STATUS PASIEN HOME VISITUPTD PUSKESMAS ULEE KARENG

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. P

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Ds. Ceurih, Ulee Kareng

Status Perkawinan : Belum Menikah

Berat Badan : 24 kg

Tinggi Badan : 138 cm

BMI :

Tanggal Kunjungan : 24 November 2013

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Sesak

b. Keluhan Tambahan : Bersin-bersin, gatal di kulit telapak kaki

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan sering mengalami sesak nafas. Sesak timbul

biasanya akibat pasien kelelahan setelah beraktivitas. Terkadang sesak juga

dapat timbul saat cuaca terasa dingin ataupun setelah pasien makan coklat

ataupun makan daging ayam. Sesak dapat berkurang bila pasien tidur

dengan posisi kepala lebih tinggi atau setelah minum obat. Pasien juga

mengeluhkan sering bersin-bersin saat pagi hari yang tak lama kemudian

akan menyebabkan pasien sesak. Selain itu pasien juga mengeluhkan gatal-

gatal di telapak kaki yang timbul saat sesak muncul

Laki-lakiPerempuanPasien

Meninggal atau

  

Asma Bronkial

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering mengalami sesak dan sudah didiagnosa dengan asma

bronkial. Pasien alergi terhadap coklat dan daging ayam.

e. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien suka tidur dengan mengarahkan kipas angin langsung ke arah

pasien. Pasien juga suka makan coklat

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek dari ayah pasien juga mengalami hal yang sama

Family Genogram

g. Riwayat Pemakaian Obat

Tusselix (elixir) syrup

h. Faktor Resiko yang Tidak Dapat Dimodifikasi

- Umur

- Jenis kelamin

- Riwayat Atopi

i. Faktor Resiko yang Dapat Dimodifikasi

- Paparan terhadap pemicu

- Kebiasaan menggunakan kipas angin

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : -

Frekuensi Jantung : 90 x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Temperatur : 36,5 oC

b. Status General

Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Kembali cepat

Ikterus : (-)

Anemia : (-)

Sianosis : (-)

Oedema : (-)

Kepala

Bentuk : Kesan Normocephali

Rambut : Berwarna hitam dan putih, sukar dicabut

Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera

ikterik (-/-)

Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi : Karies (-)

Lidah : Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa : Basah (+)

Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal (T1/T1)

Faring : Hiperemis (-)

Leher

Bentuk : Kesan simetris

Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)

Peningkatan TVJ : Tidak dinilai

Thorax

1. Thoraks depan

Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Kesan simetris

Tipe pernafasan : Thorako-abdominal

Retraksi : (-)

PalpasiStem Fremitus Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Normal NormalLap. Paru tengah Normal Normal

Lap.Paru bawah Normal Normal

PerkusiParu kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor SonorLap. Paru tengah Sonor SonorLap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pokok Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Vesikuler VesikulerLap.Paru tengah

VesikulerVesikuler

Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-) , Wh(+)Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

2. Thoraks Belakang

Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Kesan simetris

Tipe pernafasan : Thorako-abdominal

Retraksi : (-)

PalpasiStem premitus Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Normal NormalLap. Parutengah Normal NormalLap.Paru bawah Normal Normal

Perkusi

Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Sonor SonorLap. Parutengah Sonor SonorLap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pokok Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Bronkovesikuler BronkovesikulerLap.Paru tengah Vesikuler VesikulerLap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiriLap. Paru atas Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(+) Rh(-), Wh(+)

Jantung- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anterior

- Perkusi : Batas atas : ICS III sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Batas bawah : ICS V lines axilaris anterior

- Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen

- Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)

- Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),

Lien tidak teraba, hepar tidak teraba

- Perkusi : Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)

- Auskultasi : peristaltik usus (N)

Genetalia : tidak diperiksa

Anus : tidak diperiksa

EkstremitasEkstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan KiriSianotik - - - -Edema - - - -Ikterik - - -Gerakan Aktif Aktif Aktif AktifTonus otot Normotonu

sNormotonus Normotonus Normotonus

Sensibilitas N N N NAtrofi otot - - - -

IV. DIAGNOSIS

Asma Bronkial

V. RENCANA PENGOBATAN

1. Edukasi

Memberikan edukasi pada pasien tentang penyakit Asma Bronkial,

dari definisi, dan tanda serta gejala dari penyakit Asma Bronkial

Hindari paparan terhadap pemicu timbulnya sesak

Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang komplikasi asma

dan bagaimana cara mencegah terjadinya komplikasi

Memberikan nasehat kepada penderita agar mau mengubah

kebiasaan sosialnya sehingga mendapatkan hidup yang lebih baik

Memberikan motivasi/penghargaan atas hasil pola hidup yang

dicapai dalam mengendalikan penyakit

2. Pengobatan

Tujuan pengobatan penderita asma ialah untuk mengurangi efek

dari keadaan klinis yang dihadapi oleh penderita dan mengontrol agar

tidak terjadi sesak. Kedua hal ini penting dikarenakan

VI. PENCEGAHAN DAN ANJURAN

Langkah penting dalam mencegah dan pengobatan hipertensi adalah

gaya hidup sehat. Kita dapat menurunkan tekanan darah dengan perubahan

gaya hidup berikut ini :

1. Menurunkan berat badan jika kelebihan berat badan atau obesitas.

2. Makan makanan yang sehat, makan lebih banyak buah, sayuran, dan

produk susu rendah lemak, kurang lemak jenuh dan lemak total

3. Mengurangi jumlah natrium dalam diet kurang dari 1.500 miligram per

hari.

4. Olahraga yang teratur

5. Hindari penyebab hipertensi : penggunaan obat-obatan seperti golongan

kortikosteroid (cortison) dan beberapa obat hormon, termasuk beberapa

obat antiradang (anti-inflammasi) secara terus menerus (sering) dapat

meningkatkan tekanan darah seseorang. Merokok juga merupakan salah

satu faktor penyebab terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi

dikarenakan tembakau yang berisi nikotin. Minuman yang mengandung

alkohol juga termasuk salah satu faktor yang dapat menimbulkan

terjadinya tekanan darah tinggi.

Perubahan gaya hidup harus dilakukan, kapanpun memungkinkan, pada

semua pasien termasuk yang memerlukan pengobatan. Tujuannya adalah untuk

menurunkan TD, mengontrol factor risiko lain dan mengurangi jumlah atau dosis

obat antihipertensi. Perubahan gaya hidup juga disarankan pada subjek TD normal

tinggi dan factor risiko tambahan untuk menurunkan risiko terkenna hipertensi.

Banda Aceh, Maret 2013

Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II

dr. Nur Amilawaty Lubis dr. Rosa Wardini

NIP. 19651018 200604 2 002 Peg.800/SPK/056/2013

DisetujuiKepala Puskesmas Ulee Kareng

Elfira Wahyuni, SKMNIP. 19630620 198303 2 001

Dokumentasi