YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANJalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: AgustriatiNIM: 2012.C.04a.0281Ruang Praktek: Gardenia (Paru)Tanggal Praktek: 05 Mei 2015 Tanggal & Jam Pengkajian: 05 Mei 2015 Jam 08.00 WIB

I. PENGKAJIANA. IDENTITAS PASIENNama: Tn. HUmur: 58 tahunJenis Kelamin: Laki-laki Suku/Bangsa: Dayak/IndonesiaAgama: Kristen ProtestanPekerjaan: SwastaPendidikan: SMPStatus Perkawinan : KawinAlamat : SampitTgl MRS : 04 Mei 2015 Diagnosa Medis : TB Paru

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:Beberapa hari yang lalu klien mengeluhkan batuk berdahak dan klien segera dibawa ke RS daerah sampit. Kemudian klien dirujuk ke RS Doris Sylvanus P. Raya pada tanggal 04 mei 2015 pukul 19.00 WIB. Di IGD klien diberikan terapi O2 3 L/mnt, Infus NaCl 0,9% 20 tpm, Inj. Cefotaxim 2x1gr, Inj. Ranitidine 2x1, levemir SC, P.O: salbutamol 3x2mg, ambroxol 3xcth, nebulizer combivent dan flixotide/8 jam. Setelah klien di IGD, klien dibawa ke ruangan Gardenia untuk dirawat inap3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)Riwayat sebelumnya klien pernah memiliki penyakit stroke 6 tahun yang lalu dan klien pernah memiliki riwayat TB Paru.

4. Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga Tn. H tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Ket:: laki-laki : perempuan: klien (Tn. H): garis keturunan.......: tinggal serumah/: meninggal

Bagan 1.1 Genogram Keluarga

C. PEMERIKASAAN FISIK1. Keadaan Umum:Pasien tampak lemah, Tangan bagian kiri terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm, klien terpasang O2 5 L/mnt

2. Status Mental :a. Tingkat Kesadaran :Compos menthisb. Ekspresi wajah:Sedih c. Bentuk badan:Kurusd. Cara berbaring/bergerak :Telentange. Berbicara:Jelasf. Suasana hati:Sedihg. Penampilan:Cukup rapih. Fungsi kognitif : Orientasi waktu :pasien mengetahui pagi, siang, dan malam Orientasi Orang :pasien mengenal orang lain disekitarnya Orientasi Tempat :pasien mengetahui bahwa berada di RSi. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas Lainnya k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lainm. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptifn. Keluhan lainnya:tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :a. Suhu/T :35,9 0C Axilla Rektal Oralb. Nadi/HR : 86 x/mtc. Pernapasan/RR : 26 x/mtd. Tekanan Darah/BP : 90/60 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)Bentuk Dada:Simetris Kebiasaan merokok:1 bungkus/2 hari Batuk, sejak 2 bulan Batuk darah, sejak Sputum, warna kuning Sianosis Nyeri dada Dyspnoe nyeri dada Orthopnoe Lainnya ... Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahatType Pernafasan Dada Perut Dada dan perut Kusmaul Cheyne-stokes Biot Lainnya Irama Pernafasan Teratur Tidak teraturSuara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler Bronchial TrakealSuara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering Ronchi basah (rales) LainnyaKeluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan :Bersihan jalan nafas tidak efektif

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING) Nyeri dada Kram kaki Pucat Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis Sakit Kepala Palpitasi Pingsan Capillary refill > 2 detik < 2 detik Oedema : Wajah Ekstrimitas atas Anasarka Ekstrimitas bawah Asites, lingkar perut . Cm Ictus Cordis Terlihat Tidak melihatVena jugularis Tidak meningkat MeningkatSuara jantung Normal, S1 lup, S2 dup Ada kelainanKeluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

6. PERSYARAFAN (BRAIN)Nilai GCS : E : 4 (spontan) V : 5 (orientasi baik)M: 6 (dengan perintah)Total Nilai GCS :15Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium Apatis Soporus ComaPupil : Isokor Anisokor Midriasis Meiosis Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif Kiri Positif Negatif Nyeri, lokasi .. Vertigo Gelisah Aphasia Kesemutan Bingung Disarthria Kejang Trernor PeloUji Syaraf Kranial :Nervus Kranial I :(olfaktori) pasien dapat mencium aromaNervus Kranial II :(optik) penglihatan pasien jelasNervus Kranial III :(okulomotor) bola mata bergerak normalNervus Kranial IV :(troklear) mata dapat melirik ke atas dan ke bawahNervus Kranial V:(trigeminal) pasien dapat mengunyah dengan baikNervus Kranial VI :(abdusen) pasien dapat menggerakkan badan ke sampingNervus Kranial VII :(fasial) pasien dapat menggerakan otot wajaNervus Kranial VIII :(auditori) pasien dapat mendengar dengan baik Nervus Kranial IX :(glosofaringeal) klien dapat menelan makanan & minumanNervus Kranial X :(vagus) pasien dapat berbicara dengan jelasNervus Kranial XI :(asesori) pasien dapat menggerakkan leher secara bebasNervus Kranial XII :(hipoglosal) pasien dapat menggerakkan lidah dengan baikUji Koordinasi :Ekstrimitas Atas: Jari ke jari Positif NegatifJari ke hidung Positif NegatifEkstrimitas Bawah: Tumit ke jempul kaki Positif NegatifUji Kestabilan Tubuh : Positif NegatifRefleks :Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala. Trisep: Kanan +/- Kiri +/- Skala. Brakioradialis: Kanan +/- Kiri +/- Skala. Patella: Kanan +/- Kiri +/- Skala. Akhiles: Kanan +/- Kiri +/- Skala. Refleks Babinski Kanan +/- Kiri +/- Refleks lainnya:Uji sensasi:Keluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :Produksi Urine:1100 ml 3 x/hrWarna: kuningBau: khas amoniak Tidak ada masalah/lancer Menetes Inkotinen Oliguri Nyeri Retensi Poliuri Panas Hematuri Dysuri Nocturi Kateter CystostomiKeluhan Lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :Mulut dan FaringBibir:keringGigi:baik, tidak ada kariesGusi:baik, tidak ada kerusakanLidah:baik, tidak ada massaMukosa:lembapTonsil:tidak ada peradanganRectum:Haemoroid:BAB: 1 x/hr Warna : Kuning kecoklatan Konsistensi : Lembek Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung Feaces berdarah Melena Obat pencahar LavementBising usus : 10x/menitNyeri tekan, lokasi : tidak adaBenjolan, lokasi : tidak adaKeluhan lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) : Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas Parese, lokasi tidak ada Paralise, lokasi tidak ada Hemiparese, lokasi tidak ada Krepitasi, lokasi tidak ada Nyeri, lokasi tidak ada Bengkak, lokasi tidak ada Kekakuan, lokasi tidak ada Flasiditas, lokasi tidak ada Spastisitas, lokasi tidak ada Ukuran otot Simetris Atropi Hipertropi Kontraktur MalposisiUji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5 5 Ekstrimitas bawah 5 5 Deformitas tulang, lokasi tidak ada Peradangan, lokasi tidak ada Perlukaan, lokasi tidak ada Patah tulang, lokasi tidak adaTulang belakang Normal Skoliosis Kifosis Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUTRiwayat alergi Obat tidak ada Makanan tidak ada Kosmetik tidak ada Lainnya tidak adaSuhu kulit Hangat Panas DinginWarna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasiTurgor Baik Cukup KurangTekstur Halus KasarLesi : Macula, lokasi Pustula, lokasi tidak ada Nodula, lokasi tidak ada Vesikula, lokasi tidak ada Papula, lokasi tidak ada Ulcus, lokasi tidak adaJaringan parut lokasi Tidak adaTekstur rambutLembut Distribusi rambutMerata Bentuk kuku Simetris Irreguler Clubbing Finger LainnyaMasalah Keperawatan :Tidak ada masalah

11. SISTEM PENGINDERAAN :a. Mata/PenglihatanFungsi penglihatan : Berkurang Kabur Ganda Buta/gelap Gerakan bola mata : Bergerak normal Diam Bergerak spontan/nistagmusVisus : Mata Kanan (VOD) : tidak dikajiMata kiri (VOS) : tidak dikajiSelera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema Konjunctiva Merah muda Pucat/anemicKornea Bening KeruhAlat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya.Nyeri : tidak adaKeluhan lain: tidak adab. Telinga / Pendengaran :Fungsi pendengaran : Berkurang Berdengung Tulic. Hidung / Penciuman:Bentuk : Simetris Asimetris Lesi Patensi Obstruksi Nyeri tekan sinus TransluminasiCavum NasalWarna..Integritas..Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan Sekresi, warna Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFEMassa Ya TidakJaringan Parut Ya TidakKelenjar Limfe Teraba Tidak terabaKelenjar Tyroid Teraba Tidak terabaMobilitas leher Bebas Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSIa. Reproduksi PriaKemerahan, Lokasi tidak adaGatal-gatal, Lokasi tidak adaGland PenisbaikMaetus UretrabaikDischarge, warnatidak adaSrotumbaikHerniabaikKelainan tidak adaKeluhan lain tidak adaa. Reproduksi WanitaKemerahan, LokasiGatal-gatal, LokasiPerdarahanFlour AlbusClitorisLabisUretraKebersihan : Baik Cukup KurangKehamilan : Tafsiran partus : Keluhan lainPayudara : Simetris Asimetris Sear Lesi Pembengkakan Nyeri tekanPuting : Menonjol Datar Lecet MastitisWarna areola ASI Lancar Sedikit Tidak keluar

Keluhan lainnya Masalah Keperawatan : D. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :Klien mengatakan bahwa penyakitnya bisa disembuhkan dan ingin segera cepat sembuh dari penyakitnya.2. Nutrisida MetabolismeTB : 164 CmBB sekarang : 49 KgBB Sebelum sakit : 48 KgDiet : Biasa Cair Saring LunakDiet Khusus : Rendah garam Rendah kalori TKTP Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya. Mual Muntah 1 kali/hariKesukaran menelan Ya TidakRasa haus ada setiap saatKeluhan lainnyaTidak ada

Pola Makan Sehari-hariSesudah SakitSebelum Sakit

Frekuensi/hari3 x/hari3 x/hari

Porsi1 porsi tidak dihabiskan1 porsi

Nafsu makanBerkurang Bertambah

Jenis MakananNasi, lauk paukNasi, lauk pauk, sayuran, buah-buah

Jenis MinumanAir putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam600 ml/24 jam1100ml/24 jam

Kebiasaan makanNafsu makan berkurangNormal

Keluhan/masalahTidak adaTidak ada

Masalah KeperawatanGangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola istirahat dan tidurSaat sakit: klien tidur siang 1-2 jam, malam hari klien tidur 4-5 jamMasalah Keperawatan: tidak ada masalah

4. Kognitif :Klien kurang mengetahui tentang penyakitnya dan cara pencegahan penularan penyakit yang dialaminya sekarangMasalah Keperawatan: kurang pengetahuan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :Gambaran diri: pasien menerima keadaannya sekarangIdeal diri: pasien berharap sakitnya cepat sembuhIdentitas diri: pasien bekerja sebagai tani (swasta)Harga diri: pasien tidak malu akan penyakitnyaPeran: pasien sangat sedih akan penyakitnya Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

6. Aktivitas Sehari-hariSebelum sakit: aktivitas sehari-hari klien adalah bertaniSaat sakit: klien tidak dapat bekerja, hanya beristirahat di tempat tidurMasalah Keperawatan: tidak ada masalah

7. Koping Toleransi terhadap StressPasien mengatakan apabila ada masalah/sakit selalu diceritakan dengan istri dan anakMasalah Keperawatan: tidak ada masalah

8. Nilai-Pola KeyakinanPasien dan keluarga merasa tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

E. SOSIAL - SPIRITUAL1. Kemampuan berkomunikasiTn. H dapat berkomunikasi dengan baik ketika berbicara dengan keluarga dan perawat maupun dokter.

2. Bahasa sehari-hariBahasa yang digunakan sehari-hari Tn. H adalah bahasa dayak

3. Hubungan dengan keluarga :Hubungan dengan keluarga terlihat ketika Tn. H sakit, istri dan anak selalu menemani, menjaga dan memberi dukungan agar pasien cepat sembuh

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :Hubungan Tn. H dengan tim kesehatan sangat baik

5. Orang berarti/terdekat :Orang berarti/terdekat bagi Tn. H adalah istri dan anak

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :Saat dirumah Tn. H menggunakan waktu luang dengan bertani, tetapi saat sakit waktu luang digunakan untuk beristirahat.

7. Kegiatan beribadah :Pasien dan keluarga selalu mendukung dan berdoa untuk kesembuhan pasien

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)Tanggal pemeriksaanPemeriksaan Hasil Nilai normal

04 Mei 2015

Glukosa SCreatininWBCRBCHGBPLTSGOTSGPT342 mg/dL1,4 mg/dL7,46 x 10^3/uL4,58 x 10^6/uL13,9 g/dL171 x 10^3/uL141120