form pengkajian krisis hipertensi+cva (1)

8/18/2019 Form pengkajian krisis hipertensi+cva (1)

1/15


2/15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn/Ny/Nn/An……...

DENGAN …………………………………………. FormatAsuhanKeperawatanEmergency

Non trauma

Jurusan

KeperawatanFakultasKedokteranUniversitas

Brawijaya


3/15

Tanggal pengkajian : )* +kt,er )*-5

Jam pengkajian : -.!5*

II. Data Subyektif

1eluha utama

Pasien mengeluh pusing sejak ta#i siang #an mual muntah! Muntah su#ah )2

Pratie

6uality

1lien pusing yang teramat sangat

Ra#iasi

Pasien mengeluh sakit kepala #an menye,ar ke tengkuk ,elakang

(kala

Pasien merasakan pusing yang teramat sangat

Time

Pusing #irasakan sejak ta#i siang jam -3!-57 #an ,ertam,ah pusing hingga malam

ini keluarga memutuskan #i,a8a ke 09" R( 1AR(A %U(A"A

Ri8ayat penyakit #ahulu

Ti#ak terkaji

III. Data Obyektif


4/15

%ea# t te

♦ 1ea#aan umum

Jam -.!45 klien lemah #an masih #apat ,er,iara! Pasien gelisah #an sesak na;as

hem,at7

♦ 1epala #an 8ajah

- 1epala

Nyeri kepala #an tengkuk! Bentuk kepala nrmal #an simetris7 #istri,usi ram,ut

merata 8arna hitam7 kulit kepala ti#ak a#a luka7 ti#ak a#a nyeri kepala7 8ajah

simetris7 pasien tampak gelisah!

- Mata

@ungsi penglihatan nrmal7 psisi alis7 mata #an kelpak mata simetris7 pupil

reaksi terha#ap ahaya &/&7 knjungtia ti#ak anemis7 slera ti#ak ikterik!

- Telinga

Bentuk simetris7 lem,a,7 agak siansis7 ti#ak a#a trhre7 ti#ak a#a luka7

;ungsi pen#engaran ,aik7 nyeri telinga ti#ak a#a!

- %i#ung

Bentuk simetris7 lem,a,7 perna;asan uping hi#ung7 ti#ak a#a rinrhea7 ti#ak a#a

epistaksis7 ti#ak a#a sekret7 #eiasi septum nasal ti#ak a#a7 sinus ;rntalis #anmaksilaris ti#ak a#a nyeri tekan!

- Mulut


5/15

A,#men ,entuk simetris7 asites ti#ak a#a7 nyeri a,#men ti#ak a#a7 lesi ti#ak a#a7

#istensi ti#ak a#a7 ,ising usus &7 peristaltik -32/menit!

♦ Pelis #an perineum

Pelis ,entuk simetris7 ti#ak a#a pennjlan tulang yang a,nrmal7 genetalia ti#ak

terkaji!

♦ kstremitas

Akral #ingin #an lem,a,7 #iaphresis7 $RT 37 keluatan tt 5/5/5/57 Na#i ra#ialis

--*2/menit!

I.Pe!e"iksaan Penun#an$

$9

"arah lengkap

. T%e"a&i

+) nasal anul 4 lpm

0' ine asering )* tts/menit

Aml#ipine

Raniti#ine )2- amp

%alperi#l


6/15

4 -.!55 Pem,erian ,at Antihipertensi

Aml#ipin -*mg 7 niar#ipine mulai

5 mir naikan sampai -5 mir

#alam Na$l -**/syringe pulm

5 -.!55 Pem,erian ,at antihistaminRaniti#ine )2 - amp

< -.!5< Pem,erian anti#epresi %alperi#l

> -.!5< Pem,erian #iuretik @ursemi#e 4* mg i

. -.!5< Pem,erian ,at Antihipertensi $aptpril )5 mg

? )*!3* Pasang TT

-* )*!3* Bagging *) %enti na;as

-- )*!45 RJP Asistle

-) )-!** (utin mulut Pen#arahan saluran na;as

-3 )-!3* R0P CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

II. Ana(isa Data

N

'

Tanda Eti'('$i P"'b(e!

- (u,yekti;

Pasien mengeluh ,atuk tetapi

ti#ak pr#ukti;7 na;as terasa

sesak sekali ,er,unyi ngikCngik7 merasakan a#anya

sekret #i tenggrkan tetapi

(pasme jalan na;as7

hipersekresi mukus leh sel

g,let!

1eti#ake;ekti;an

,ersihan jalan na;as


7/15

#alam #a#a se,elah kanan

#an kiri

Pasien mengatakan sesak

sejak ta#i malam jam )3!-57

#an ,ertam,ah sesak

hingga pagi hari

+,yekti;

RR: 3) 2/menit7 #ispnue

Perna;as #alam #an epat

kspirasi le,ih panjang #an

susah #aripa#a inspirasi

Ter#apat penggunaan tt

,antu perna;asan retraksi

tt area supraklaikular #an

sternlei#masti#eus3 (u,yekti;

Pasien merasakan sesak yang

teramat sangat

+,yekti;

Pasien tampak gelisah

(esak na;as hem,atPerna;asan uping hi#ung

Muksa ,i,ir siansis

9angguan entilasi #an

per;usi

9angguan pertukaran

gas


8/15

hipersekresi mukus leh sel g,let!

) 1eti#ake;ekti;an pla na;as ,erhu,ungan #engan hiperentilasi

3 9angguan pertukaran gas ,erhu,ungan #engan gangguan entilasi #an per;usi


9/15


10/15

)*--

*3!35

#iharapkan klien menunjukkan pla na;as

nrmal/e;ekti;7 #engan kriteria hasil:

RR #aalam ,atas nrmal: -)C)*2/menit

kspansi #a#a simetris

Ti#ak a#a penggunaan tt ,antu perna;asan

Ti#ak a#a ,unyi na;as tam,ahan

Na;as pen#ek ti#ak a#a

R: (iansis menunjukkan tan#aCtan#a terja#inya

syk karena hipksia

Pantau keepatan irama7 ke#alaman #an usaha

respirasi

R: "istres perna;asan #an peru,ahan TT' #apat

terja#i se,agai aki,at stres perna;asan

Perhatikan pergerakan #in#ing #a#a7 amati

kesimetrisan7 penggunaan tt ,antu perna;asan7

serta retraksi tt supraklaikular #an interkstal

R: ke,utuhan +) yang ti#ak terpenuhi akan

menye,a,kan hiperentilasi yang meli,atkan ttC

tt ,antu perna;asan!

Auskultasi ,unyi na;as7 perhatikan area

penurunan/ti#ak a#anya entilasi #an a#anya ,unyi

na;as tam,ahan!

R: Bunyi na;as #apat menurun atau ti#ak a#a sama

sekali pa#a l,us7 segmen paru7 atau seluruh area

paru FunilateralG! Pa#a area atelektasis ti#ak a#a

,unyi na;as #an paru ,isa klaps menurun ,unyinya!

$atat pengem,angan #a#a #an psisi trakea

R: Pengem,angan #a#a sama #engan ekspansi

paru! "eiasi trakea #apat terja#i pa#a sisi area

tegangan yang mengalami pneumthrak!

Pertahankan perilaku tenang7 ,antu pasien untuk

=kntrl #iri #engan menggunakan perna;asan

#alam menggunakan a,#men setukntinyu!

3 ))/-)/ (etelah #ilakukan tin#akan kepera8atan 1aji ,unyi paru7 ;rekuensi7 ke#alaman ,erna;as7

Askep crisis hipertensi +CVA 2015 10


11/15

)*--

*3!35

#iharapkan gangguan pertukaran gas akan

terkurangi7 #engan kriteria hasil:

9elisah7 siansis #an keletihan ti#ak a#a

"ispnue ti#ak a#a

Pa +)7 $+)7 p% arteri #an (a +) #alam

,atas nrmal

usaha #an pr#uksi sputum

R: Takipnue a#alah mekanisme kmpensasi untuk

hipksia #an peningkatan upaya perna;asan #apat

menunjukkan #erajat hipksia

Pantau saturasi ksigen #engan menggunakan

ksimetri

R: Melakukan pemantauan terha#ap (a +)

Pantau status mental Fti#ur7 apatis7 ti#ak perhatian7

gelisah7 ,ingung #an smnlenG!

R: "apat menunjukkan ,erlangsungnya hipksemia

#an atau asi#sis!

+,serasi terha#ap siansis terutama mem,ran

muksa mulut

R: Penurunan ksigen ,ermakna terja#i se,elum

siansis! (iansis sentral #ari rgan hangat nth

li#ah7 ,i,ir #an #aun telinga a#alah paling in#ikati;

#ari hipksemia sistemik! (iansis peri;er pa#a

#aerah kuku atau ekstremitas sehu,ungan #engan

asknstriksi!

1la,rasi #engan #kter hasil pemeriksaan B9A

R: (e,agai #asar in#ikatr ke,utuhan peru,ahan

terapi atau #asar ealuasi kee;ekti;an terapi!

,. I!&(e!entasi



12/15

D*

Ke&

T$(/

)a!I!&(e!entasi Res&'n Pasien Ttd

- ))/-)/

)*--

*3!35

1aji ;ungsi pernapasan: ,unyi napas7 keepatan7

irama7 ke#alaman #an pengunaan tt aksesris

#an tan#aCtanm#a ital lainnya

RR: 3*2/menit7 heeDing &&7 rnhi halus7 #ispnue7

,erna;as uping hi#ung7 menggunakan tt

supraklaikular #an interksta7 Tensi -3*/?* mm%g7 E$!- *3!3< $atat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/

,atuk e;ekti;7 atat karakter jumlah sputum

(ekret kental pasien sulit mengeluarkan

- *3!3> 1aji keti#aknyamanan #an lakukan latihan

perna;asan #alam

Pasien kesulitan melakukan na;as #alam

) *3!4* 1aji ,unyi paru7 ;rekuensi7 ke#alaman7 usaha

,erna;as7 #an pr#uksi sputum

RR: )52/menit7 8heeDing ,erkurang7 sekret mulai ,isa

#i,atukkan

) *3!44 Perhatikan pergerakan #in#ing #a#a7 amati

kesimetrisan7 penggunaan tt ,antu perna;asan7

serta retraksi tt supraklaikular #an interksta

"ispnue ,erkurang7 perna;asan uping hi#ung

,erkurang

) *3!4< Auskultasi ,unyi na;as7 perhatikan area

penurunan/ti#ak a#anya entilasi #an a#anya ,unyi

na;as tam,ahan!

heeDing ,erkurang7 rnhi halus masih ter#engar

) *3!4. $atat pengem,angan #a#a #an psisi trakea Pergerakan #in#ing #a#a simetris psisi trahea nrmal

ti#ak a#a #eiasi!

3 *3!5* Pantau saturasi ksigen #engan menggunakan

ksimetri

(a +): .*H

- *3!53 1la,rasi pemasangan 0' ine Na $ *7?H )* tts/menit

- *4!*3

1la,rasi pem,erian ,at ,rnk#ilatr

Am;ilin )5* mg

0'



13/15

- *4!*5

1la,rasi pem,erian ,at krtksteri#

Metilpre#isln )<

* mg 0'

-

*4!*. 1la,rasi pem,erian Ne,uleDer

'entlin : Bisln : N

a $ *7?H I -:-:)

) *4!-* Pertahankan perilaku tenang7 ,antu pasien untuk

=kntrl #iri #engan menggunakan perna;asan

#alam menggunakan a,#men selam peri#e

Pasien mulai ,isa mengen#alikan #iri se#ikit le,ih

tenang

3 *4!-) Pantau status mental Fti#ur7 apatis7 ti#ak perhatian7

gelisah7 ,ingung #an smnlenG

9elisah m

ulai ,erkurang

3 *4!-4 +,serasi terha#ap siansis terutama mem,rane

muksa mulut7 hi#ung7 ujung telinga #an ujung

#aerah ekstremitas

Bi,ir masih telihat siansis7 hi#ung lem,a, #an ujung

ekstre

mitas terasa #ingin

3 *4!-5 1la,rasi #engan #kter hasil pemeriksaan B9A Pa $+) : 5) mm %g

Pa +) : >. mm%g

(a +): >?H

,I.E-a(uasi

D*Ke&

T$(/)a!

E-a(uasi Ttd

- ))/-)/

)*--*4!-5

(: Pasien mengatakan sesaknya su#ah ,erkurang

Pasien mengatakan su#ah mulai ,isa mem,atukan #ahaknya

+: Pasien ,isa melakukan ,atuk e;ekti;

Pasien mempraktekkan na;as #alam

RR: ->2/menit7 na;as #alam7 na#i: ?)2/menit7 T" -)5/.*



14/15

mm%g7 suhu: 3>E$ A:Masalah se,agian teratasiP:Pertahankan interensi

) ))/-)/)*--*4!-5

(: Pasien mengatakan sesaknya su#ah ,erkurang

Pasien mengatakan su#ah mulai ,isa mem,atukan #ahaknya

+: RR: ->2/menit7 8heeDing ,erkurang7 sekret mulai ,isa

#i,atukkan "ispnue ,erkurang7 perna;asan uping hi#ung ,erkurang

Pasien ti#ak lagi menggunakan tt ,antu perna;asan

A:Masalah se,agian teratasiP:Pertahankan interensi

3 ))/-)/

)*--*4!-5

(: Pasien mengatakan emasnya se#ikit ,erkurang

Pasien mengatakan sekarang se#ikit le,ih tenang setelah #i,eri

,at #an ne,uliDer +: (iansis pa#a muksa ,i,ir ,erkurang

%i#ung ti#ak ,egitu lem,a,

Ujung ekstremitas masih terasa #ingin

$RT: 3

(a +): .5H

A:Masalah se,agian teratasiP:Pertahankan interensi

,II. Dia%a"$e P(anin$

0'"!at Dis%a"$e P(annin$ 1Pu(an$/Pinda% Ruan$an2



15/15

( Pasien mengatakan sesaknya su#ah ,erkurang

Pasien mengatakan sekarang su#ah ,isa ,erna;as kem,ali

+

RR: -.2/menit7 na#i : ?)2/menit7 tensi -)*/.* mm%g7 suhu: 3>7)E$

(a +): .5H7 $RT: 3

Perna;asan uping hi#ung

heeDing ,erkuang Penggunaan tt ,antu perna;asan ti#ak a#a

Pasien ,isa melakukan ,atuk e;ekti;

(iansis pa#a muksa ,i,ir ,erkurang

Ujung hi#ung #an telinga lem,a,

Akral mulai hangat

A Masalah se,agian teratasi

P Pertahankan interensi

0

1aji ;ungsi pernapasan: ,unyi napas7 keepatan7 irama7 ke#alaman #an pengunaan

tt aksesris #an tan#aCtan#a ital lainnya $atat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ ,atuk e;ekti;7 atat karakter jumlah

sputum Perhatikan pergerakan #in#ing #a#a7 amati kesimetrisan7 penggunaan tt ,antu

perna;asan7 serta retraksi tt supraklaikular #an interksta +,serasi terha#ap siansis terutama mem,rane muksa mulut7 hi#ung7 ujung telinga

#an ujung #aerah ekstremitas Pantau status mental Fti#ur7 apatis7 ti#ak perhatian7 gelisah7 ,ingung #an smnlenG

Pertahankan aliran ksigen #engan menggunakan masker nn re,reathing!

Masalah se,agian teratasi


form pengkajian krisis hipertensi+cva (1)

Documents