BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

IDENTITASNama: Tn. STanggal Lahir: 03 JuniUsia : 48 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: CijantungPekerjaan: Kuli pabrik tahuSuku: JawaCekat Tangan: kanan

ANAMNESISKeluhan UtamaLemas separuh anggota gerak kiri mendadak sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan pada pukul 23:00 dengan keluhan lemas mendadak anggota gerak sebelah kiri tiba-tiba sejak pukul 19:00. Pasien tiba-tiba merasa anggota gerak kirinya lemas secara serempak dan kaki dirasakan lebih lemas dibandingkan tanganDiakui oleh pasien keluhan dirasakan ketika pasien sedang mandi. Tiba-tiba pasien hampir kehilangan keseimbangan tapi masih bisa mempertahankan posisi. Bicara pelo, mulut miring, gangguan pengelihatan disangkal oleh pasien. Nyeri kepala, mual, muntah pun disangkal oleh pasien. Pasien merasa tidak ada gangguan fungsi BAB dan BAK. Baik pasien maupun anggota keluarga mengakui bahwa tidak ada penurunan kesadaran atau perasaan bingung. Pasien mengakui kegiatannya sejak siang adalah mengangkut karung kedelai dan membuat tahu. Pasien juga merasa dirinya sehat-sehat saja seharian. Demam dan riwayat jatuh disangkal oleh pasienRiwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan tidak pernah memeriksakan kesehatannyaPasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnyaBapak pasien punya riwayat hipertensi

Riwayat KebiasaanPasien punya kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 20 tahun

PEMERIKSAAN FISIKTanda VitalTekanan Darah : Kiri: 160/ 80mmHg (MABP : 103) Kanan:130/ 80mmHg (MABP : 93)Nadi : 88x/ menitNapas: 20x/menitSuhu: 36,6

Status GeneralisKepala: NormocephalMata: SI -/- CA-/-THT: dbnKGB: tidak membesarParu: IPPA dbnJantung: IPPA dbnAbdomen: IPPA dbnEkstremitas: hangat, edema -Kulit: dbnBruit: -

Status NeurologisGCS: E4M6V5= 15Pupil :KananKiri

BentukBulatBulat

Diameter4mm4mm

Refleks Cahaya Langsung++

Refleks Cahaya tak Langsung++

Tanda Rangsang Meningeal :KananKiri

Kaku Kuduk--

Brudzinski I--

Laseque--

Kernig--

Brudzinski II--

Saraf Kranial:KananKiri

N. INN

N. II Visus Lapang pandang Warna Funduskopi6/6NN-6/6NN-

N. III M. Rectus medius M. Rectus inferior M. Rectus superior M. Obliquus inferior M. Levator palpebraN

NNNNN

NNNN

N. IVNN

N. VINN

N. V Sensorik V1 V2 V3 MotorikNNNNNNNNNN

N. VII Sensorik MotorikNNNN

N. VIII Vestibularis Cochlearis Rinne Webber SwabachN

NNNN

NNN

N. IX & N. X Arkus faring Gag Reflex Pengecapan (1/3 posterior)NN-

N. XI M. Sternocleidomastoideus M. TrapeziusNNNN

N. XIINN

Motorik:KananKiri

Kekuatan Ekstremitas atas Ekstremitas bawah5 5 5 55 5 5 54 4 4 43 3 3 3

Tonus Ekstremitas atas Ekstremitas bawahNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

Trofi Ekstremitas atas Ekstremitas bawahEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Refleks Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles Patologis Hoffmann-Tromner Babinski

++++++++

--

++++++++

--

Sensorik:KananKiri

Raba Halus Ekstremitas atas Ekstremitas bawahNNNN

Nyeri Ekstremitas atas Ekstremitas bawahNNNN

Suhu Ekstremitas atas Ekstremitas bawahNN

Getar Ekstremitas atas Ekstremitas bawahNNNN

Proprioseptif Ekstremitas atas Ekstremitas bawahNNNN

Otonom:KananKiri

AlviN

UriN

HidrosisNN

Gait dan Koordinasi:KananKiri

RombergN

DisdiadokinesisNSulit dinilai ec paresis

Tes Jari-HidungNN

Tes Tumit-LututNSulit dinilai ec paresis

Rebound PhenomenonNSulit dinilai ec paresis

DIAGNOSIS KERJADiagnosis Klinis: Hemiparesis sinistra HipertensiDiagnosis Topis: Lesi UMN gyrus precentralis cortex cerebri dextra (homunculus LEG system carotis) Diagnosis Etiologis: EmbolusDiagnosis Patologis: IskemikDIAGNOSIS BANDING-

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT scan kepala tanpa kontrasDLKDLEKGRontgen thorax PA

TATALAKSANANon-medikamentosaPerbaikan KU

MedikamentosaAnti agregasi trombosit Aspirin 1x160 mgNeuroprotektor Citicolin 1x1000 mg

PROGNOSISAd Vitam: ad bonamAd Functionam: dubia ad malamAd Sanactionam: dubia ad bonam

Follow up Tanggal 05-03-2015S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, badan terasa lemas, mual.O: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistraP: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 06-03-2015S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah.O: TD : 160/90 (kanan) 140/90 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistraP: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 07-03-2015

S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, badan terasa lemas, mual.O: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistraP: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 08-03-2015

S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, BAB keras (pasien kuat mengejan)O: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistra, konstipasiP: Terapi lanjut dan diet tinggi serat

Follow up Tanggal 09-03-2015

S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, masih belum bisa BABO: TD : 150/90 (kanan) 130/90 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistra, konstipasiP: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 10-03-2015

S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemah, sudah bisa BABO: TD : 140/90 (kanan) 120/90 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistraP: Terapi lanjut

Follow up Tanggal 11-03-2015

S: Anggota gerak sebelah kiri masih lemahO: TD : 160/80 (kanan) 130/80 (kiri) Kekuatan otot 55554444 5555---3333 Tonus otot ekstremitas atas dan bawah : Normotonus Trofi otot ekstremitas atas dan bawah : Eutrofi Kelainan sensorik : - Kelainan otonom : -A: Hemiparesis sinistraP: Terapi lanjut

Follow Up Tanggal 12-03-2015Tidak dilakukan karena ada ujian di Universitas