STATUS PASIEN HOME VISITPUSKESMAS LAMPASEH KOTA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: SulastriUmur: 56 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Lampaseh KotaStatus Perkawinan: kawinBerat Badan: 65 kgTinggi Badan: 160 cmTanggal Kunjungan: 15 November 2011Nomor HP: -

II. ANAMNESIS

0. Keluhan Utama: Sakit kepala0. Keluhan Tambahan: nyeri di perut, nyeri tengkuk, sulit tidur

0. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan sering sakit kepala yang hilang timbul sejak tahun 2007. Sakit kepala dialami bersamaan dengan nyeri di tengkuk, dan terasa tegang. Selama ini pasien sudah sering berobat ke Puskesmas Lampaseh Kota dengan keluhan tersebut. Pasien juga mengeluhkan nyeri di lambung, pasien sering berobat ke ahli penyakit dalam, pernah menjalani pemeriksaan endoskopi dan dikatakan bahwa pasien menderita gastritis erosif.

0. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (+)DM (+) Gastritis (+)

0. Riwayat Penyakit KeluargaSuami dan ibu pasien menderita hipertensi

Family Genogram

Laki-lakiPerempuanHipertensiMeninggalSulastri0. Riwayat Pemakaian ObatLansoprazole, amlodipin

0. Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi1. Umur

0. Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi1. Makanan yang tinggi kolesterol1. Mengkonsumsi kopi1. Jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status PresentKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 160/110 mmHgFrekuensi Jantung: 84 x/menitFrekuensi Nafas: 20 x/menitTemperatur: 36,5 oC

b. Status General

Kulit

Warna: Sawo matangTurgor: Kembali cepatIkterus: (-)Anemia: (-)Sianosis: (-)Oedema: (-)

Kepala

Bentuk: Kesan NormocephaliRambut: Berwarna hitam dan putih, sukar dicabutMata: Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir: Pucat (-), Sianosis (-)Gigi geligi: Karies (-)Lidah: Beslag (-), Tremor (-)Mukosa: Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam batas normalFaring : Hiperemis (-)

Leher

Bentuk: Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)Peningkatan TVJ : (-) R-2 cmH20

Thorax

1. Thoraks depanInspeksiBentuk dan Gerak: Kesan simetrisTipe pernafasan: Thorako-abdominal Retraksi: (-)

PalpasiStem FremitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNormalNormal

Lap.Paru bawahNormalNormal

PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. Paru tengahSonorSonor

Lap.Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler

Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler

Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-) , Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

1. Thoraks BelakangInspeksiBentuk dan Gerak: Kesan simetrisTipe pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: (-)

PalpasiStem premitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. ParutengahNormalNormal

Lap.Paru bawahNormalNormal

PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. ParutengahSonorSonor

Lap.Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler

Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler

Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh(-) , Wh(-)Rh(-),Wh(-)

Lap. Paru tengahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Lap. Paru bawahRh(-) , Wh(-)Rh(-), Wh(-)

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior Perkusi: Batas atas : ICS III sinistraBatas kanan : Linea parasternalis dextraBatas bawah : ICS V lines axilaris anterior Auskultasi: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi: Kesan simetris, distensi (-) Palpasi: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba Perkusi: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-) Auskultasi: peristaltik usus (N)

Genetalia: Perempuan, kelainan kongenital (-)Anus: tidak ada kelainan

EkstrimitasEkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema----

Ikterik---

GerakanAktifAktifAktifAktif

Tonus ototNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

SensibilitasNNNN

Atrofi otot----

IV. DIAGNOSAHipertensi stage I + gastritis erosif + DM tipe II

V. RENCANA PENGOBATAN

1. Edukasi0. Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit hipertensi, dari definisi, dan tanda serta gejala dari penyakit Hipertensi0. Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu singkat0. Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang komplikasi Hipertensi dan bagaimana cara mencegah terjadinya komplikasi0. Memberikan nasehat kepada penderita agar tidak cemas dan kecil hati0. Memberikan motivasi/penghargaan atas hasil pola hidup yang dicapai dalam mengendalikan penyakit

2. Pengobatan

Pengobatan hipertensi biasanya dikombinasikan dengan beberapa obat : Diuretik {Tablet Hydrochlorothiazide (HCT), Lasix (Furosemide)}. Merupakan golongan obat hipertensi dengan proses pengeluaran cairan tubuh via urine. Tetapi karena potasium berkemungkinan terbuang dalam cairan urine, maka pengontrolan konsumsi potasium harus dilakukan. Beta-blockers {Atenolol (Tenorim), Capoten (Captopril)}. Merupakan obat yang dipakai dalam upaya pengontrolan tekanan darah melalui proses memperlambat kerja jantung dan memperlebar (vasodilatasi) pembuluh darah. Calcium channel blockers {Norvasc (amlopidine), Angiotensinconverting enzyme (ACE)}. Merupakan salah satu obat yang biasa dipakai dalam pengontrolan darah tinggi atau Hipertensi melalui proses rileksasi pembuluh darah yang juga memperlebar pembuluh darah.

VI. PENCEGAHAN dan ANJURAN

Langkah penting dalam mencegah dan pengobatan hipertensi adalah gaya hidup sehat. Kita dapat menurunkan tekanan darah dengan perubahan gaya hidup berikut ini :

1. Menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan atau obesitas.2. Makan makanan yang sehat, makan lebih banyak buah, sayuran, dan produk susu rendah lemak, kurang lemak jenuh dan lemak total3. Mengurangi jumlah natrium dalam diet kurang dari 1.500 miligram per hari.4. Olahraga yang teratur5. Hindari penyebab hipertensi : penggunaan obat-obatan seperti golongan kortikosteroid (cortison) dan beberapa obat hormon, termasuk beberapa obat antiradang (anti-inflammasi) secara terus menerus (sering) dapat meningkatkan tekanan darah seseorang. Merokok juga merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi dikarenakan tembakau yang berisi nikotin. Minuman yang mengandung alkohol juga termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan terjadinya tekanan darah tinggi.

Banda Aceh, 16 November 2011DisetujuiKepala Puskesmas Lampaseh KotaDokter Pembimbing

drg. Juandadr. YusrizalNIP. 1974 0424 200604 1005NIP. 1982 1116 200504 1001

Foto Kegiatan

Penulis sedang melakukan tanya jawab terkait riwayat penyakit pasien Rumah pasien di Lampaseh Kota