download · xls file · web view(general concent) · dokumen: ·...

ceklis documen akrediatasi - 1

MPO 1 REKOMENDASI

MPO 1.1

Dokumen Implementasi:Catatan supervise

MPO 2

MPO 2.1

MPO 2.2

MPO 3

· Kebijakan pelayanan farmasi lengkap· Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-masing staf

· Dokumen Implementasi:· Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan· Bukti review system manajemen obat

§ Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)§ SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)

· Memiliki Formularium RS· Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS

· Dokumen implementasi :· MOU dengan pemasok· Formularium dan Daftar stok obat RS· Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium

· Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat· SK pembentukan PFT· Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS

· Dokumen implementasi :· Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium· Form usulan obat baru· Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD · Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat

o SPO bila persediaan obat/stok kosongo SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci· Dokumen implementasi :· Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS

· Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan

o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

o Kebijakan pelaporan obat dari unit · Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat

o Laporan narkotik & psikotropiko Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obato Dokumen/catatan inspeksi berkala


MPO 3.1

SPO penyimpanan obat sampel

MPO 3.2EP 1

EP 2EP 3Jumlah Dokumen Implementasi:

Catatan supervise/penggantian obat emergensi

MPO 3.3

Dokumen ImplementasiBerita acara pemusnahan obat

MPO 4

Dokumen implementasi :

Formulir rekonsiliasi obat

MPO 4.1

Dokumen implementasi :Resep sesuai kebijakan

MPO 4.2

MPO 4.3


MPO 5

§ Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample

§ SPO penyimpanan produk nutrisi, § SPO penyimpanan radioaktif

§ Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.

§ SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit§ SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

§ Kebijakan penarikan obat§ Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa§ Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat

§ Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan · SPO bila resep tak terbaca/tak jelas

§ Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO

§ Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat

§ Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen

§ Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan § Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)

SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan alkes

· SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan

Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)


Dokumen ImplementasiSertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait

MPO 5.1


MPO 5.2


Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan

MPO 6

Dokumen implementasi :STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat

MPO 6.1

MPO 6.2

Dokumen ImplementasiForm Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

MPO 7

Dokumen implementasi :Rekam medis

MPO 7.1

§ Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril

§ Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan

§ SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen) § SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

§ Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)

§ Uji kompetensi petugas penelaah resep§ Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating

§ Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

§ Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam § Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli

§ Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu

§ Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat§ Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan

§ Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat§ Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian

§ Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel

§ Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

§ Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS



§ SK panitia keselamatan pasien à siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error

§ Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab)

§ Laporan IKPAnalisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak perbaikan proses


STD EP DOKUMEN PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP

Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP

Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP3 Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP

Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP4 Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik

Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)

PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

2. Program PMKP3. Program PMKP terdiri dari minimal :

4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI5 Program PMKP

PMKP 1.2 1.

2.

3. SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas

PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS

2. Software untuk analisa data PMKP 1.4. 1.

2.

3.PMKP 1.5 1.

2. CV nara sumber diklat PMKP3.

PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :

· PPK dan clinical pathway· Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

· Insiden Keselamatan Pasien· Risiko Manajemen Klinis -> FMEA

· Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)· Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas à Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

SK Penetapan prioritas yang diperbaiki à bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk dibuatkan PPK dan clinical pathway

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di buku pedoman PMKP

Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

Dokumen pelaksanaan komunikasi à termasuk SKP Program diklat PMKP à para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite PMKP/Mutu RS

Bukti diklat PMKP à undangan, daftar hadir, materi

· Pendahuluan· Latar belakang· Tujuan


2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)4. Laporan program PMKP

PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis3.

4.

PMKP 3 1

2

3

PMKP 3.1 1.

2. 5 indikator dari JCI3.4.

5. Profil indikator6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 3.2 1.

2.3.

4. Profil indikator5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP2.3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)

PMKP 4 1.

2. CV petugas pengumpul dan analisa data3. Hasil analisis data dengan metoda statistik4. Laporan hasil analisis

PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator

· Pengertian· Kebijakan· Pengorganisasian· Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)· Metode· Pencatatan dan Pelaporan· Monitoring dan Evaluasi· Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis à di RM

Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis à varian berkurang

Program PMKP à lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Program PMKP à lihat rincian kegiatan à pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS à lihat di buku pedoman PMKP

Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD

Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à lihat profil indikator Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1 indikator

Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à lihat profil indikator Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

Program PMKP à lihat kegiatan à indikator SKP

· SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data· Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL


2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikatorPMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS

2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik

PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)

PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)

PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel 2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA3. Hasil analisis RCA4. RTL dari RCA

PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan2. Hasil analisis reaksi transfus3. Hasil analisis reaksi obat4. Hasil analisis kesalahan obat5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.7. Hasil analisis kegiatan lainnya.

PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC3. SPO pencatatan dan pelaporan4. Hasil analisis dan tindak lanjut

PMKP 9. 1. Program PMKPBukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP

2.3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan

PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.3. Hasil PDSA/PDCA4. Hasil PDSA/PDCA5.6. Hasil PDSA/PDCA7. Laporan kegiatan

PMKP 11 1.2. FMEA3. RTL dari FMEA

Hasil perbaikan di area prioritas à lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4

Laporan PMKP à capaian indikator mutu

Manajemen Risiko Klinis à hasil Risk Asesment


STD EP DOKUMENPPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN3. Uraian tugas IPCN/ICN

PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPIUraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

2.3.4.

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup2.3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien2. Program PPI untuk tenaga kesehatan3. Program PPI, ada kegiatan surveilance4. Program PPI, ada investigasi outbreak5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1.

2.

3.

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RSKebijakan penanganan KLBKebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI à notulen rapat dng anggota

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae)à 2011

• Pedoman surveilans infeksi• Pedoman manajerial PPI• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS• Pedoman PPI di ICU• Manajemen linen RS• Pedoman Sanitasi RS• Pedoman hand hygiene WHO• Pedoman PPI utk TbProgram PPI à sesuai Iptek terkiniProgram PPI à sesuai pedoman praktik yg diakuiProgram PPI à sesuai peraturan perundangan yg berlakuProgram PPI à sesuai standar sanitasi RS

Anggaran untuk PPI à diklat, APD, desinfektan

Program PPI, lihat sasaran program à area pelayanan merupakan sasaran program

Program PPI, lihat sasaran program à area staf merupakan sasaran program

Program PPI, lihat sasaran program à area pengunjung merupakan sasaran program


PPI 6 1.

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang skrining dan penanganan MRSASPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis3. RTL hasil analisis data surveilance4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV2.

3.

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS2. Panduan Sterilisasi RS3. Panduan manajemen laundry dan linen4.

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use3. Bukti kegiatan/laporan4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2.

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPIPPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1.

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesianHasil kegiatan pengintrolan permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi2. Pelaksanaan ICRA

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

· Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV

· SPO praktik menyuntik yg aman· SPO praktik untuk lumbal punksiRisk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

• Kebersihan tangan• Penggunaan APD • Peralatan perawatan pasien


PPI 8. 1.

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed3.

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease5. -6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKPNotulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPIPPI 10.1 1.

2.3.

PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator2.

PPI 10.3 1.2.

PPI 10.4 1.

2.PPI 10.5 1.

2.3.

PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1.Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lainLaporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluargaLaporan pelaksanaan kegiatan

4.

Laporan pelaksanaan kegiatan5. Program edukasi staf

• Pengendalian lingkungan• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan• Penempatan pasien.• Hygiene respirasi/etika batuk• Praktik menyuntik yang aman• Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

Hasil analisis data surveilance à PPI 6Hasil analisis data surveilance à PPI 6Hasil analisis data surveilance à PPI 6

Hasil analisis data surveilance à PPI 6RTL dari hasil analisis data surveilance à PPI 6RTL dari hasil analisis data surveilance à PPI 6Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. à lihat PMKP 4.2

Hasil analisis dengan membandingkan standar à lihat PMKP 4.2Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4

Program PPI à lihat PPI 5

Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI


PPI 11

5.Laporan pelaksanaan kegiatan


STAD DOKUMENTKP 1

TKP 1.1

TKP 1.2

TKP 1.3

TKP 1.4

TKP 1.5

Catatan :

TKP 2

TKP 3

· Pengorganisasian rumah sakit· Hospital Bylaws· SK pengangkatan pejabat RS· Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS· Ketentuan penilaian kinerja RS· Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS§ HBL RS memuat ketentuan- Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit- Siapa yang melakukan review berkala- Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.§ SK Misi rumah sakit oleh pemilik§ Dokumen review berkala§ SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik· HBL memuat ketentuan : - Siapa yang meneyetujui rencana tahunan- Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur- Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.· SK pemilik ttg renstra & RKA· SK pendelegasian kewenangan· Hospital By Laws· Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit· HBL memuat ketentuan :· Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit

· Yang mengalokasikan sumber daya· RKA· HBL memuat ketentuan :· Yang menetapkan Direktur rumah sakit· Evaluasi kinerja Direktur · SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya· Dokumen penilaian kinerja· Laporan bulanan & rapat evaluasi· Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien· Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan direktur RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5

· Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung· Uraian tugas Direktur· Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung· Dokumen usulan kebijakan ke pemilik · Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal· Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS· SK pengangkatan para pimpinan RS· Dokumen bukti proses penetapan misi RS


TKP 3

TKP 3.1

TKP 3.2

TKP 3.2.1

TKP 3.3

TKP 3.3.1

TKP 3.3.2

TKP 3.4

TKP 3.5

TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)

TKP 5

· Bukti pelaksanaan rapat koordinasi§ Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg dibutuhkan§ Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya§ Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,§ Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan§ Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit§ Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,§ Renstra§ Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti§ Rapat koordinasi dan laporan bulanan§ Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai

§ Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS§ Daftar alat dan obat standar (formularium RS)§ Daftar mutasi alat dan obat.§ Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis§ Kebijakan mengakhiri kontrak§ Bukti kontrak§ Dokumen kontrak manajerial § Dokumen kontrak klinis§ Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan§ Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu § Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak§ Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial

§ SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk§ Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS§ Daftar dokter kerja sama§ Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri§ Dokumen kredensial§ Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent

§ Hasil monitoring§ Program diklat mutu utk para pimpinan RS§ Bukti pelatihan manajemen mutu§ Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain§ Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)

§ Ketentuan RS tentang penerimaan staf§ Program pelatihan seluruh unit§ Program retensi pegawai§ Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai

§ Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)


TKP 5

TKP 5.1

TKP 5.1.1

TKP 5.2

TKP 5.3

TKP 5.4

TKP 5.5

TKP 6

TKP 6.1

TKP 6.2

§ Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)§ Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung§ Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan§ Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan§ Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi§ Pola ketenagaan di setiap unit kerja§ Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.§ Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll§ Rapat rutin§ Rapat koordinasi§ Regulasi RS tentang standar fasilitas§ Regulasi RS tentang standar ketenagaan§ Regulasi standar ruangann Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya à regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasiani

§ Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi§ Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi§ Program PMKP unit kerja/instalasi§ Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu§ Analisis terhadap capaian indikator mutu§ Tindak lanjut atas hasil analisis§ Penilaian kinerja staf.§ SK Komite/Panitia etika RS§ Program kerja Panitia Etika RS§ Hak Pasien§ Kode etik RS§ Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya§ Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS§ Dokumen Inform consent§ SK tarif RS§ SPO penagihan§ Rincian tagihan kepada pasien§ Manajemen komplain · Etika rumah sakit· SK Panitia Etik Rumah Sakit· SK Komite Medik§ Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit§ Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin§ Panduan/Pedoman dilema etik klinis§ Panduan/pedoman dilema etik manajemen § Notulen rapat§ Laporan insiden


STD DOKUMENMFK 1

MFK 2

MFK 3

MFK 3.1

MFK 4

MFK 4.1

MFK 4.2 Anggaran untuk perbaikan dan ijin2MFK 5

MFK 6

MFK 6.1.

§ Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas § Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll§ Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes§ Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.§ Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS

§ Program MFK RS atau rencana induk MFK § Bukti pelaksanaan kegiatan§ Bukti evaluasi/update program/rencana induk· Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS· Sertifikasi kompetensi· Laporan kerja§ Program monitoring manajemen risiko§ Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan§ RTL dari hasil monitoring§ Identifiaksi risiko§ Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

§ Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik§ Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§ SPO identifikasi pengunjung§ Laporan kejadian cedera§ Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi§ Monitoring kepatuhan unit independen§ Hasil pemeriksaan fasilitas§ Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan§ Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.

· Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)

· Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.· Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§ Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS§ MSDS§ Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya§ MoU dengan penyewa lahan RS· Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)· Disaster plan· Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

· Pelatihan kewaspadaam disaster§ Program dissater§ Post test§ Sertifikasi§


MFK 7

MFK 7.1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi MFK 7.2

MFK 7.3 Regulasi tentang larangan merokokMFK 8

MFK 8.1

MFK 8.2

MFK 9 Dokumen (-)MFK 9.1

MFK 9.2

MFK 10

MFK 10.1

MFK 10.2MFK 11

· Regulasi tentang penanggulangan kebakaran· Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§ Program K3§ Laporan kegiatan§ Sertifikasi§ MoU dengan penyewa lahan RS

· Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

· Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman· Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam· Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi

· Rencana Kerja dan Anggaran alat medis· Daftar inventaris peralatan medis· Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis· Bukti ujicoba alat· Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat· Regulasi tentang pemeliharaan alat· Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat· Hasil pemeliharaan dan kalibrasi· Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS · Bukti penarikan produk/alat

· Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.

· Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum· Daftar sumber alternatif listrik atau air minum§ Daftar sumber alternatif air minum dan listrik§ Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik§ Data hasil ujicoba· Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

· Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS

· Hasil pemeriksaan· Bukti pemeliharaan· Bukti ujicoba § Pengadaan air bersih§ Pemantauan air bersih§ Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti · Rencana Kerja dan Anggaran· Program manajemen fasilitas dan keselamatan· Daftar hadir· Pre/ post test· Sertifikasi


MFK 11.1

MFK 11.2

MFK 11.3

Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan

· Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti· Program pelatihan· Sertifikasi· Program pelatihan MFK · Pre/post test· Sertifikasi


STANDAR REKOMENDASIRegulasi RS:Pola ketenagaan RS

KPS 1.1 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerjaKPS 2 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf

Dokumen:SK pengangkatan staf

KPS 3 Peraturan Internal Staf Medis Dokumen:Bukti evaluasi kinerja

KPS 4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutanBukti evaluasi staf non klinis

KPS 5 File kepegawaianKPS 6

Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit

KPS 6.1KPS 7 Orientasi umum rumah sakit

Orientasi khusus pada masing-masing unit kerjaKPS 8 Program diklat

Dokumen:Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan

KPS 8.1Bukti pelaksanaan pelatihan

KPS 8.2

KPS 8.3Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan

KPS 8.4 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI

Dokumen :Program kerja K3 RSProgram pelayanan kesehatan stafProgram vaksinasi dan imunisasi

KPS 9 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan

pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file

kredensial dan unit pelayanan) Proses dan data kredensialing

KPS 1

Pola ketenagaan rumah sakit Proses penetapan pola ketenagaan

Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan

Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support

Sertifikat pelatihan Basic Life SupportRefreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahunProgram diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf

Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan SK clinical instructor


Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinyaKPS 9.1 SK Sub Komite kredensial

Dokumen RS:Bukti proses rekredensial

KPS 10 Bukti perpanjangan SPK dg RKK

KPS 11 SPO Pelayanan KedokteranProgram kerja Komite MedikDokumen:

KPS 12 Panduan kredensial staf keperawatanDokumen:File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan

KPS 13 Surat Penugasan Kerja Klinis PerawatKPS 14

Review kinerja staf keperawatanKPS 15 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan

Dokumen:Bukti proses kredensialBerkas kepegawaian

KPS 16 Dokumen Surat Penugasan Kerja KlinisKPS 17 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS

Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik (RKK) oleh direktur

Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)

Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan Kedokteran

Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit

Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS


STD DOKUMENMKI 1 Regulasi RS:

Dokumen:Data populasi pasien RSBrosur. Leaflet tentang pelayanan RS

MKI2 Regulasi RS:

Dokumen/bukti informasi:

Dan lain-lain

MKI 3 Regulasi RS:

MKI 4 Regulasi RS:

Dokumentasi rapat/pertemuanSurat EdaranPengumuman

MKI 5 Regulasi RS:

Dokumentasi rapat/pertemuan

MKI 6 Regulasi RS:Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

MKI 7 Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis

Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan

Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis

MKI 8 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

Dokumen transfer

MKI 9 Sumber informasi yang tersedia, misalnya:

· Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS· Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS· RKA Rumah Sakit· Program kerja unit kerja/PKRS

· Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS· Program kerja unit kerja/PKRS

· Brosur, leaflet dsb.· Website

· Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

· Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS· Ketentuan tentang rapat

· SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)· Ketentuan tentang rapat


MKI 9Pola penyakit

MKI 10 Regulasi RS:

Evaluasi pelaksanaannya

MKI 11 Regulasi RS:

Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12 Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis

MKI 13 Regulasi RS:

Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan

MKI 14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku

Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

MKI 15 Dokumentasi rapat

MKI 16 Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:

Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis

MKI 17 Dokumen bukti pelatihan

MKI 18 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:

Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)

MKI 19 Regulasi RS:Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)

MKI 19.1 Dokumen rekam medisDokumen rekam medis

MKI 19.2 Regulasi RS:

Dokumen rekam medis

· Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya

· Dokumen permintaan informasi

· Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data· Dokumen permintaan informasi

· Kode diagnosis· Kode prosedur/ tindakan· Definisi yang digunakan· Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan

· Kehilangan dan kerusakan

· Pengembangan dan perubahan regulasi· Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS· Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku

MKI 19.1.1

· Kebijakan Pelayanan Rekam Medis· Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS


MKI 19.3 Dokumen rekam medis

MKI 19.4 Regulasi RS:

Dokumen:

Dokumen pelaksanaan program mutu

MKI 20Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS

MKI 20.1Dokumen pelaporan data

MKI 20.2 -MKI 21 Struktur organisasi RS

· Panduan upaya peningkatan mutu RS· Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis

· Dokumen pelaksanaan review

· SPO Pelayanan Kedokteran

· Dokumen data


STD DOKUMENSMDGs 1

Program :


Notulen rapat

SMDGs 2

a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakitb. Pelaksanaan Rujukan

Program :


SMDGs 3 Acuan:

Program :

§ SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatusb. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit c. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan

§ Rencana Strategi§ Rencana Kerja & Anggaran§ Program Unit Kerja terkait§ Pelatihan Tim PONEK

a. Laporan kegiatanb. Sertifikasi pelatihan PONEKc. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

§ SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :

§ Rencana Strategi§ Rencana Kerja & Anggaran§ Pelatihan Tim HIV AIDS§ Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

a. Laporan kegiatanb. Sertifikasi pelatihan HIV AIDSc. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

§ § SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan

§ Rencana Strategi§ Rencana Kerja & Anggaran


SMDGs 3


§ Pelatihan Tim DOTS

a. Laporan kegiatanb. Sertifikasi pelatihan DOTSc. MoU Rujukan dengan RS Rujukan


Std DOKUMENAP.1 Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:

Dokumen:

AP.1.1 Acuan:

Regulasi RS:

Dokumen:

AP.1.2 Acuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:

Dokumen:

AP.1.3 Acuan:UU 29 2004 tentang Praktik KedokteranPMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:

Dokumen:

AP.1.3.1 Acuan:PMK 269/Menkes/Per/III/2008Regulasi RS:

Dokumen:

AP.1.4 Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen PasienDokumen:Rekam medis

AP.1.4.1 Dokumen:Rekam medis

AP.1.5 Dokumen:Rekam medis

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

· Hasil asesmen pada rekam medis

· PMK 269/Menkes/Per/III/2008· KMK tentang standar profesi

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

· Asesmen pasien rawat inap· Asesmen pasien rawat jalan

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien

· Rekam medis rawat jalan· Rekam medis rawat inap


· Rekam medis rawat jalan· Rekam medis rawat inap


· Rekam medis gawat darurat


AP.1.5.1 Dokumen:Rekam medis

AP.1.6 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmenDokumen:

AP.1.7 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeriDokumen:

AP.1.8 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahanDokumen:

AP.1.9 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminalDokumen:

AP.1.10 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen:

AP.1.11 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien Dokumen:

AP.2 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasienDokumen:Rekam medis

AP.3 Regulasi RS:Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

Dokumen:Rekam medis

AP.4 Dokumen:Rekam medis

AP.4.1 Dokumen:Rekam medis

· Hasil asesmen di rekam medis· Bukti konsultasi

· Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis· Bukti konsultasi

· Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

· Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

· Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis

· Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis



Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008Regulasi RS:

Dokumen:Sertifikat mutuMoU dengan laboratorium diluar rumah sakit

AP.5.1 Acuan:

Regulasi RS:

Dokumen:Pelaksanaan pelatihan

AP.5.2 Acuan:KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan

Regulasi RS:

Dokumen:Sertifikat kompetensi

AP.5.3 Regulasi RS:Program mutu pelayanan laboratoriumDokumen:Laporan kerja

AP.5.3.1 Regulasi RS:Program mutu pelayanan laboratoriumDokumen:Laporan kerja

AP.5.4 Acuan:

Dokumen:Bukti proses pengelolaan peralatanBukti pemeliharaan berkalaBukti kalibrasi

AP.5.5 Regulasi RS:Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)Dokumen:Daftar reagensiaLaporan stok dan proses pengadaan reagensia

· Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium· Program laboratorium

· KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit· KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit· Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008

· Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium· Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD· Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS· Program laboratorium

· Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

· Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001


AP.5.6 Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium

AP.5.7 Dokumen:Hasil pemeriksaan laboratorium

AP.5.8 Dokumen:SK PenunjukanBukti pelaksanaan

AP.5.9 Regulasi RS:Program mutu laboratoriumDokumen:Bukti pelaksanaan program

AP.5.9.1 Dokumen:Bukti PME laboratorium

AP.5.10 Dokumen:

AP.5.11 Dokumen:Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

· SK penunjukan beserta uraian tugasnya· Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu· MoU dengan laboratorium luar/lain



Regulasi RS:Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi

AP.6.1 Dokumen:MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

AP.6.2 Regulasi RS :


Sertifikasi pelatihan

AP.6.3 Regulasi RS:

AP.6.4 Dokumen:

AP.6.5 Regulasi RS:Program unit radiologiDokumen:Hasil monitoring dan evaluasi

AP.6.6 Dokumen:

AP.6.7 Regulasi RS:

AP.6.8 Dokumen:Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

AP.6.9 Dokumen:

AP.6.10 Dokumen:SK penugasan klinis

KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

§ Kebijakan/ § Program

§ Rekam medis

· Pedoman pengorganisasian· SK penunjukan

· Hasil pemeriksaan radiologi· Evaluasi ketepatan waktu

· Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi· Hasil monitoring dan evaluasi

· SK Kepala unit radiologi· SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi· Pedoman/SPO pelayanan radiologi· Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu· Hasil evaluasi

· SK penunjukan beserta uraian tugasnya· Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu· MoU dengan unit radiologi luar/lain


STD DOKUMENPPK 1

Program kerja unit kerja/PKRS

PPK 2 Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)

PPK 2.1 Regulasi RS:

PPK 3PPK 4

Materi edukasiPPK 5 Regulasi RS:

Materi edukasiPPK 6 Regulasi RS:

Dokumen:

Bukti pemberian edukasi

· Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS· Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS· RKA Rumah Sakit

· Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat :

a. Langkah awal asesmen pasien & keluargab. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektifc. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

· Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e)

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & EdukasiKebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & EdukasiKebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

· Materi edukasi kolaboratif· Sertifikat kompetensi


Std DOKUMENPAB.1 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS

Dokumen :

PAB.2 Regulasi pelayanan anestesi

PAB.3 Regulasi pelayanan anestesiDokumen :

PAB.4 Regulasi pelayanan anestesiDokumen :

PAB.5 Regulasi pelayanan anestesi Dokumen :

PAB.5.1 Regulasi peesetujuan tindakan kedokteranDokumen :

PAB.5.2 Dokumen :

PAB.5.3 Dokumen :

PAB.6 Dokumen :

PAB.7 Dokumen :

PAB.7.1 Acuan :Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran

Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

Dokumen :

PAB.7.2 Dokumen :

PAB.7.3 Dokumen :

PAB.7.4 Dokumen :

§ Daftar sumber anestesi ari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur

§ Surat kompetensi § Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien§ Hasil pemantauan pasien selama sedasi§ Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

§ Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dlam rekam medis

§ Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis

§ Materi edukasi§ Formulir persetujuan/ penolakan tindakan

§ Rekam medis pasien

§ Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis

§ Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis§ Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi

§ Asesmen pra operasi dalam rekam medis

§ Formuir informed consent§ Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

§ Laporan operasi dalam rekam medis pasien

§ Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis

§ Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis


Std DOKUMENPP.1 Regulasi RS :

PP.2 Regulasi RS :


PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasienDokumen implemetasi :Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

PP.2.2 Regulasi RS :


PP.2.3 Dokumen implementasi :Rekam medis


PP.3 Regulasi RS :







§ Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit§ Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

§ Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

§ Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.

§ Kebijakan yang menetapkan tentang :o Pemberian asuhan pasien;o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;

o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi

§ Rekam medis§ Formulir permintaan pemeriksaan

§ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif§ SPO pemberian informasi§ Formulir pemberian informasi

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi

§ Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi§ Sertifikasi pelatihan PPK

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi

§ Rekam medis


PP.3.3













PP.4 Regulasi RS :

Dokumen implementasi :Daftar menu makanan pasien rawat inapPengkajian status gizi dalam rekam medis


Dokumen implementasi :Laporan proses/kegiatan Jadwal pemberian makanan

PP.5 Regulasi RS :

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.

§ Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi§ SPO pemberian edukasi§ Formulir pemberian edukasi

§ Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi§ Prosedur penyiapan makanan§ Prosedur penyimpanan makanan§ Prosedur penyaluran makanan

§ Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi§ Prosedur perencanaan terapi nutrisi


PP.5

Dokumen implementasi :Pengkajian status gizi dalam rekam medis

PP.6 Regulasi RS :

Dokumen implementasi :Pengkajian nyeri dalam rekam medis

PP.7 Regulasi RS :




§ Prosedur pemberian terapi nutrisi§ Prosedur memonitor terapi nutrisi

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri

§ Dokumen pelatihan

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :

o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organo menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budayao mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

o Rekam medis

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :

o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organo menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budayao mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.

o Rekam medis


STD/EP DOKUMENHPK 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

HPK 1.1Panduan Pelayanan KerohanianSPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian

HPK 1.2

HPK 1.3Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milikSPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

HPK 1.4Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

HPK 1.5

Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

HPK 2

Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS


HPK 2.1Dokumen:

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

HPK 2.1.1 Dokumen:

Formulir pemberian penjelasan/edukasi

HPK 2.2

HPK 2.3Formulir penolakan resusitasi

HPK 2.4SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

HPK 2.5Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan

§ Bukti pelaksanaan pelatihanSertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

§ Formulir pemberian edukasi


§ Materi penjelasan


§ Dokumen: Formulir penolakan pengobatan§ Panduan penolakan resusitasi (DNR)§ SPO penolakan resusitasi

§ Panduan manajemen nyeri§ SPO asesmen nyeri

§ Panduan pelayanan pasien tahap terminal§ SPO pelayanan pasien tahap terminal


HPK 3

HPK 4

HPK 5

HPK 6

Formulir persetujuan/ penolakan

HPK 6.1 Dokumen rekam medis

HPK 6.2

HPK 6.3

HPK 6.4Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

HPK 6.4.1

HPK 7. Dokumen:

Formulir persetujuan mengikuti penelitian

HPK 7.1

HPK 8

Dokumen:

HPK 9

§ Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga§ SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

· Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

· Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien· Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien

§ Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran§ Daftar tindakan yang memerlukan informed concent

Dokumen informed consent

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

§ Penetapan DPJP§ Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran§ Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

· Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general concent)· Dokumen:· Formulir persetujuan umum

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent § Dokumen:

· Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent· Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

§ Formulir pemberian informasi

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis

§ Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis

§ Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

§ SK Komite /panitia etik penelitian§ Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian§ Program kerja komite etik penelitian


HPK 9

HPK 10

HPK 11Dokumen:

§ Bukti pengawasan penelitian§ Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

§ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ

§ Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi§ Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)


SKP 1

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6 SPO pemasangan gelang risiko jatuh

§ Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien§ SPO pemasangan gelang identifikasi§ SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

§ Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

§ SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

§ Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert

§ Daftar obat-obatan high alert§ Daftar Obat LASA/NORUM§ Daftar elektrolit konsentrat

§ Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental

§ SPO penandaan lokasi operasi § Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi

· Kebijakan / Panduan Hand hygiene· SPO Cuci tangan · SPO lima momen cuci tangan§ Dokumen Implementasi: § Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan§ Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

§ Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh§ Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh

Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh


EP DOKUMENAPK1 Regulasi RS :

Dokumen:

APK 1.1 Regulasi RS :

Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju

APK 1.1.1 Regulasi RS :

Dokumen implemntasi :

Sertifikasi pelatihan TRIAGE







Dokumen implementasi Data cakupan RS


Dokumen implementasi :Proses penyusunan kriteriaRekam medisSertifikasi pelatihan transfer

APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan


§ Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien

· Rekam medis

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap§ Prosedur penahanan pasien untuk observasi

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE§ Kriteria transfer/rujukan

§ Rekam medis

Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)

§ Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan§ Prosedur pemberian informasi

§ Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

§ Prosedur pemberian informasi tentang :o pelayanan yang dianjurkano hasil pelayanan yang diharapkano perkiraan biaya

§ rekam medis , website/ brosur/ leaflet

§ kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya§ Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien§ Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien§ Kriteria transfer


APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompetenKebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasienPanduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTWMedical staff bylawsDokumen implementasi :Rekam Medis

APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien

Dokumen implementasi :Rekam Medis


Dokumen implementasi :Rekam medisMoU dng komunitas pelayanan sekitar




APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerjaProsedur pembuatan resume pd pelayanan RJFormat dan Isi Resume pelayanan RJDokumen impementasi :rekam medis

APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya

Dokumen impementasi : rekam medis


Dokumen impementasi : rekam medis

APK 4 Regulasi RS :


APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti§ Discharge Planning List

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan§ Kriteria rujukan ke RS lain

§ Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit

§ Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.e. Status/kondisi pasien waktu pulang.f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien

§ Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan

§ MoU rujukan§ Rekam medis

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien


APK 4.1



Dokumen implementasi : Rekam medis


Dokumentasi implementasi : Rekam medis

APK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medis

APK 5 Regulasi RS : Transportasi


§ Daftar RS dengan pelayanannya§ MoU rujukan

§ Regulasi tentang transfer inter hospital

§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya

§ Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan

§ Bukti pemeliharaan transportasi§ MoU

download · xls file · web view(general concent) · dokumen: ·...

Documents