FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERI INFORMASINomor Rekam medis

Dokter Pelaksana TindakanPemberi Informasi

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI1 Diagnosis2 Tindakan Kedokteran3 Indikasi Tindakan4 Jenis Tindakan5 Resiko Tindakan6 Komplikasi7 Prognosis8 Alternatif Tindakan lain9 Lain - lain

paraf petugas

paraf px

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERI INFORMASINomor Rekam medis

Dokter Pelaksana TindakanPemberi Informasi

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI1 Diagnosis2 Tindakan Kedokteran3 Indikasi Tindakan4 Jenis Tindakan5 Resiko Tindakan6 Komplikasi7 Prognosis8 Alternatif Tindakan lain9 Lain - lain

paraf petugas

paraf px

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Alamat :

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Penerima informasi / Pemberi penolakan *

TANDA (√)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal tersebut diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas secara jelas dan benar serta telah memahami informasi tersebut diatas.

dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya *

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Penerima informasi / Pemberi penolakan *

TANDA (√)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal tersebut diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas secara jelas dan benar serta telah memahami informasi tersebut diatas.

dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan ___________________________ terhadap saya / ________________ saya *

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Mangupura, 201Yang menyatakan *

(_____________________)

Saksi :

1. (__________________)

2. (__________________)

Dokter

(_____________________)

Mangupura, 201Yang menyatakan *

(_____________________)

Saksi :

1. (__________________)

2. (__________________)

Dokter

(_____________________)