

4spontan6ikut perintah5berorientasi baik

3terhadap suara5melokalisir nyeri4berbicara ngacau (bingung)

2terhadap nyeri4fleksi normal (tarik anggota badan yang dirangsang)3kata-kata tidak teratur

1tidak ada3fleksi abnormal (dekortikasi)2suara tidak jelas

2ekstensi abnormal (deserbrasi)1tidak ada respon

1tidak ada respon (flasid)

TDSuhuRRNadi

/ mmHg0CX/mntX/mnt

Skala NyeriSubjektif

Tidak sakitSedikit sakitAgak mengangguMenganggu aktivitasSangat mengangguTak tertahankn

Objktif

Kategori012

WajahOtot wajah santai.Otot wajah tegang, meringis, cemberut.sering cemberut bahkan konstan, rahang terkatup

KegelisahanTenang, santai, pergerakan normal.Sesekali gelisah, posisi bergeser.sering gelisah, termasuk ekstrimitas

OtotTidak ada ketegangan pada otot/ relax.Peningkatan tonus otot, fleksi ekstensi jari2 tangan dan kaki.kekakuan otot dan persendian

PengucapanTidak ada suara abnormal.Sesekali mengerang, merintih, menangis.sering menangis, merintih, mengerang

kenyamananTerlihat santai.Kenyamanan didapatkan dari sentuhan/bicara.rasa nyaman sulit dicapai dengan bicara/sentuhan

RISIKO PASIEN JATUH - DEWASA(risiko rendah:0-24)(risiko sedang :25-44)(risiko tinggi : >45)

1Riwayat jatuh0tidak25ya

2Diagnosa sekunder0tidak15ya

3Alat bantu0tidak/bedrest/dbntu perawat15kruk30kursi

4Infus/obat pengencer darah0tidak20ya

5Gaya berjalan0Normal/ bedrest/kursi10lemah20terganggu

6Status mental0Menyadari kemampuan diri15lupa keterbatasan diri

BALANCEINPUT

MINUM

INFUS

OUTIWL(15 x BB)/24jam= cc/jam

{[(10% x input) x knaikn suhu]/24jm} + iwl normal

URINE

MUNTAH

KEPALA DAN LEHERRambut:

Mata:

Telinga:

Hidung:

Mulut:

Gigi:

Leher:

DADAIns:

Pal:

Per:

Aus:

JANTUNGIns:

Pal:

Per:

Aus:

ABDOMENIns:

Aus:

Per:

Pal:

EKSTRIMITASIns:Kekuatan Otot:

Pal:

Rembang,. 2014

(MUH. AFKAR MUSA LAPAULLE)

PEMERIKSAAN PENUNJANGWaktuJenis PemeriksanNilaiNormalSatuanHASIL PEMERIKSAAN

WAKTU, TANGGAL

Tgl/jam

PEMERIKSAAN PENUNJANGWaktuJenis PemeriksanNilaiNormalSatuanHASIL PEMERIKSAAN

WAKTU, TANGGAL

Tgl/jam

TERAPI OBATWaktuJenis obatRuteDosis

Tgl/jampemberian

13

DATA FOKUS

ANALISA DATAWaktuSymtom/signEtiologiProblem

Tgl/jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1.

2.

3.

4.

WaktuTanggal/jamNoTujuan keperawatan(NOC)Rencana tindakan(NIC)ImplementasiEVALUASI

DX

WaktuTanggal/jamNoTujuan keperawatan(NOC)Rencana tindakan(NIC)ImplementasiEVALUASI

DX