form identifikasi umkm

7/23/2019 Form Identifikasi Umkm

http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 1/6

PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING

USAHA KECIL DAN MENENGAH

Identif kasi Potensi UsahaUntuk Usaha Mikro, Kecil dan Menengah – UMKM

Nama Perusahaan :

Nama Pemilik :

Jenis Kelamin : Laki-laki, Perempuan

Usia (Tahun :!"#

"#-$# $%-

&#&%-'# '#

Pendidikan : )* )LTP )LT+ +kademi)%)")$

Tidak)ekolah

+lamat umah :

No Telepon umah.P :

+lamat Tempat Usaha :

No Telepon Tempat Usaha :

No /a0 :

1mail :

Nama Pengelola :

KecamatanKotaKa2upaten : 3333333333333344333333333333333344

Perorangan 56 PT Koperasi /irma

444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

Deskripsi Ada Tidak

KeteranganNomor, masa 2erlaku, KTPsuamiistri untuk pin7aman diatasp '#7t

KTP

NP8P

)9UP

T*P

Keterangan *omisili

)9TU

1

I N F O R M A S I U M U M T E N T A N G U S A H A U M K MA. entuk usaha%4

9n;ormasi lain-lain"4

+spek Legal dan 97in Usaha$4

I N F O R M A S I U M U M T E N T A NG U M K MI





+kta Pendirian

+kta Peru2ahan

Lain-lain, se2utkan444444444sesuai dengan 2idang usahaLain-lain, se2utkan444444444

Lain-lain, se2utkan444444444

Nama Bank Produk (Simpanan) Produk (Kredit)

Ta2ungan

<iro

*eposito

Ta2ungan

<iro

*eposito

Ta2ungan

<iro

*eposito

Pertanian Pertam2angan PerindustrianListrik,<as dan

+ir

KonstruksiPerdagangan,estoran dan

.otel

Pengangkutandan Pergudangan

Jasa-7asa*unia Usaha

Jasa-7asa)osial

Mas=arakatLain-lain )e2utkan:

Lokal333

>egional

333>

1kspor333

>

9n?estasi p

Modal Ker7a p

Total p

2

.u2ungan dengan ank&4

idang Usaha)ektor'4

Produk Jasa@4

PasarA4

Permohonan KreditB4





)=ariah Umum

)istem 5icilan ekening Koran

Deskripsi Ya Tidak NilaiPerkiraan

BuktiKepemilikan

okasi (Alamat) !aminan

Tanahangunan

MesinKendaraan

Persediaan

Lain", )e2utkan:

3

Ketersediaan Jaminan%"4

Pola Pem2ia=aan%#4

Tu7uan PenggunaanC4

Pola Pin7aman%%4

I N F O R M A S I / D A T A L A I NB.





ekening Listrik +da Tidak

ekening Telepon +da Tidak

Pen7elasan

Ahli Terdidik Tdk" Terdidik

!umlah Kar#a$an

N% D&SK'IPSI UU' P&NAAA

N (T*) K&T&'ANAN

%4 Pemilik

"4 Pengelola

Pelanggan Utama Alamat Telepon Sistem

Pem+a#aran

Supplier Utama Alamat Telepon Sistem

Pem+a#aran

4

*okumen tam2ahan seperti rekening listrik dan telepon $ 2ulan terakhir%4

Jumlah Kar=aDan saat ini"4

Pen7elasan mengenai pelanggan dan supplier dalam $ tahun terakhir4 Mencantumkancontact person pelanggan utama dan supplier utama4

&4

Pen7elasan mengenai umur dan pengalaman di2idang usaha =ang sama dari pemilik danpengelola

$4





Ea Tidak

Asumsi : jika tidak ada, maka Surveyor yang akan menyusun

A" N&'A,A

NF K1T1+N<+N Jumlah (p

%4 Kas"4 ank$4 Piutang Usaha*agang&4 Persediaan'4 Pem2a=aran di muka

Jumlah Aktiva Lancar @4 9n?entarisA4 Kendaraan

B4 Mesin-mesinC4 Tanah dan angunan

%#4 (Pen=usutan Jumlah Aktiva Tetap

TOTAL AKTIVA

%4 .utang *agang"4 .utang ank Lainn=a

Jumlah Hutang Lancar $4 .utang Jangka Pan7ang anklain

&4 .utang Jangka Pan7ang Kl Jumlah Hutang Jangka Panjang

TOTAL HUTANG

'4 Modal *isetor@4 La2a *itahan

A4 La2a Tahun er7alan Jumlah Modal Sendiri

TOTAL PASIVA

B" 'UI-ABA

NF K1T1+N<+N Jumlah (p

%4 Pen7ualan Kotor

"4 .PP LABA KOTOR

$4 ia=a +dministrasi dan Pen7ualan UmumLaa !perasional

&4 Pendapatan Lain"

'4 ia=a unga@4 ia=a Pen=usutan

A4 ia=a Lainn=aPendapatan Seelum Pajak "#$T%

B4 Pa7akLABA BERSIH

5atatan : *isusun2erdasarkan 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444

5

I N F O R M A S I K E U A N G A NC.

+da Laporan KeuanganG%4





KecamatanKotaKa2upaten:444444444444444444444444444444444444

*engan ini sa=a men=atakan 2ahDa pern=ataanketerangan diatas adalah =ang se2enar-2enarn=a

andung, 3333333 "#44

UMKM

( (

6

*enah Lokasi +gunanA4

form identifikasi umkm

Documents