form dugaan keracunan makanan

8/17/2019 Form Dugaan Keracunan Makanan

1/6

FORM DUGAAN KERACUNAN MAKANAN

1. DATA UMUM

Nama Lengkap:.................................................................................................

NRP/departemen/bagian:..................................................................................

Tempat tanggal lahir/ Umur: .............Laki-laki/perempuan

Alamat: .............................................................................................................

Telephone: HP ............….. /........................ Pekerjaan: .............................

Alamat antor: .................................................................................................

..........................................................................................................................!hu"u" penjamah makanan# pekerja penjaga anak# pela$anan ke"ehatan%

Tanggal terakhir bekerja "ebelum "akit: .......... ..

2. DATA KLINIS

Tanggal dan &aktu kejadian: .............................

Tanggal Pemberitahuan: ....................................

'ejala:

'ejala Tgl gejala mun(ul )am gejala mun(ul Tgl gejala berkurang

*iare

N$eri perut

+ual

+untah

Ping"an

,akit epala*arah di e"e"

*emam

Lain-lainn$a


2/6

Lama "akit: …... jam …....... hari

+endapat pertolongan medi": a/Tidak Tanggal: ...........................

Nama dokter:..................... ..............................................................................

Alamat: …............................................................................................................................................................................

,ampel e"e" /makanan diambil untuk pemerik"aan laboratorium:.... a/Tidak

A"al "ampel dan ha"il: ..................................................................................…….......................................................................................................................

Apakah orang terdekat di rumah/tempat kerja mempun$ai keluhan $ang "ama 0minggu "ebelum anda "akit 1 a / Tidak. 2ila $a# "ebutkan nama :

No

Nama NRP/dept/.......

Tglgejalamun(ul

Apakah "ampele"e"diambil!$a/tidak%

)ika $a#kapandiambil"ampel e"e"

DATA PERJALANAN/REKREASI

0


3/6

Apakah anda melakukan akti3ita" $ang berhubungan dengan air !berenang#meman(ing#dll%. a/Tidak. 2ila a# "ebutkan

No

Loka"i Akti3ita" $ang anda lakukan

Apakah anda melakukan perjalanan "ebelum keluhan mun(ul1 2ila $a# "ebutkan

No

*aerah hotel/&i"ma. Perjalanan

dari ke

4


4/6

56R+UL7R *U'AAN 8RA9UNAN +AANAN

Kontak dengan binatangApakah anda kontak dengan binatang1 a/Tidak# bila $a "ebutkan dan lengkapi tabeldiba&ah ini

No

Loka"i Nama binatang Tanggal

Apakah anda memelihara binatang di rumah1 a/ Tidak. 2ila $a "ebutkan dan lengkapitabel diba&ah ini

No

)eni" 2inatang peliharaan Apakah binatang peliharaan menderita diare!a/Tidak%

Apakah binatang peliharaan $ang diare berumur kurang dari

bulan !a/Tidak%

3. RIWAAT MAKANAN

Ri&a$at makanan $ang dikon"um"i 4 hari "ebelum keluhan mun(ul :…...............................................................................................................................................................................................................................................................................

. *alam 0; jam "ebelum kejadian/keluhan mun(ul!tanggal dan jam%:

NA,7 LAU ,A+2AL 8RUPU

2UAH ,AUR AN

LA7N-LA7N

RA,A+8NU

,arapan

kudapan

+akan"iang

kudapan

+akanmalam

kudapan

lain-lain

re ile: g/ben/(ompt"/poi"on ;


5/6


0. *alam 0; - ;< jam "ebelum keluhan timbul !tanggal dan jam%:


2UAH ,AUR AN

LA7N-LA7N

RA,A+8NU

,arapan

kudapan

+akan"iang

kudapan

+akanmalam

kudapan

lain-lain

4. *alam ;< - =0 jam "ebelum keluhan timbul !tanggal dan jam%:


2UAH ,AUR AN

LA7N-LA7N

RA,A+8NU

,arapan

kudapan

+akan

"iang

kudapan

+akanmalam

kudapan

lain-lain

+akanan $ang di(urigai men$ebabkan kera(unan makanan:........................................................................................................................................................................................................................................................................

>aktu dan tanggal kon"um"i makanan $ang diduga pen$ebab kera(unan:........................................................................................................................................................................................................................................................................

Apakah anda menduga ada makanan lain $ang "ebabkan kera(unan:........................................................................................................................................................................................................................................................................

Apakah orang lain/teman kerja mengkon"um"i makanan ini !"akit $ang "ama%1....................................................................................................................................

)ika demikian# "iapa nama mereka# No HP/T8LP 1

?


6/6


....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

+akanan diba&a pulang/makan di luar

*alam lima !?% hari terkahir "ebelum keluhan mun(ul# apakah anda makan diluar"elain di tempat kerja/kantor atau membeli dan memba&a makanan ke rumah 1

No Tanggal )am Tempat pembelianmakanan

Apakah anda mengkon"um"i jeni" makanan berikut a/Tidak !bila $a "ebutkan%

No )eni" makanan Produ"en/"uplier

*aging dan olahann$a

,u"u

Lain-lainn$a

Pembuat laporan: ..............................................

Tanggal/Tanda tangan: ......................................

re ile: g/ben/(ompt"/poi"on

form dugaan keracunan makanan

Documents