form bk 7. surat2 home visit

PEMERINTAH KOTA MALANG

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

D I N A S P E N D I D I K A N

SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009

Nomor : //....../....../... Seputih Raman, ........... Hal : Undangan

Kepada Yth :Bapak/ibu .....Wali dari ...

Di......................................................

Dengan hormat,Mengharap kehadiran Bapak/Ibu orang tua/Wali murid pada : Hari

: .................................................................. Tanggal: .................................................................. Jam

: .................................................................. Tempat: SMA Negeri 1 Seputih Raman Ruang . Menemui: . Keperluan: .Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala SMA Negeri 1 Seputih Raman

Konselor Sekolah,.

Catatan :PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



Nomor : ...../../..... /..... /.. Seputih Raman,.. Hal

: Kunjungan Rumah Kepada Yth:Bapak/ibu ..

Wali dari Di...................................................... SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HOME VISIT

(KUNJUNGAN RUMAH)

Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

N I P

:

Jabatan

: Dengan ini menugaskan kepada

Nama

:

N I P

:

Jabatan

:Selaku Konselor/Wali Kelas/Guru SMA N 1 Seputih Raman untuk mengadakan kunjungan ke rumah bapak/ibu/wali murid pada :

Hari dan tanggal

:

Jam

:

Keperluan membicarakan permasalahan putra/putri bapak ibu yaitu,

Nama

:

Kelas/Program

:

No. Induk

: Demikian mohon persetujuannya dengan mengirimkan kembali surat ini dengan memberi tanda persetujuan. Akhirnya atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui, Kepala SMA Negeri 1 Seputih Raman Konselor Sekolah,.....................................

Persetujuan : (Lingkari salah satu dan kirimkan kembali ke sekolah)

1. Saya setuju.

2. Saya tidak setuju, karena:..................................................................................




Hal : Kesediaan Menerima Kepada Yth : Kunjungan rumah Bapak Kepala SMA Negeri 1 Seputih RamanDi Seputih RamanDengan hormat,Kami yang bertanda tangan di bawah ini :Nama

: Alamat

: ....

...Adalah orang tua / wali dari :Nama

: ..Kelas / Jurusan: ..Nomer Induk: ..Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menerima kunjungan Konselor / Wali Kelas/

Guru SMA Negeri 1 Seputih Raman ke rumah kami pada :Hari

: .Tanggal

: .Jam

: .Guna membicarakan masalah yang dihadapi oleh putra/putri kami tersebut diatas

Sesuai dengan surat saudara tertanggal ..Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

......... , .. Hormat Kami, Orang tua/wali siswa

...




LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

Nomor : //....../....../...A. IDENTITAS1. KlienNama Siswa

: ........................................................................................................Kelas

: ........................................................................................................Agama

: ........................................................................................................Alamat

: ........................................................................................................2. Orang Tua

Nama Ayah

: ........................................................................................................Pekerjaan

: .........................................................................................................Alamat

: ........................................................................................................Ibu

: ........................................................................................................Pekerjaan

: ........................................................................................................Alamat

: ........................................................................................................B. TUJUAN HOME VISIT: Mencari dan menggali informasi yang berhubungan dengan masalah klien.C. HASIL WAWANCARA

Kebiasaan Belajar klien di rumah

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Aktivitas klien................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kedekatan klien dengan anggota keluarga................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................D. KESIMPULAN1. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................E. CATATAN ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Mengetahui,

Seputih Raman, .....................Kepala Sekolah

Guru BK / Konselor Sekolah,............................

............................ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



SATUAN PENDUKUNG (SATKUNG)

HOME VISIT

1.Sasaran Pelayanan:

2.Topik /

Permasalahan:

3.Bidang Layanan:Pribadi

4.Jenis Layanan:Aplikasi Instrumentasi

5.Fungsi Layanan:Pemahaman

6.Kompetensi yang ingin dicapai:Mengumpulkan data kebutuhan dan permasalahan siswa guna

penyusunan program Pelayanan Bimbingan dan Konseling.

7.Bentuk kegiatan:Klasikal

8.Alokasi waktu:1x45 menit

9.Waktu Pelaksanaan /Semester:Semester I

10Tempat Kegiatan:Ruang Konseling

11Pelaksana Kegiatan:Konselor sekolah

12Pihak yang disertakan: MERGEFIELD "Pihak_yang_disertakan"

13Alat perlengkapan:Buku IMS dan Komputer

14Proses Kegiatan

a.Konselor:

b.Konseli / Klien:

15Rencana Penilaian

aLaiseg: MERGEFIELD "Laiseg"

bLaijapen: MERGEFIELD "Laijapen"

cLaijapang: MERGEFIELD "Laijapang"

16Rencana Tindak Lanjut:Menyimpan semua data dalam file komputer BK dan dalam almari penyimpanan data.

17Pembiayaan:

Mengetahui, Seputih Raman, ...............................Kepala Sekolah Konselor Sekolah,.... ..




SURAT TUGAS

Nomor: //....../....../...Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah menugaskan :

Nama

: .....................................................

NIP

: .....................................................Jabatan

: Guru BK / Konselor Sekolah

Untuk melakukan Kunjungan Rumah besok pada :

Hari, tanggal: ......................................................

Waktu

: Pukul ................ sampai dengan selesai

Tempat

: ........................................................

Keperluan

: ........................................................

Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Seputih Raman, ............ Kepala Sekolah, .




PEDOMAN WAWANCARA

KUNJUNGAN RUMAH

Nama Klien

: ......................................................

Kelas/No. Absen: ......................................................

Agama

: ......................................................

Alamat

: ......................................................

Pedoman Wawancara1. Data identitas kedua orang tua (Nama, Pekerjaan, Alamat dll)

2. Kebiasaan Belajar klien di rumah (waktu, tempat, sendiri/bersama-sama dll)

3. Aktivitas klien (di rumah, masyarakat)4. Kedekatan klien dengan anggota keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara dll)5. Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya, kepada siapa?6. Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan (Pelajaran,buku harian,HP dll)

Mengetahui,

Seputih Raman, ................. Kepala Sekolah

Guru BK / Konselor,.

.........................................




PEDOMAN OBSERVASI DALAM KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

1. Nama siswa

:......................................................................2. Tempat/tanggal lahir

:......................................................................

3. Jenis kelamin

:......................................................................4. Agama

:......................................................................5. Anak ke

:......................................................................6. Alamat

:......................................................................7. Jumlah anggota keluarga

:......................................................................8. Tinggal dengan

:......................................................................9. Tempat tinggal yang dihuni sekarang:

Sewa

Kontrak

Rumah dinasRumah famili

10. Biaya sewa sebulan

:......................................................................11. Fasilitas yang dimiliki

:Tempat tidur

Sendiri

Bersama

Handphone

Ada

Tidak ada

Meja belajar

Ada

Tidak ada

Lemari pakaian

Sendiri

Bersama

Televisi

Black white

Colour=.....inchi

12. Buku pelajaran yang dimiliki

:Lengkap

Lengkap sekali

Tidak lengkap

Sangat kurang

13. Makan sehari-hari dengan cara

:Masak sendiri

Beli dari warung

Langganan bulananDisediakan oleh orangtua14. Biaya yang dikeluarkan selama sebulan:......................................................................15. Yang menanggung biaya anda sekarang:Orangtua

Kakek

FamiliInstansi

Orang lain

Yayasan

16. Nama orantua/wali

a. Nama ayah

:......................................................................

Pendidikan

:......................................................................Pekerjaan

:......................................................................a. Nama Ibu

:......................................................................

Pendidikan

:......................................................................

Pekerjaan

:......................................................................Catatan khusus dalam kunjungan rumah:................................................................................................................................................




KONFERENSI KASUS1. Hari / tanggal: ............................................................................................................................

2. Nama siswa: .......3. Kelas

: 4. Dihadiri oleh: a. b. c. d. e. ....

5. Masalah

: ...6. Pembahasan Masalah:7. Evaluasi dan tindak lanjut : Mengetahui,

..................., ......................Kepala Sekolah

Guru BK / konselor sekolah,.

...........................................PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



KONFERENSI KASUSNama

: ...............................NIS

: ...............................Kelas

: ...............................Tanggal: ...............................No.Gejala Yang NampakMasalahAlternatif Pemecahan Masalah

Mengetahui,

Seputih Raman, .......................

Kepala Sekolah

Pimpinan Sidang,............................

................................




DAFTAR HADIR KONFERENSI KASUS

No NamaJabatanTanda TanganKet

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

Kepala sekolahWakil kepala sekolahPKS kurikulumPKS kesiswaanPKS humasPKS saranaWali kelasKoordinator bkPembina osisGuru bkGuru mata pelajaranOrangtua/waliTeman dekatSiswa yang bersangkutan1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Mengetahui,

........., .........................

Kepala Sekolah,

Pimpinan Sidang,

Notulis, ............................

........................PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

KONFERENSI KASUS

A.Topik Permasalahan/Bahan:

B.Bidang Bimbingan:

C.Jenis Kegiatan:

D.Fungsi Kegiatan:

E.Tujuan Kegiatan / Hasil Yang Ingin Dicapai :

F.Subyek Yang Mengalami Masalah :

G.Gambaran Ringkas Masalah:

H.Tempat Penyelenggaraan:

I.Waktu dan Tanggal :

J.Penyelenggara Kegiatan:

K.Pihak-pihak Yang Disertakan Dalam Penyelenggaraan Kegitan dan Peran Masing-masing :

L.Bahan dan Keterangan Yang Dibawa Dalam Pertemuan :

M.Penggunaan Hasil Pertemuan:

N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut :

O.Keterkaitan Kegiatan Ini dengan Layanan/Kegiatan Pendukung :

P.Catatan Khusus:

Mengetahui,Kepala Sekolah

......................................

........, ..................................Konselor Sekolah, ..........................................



SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009

CATATAN KONFERENSI KASUSNo.Hari/TanggalNama SiswaJabatanMasalahHasil Konferensi

KasusKeterangan

Mengetahui,

..................., ......................Kepala Sekolah

Guru BK / Konselor Sekolah,.

..........PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



ALIH TANGAN KASUS INTERNYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ...................................................................................................................NIP

: ...................................................................................................................Jabatan

: ...................................................................................................................Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:Nama

: ...................................................................................................................NIS

: ...................................................................................................................Kelas

: ...................................................................................................................Ilustrasi masalah/ringkasan masalah: (anak tersebut diatas)

1. ........................................................................................................................................2. ........................................................................................................................................3. ........................................................................................................................................4. ........................................................................................................................................Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mengalih tangankan kasus ini kepada:Nama

: ..................................................................................................................NIP

: ..................................................................................................................Jabatan

: ..................................................................................................................Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.Mengetahui,

..................., ...............................Kepala Sekolah

Yang mengalih tanganKan Kasus, .

.................PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



ALIH TANGAN KASUS EKSTERNNomor:

Lamp.:

Hal: Pengantar alih tangan kasus eksternYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ...................................................................................................................NIP: ...................................................................................................................Jabatan: ...................................................................................................................Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama: ...................................................................................................................NIS: ...................................................................................................................Kelas: ...................................................................................................................Ilustrasi masalah/ringkasan masalah: (anak tersebut diatas)

1. .............................................................................................................................2. .............................................................................................................................3. .............................................................................................................................4. .............................................................................................................................Sehubungan dengan masalah tersebut bukan wewenang kami, maka kami bermaksud mengalih tangankan kasus ini:

Kepada

: ............................................................................................Lembaga/Instansi: ............................................................................................Alamat Lembaga: ............................................................................................Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.Mengetahui,

..................., ......................Kepala Sekolah

Guru Pembimbing,.

...PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

ALIH TANGAN KASUS

A.Topik Permasalahan / Bahasan:

B.Bidang Bimbingan:

C.Jenis Kegiatan:

D.Fungsi Kegiatan:

E.Tujuan Kegiatan:

F.Hasil Yang Ingin Dicapai:

G.Subyek Yang Mengalami Masalah:

H.Gambaran Ringkas Masalah:

I.Kepada Siapa Dialih Tangankan:

J.Alasan Pengalihan Tangan:

K.Kapan Pengalih Tangan

L.Bahan-bahan Yang Disertakan Dalam Alih Tangan :

M.Keterkaitan Dalam Kegiatan Ini Dengan Layanan / Kegiatan Pendukung Terdahulu :

N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut Kegiatan :

O.Catatan Khusus :

Mengetahui,Kepala Sekolah

............................ .........., ................Guru Pembimbing, .............................




CATATAN ALIH TANGAN KASUSNo.Hari/TanggalNama SiswaJabatanMasalahDireferalKan KeKeterangan

Mengetahui,

....................., ......................Kepala Sekolah

Guru BK / Konselor Sekolah,.

.........PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



CONTOH FORMAT LAPORAN STUDI KASUS (CASE STUDY)A. IDENTITAS SISWA1. Nama

: .................................................................................2. Jenis Kelamin

: .................................................................................3. Tempat/Tgl lahir

: .................................................................................4. Agama

: .................................................................................5. Alamat Rumah

: .................................................................................6. No. Telp/HP

: .................................................................................7. Status dalam keluarga

: .................................................................................8. Tinggal di rumah dengan

: .................................................................................B. IDENTITAS ORANG TUA1. Nama Ayah

: .................................................................................2. Alamat Rumah

: .................................................................................3. Agama

: .................................................................................4. No.Telp/ HP

: .................................................................................5. Pekerjaan

: .................................................................................6. Pendidikan

: .................................................................................7. Penghasilan

: .................................................................................1. Nama Ibu

: .................................................................................2. Alamat Rumah

: .................................................................................3. No Telp/ HP

: .................................................................................4. Agama

: .................................................................................5. Pekerjaan

: .................................................................................6. Pendidikan

: .................................................................................7. Penghasilan

: .................................................................................I. IDENTIFIKASI KASUSa. Narasi

: .................................................................................b. Hasil Pengumpulan data

Data fisik

: ................................................................................. Hubungan sosial

: ................................................................................. Data psikologis

: ................................................................................. Data pendidikan

: ................................................................................. Data sosial ekonomi

: .................................................................................c. Analisa Data

Kelebihan

: ................................................................................. Kekurangan

: .................................................................................d. Sintesis

Keluarga

: ................................................................................. Prestasi

: ................................................................................. Sosial

: .................................................................................II. DIAGNOSISSebab-sebab timbulnya masalah Dari konseli

: .................................................................................

Dari keluarga

: .................................................................................

Dari lingkunga

: .................................................................................III. PROGNOSIS................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV. TREATMENT................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................V. TINDAK LANJUT/FOLLOW UP ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Mengetahui,

..................., ......................Kepala Sekolah

Guru BK / Konselor Sekolah.

...

form bk 7. surat2 home visit

Documents