Download - Form Identifikasi Umkm
7/23/2019 Form Identifikasi Umkm
http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 1/6
PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING
USAHA KECIL DAN MENENGAH
Identif kasi Potensi UsahaUntuk Usaha Mikro, Kecil dan Menengah – UMKM
Nama Perusahaan :
Nama Pemilik :
Jenis Kelamin : Laki-laki, Perempuan
Usia (Tahun :!"#
"#-$# $%-
&#&%-'# '#
Pendidikan : )* )LTP )LT+ +kademi)%)")$
Tidak)ekolah
+lamat umah :
No Telepon umah.P :
+lamat Tempat Usaha :
No Telepon Tempat Usaha :
No /a0 :
1mail :
Nama Pengelola :
KecamatanKotaKa2upaten : 3333333333333344333333333333333344
Perorangan 56 PT Koperasi /irma
444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
Deskripsi Ada Tidak
KeteranganNomor, masa 2erlaku, KTPsuamiistri untuk pin7aman diatasp '#7t
KTP
NP8P
)9UP
T*P
Keterangan *omisili
)9TU
1
I N F O R M A S I U M U M T E N T A N G U S A H A U M K MA. entuk usaha%4
9n;ormasi lain-lain"4
+spek Legal dan 97in Usaha$4
I N F O R M A S I U M U M T E N T A NG U M K MI
7/23/2019 Form Identifikasi Umkm
http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 2/6
PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING
USAHA KECIL DAN MENENGAH
+kta Pendirian
+kta Peru2ahan
Lain-lain, se2utkan444444444sesuai dengan 2idang usahaLain-lain, se2utkan444444444
Lain-lain, se2utkan444444444
Nama Bank Produk (Simpanan) Produk (Kredit)
Ta2ungan
<iro
*eposito
Ta2ungan
<iro
*eposito
Ta2ungan
<iro
*eposito
Pertanian Pertam2angan PerindustrianListrik,<as dan
+ir
KonstruksiPerdagangan,estoran dan
.otel
Pengangkutandan Pergudangan
Jasa-7asa*unia Usaha
Jasa-7asa)osial
Mas=arakatLain-lain )e2utkan:
Lokal333
>egional
333>
1kspor333
>
9n?estasi p
Modal Ker7a p
Total p
2
.u2ungan dengan ank&4
idang Usaha)ektor'4
Produk Jasa@4
PasarA4
Permohonan KreditB4
7/23/2019 Form Identifikasi Umkm
http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 3/6
PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING
USAHA KECIL DAN MENENGAH
)=ariah Umum
)istem 5icilan ekening Koran
Deskripsi Ya Tidak NilaiPerkiraan
BuktiKepemilikan
okasi (Alamat) !aminan
Tanahangunan
MesinKendaraan
Persediaan
Lain", )e2utkan:
3
Ketersediaan Jaminan%"4
Pola Pem2ia=aan%#4
Tu7uan PenggunaanC4
Pola Pin7aman%%4
I N F O R M A S I / D A T A L A I NB.
7/23/2019 Form Identifikasi Umkm
http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 4/6
PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING
USAHA KECIL DAN MENENGAH
ekening Listrik +da Tidak
ekening Telepon +da Tidak
Pen7elasan
Ahli Terdidik Tdk" Terdidik
!umlah Kar#a$an
N% D&SK'IPSI UU' P&NAAA
N (T*) K&T&'ANAN
%4 Pemilik
"4 Pengelola
Pelanggan Utama Alamat Telepon Sistem
Pem+a#aran
Supplier Utama Alamat Telepon Sistem
Pem+a#aran
4
*okumen tam2ahan seperti rekening listrik dan telepon $ 2ulan terakhir%4
Jumlah Kar=aDan saat ini"4
Pen7elasan mengenai pelanggan dan supplier dalam $ tahun terakhir4 Mencantumkancontact person pelanggan utama dan supplier utama4
&4
Pen7elasan mengenai umur dan pengalaman di2idang usaha =ang sama dari pemilik danpengelola
$4
7/23/2019 Form Identifikasi Umkm
http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 5/6
PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING
USAHA KECIL DAN MENENGAH
Ea Tidak
Asumsi : jika tidak ada, maka Surveyor yang akan menyusun
A" N&'A,A
NF K1T1+N<+N Jumlah (p
%4 Kas"4 ank$4 Piutang Usaha*agang&4 Persediaan'4 Pem2a=aran di muka
Jumlah Aktiva Lancar @4 9n?entarisA4 Kendaraan
B4 Mesin-mesinC4 Tanah dan angunan
%#4 (Pen=usutan Jumlah Aktiva Tetap
TOTAL AKTIVA
%4 .utang *agang"4 .utang ank Lainn=a
Jumlah Hutang Lancar $4 .utang Jangka Pan7ang anklain
&4 .utang Jangka Pan7ang Kl Jumlah Hutang Jangka Panjang
TOTAL HUTANG
'4 Modal *isetor@4 La2a *itahan
A4 La2a Tahun er7alan Jumlah Modal Sendiri
TOTAL PASIVA
B" 'UI-ABA
NF K1T1+N<+N Jumlah (p
%4 Pen7ualan Kotor
"4 .PP LABA KOTOR
$4 ia=a +dministrasi dan Pen7ualan UmumLaa !perasional
&4 Pendapatan Lain"
'4 ia=a unga@4 ia=a Pen=usutan
A4 ia=a Lainn=aPendapatan Seelum Pajak "#$T%
B4 Pa7akLABA BERSIH
5atatan : *isusun2erdasarkan 44444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444
5
I N F O R M A S I K E U A N G A NC.
+da Laporan KeuanganG%4
7/23/2019 Form Identifikasi Umkm
http://slidepdf.com/reader/full/form-identifikasi-umkm 6/6
PUSAT PENGEMBANGAN PENDAMPING
USAHA KECIL DAN MENENGAH
KecamatanKotaKa2upaten:444444444444444444444444444444444444
*engan ini sa=a men=atakan 2ahDa pern=ataanketerangan diatas adalah =ang se2enar-2enarn=a
andung, 3333333 "#44
UMKM
( (
6
*enah Lokasi +gunanA4