1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya

laporan tutorial skenario A blok 12 ini dapat terselesaikan tepat waktu.

Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar tutorial,

yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya.

Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam

pembuatan laporan ini: tutor pembimbing dr. Ika Kartika dan anggota kelompok 1.

Seperti pepatah “tak ada gading yang tak retak”, penyusun menyadari bahwa dalam

pembuatan laporan ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan

sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Palembang, November 2013

Penyusun

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar……………………………………………………………………… 1

Daftar Isi……………………………………………………………………………. 2

Skenario…………………………………………………………………………….. 3

Klarifikasi Istilah……………………………………………………………………. 3

Identifikasi Masalah………………………………………………………………… 3

Analisis Masalah……………………………………………………………………. 4

Keterkaitan Antar Masalah…………………………………………………………. 32

Hipotesis…………………………………………………………………………….. 32

Learning Issue……………………………………………………………………….. 33

Sintesis………………………………………………………………………………. 33

Kerangka Konsep……………………………………………………………………. 66

Kesimpulan………………………………………………………………………….. 67

Daftar Pustaka……………………………………………………………………….. 68

3

Skenario A blok 12

Tn.A, berumur 70 tahun,datang ke klinik untuk kontrol setelah dirawat karena

myocardial infarction (MI). Dia mendapat tindakan angioplasty yang sukses dan sekarang

tanpa gejala.Selama dirawat di RS di dapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia

diberi terapi metoprolol oral. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan

MI,belum pernah berobat,bukan perokok dan tidak pernah menderita diabetes mellitus.Waktu

kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh.

I. Klarifikasi Istitalah

1. Myocardial infarction : Nekrosis myocardium yang luas ,akibat gangguan kea

rah tersebut.

2. Angioplasti : Prosedur angiografik untuk menghilangkan daerah yang

mengalami penyempitan pada pembuluh darah.

3. Terapi Metoprolol oral : Terapi yang menggunakan obat β bloker yang berfungsi

untuk mengurangi tekanan syaraf di beri secara oral.

4. Hipertensi : Tingginya tekanan darah arteri secara persisten;

penyebabnya mungkin tidak diketahui atau mungkin disebabkan oleh penyakit lain.

5. Diabetes Mellitus : Sindrom kronik gangguan metabolism

karbohidrat,protein dan lemak akibat sekresi insulin yang tidak mencukupi atau

adanya resisten insulin di jaringan target

6. Asma : gangguan inflamasi kronis pada jalan nafas tempat

banyak sel memegang peranan.

II. Identifikasi Masalah

1. Tn A,70 tahun datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial

infarction (MI) dan mendapat tindakan angioplasty yang sukses dan sekarang

tanpa gejala.(chief complaint)

2. Selama dirawat di RS di dapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia

diberi terapi metoprolol oral.(main problem)

3. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI,belum pernah

berobat,bukan perokok dan tidak pernah menderita diabetes mellitus.Waktu kecil

dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh.

4

III. Analisis masalah

1. Tn A,70 tahun datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial

infarction (MI) dan mendapat tindakan angioplasty yang sukses dan sekarang tanpa

gejala.

A. Bagaimana hubungan factor umur dan jenis kelamin terhadap myocardial

infarction (MI) ?

Faktor risiko biologi MI yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras dan

riwayat keluarga, sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah, sehingga

berpotensi untuk memperlambat proses atergenik, antara lain kadar serum lipid,

hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh,

kolesterol, serta kalori.

Kerentanan terhadap arterosklerosis koroner meningkat seiring bertambahnya usia.

Namun demikian jarang timbul penyakit serius sebelum usia 40 tahun, sedangkan

dari usia 40-60 tahun, insiden MI meningkat 5 kali lipat. Secara keseluruhan, risiko

arterisklerosis koroner lebih besar pada laki-laki daripada perempuan. Perempuan

agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai usia setelah menopause, dan

kemudian menjadi sama rentannya seperti pada laki-laki. Efek perlindungan

estrogen dianggap menjelaskan adanya imunitas wanita pada usia sebelum

menopause, tetapi pada kedua jenis kelamin dalam usia 60 hingga 70-an, frekuensi

MI menjadi setara

B. Bagaimana patogenesis myocardial infarction (MI) ?

Kejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang

kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakit aterosklerosis ditandai

dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri. Lama- kelamaan plak

ini terus tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen menyempit.

Penyempitan lumen mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan

terjadi.

Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II,

hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan

aktivasi endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury

bagi sel endotel. Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi

5

molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator,

anti-trombotik dan anti-proliferasi. Sebaliknya, disfungsi endotel justru

meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1, dan angiotensin II yang

berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel.

Leukosit yang bersirkulasi menempel pada sel endotel teraktivasi. Kemudian

leukosit bermigrasi ke sub endotel dan berubah menjadi makrofag. Di sini

makrofag berperan sebagai pembersih dan bekerja mengeliminasi kolesterol LDL.

Sel makrofag yang terpajan dengan kolesterol LDL teroksidasi disebut sel busa

(foam cell). Faktor pertumbuhan dan trombosit menyebabkan migrasi otot polos

dari tunika media ke dalam tunika intima dan proliferasi matriks. Proses ini

mengubah bercak lemak menjadi ateroma matur. Lapisan fibrosa menutupi ateroma

matur, membatasi lesi dari lumen pembuluh darah. Perlekatan trombosit ke tepian

ateroma yang kasar menyebabkan terbentuknya trombosis. Ulserasi atau ruptur

mendadak lapisan fibrosa atau perdarahan yang terjadi dalam ateroma

menyebabkan oklusi arteri.

Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak.

Kejadian tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi,

menurunkan aliran darah koroner, dan menyebabkan manifestasi klinis infark

miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh terhadap kuantitas iskemia miokard dan

keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab itu, obstruksi kritis pada arteri

koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya.

Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard

menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan

elektrikal miokard. Perfusi yang buruk ke subendokard jantung menyebabkan

iskemia yang lebih berbahaya. Perkembangan cepat iskemia yang disebabkan

oklusi total atau subtotal arteri koroner berhubungan dengan kegagalan otot jantung

berkontraksi dan berelaksasi.

Selama kejadian iskemia, terjadi beragam abnormalitas metabolisme, fungsi dan

struktur sel. Miokard normal memetabolisme asam lemak dan glukosa menjadi

karbon dioksida dan air. Akibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak

dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel menurun.

6

Keadaaan ini mengganggu stabilitas membran sel. Gangguan fungsi membran sel

menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+ oleh monosit. Keparahan dan

durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan

apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20 menit) atau ireversibel (>20

menit). Iskemia yang ireversibel berakhir pada infark miokard.

Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner, maka

terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI). Perkembangan perlahan

dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang waktu

tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI hanya

terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat.

Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang

disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur

plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada

Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi

menyeluruh lumen arteri koroner.

Infark miokard dapat bersifat transmural dan subendokardial (nontransmural).

Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat

yaitu dalam beberapa jam hingga minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang

terlibat mengalami nekrosis dalam waktu yang bersamaan. Infark miokard

subendokardial terjadi hanya di sebagian miokard dan terdiri dari bagian nekrosis

yang telah terjadi pada waktu berbeda-beda.

C. Bagaimana etiologi myocardial infarction (MI) ?

MI terjadi karena penyumbatan sebagian atau total, satu atau lebih pembuluh darah

koroner. Adanya penyumbatan ini terjadi gangguan pasokan suplai energi kimiawi

ke otot jantung (miokard). Sehingga terjadilah gangguan keseimbangan antara

pasokan dan kebutuhan.

Penyebab MI adalah pecahnya (ruptur) plak arterosklerosis dalam arteri koronaria

yang diikuti spasme atrial dan pembentukan trombus. Penyebab lainnya adalah

coronary artery vasospasme, hipertrofi ventrikel, hipoxia, emboli arteri koronaria,

penggunaan cocain, amphetamines, arthritis, koronaria yang abnormal, termasuk

aneurisma coronary arteries.

7

MI disebabkan oleh penyumbatan arteri koronaria akibat atreosklerosis atau oklusi

arteri komplit akibatemboli atau thrombus; penurunan aliran darah koroner dapat

juga disebabkan oleh syok atau perdarahan; ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen miokard.

Ketidakadekuatan aliran darah akibat penyempitan sumbatan arteri koronaria akibat

terjadinya arterisklerosis atau penurunan aliran darah akibat syok atau perdarahan.

Penyebab tersering MI adalah penyempitan dari pembuluh darah epikardium oleh

plak arterisklerosis. Plak ruptur yang diikuti pembukaan membran menyebabkan

agregasi platelet, terbentuknya trombus, akumulasi fibrin, hemoragik dalam plak,

dan vasospasme dengan tingkat yang bermacam-macam. Hal tersebut dapat

menyebabkan penyumbatan sebagian/menyeluruh pada pembuluh darah dan diikuti

dengan iskemik miokard. Total penyumbatan dari vaskular lebih dari 4-6 jam

mengakibatkan irreversible nekrosis, tetapi reperfusi dalam periode ini dapat

menyelamatkan miokardium dan mengurangi morbilitas dan mortalitas.

Faktor non-arterosklerosis yang menyebabkan MI termasuk vasospasme koroner

yang dapat dilihat dalam variasi angina (prinzmetal) dan pasien yang menggunakan

kokain dan aphetamin, emboli koroner yang berasal dari katup jantung yang

terinfeksi, penyumbatan koroner oleh vaskulitis, atau penyebab lainnya yang

menyebabkan ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen, seperti

anemia akut dari perdarahan G1. MI yang disebabkan oleh trauma dada juga telah

dilaporkan, biasanya trauma dada berat pada kecelakaan motor dan kecelakaan

olahraga.

D. Apa saja gejala klinis dari myocardial infarction (MI) ?

Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih

intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat

ataupun pemberian nitrogliserin. Angina pektoris adalah “jeritan” otot jantung yang

merupakan rasa sakit pada dada akibat kekurangan pasokan oksigen miokard.

Gejalanya adalah rasa sakit pada dada sentral atau retrosentral yang dapat

menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher dan punggung. Faktor pencetus

yang menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi berlebihan dan terkadang

sesudah makan. Hal ini karena kegiatan tersebut mencetuskan peningkatan

8

kebutuhan oksigen. Namun, sakit dada juga sering timbul ketika pasien sedang

beristirahat.

Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan

lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan

untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil.

Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin.

Pada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis normal atau sedikit

meningkat. Pulsasi arteri karotis melemah karena penurunan stroke volume yang

dipompa jantung. Volume dan denyut nadi cepat, namun pada kasus infark miokard

berat nadi menjadi kecil dan lambat. Bradikardi dan aritmia juga sering dijumpai.

Tekanan darah menurun atau normal selama beberapa jam atau hari. Dalam waktu

beberapa minggu, tekanan darah kembali normal.

Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah.

Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi

sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan

suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung dan

paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel

jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard,

umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI.

Manifestasi klinis nyeri dada:

1. Berat, diffuse, nyeri substernal yang terus-menerus; mungkin digambarkan

seperti ditekan, diremas-remas.

2. Tidak mereda dengan istirahat atau terapy vasodilator sublingual, tapi

memerlukan opioid.

3. Mungkin menjalar ke lengan (biasanya kiri), bahu, leher, punggung dan atau

dagu.

4. Berlangsung lebih dari 15 menit.

9

5. Mungkin menimbulkan kecemasan dan ketakutan, mengakibatkan peningkatan

dalam heart rate, tekanan darah dan RR.

6. Beberapa pasien tidak menunjukkan keluhan nyeri.

Manifestasi klinis

1. Diaphoresis, kulit lembab dan dingin, wajah pucat.

2. Hypertensi atau hypotensi

3. Bradycardi atau tachycardi

4. Denyut ventrikel prematur

5. Palpitasi, kecemasan hebat, dyspnea

6. Disorientasi, gelisah

7. Pingsan, kelemahan

8. Nausea, muntah, cegukan

9. Gejala atypical : distress epigastric atau abdomen, nyeri tumpul atau sensasi

kesemutan, nafas pendek, fatigue yang ekstrem.

E. Bagaimana mekanisme dari angioplasty ?

Tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung berupa

tindakan kateterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di

pembuluh darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner. Tindakan

angioplasti koroner sering juga disebut dengan istilah balon kateter, pemasangan

cincin/ring/jala/sten koroner. Tindakan angioplasti bukanlah suatu tindakan

pembedahan, dilakukan tanpa dibius total. Selama tindakan, pasien tetap sadar,

paska tindakan tidak ada tindakan penjahitan luka.

Tindakan angioplasti koroner dilakukan di dalam suatu ruangan khusus yang

disebut ‘cath lab’ (tindakan kateterisasi jantung). Di dalam ‘cath lab’ terdapat alat

radiologi yang dapat menangkap citra kateter dan pembuluh darah koroner dengan

10

memaparkan sinar-x / sinar Rontgen. Citra pembuluh darah yang pada pemeriksaan

sinar Rontgen biasa tidak tampak, setelah injeksi zat kontras maka citra pembuluh

darah pada pemeriksaan angiografi bisa dilihat dengan jelas.

Pada prosedur angioplasti, pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan

karena pada saat pemeriksaan pasien akan tetap sadar. Pasien tidak akan dibius

umum, namun tidak akan merasakan nyeri. Bila perlu dokter akan memberikan

tablet obat penenang.

Sebelum pemeriksaan, dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha kanan

atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan dirasakan sesaat jarum bius

menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan ‘mati rasa’.

Kateter (selang halus) steril dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga ke

pembuluh darah aorta (pembuluh darah besar jantung). Nyeri tidak akan dirasakan

saat kateter masuk ke pembuluh darah.

Pada saat kateter mencapai target arteri koroner yang menyempit, balon yang

berukuran sangat kecil akan dikembangkan sehingga sumbatan terbuka.

Setelah balon mengembang, akan dipasang sten/jala yang terbuat dari metal untuk

menyangga dinding koroner agar tidak kembali menyempit.

Bila perlu dokter membuka sumbatan koroner dengan balon dan memasang sten di

beberapa lokasi arteri koroner yang menyempit.

Paska tindakan akan dievaluasi aliran pembuluh darah koroner melalui

pemeriksaan angiografi. Bila tindakan berhasil maka aliran kontras di pembuluh

darah koroner yang tadinya menyempit jadi akan tampak lancar. Citra angiografi

dapat di print.

Setelah observasi selama 3-6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum.

Pasien di observasi selama 1 malam menginap di rumah sakit.

F. Apa saja penentu keberhasilan dari tindakan angioplasty ?

Tindakan angioplasty pada umumnya aman dan memiliki risiko yang kecil,

beberapa kemungkinan risiko yang dapat terjadi pada prosedur ini yang harus

segera dikenali antara lain; alergi terhadap bahan kontras atau bahan stent,

pembekuan darah, perdarahan pada tempat penusukan kateter, kerusakan katup

11

jantung atau pembuluh darah, serangan jantung (0,4-4,9%), operasi bypass arteri

darurat (0,4%), stroke (0,1%) dan restenosis.

Prosedur Angioplasty

Angioplasty dimulai dengan memberi anestesi lokal sehingga pasien tidak merasa

sakit selama prosedur dilakukan.Perlu dicatat bahwa selama pembedahan pasien

akan tetap sadar. Selanjutnya, sebuah tabung (selang) tipis yang disebut kateter

dimasukkan ke dalam arteri di kaki. Kateter ini dipandu ke aorta dengan bantuan

semacam kawat.

Kemudian pewarna disuntikkan ke dalam arteri koroner yang diikuti pengambilan

foto sinar X untuk membantu dokter mengetahui lokasi penyumbatan di dalam

arteri.

Kemudian kateter dipandu menuju lokasi penyumbatan dan disusul dengan

memasukkan kateter balon ke dalam arteri.

Balon kemudian mengembang yang digunakan untuk mengkompres penyumbatan.

Dokter mungkin akan mengembangkan balon beberapa kali untuk memperluas

bagian yang tersumbat.

Stent mungkin akan dipasang di sekitar lokasi penyumbatan untuk menjaga agar

arteri tetap terbuka.

Sebuah pewarna kontras dimasukkan lagi ke arteri untuk memeriksa adanya

penyumbatan yang masih tersisa.

Risiko Angioplasty

Ada beberapa risiko yang perlu diketahui sebelum memutuskan melakukan

pembedahan angioplasty.

12

Komplikasi yang melibatkan pendarahan di lokasi penyisipan kateter serta dalam

beberapa kasus pembentukan gumpalan darah di lokasi pembedahan merupakan

beberapa risiko yang mungkin terjadi.

Beberapa pasien mengembangkan aritmia jantung dan disritmia jantung setelah

melakukan prosedur ini.

G. Apa saja tindakan yang bisa dilakukan untuk pengobatan myocardial

infarction (MI) ?

Jika obat-obatan tidak mampu menangani/ menghentikan serangan jantung, maka dapat

dilakukan tindakan medis, yaitu antara lain:

a. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

Tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung berupa

tindakan kteterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di pembuluh

darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner. Tindakan angioplasti koroner

sering juga disebut dengan istilah balon kateter, pemasangan cincin/ring/jala/sten

koroner. Tindakan angioplasti bukanlah suatu tindakan pembedahan, dilakukan tanpa

dibius total. Selama tindakan, pasien tetap sadar, paska tindakan tidak ada tindakan

penjahitan luka.

Tindakan angioplasti koroner dilakukan di dalam suatu ruangan khusus yang

disebut ‘cath lab’ (tindakan kateterisasi jantung). Di dalam ‘cath lab’ terdapat alat

radiologi yang dapat menangkap citra kateter dan pembuluh darah koroner dengan

memaparkan sinar-x / sinar Rontgen. Citra pembuluh darah yang pada pemeriksaan

sinar Rontgen biasa tidak tampak, setelah injeksi zat kontras maka citra pembuluh

darah pada pemeriksaan angiografi bisa dilihat dengan jelas.

Pada prosedur angioplasti, pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan

karena pada saat pemeriksaan pasien akan tetap sadar. Pasien tidak akan dibius umum,

namun tidak akan merasakan nyeri. Bila perlu dokter akan memberikan tablet obat

penenang.

Sebelum pemeriksaan, dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha

kanan atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan dirasakan sesaat jarum bius

menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan ‘mati rasa’.

13

Kateter (selang halus) steril dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga

ke pembuluh darah aorta (pembuluh darah besar jantung). Nyeri tidak akan dirasakan

saat kateter masuk ke pembuluh darah.

Pada saat kateter mencapai target arteri koroner yang menyempit, balon yang

berukuran sangat kecil akan dikembangkan sehingga sumbatan terbuka.

Setelah balon mengembang, akan dipasang sten/jala yang terbuat dari metal

untuk menyangga dinding korner agar tidak kembali menyempit.

Bila perlu dokter membuka sumbatan koroner dengan balon dan memasang

sten di beberapa lokasi arteri koroner yang menyempit.

Paska tindakan akan dievaluasi aliran pembuluh darah koroner melalui

pemeriksaan angiografi. Bila tindakan berhasil maka aliran kontras di pembuluh darah

koroner yang tadinya menyempit jadi akan tampak lancar. Citra angiografi dapat di

print.

Setelah observasi selama 3-6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum.

Pasien di observasi selama 1 malam menginap di rumah sakit.

b. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Coronary Artery Bypass Grafting atau operasi CABG adalah teknik yang

menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain untuk memintas

(melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasukan darah ke jantung. Vena kaki

atau arteri mamari (payudara) internal bisa digunakan untuk operasi bypass. Operasi ini

membantu memulihkan aliran darah yang normal ke otot jantung yang tersumbat. Pada

operasi bypass, pembuluh cangkok baru, yaitu arteri atau vena sehat yang diambil dari

kaki, lengan, atau dada pasien, kemudian diambil lewat pembedahan dan dijahitkan ke

sekeliling bagian jantung yang membutuhkannya, sehingga ‘mem-bypass’ arteri yang

tersumbat dan memulihkan aliran darah ke otot jantung.

2. Selama dirawat di RS di dapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi

terapi metoprolol oral.

A. Apa hubungan antara hipertensi dan MI ?

14

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan

diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyebab utama dari gangguan

kardiovaskuler. Prevalensi, decompensasi cordis dan hipertensi mempunyai angka-angka

nasional yang sangat berbeda dan bervariasi sesuai dengan letak geografis. Hipertensi juga

sering disebut sebagai silent killer karena menimbulkan komplikasi pada jantung, otak dan

ginjal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi

serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme

kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

Hipertensi atau peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung,

sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktor

miokard) keadaan ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi. Tekanan darah yang tinggi

dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri

koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arteriosklerosis (faktor koroner) hal ini

menyebabkan decompensasi cordis lebih sering didapatkan pada penderita hipertensi di

bandinh orang normal. Arteriosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan

asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya

Decompensasi cordis.

B. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik dari terapi metaprolol oral

?

Farmakodinamik

Pada umumnya efek obat-obat golongan beta blocker seperti metaprolol dapat timbul karena

adanya pengikatan pada reseptor beta. Namun, beberapa kerjanya dapat terjadi karena efek

lain, termasuk aktivitas parsial agonis pada reseptor beta dan kerja anestesi lokal.

Efek terhadap sistem Kardiovaskuler : dapat menurunkan tekanan darah mekanisme

kerjanya belum diketahui secara pasti kemungkinan akibat hambatan terhadap

pengeluaran renin dan efek terhadap sistem saraf pusat; pada vaskulariasi perifer dapat

mencegah terjadinya vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler.

15

efek terhadap sistem respirasi: peningkatan resistensi saluran nafas terutama pasien dengan

asma

efek tehadap mata : menurunkan tekanan intraokular

efek terhadap metabolic dan endokrin : menghambat lipolisis melalui hambatan terhadap

sistem saraf simpatis; memiliki asosiasi dengan peningkatan konsentrasi VLDL dan

menurunkan konsentrasi HDL.

Farmakokinetik

Secara umum obat-obat beta bloker terasuk di dalamnya metaprolol bersifat antagonis

terhadap efek katekolamin pada beta adrenoreceptor. Obat ini menempati reseptor beta secara

kompetitif. Terdapat beberapa obat yang bersifat partial agonist pada golongan obat ini. Obat

golongan ini memiliki afinitas yang secara relative berbeda terhadap reseptor beta 1 dan beta

2. Secara garis umum, obat ini memiliki absorbs oral yang baik dengan konsentrasi puncak

dicapai setelah 1-3 jam obat dimakan. Obat ini cepat didistribusi dan memiliki distribusi

volume yang luas. Kebanyakan obat ini memiliki waktu paruh 3-10 jam, untuk metaprolol

sendiri waktu paruh 3-4 jam.

Metaprolol merupakan beta blocker yang kardioselektif dan merupakan beta blocker yang

paling luas digunakan untuk mengobati hipertensi selain atenolol. Metaprolol memiliki potensi

yang sama dalam menduduki reseptor beta 1 dengan propanolol. Metaprolol dimetabolisme

oleh CYP2D6, yang merupakan salah satu isoenzim penting dalam proses oksidasi obat di

dalam reticulum endoplasmic (mikrosom) hati.

C. Apa saja cara pemberian metaprolol ?

Pemberian obat untuk terapi metaprolol adalah yang cocok untuk pemberian oral dari

metaprolol dengan suatu cara kontinu dan terkontrol Sekitar 50 sampai 90% dari dosis

dari bahan aktif dilepaskan kedalam saluran pencernaan pada kecepatan sekitar 5-12%

berat per jam dari dosis yang diberikan. Sistem pemberian oral menurut komponen berikut

adalah:

16

- Suatu inti tablet yang terdiri dari suatu komposisi aktif osmotik yang terdiri dari

sejumlah efektif suatu garam metaprolol yang dapat di terima secara farmasi dalam

kombinasi dengan suatu bahan pengikat tablet yang dapat diterima secara farmasi dan

kadang-kadang penggerak osmotik

- Suatu bahan tersendiri yang dapat larut dalam air melapisi dengan rata pada bagian

atas inti tablet

- Amati HR, BP, & ECG selama pemberian IV.

- Setelah pemberian IV pertama, pasien tanpa efek samping terbatas mungkin

pemberiannya diubah secara oral dengan target jeda HR antara 50-60 bpm.

- Berkontra-indikasi dengan bradycardia, SBP <100mmHg, sumbatan pada paru-

paru, tanda-tanda dari peripheral hipoperfusi.

- Gunakan dengan hati-hati pada pasien penderita bronchospasme, asma, atau

penyakit pernapasan lainnya. Gunakan dengan hati-hati pada penderita depresi, pasien

dengan peripheral vascular disease (PVD) dan pasien pengguna insulin.

- Beta-blockers mungkin menutupi gejala-gejala hipertiroidisme dan hipoglikemia,

dan mungkin memperburuk psoriosis.

- Pasien yang dalam pengobatan jangka panjang tidak boleh menghentikan pengunaan

secara tiba-tiba, harus berhenti secara bertahap selama 1-2 min

- Pada pasien infark miokard, untuk pencegahan sekunder setelah infark miokard

artinya untuk mengurangi insidens infark ulang dan kematian pada pasien yang selamat

dari serangan akut infark miokard, metaprolol oral diberikan (100 mg) setelah fase akut

lewat dan keadaan pasien telah stabil (antara 5-28 hari setelah serangan) dan diteruskan

selama 1-2 tahun tetapi jika dalam fase akut untuk mengurangi kematian dan luas infark

diberikan secepatnya setelah terjadi serangan infark

secepatnya setelah terjadi serangan infark (dalam waktu beberapa jam) mula-mula 15

mg IV lalu 100 mg oral

D. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi serta efek samping dari terapi

metaprolol oral ?

KONTRA INDIKASI

17

Hipersensitif terhadap metoprolol atau komponen lain dalam sediaan, atau beta

bloker lainnya, sebagai tambahan :

- hipertensi dan angina : sindrom sakit sinus, penyakit arteri perifer parah,

feokromositoma (tanpa blokade alfa).

- Infark miokardiak; bradikardia sinus parah, gagal jantung sedang sampai parah,

syok kardiogenik.

EFEK SAMPING

Hipotensi, bradikardia, insufisiensi arteri, nyeri pada dada, gagal jantung kongestif,

edema, palpitasi, rasa lelah, depresi, bingung, halusinasi, insomnia, mimpi buruk,

gangguan tidur, mengantuk, vertigo, pruritus, ruam, fotosensitif, psoriasis parah,

penurunan libido, diare, konstipasi, flatulens, sakit perut, mual, muntah, nyeri otot,

pandangan kabur, gangguan penglihatan.

E. Bagaimana dosis dari metaprolol obat unuk Tn.A ?

Obat beta blocker digunakan sebagai terapi tahap pertama pada hipertensi ringan

sampai sedang terutama pada pasien dengan penyakit jantung koroner, khususnya

setelah infark miokard akut. Terapi dengan obat jenis metaprolol perlu diberikan dua

kali sehari dengan dosis awal 50-100 mg/hari sedangkan untuk dosis maksimum 200

mg/hari.

F. Bagaimana waktu pemberian ?

- Metoprolol diberikan 2 x sehari.

- Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; dosis rendah

s/d sedang menghambat reseptor β1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor β2;

dapat menyebabkan eksaserbasi asma bila selektifitas hilang

G. Bagaimana etiologi hipertensi ?

Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total

Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variabel yang

tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi. Peningkatan kecepatan denyut

jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA.

Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai

keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya

18

dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak

meninbulkan hipertensi (Astawan,2002)

Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila

terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan

penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan.

Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke

ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume

plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi

peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya

berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik ( Amir,2002)

Peningkatan Total Periperial Resistence yang berlangsung lama dapat terjadi pada

peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang

berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan

menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial

Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian

menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh

darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan

biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan

afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi

(membesar).

Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga

ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi

kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang

melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan

kontraktilitas dan volume sekuncup.( Hayens, 2003 )

Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam. Pada

kebanyakan pasien etiologi patofisiologi-nya tidak diketahui (essensial atau

hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat di

kontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai penyebab

yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak penyebab hipertensi

19

sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab hipertensi sekunder dapat

diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkan secara potensial.

a. Klasifikasi Hipertensi berdasarkan etiologi

1) Hipertensi Esensial (Primer)

Hipertensi esensial merupakan suatu bentuk tekanan darah tinggi yang tidak

diketahui penyebabnya dan tanpa tanda-tanda kelainan didalam tubuh. Biasa muncul

pada usia antara 25-55 tahun sedangkan usia di bawah 20 tahun jarang ditemukan.

Tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Patogenesis Hipertensi esensial

adalah multifaktorial. Faktor- faktor yang terlibat dalam patogenesis Hipertensi

esensial antara lain faktor genetik, hiperaktivitas sistem saraf simpatis, sistem renin

angiotensin, defek natriuresis.

Lebih dari 90% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial

(hipertensi primer). Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini

setidaknya menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada

patogenesis hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan gambaran bentuk

disregulasi tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai kecenderungan

timbulnya hipertensi essensial. Banyak karakteristik genetik dari gen-gen ini yang

mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi juga di dokumentasikan adanya mutasi-

mutasi genetik yang merubah ekskresi kallikrein urine, pelepasan nitric oxide,

ekskresi aldosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen.

Hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada sekitar 90 % penderita

hipertensi.

Sensitive garam Genetik (turunan)

Homeostatis Renin Umur

Resistansi Insulin Obesitas

Tidur Apneu

Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data

penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan terjadinya

hipertensi. Factor tersebut adalah sebagai berikut :

20

a. Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih

besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi

b. Ciri perseorangan

Cirri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur ( jika

umur bertambah maka TD meningkat ), jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari

perempuan ) dan ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )

c. Kebiasaan hidup

Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi

garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr ), kegemukan atau makan berlebihan, stress

dan pengaruh lain misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan

( ephedrine, prednison, epineprin).

2) Hipertensi nonessensial (sekunder)

Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit komorbid

atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah (lihat tabel 1). Pada

kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit

renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling sering. Hipertensi sekunder

antara lain penggunaan estrogen, penyakit ginjal, Hipertensi vaskuler ginjal,

hiperaldosteronisme primer dan sindroma chusing, kehamilan serta obat-obatan.

Some people have high blood pressure caused by an underlying condition. This

type of high blood pressure, called secondary hypertension, tends to appear suddenly

and cause higher blood pressure than does primary hypertension. Various conditions

and medications can lead to secondary hypertension, including:

Kidney problems

Adrenal gland tumors

Certain defects in blood vessels you're born with (congenital)

Certain medications, such as birth control pills, cold remedies, decongestants,

over-the-counter pain relievers and some prescription drugs

Illegal drugs, such as cocaine and amphetamines

21

*5 – 10 % penderita hipertensi, Penyebabnya adalah penyakit ginjal dan

penyakit renovaskular.

*1 _ 2 % penderita hipertensi, Penyebabnya adalah kelaianan hormonal dan

pemakaian obat tertentu.

Penyakit ginjal :

Stenosis arteri renalis Penyakit ginjal polikista

Pielonefritis Trauma pd ginjal (luka)

Glomerulonefritis Penyinaran pada ginjal

Tumor-tumor ginjal

Kelainan Hormonal :

Hiperaldosteronisme

Sindrom Cushing (sekresi kortisol yang berlebihan)

Feokromositoma

Tumor pada kelenjar adrenal

Obat-obatan

Pil KB Kokain

Kortikosteroid Alkohol

siklosporin Kayu manis (>>>)

Eritropoietin

Penyebab Lain

Koartasio aorta Keracunan timbal

Preeklamsi pada kehamilan Porfiria intermiten

H. Bagaimana prognosis hipertensi ?

Prognosa Hipertensi

1. Penyakit Ginjal

Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah suatu penyebab utama dari penyakit ginjal

dan kegagalan ginjal (stadium akhir penyakit ginjal). Hipertensi dapat menyebabkan

kerusakan pada pembuluh-pembuluh darah dan saringan-saringan (filters) dalam

ginjal, membuat pengangkatan/penghilangan dari pembuangan dari tubuh menjadi

sulit.

22

2. Disfungsi Ereksi

Untuk dapat ereksi, penis membutuhkan aliran darah dan masuk yang lancar dengan

adanya hambatan pembuluh darah maka aliran darah yang dibutuhkan kurang.

3. Penyakit Jantung

Termasuk gagal jantung atau kerusakan pada jantung seperti infark pada otot jantung.

I. Bagaimana patogenesis hipertensi ?

Patogenesis

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat

vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia

simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk

impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,

neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca

ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan

konstriksi pembuluh darah.

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah

terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap

norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon

rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi.

Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon

vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke

ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang

kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya

merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium

dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor

tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi.

Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab

pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi

23

aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos

pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang

pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan

penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

24

Tekanan darah arteri

Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam millimeter

merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik (TDS) dan

tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi jantung dan TDD diperoleh

setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi.

Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam

terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah :

1. Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal),

mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll

2. Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

3. Asupan natrium (garam) berlebihan

4. Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

5. Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin

II dan aldosteron

6. Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik

7. Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus vaskular dan

penanganan garam oleh ginjal

8. Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di

ginjal

Diabetes mellitus

Resistensi insulin

Obesitas

Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

9. Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik

inotropik dari jantung, dan tonus vaskular

10. Berubahnya transpor ion dalam sel

25

J. Apa saja jenis dari hipertensi ?

Klasifikasi Hipertensi

Di Indonesia sendiri berdasarkan konsensus yang dihasilkan pada Pertemuan Ilmiah Nasional

Pertama Perhimpunan Hipertensi Indonesia pada tanggal 13-14 Januari 2007 belum dapat

membuat klasifikasi hipertensi sendiri untuk orang Indonesia. Hal ini dikarenakan data

penelitian hipertensi di Indonesia berskala nasional sangat jarang.

Karena itu para pakar hipertensi di Indonesia sepakat untuk menggunakan klasifikasi WHO

dan JNC 7 sebagai klasifikasi hipertensi yang digunakan di Indonesia.

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO

Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 90-99

Sub grup : perbatasan 140-149 90-94

Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 100-109

Tingkat 3 (hipertensi berat) ≥ 180 ≥ 110

Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 < 90

Sub grup : perbatasan 140-149 < 90

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7

KategoriSistol

(mmHg)Dan/atau

Diastole

(mmHg)

Obat Awal

Tanpa Indikasi Dengan Indikasi

Normal <120 Dan <80Tidak perlu

menggunakan obat

hipertensi

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89 Gunakan obat yang

spesifik dengan

indikasi.

Hipertensi tahap

1

140-159 Atau 90-99 Untuk semua kasus

gunakan diuretik jenis

thiazide. Pertimbangkan

Gunakan obat yang

spesifik dengan

indikasi lalu

26

ACEi, ARB, BB, CCB,

atau kombinasikan.tambahkan dengan

penggunaan obat anti

hipertensi

Hipertensi tahap

2

≥ 160 Atau ≥ 100 Gunakan kombinasi dua

obat (biasanya diuretik

jenis thiazide dan

ACEi/ARB/BB/CCB)

Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99

Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

Hipertensi sistol

terisolasi

≥ 140 Dan < 90

Tabel Klasifikasi Hipertensi pada Anak-Anak dan Dewasa

Kelompok Umur Normal Hipertensi

<2 tahun

3-5 tahun

6-9 tahun

10-12 tahun

13-15 tahun

16-18 tahun

20-45 tahun

45-65 tahun

>65 tahun

< 104/70

< 108/70

114/74

122/78

130/80

136/84

120-125/75-80

135-140/85

150/85

> 112/74

> 116/76

122/78

> 126/82

> 136/86

> 140/90

135/90

140-160/90-95

160/90 (borderline)

Sumber: Bullock, 1996: Battegay, dkk, 2005

27

Tekanan darah pada orang-orang berusia lanjut dikatakan normal apabila masih di bawah

140/90 mmHg. Apabila seorang lansia dikatakan mengalami hipertensi adalah ketika tekanan

darahnya melewati 150/90 mmHg.

Berdasarkan tinggi rendahnya tekanan sistolik dan diastolik. Klasifikasi tekanan darah

untuk Dewasa usia 18 tahun atau lebih

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik ( mmHg)

Normal

Normal Tinggi

Hipertensi

Tingkat 1 (ringan)

Tingkat 2 (sedang)

Tingkat 3 (berat)

<130

130-139

140-159

160-179

<85

85-89

90-99

100-109

K. Bagaimana penatalaksanaan dari hipertensi ?

Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah :

Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan

morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular

atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan

tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti

yang menunjukkan pengurangan resiko.

Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII.

• Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg

• Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg

• Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol

tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya

sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien

hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik ≥140

mmHg dan tekanan darah diastolic ≤90 mmHg.11 Pada kebanyakan pasien, tekanan darah

diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah

28

tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular

dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai

petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi.

Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan:

1. Terapi nonfarmakologi

Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah

tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien

dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang

sudah terlihat menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan

rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan

hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke

hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi.

Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah

mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan

DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet

rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien

dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi;

mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat.

Program diet yang mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara

perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan natrium dan

alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien, dan dorongan moril.

Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti rasionalitas

intervensi diet:

a. Hipertensi 2 – 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan berat badan

ideal

b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight)

c. Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan tekanan darah

secara bermakna pada orang gemuk

29

d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga prekursor dari

hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut ke DM tipe 2, dislipidemia, dan

selanjutnya ke penyakit kardiovaskular.

e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat menurunkan tekanan

darah pada individu dengan hipertensi.

f. Walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam, kebanyakan pasien

mengalami penurunaan tekanan darah sistolik denganpembatasan natrium.

JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu diet yang kaya dengan buah, sayur, dan

produk susu redah lemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuh berkurang. Natrium yang

direkomendasikan < 2.4 g (100 mEq)/hari.

Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak

30 menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Studi menunjukkan

kalau olah raga aerobik, seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, dapat

menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapat terjadi walaupun tanpa disertai penurunan

berat badan. Pasien harus konsultasi dengan dokter untuk mengetahui jenis olah-raga mana

yang terbaik terutama untuk pasien dengan kerusakan organ target. Merokok merupakan faktor

resiko utama independen untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok

harus dikonseling berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

2. Terapi farmakologi

Menurut JNC 7 (2003) ada sejumlah kelompok obat yang dapat digunakan untuk

mengendalikan hipertensi. Berikut ini adalah penjabaran kelompok-kelompok obat tersebut,

penjelasan singkat mengenai mekanisme kerja dari masing-masing kelompok obat, serta

contoh-contoh obatnya.

Diuretics

Diuretik bekerja dengan mengurangi jumlah air dalam sirkulasi darah, melalui efek diuresis

(peningkatan produksi urin). Dari sini diharapkan beban jantung dan tekanan darah dapat

berkurang. Umumnya bersama dengan pengeluaran air, keluar pula ion natrium dan sejumlah

ion lainnya. Contoh obat: hydrochlorothiazide, spironolactone, furosemide.

Beta blockers

30

Jantung memiliki reseptor saraf otonom simpatis tipe β1, yang sifatnya selektif dan hampir

hanya ditemukan pada jantung. Perangsangan simpatis berlebihan pada jantung dapat

menstimulasi jantung untuk berkontraksi lebih kuat, sehingga penghambatan terhadap

kontraksi jantung yang terlalu kuat diharapkan dapat menurunkan tekanan darah. Contoh obat:

bisoprolol, metoprolol, propanolol, atenolol, carvedilol.

Calcium channel blockers 

Ion kalsium berfungsi untuk kontraksi otot jantung. Selama jantung mengalami kontraksi, obat

golongan ini menghambat ion kalsium memasuki sel otot jantung, sambil juga membantu

vasodilatasi pembuluh darah koroner. Contoh obat: nifedipine, amlodipine, verapamil,

diltiazem, nicardipine.

ACE Inhibitors

Bekerja pada RAAS ; obat golongan ini memiliki sifat sebagai inhibitor kompetitif dengan

enzim Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Dengan pemberian obat ini, enzim ACE yang

tadinya berfungsi mengubah angiotensin I (inaktif) menjadi angiotensin II (aktif), tidak

berfungsi lagi. Dengan demikian hormon aldosteron, yang merupakan produk akhir

angiotensin II yang dapat meningkatkan tekanan darah, akan berkurang kadarnya. Contoh

obat: captopril, ramipril, enalapril, imidapril, perindopril.

Angiotensin Receptor Blockers

Mekanisme kerjanya juga melibatkan RAAS, namun obat ini bekerja langsung pada reseptor

angiotensin II sehingga angiotensin II tidak dapat memperlihatkan efek vasokonstriksinya

terhadap pembuluh darah. Contoh obat: irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan,

valsartan.

L. Kenapa Tn. A diberi terapi metaprolol oral ?

Metoprolol tartrate cepat dan hampir sempurna diserap dari saluran cerna;

penyerapan dosis tunggal oral 20-100 mg bisa sempurna dalam waktu 2,5-3 jam

setelah dosis oral, sekitar 50% obat yang diberikan dalam bentuk tablet nampak

mengalami metabolisme pada hati.

31

3. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI,belum pernah

berobat,bukan perokok dan tidak pernah menderita diabetes mellitus.Waktu kecil dia

menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh.

A. Apa hubungan belum pernah berobat,bukan perokok dan tidak menderita

diabetes Mellitus dengan hipertensi ?

Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam

terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah :

Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di

ginjal Yaitu seperti Diabetes mellitus.

B. Apakah boleh obat β bloker di berikan pada penderita asma ?

Semua obat β boker sedapat mungkin harus dihindari pada pasien dengan obstruksi

jalan napas tetapi jika benar-benar diperlukan, harus dipilih yang kardioselektif

(metoprolol, propranolol) dan harus diberikan bersama β2-agonis, misal butoksamin.

C. Adakah hubungan usia dengan asma ?

Tidak ada hubungannya. Seorang penderita asma akan kambuh apabila suatu saat

ia terpapar faktor pencetus. Karena itu, penderita asma harus menghindari faktor

pencetus asma yang bisa berasal dari dalam dan luar tubuh, seperti rasa cemas

berlebihan, stres, debu, udara dingin, bulu binatang, polusi udara, dan lain

sebagainya.

D. Apakah hubungan asma dengan hipertensi dan myocardial infarction (MI) ?

Secara tidak langsung bisa saja jika dia asma,dia mengkonsumsi obat kortikosteroid karna

obat kortikosteroid dapat menyababka hipertensi dan hipertensi dapat memicu MI.

32

IV. Keterkaitan Antar masalah

V. Hipotesis

Tn.A, 70 tahun mengalami myocardial infarction (MI) karena hipertensi,ia diberi terapi

metaprolol oral yang kontraindikasi relatif terhadap asma.

Tn.A, 70 tahun

Penyumbatan pembuluh darah

Belum pernah berobat

Bukan perokok

Tidak Diabetes Mellitus

Riwayat asma belakangan tidak pernah kambuh

Hipertensi

AngioplastiTerapi Metaprolol

Myocardium Infarction

33

VI. Learning Issue

1. myocardial infarction (MI)

2. Hipertensi

3. Terapi metoprolol oral

VII.Sintesis

1. myocardial infarction (MI

Myocardiac Infarction

Myocardiac Infarction adalah keadaan ketika darah berhetni mengalir untuk menyuplai nutrisi

jantung sehingga sel-sel jantung mengalami iskemia akibat oksigen yang berkurang.

Umumnya, kondisi ini disebabkan olehblokade arteri koronaria akibat ketidaksabilan dr WBC,

kolesterol, dan lemak. Kondisi yang demikian umumnya dikenal dengan nama serangan

jantung.

Jantung, memiliki 2 arteri koronaria yang dipisahkan berdasarkan lokasi memperdarahinya,

yaitu :

1. Right capillary artery (RCA) yang memperdarahi

jantung aspek antero dexter

2. Left Capillary Artery(LCA) yang bercabang menjadi

dua, yaitu :

a. Circumflex artery yang memperdarahi postero

sinister jantung, dan

b. Left anterior descending artery (LCDA) yang

memperdarahi jantung bagian antero sinister.

Blockade yang terjadi pada arteri koronaria jantung umumnya

disebabkan oleh pembentukan plaque oleh lemak dan kolterol pada lumen pembuluh darah

yang semakin lama semakin membesar dan mempersempit pembuluh darah. Embolus yang

disebabkan oleh keping darah yang menempel satu sama lain dan massa plaque yang lepas

juga bisa menjadi penyebab blockade.

Beberapa penderita Myocardiac Infarction memiliki tanda dan gejala seperti :

34

1. Nyeri dada. Nyeri yang timbul juga bisa menjalar ke lengan kiri, leher, bahkan daerah

epigastrium

2. Sesak nafas

3. Mual dan muntah

4. Diaphoresis (berkeringat)

5. Palpitasi.

Diagnosis

Menurut Irmalita (1996), diagnosis IMA ditegakkan bila didapatkan dua

atau lebih dari 3 kriteria, yaitu

1. Adanya nyeri dada

Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit dan tidak

hilang dengan pemberian

nitrat biasa.

2. Perubahan elektrokardiografi (EKG)

Nekrosis miokard dilihat dari 12 lead EKG.

Selama fase awal miokard

infark akut, EKG pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner menunjukkan

elevasi segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa elevasi segmen ST akan

berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian kecil berkembang menjadi

gelombang non-Q. Ketika trombus tidak menyebabkan oklusi total, maka tidak

terjadi elevasi segmen ST. Pasien dengan gambaran EKG tanpa elevasi segmen

ST digolongkan ke dalam unstable angina atau Non STEMI (Cannon, 2005).

3. Peningkatan petanda biokimia.

Pada nekrosis miokard, protein intraseluler akan masuk dalam ruang

interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikrovaskuler lokal dan aliran

limfatik (Patel, 1999). Oleh sebab itu, nekrosis miokard dapat dideteksi dari

pemeriksaan protein dalam darah yang disebabkan kerusakan sel. Protein-protein

tersebut antara lain aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase,

creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB), mioglobin, carbonic anhydrase III (CA

III), myosin light chain (MLC) dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT)

(Samsu, 2007). Peningkatan kadar serum protein-protein ini mengkonfirmasi

35

adanya infark miokard (Nigam, 2007).

Myocardia Infarction memiliki prevalensi kejadian lebih besar empat sampai lima kali pada

lelaki dewasa daripada perempuan. Pada umumnya lelaki yang berusia dintara 45-54 tahun.

kemudian semakin tua, tingkat prevalensi kejadian antara pria dan wanita semakin sama.

Faktor risiko dari Myocardia Infarction adalah :

1. Merokok. Sebanyak 36% dari CAD (Coronary Artery Disease) disebabkan oleh

merokok

Trombosis adalah gumpalan darah pada arteri atau vena. Bila trombosis terjadi pada

pembuluh arteri koroner, maka Anda berisiko terkena penyakit myocard infarction.

Trombosis biasanya berada pada dinding pembuluh yang menebal karena

aterosklerosis. Merokok meningkatkan risiko trombosis hingga beberapa kali lipat.

2. Usia yang semakin tua semakin meningkatkan prevalensi terkena MI

Risiko penyakit myocard infarction meningkat seiring usia. Semakin tua, semakin

menurun efektivitas organ-organ tubuh, termasuk sistem kardiovaskulernya. Lebih dari

80 persen penderita myocard infarction berusia di atas 60 tahun. Laki-laki cenderung

lebih cepat terkena dibandingkan perempuan, yang risikonya baru meningkat drastis

setelah menopause.

3. Jenis Kelamin. Berhubungan erat dengan hormon estrogen pada wanita

4. DM

Diabetes meningkatkan risiko penyakit myocard infarction, terlebih bila kadar gula

darah tidak dikontrol dengan baik. Dua pertiga penderita diabetes meninggal karena

penyakit jantung dan gangguan kardiovaskuler lainnya.

5. Tekanan darah tinggi

Tekanan darah tinggi menambah kerja jantung sehingga dinding jantung menebal/kaku

dan meningkatkan risiko penyakit myocard infarction.

Ada dua pengukuran tekanan darah. Tekanan sistolik adalah tekanan darah yang

memancar dari jantung ke seluruh tubuh. Tekanan diastolik adalah tekanan darah yang

36

kembali mengisi jantung. Secara umum orang dikatakan menderita hipertensi bila

tekanan darah sistolik/diastoliknya di atas 140/90 mmHg.

6. Dyslipidemia/hypercholesterolemia

Penyebab penyakit myocard infarction adalah endapan lemak pada dinding arteri

koroner, yang terdiri darikolesterol dan zat buangan lainnya. Untuk mengurangi risiko

penyakit myocard infarction, Anda harus menjaga kadar kolesterol dalam darah.

Kolesterol adalah senyawa lemak kompleks yang secara alamiah dihasilkan tubuh dan

bermanfaat bagi pembentukan dinding sel dan hormon. Dua pertiga kolesterol

diproduksi oleh hati (liver), sepertiga lainnya diperoleh langsung dari makanan.

Kolesterol diedarkan dalam darah melalui molekul yang disebut lipoprotein. Ada dua

jenis lipoprotein, yaitu low-density lipoprotein (LDL), and high-density

lipoprotein (HDL).

LDL mengangkut kolesterol dari hati ke sel-sel tubuh. HDL berfungsi sebaliknya,

mengangkut kelebihan kolesterol ke hati untuk diolah dan dibuang keluar. LDL yang

berlebihan dapat menyebabkan penumpukan kolesterol pada dinding arteri sehingga

disebut “kolesterol jahat”. Kadar LDL yang optimal adalah 100- 129 mg/dL. Kelebihan

LDL menyebabkan HDL “kewalahan” membuang kolesterol yang berlebih. Total

kolesterol yang dianjurkan (HDL + LDL) adalah di bawah 200 mg/dL (border line =

240).

Kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko tekanan darah tinggi dan diabetes. Orang

yang kegemukan juga cenderung memiliki kadar HDL rendah/LDL tinggi.

7. Terekspos polusi udara

8. Genetik/ riwayat keluarga

Risiko Anda lebih tinggi bila orang tua Anda juga terkena penyakit myocard infarction,

terlebih bila mulai mengidap di usia kurang dari 60 tahun.

Cara Mengurangi Risiko

Meskipun tidak dapat melawan penuaan dan mempengaruhi garis keturunan, Anda dapat

melakukan hal berikut untuk mengurangi risiko penyakit myocard infarction:

Mengurangi konsumsi daging berlemak jenuh tinggi.

37

Memperbanyak makan buah, sayuran dan biji-bijian yang mengandung antioksidan

tinggi (Vitamin A, C dan E). Antioksidan mencegah lemak jenuh berubah menjadi kolesterol.

Menghindari stress. Stress dapat menimbulkan ketidakseimbangan fungsi tubuh,

meningkatkan tekanan darah serta membuat Anda merokok dan makan berlebihan.

Tidak merokok dan minum kopi berlebihan.

Rajin berolah raga. Olah raga aerobik selama 30 menit setiap hari, 3-4 kali seminggu dapat

memperkuat jantung, membakar lemak dan menjaga kesimbangan HDL dan LDL.

Pengobatan

1. Angioplasty

Teknik angioplasti sudah dilakukan lebih dari puluhan tahun, dimana pembuluh darah yang

menyempit diperlebar. Cara ini jauh lebih

cepat dan mudah tapi mungkin lebih kurang

bisa diandalkan dalam jangka panjang,

dibanding operasi bypas.

Pada dasarnya angioplasty adalah teknik

dimana suatu balon yang tipis dan panjang

dimasukkan kedalan pembuluh darah yang menyempit, kemudian balon itu ditiup

menggelembung dengan tekanan tinggi sehingga melebarkan pembuluh darah. Persoalan

dengan angioplasty adalah adanya kemungkinan terjadinya kembali penyempitan setelah

beberapa minggu atau bulan, baik karena pembuluh tidak cukup dilebarkan pada waktu

pertama kali atau karena terjadi peradangan yang mengakibatkan kembali penumpukan lemak.

Kini banyak digunakan stent (jaringan kawat yang halus sekali) pada tempat penyempitan

pembuluh, yang dimasukkan kedalam pembuluh dan digelembungkan bersamaan dengan

balon. Setelah balon dikempiskan dan dikeluarkan maka stent tertinggal dan melebarkan

penyempitan pembuluh. Ini membantu mencegah terulangnya lagi penyempitan pembuluh

darah

2. By pass surgery

38

Terapi Trombolitik

Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan melaluin veana

perifer. Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin, dikerjakan dimanapun

(rumah, mobil ambulan, helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah.

Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen

(plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin). Plasmin mempunyai spesifitas lemah

terhadap fibrin dan dapat melakukan degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai

ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. Karena itu plasmin dapat menyebabkan fibrin

(nogen) lisis (systemic lytic state) yang menyebabkan kecenderungan perdarahan sistemik.

Dalam pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik generasi kedua yang

mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin. Plasmin

hanya bekerja pada klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin.

Direkomendasikan penderita infark miokard akut <12 jam yang mempunyai elevasi

segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) deberikan IV fibrinolitik jika tanpa

kontra indikasi. Sedangkan penderita yang mempunyai riwayat perdarahan intra kranial,

stroke atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik. Dosis streptokinase

diberikan 1,5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit.

PTCA Primer

Pada penderita IMA, angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan

pemberian glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil baik. Beberapa penelitian

random, kontrol mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding trombolitik.

Rekomendasi PTCA primer sebagai alternatif terhadap terapi trombolitik dilakukan pada

pusat PTCA yang lengkap dan didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan

pengalaman mencukupi. Di Amerika Serikat kurang dari 20% rumah sakit mampu

melakukan PTCA primer. Komite memberikan perhatian karena belum rutinya prosedur

39

PTCA sehingga jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena menyiapkan

prosedur PTCA primer.

Terapi Antiplatelet

Aspirin

Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. Proses

tersebut mencegah formasi tomboksan A2. The Veteran Administration Cooperatif study,

Canadian Multicenter Trial  dan The Montreal Heart Institute Study membuktikan aspirin

menurunkan resiko kematian dan infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72%

pada penderita angina tidak stabil. Mera analisis oleh Antiplatelet Trialist

Collaborationmemperlihatkan penurunan resiko >25% terhadap kematian dan infark

kiokard akut.

Pemberian aspirin untuk penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal paling

sedikit 160 mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg per hari. pemberian dosis aspirin yang

lebih besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal. Aspirin mempunyai

keterbatasan pada agregasi platelet karena lemah menghambat aktivasi platelet oleh

adenosine dipospat dan kolagen.

Tiklopidin

Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin untuk

pengobatan angina tidak stabil. Mekanismenya berbeda dengan aspirin. Tiklopidin

menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi

reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi.

Clopidogrel

Clopidrogel merupakan derivat tienopiridin baru. Clopidogrel mempunyai efek

menghambat agregasi platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks

glikoprotein IIb/IIIa. Efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak

pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia. Pada tahun 1996 dilakukan penelitian pada

40

19.185 penderita penyakit aterosklerosis dengan manifestasi stroke iskemia, infark

miokard dan penyakit vaskular perifer simptomatik dilakukan random, diberikan

clopidogrel atau aspirin. Setelah diikuti 1,9 tahun clopidogrel terbukti lebih efektif

dibanding aspirin dalam penuruan resiko stoke iskemia, infark miokard atau kematian

karena penyakit vaskular, kejadian infark miokard akut dan kematian. Pada penelitian

CURE didapatkan kombinasi clopidogrel dan aspirin mengakibatkan kejadian infark

miokard akut dan kematian sebesar 9,3% dibanding pemberian aspirin saja sebesar 11,4%

(p<0,001). Tetapi terjadi peningkatn resiko perdarahan pada kelompok kombinasi aspirin

dan clopidogrel. Penelitian terakhir pada COMMIT dan CLARITY memberikan hasil

penuruan kematian pada penderita infark miokard akut yang diobati clopidogrel.

Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi dengan protein-

protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara maksimal menghambat jalur

akhir dari proses adesi, aktivasi dan agregasi platelet. Telah dikembangkan tiga kelas

penghambat glikoprotein IIb/IIIa yaitu antibodi murine-human chimeric(abciximab),

bentuk synthetic peptide (eptifibatide) dan bentuk synthetic nonpeptide (tirofiban dan

lamifiban).

Terapi antithrombin

Unfractioned heparin

            Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari rantai

polisakarida dengan berat molekul 3000-30.000. Rantai polisakarida berikatan dengan

antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. Meta analisis

memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark miokard dan kematian pada penderita

yang mendapat terapi kombinasi unfractioned heparin dan aspirin dibanding pengobatan

aspirin saja.Guidelines mendukung pengobatan unfractioned dikombinasi dengan aspirin

pada pengobatan angina tidak stabil. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan pada

variabilitas terhadap dose-reponse.

Low  molecular – weight heparins (LMWH)

            LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi rasio anti

faktor Xa : anti faktor IIa. Efikasi LMWH pada IMA non ST elevasi bervariasi tergantung

41

preparat LMWH. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan menghambat

pembentukan trombin lebih baik

LMWH  mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin  yaitu bioavailibilitas

meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan, mempunyai waktu paruh lebih

panjang, durasi kerja lebih panjang, mempunyai sedikit efek pada hambatan agregasi

platelet,  tidak memerlukan monitoring laboratorium, menurunkan resiko trombositopenia,

kurang berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan.

Direct antithrombin

Direct antithrombin menghambat formasi trombin tanpa tergantung aktivitas antithrombin

III dan terutama menurunkan aktivitas trombin. Direct antithrombin yaitu hirudin, hirulog,

argatroban, efegatran dan inogatran akan menghambat ikatan klot trombin secara lebih

efektif dibanding penghambat trombin indirek.

2. HIPERTENSI

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan

diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi

vaskuler terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung bertambah,

sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila proses

aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard berkurang. Tingginya

kebutuhan oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan rendahnya kadar oksigen

yang tersedia.

Bila seseorang mengalami tekanan darah tinggi dan tidak mendapatkan pengobatan dan

pengontrolan secara teratur (rutin), maka hal ini dapat membawa si penderita kedalam kasus-

kasus serius bahkan bisa menyebabkan kematian. Tekanan darah tinggi yang terus menerus

menyebabkan jantung seseorang bekerja extra keras, akhirnya kondisi ini berakibat terjadinya

kerusakan pada pembuluh darah jantung, ginjal, otak dan mata. Penyakit hypertensi ini

merupakan penyebab umum terjadinya stroke dan serangan jantung (Heart attack).

Tekanan darah tinggi tidak memberikan peringatan atau gejala. Jika tidak dikontrol, dapat

menyebabkan penyakit jantung dan ginjal, stroke, dan kebutaan.

Epidemiologi

42

Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi

(≥ 140/90 mmHg); dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya.3 Menurut

National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES), insiden hipertensi pada orang

dewasa di Amerika tahun 1999-2000 adalah sekitar 29-31%, yang berarti bahwa terdapat 58-

65 juta orang menderita hipertensi, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHNES III tahun

1988-1991.

Tekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakit degeneratif. Umumnya tekanan darah

bertambah secara perlahan dengan bertambahnya umur. Risiko untuk menderita hipertensi

pada populasi ≥ 55 tahun yang tadinya tekanan darahnya normal adalah 90%.2 Kebanyakan

pasien mempunyai tekanan darah prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi,

dan kebanyakan diagnosis hipertensi terjadi pada umur diantara dekade ketiga dan dekade

kelima.

Sampai dengan umur 55 tahun, laki-laki lebih banyak menderita hipertensi dibanding

perempuan. Dari umur 55 s/d 74 tahun, sedikit lebih banyak perempuan dibanding laki-laki

yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia (umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi

sebesar 65.4 %.3

Etiologi

Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam. Pada kebanyakan

pasien etiologi patofisiologinya tidak diketahui (essensial atau hipertensi primer). Hipertensi

primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat di kontrol. Kelompok lain dari populasi

dengan persentase rendah mempunyai penyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi

sekunder. Banyak penyebab hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab

hipertensi sekunder dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkan

secara potensial.

43

 

Hipertensi Primary

Hipertensi Primary adalah suatu kondisi dimana terjadinya tekanan darah tinggi sebagai akibat

dampak dari gaya hidup seseorang dan faktor lingkungan. Seseorang yang pola makannya

tidak terkontrol dan mengakibatkan kelebihan berat badan atau bahkan obesitas, merupakan

pencetus awal untuk terkena penyakit tekanan darah tinggi. Begitu pula sesorang yang berada

dalam lingkungan atau kondisi stressor tinggi sangat mungkin terkena penyakit tekanan darah

tinggi, termasuk orang-orang yang kurang olahraga pun bisa mengalami tekanan darah tinggi.

Hipertensi Secondary

Hipertensi secondary adalah suatu kondisi dimana terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi

sebagai akibat seseorang mengalami/menderita penyakit lainnya seperti gagal jantung, gagal

Klasifikasi etiologi Penyebab

Hipertensi esensial (primer)

Tidak diketahui, tetapi mungkin

multifaktor yang meliputi :

Kerentanan genetik

Aktivitas berlebihan sistem saraf simpatik

Membran transport Na/K yang abnormal

Penggunaan garam yang berlebihan

Sistem renin-angiotensin aldosteron yang

abnormal

Hipertensi sekunder

Penyakit ginjal

Gagal ginjal kronis, Stenosis arteri renalis

Glomerulonefritis akut

Penyebab endokrin

Tumor adrenal (korteks atau medula)

Sindroma Cushing

Koarkasio aorta

Obat-obatan, misalnya kortikosteroid

steroid dan pil kontrasepsi

44

ginjal, atau kerusakan sistem hormon tubuh. Sedangkan pada Ibu hamil, tekanan darah secara

umum meningkat saat kehamilan berusia 20 minggu. Terutama pada wanita yang berat

badannya di atas normal atau gemuk (gendut). Yang tergolong hipertensi sekunder antara lain

- Hipertensi karena adanya gangguan ginjal. Terjadi akibat gangguan baik pada pembuluh

darah yang mensuplai darah ke ginjal (hipertensi renovaskular) maupun sel-sel ginjal itu

sendiri (hipertensi renal)

- Hipertensi akibat gangguan pembuluh darah. Dari hipertensi primer yang belum diketahui

penyebabnya, bisa merusak organ ginjal yang dapat membuat hipertensinya semakin parah

(hipertensi sekunder). Begitu juga sebaliknya, hipertensi sekunder bisa memperparah

hipertensi dengan rusaknya ginjal. Jika hipertensi sekunder karena pembuluh darah di ginjal,

koreksi harus segera dilakukan agar tidak menjadi masalah yang kompleks di kemudian hari.

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas:

- Hipertensi pada tekanan sistolik, dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140

mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih 90 mmHg.

- Hipertensi sistolik terisolasi, dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan

diastolik lebih rendah dari 90 mmHg.

Usia, Jenis Kelamin dan Tekanan Darah

Usia amat menentukan batas normal tekanan darah seseorang. Ketika seseorang masih

dalam usia produktif, kemampuan elastisitas pembuluh-pembuluh darah besar untuk menerima

darah dari ventrikel kiri jantung masih amat kuat. Hal ini juga didukung oleh kemampuan

meregang dari pembuluh-pembuluh darah besar tersebut.

Semakin bertambahnya usia, keelasitisan pembuluh darah besar tersebut akan makin

berkurang seiring dengan penambahan serat kolagen pada tunica medianya. Sehingga akan

terjadi penambahan volume intravaskuler secara bertahap sejalan dengan umur seseorang

tersebut. Penambahan volume intravaskuler inilah yang menyebabkan jantung akan

meningkatkan tekanan sistoliknya seiring bertambahnya usia.

Jenis kelamin juga berpengaruh terhadap besarnya tekanan darah seseorang. Pria

memiliki kemampuan metabolisme yang jauh lebih besar dibandingkan dengan wanita. Hal ini

ditandai dengan lebih besarnya massa otot, volume tulang,dll. dibandingkan dengan wanita.

Dengan demikian, tubuh akan mengkompensasi keperluan metabolisme yang berbeda tersebut

45

dengan tekanan arteri yang berbeda pula. Pria akan memiliki tekanan darah yang jauh lebih

besar dibandingkan dengan perempuan.

Faktor yang mempengaruhi tekanan darah pada Usia Lanjut

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan darah pada usia lanjut antara

lain:

- Penurunanya kadar renin karena menurunya jumlah nefron akibat proses menua. Hal

ini menyebabkan suatu sirkulus vitiosus: hipertensi glomerelo-sklerosis-hipertensi yang

berlangsung terus menerus.

- Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium. Dengan bertambahnya usia semakin

sensitif terhadap peningkatan atau penurunan kadar natrium.

- Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua. Dengan

bertambahnya usia akan meningkatakan resistensi pembuluh darah perifer yang

mengakibatkan hipertensi sistolik.

- Perubahan ateromatous (penumpukan HDL pada pembuluh darah) akibat proses menua

menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut pada pembentukan berbagai sitokin dan

subtansi kimiawi lain yang kemudian meyebabkan resorbi natrium di tubulus ginjal,

meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifer dan keadaan lain berhubungan dengan

kenaikan tekanan darah.

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan

tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis kelamin dan

ras. Batas atas tekanan darah normal yang diijinkan adalah sebagai berikut :

Dewasa 140/90 mmHg

Dewasa muda (remaja) 100/75 mmHg

Anak usia prasekolah 85/55 mmHg

 Anak < 1 tahun (infant) 70/45 mmHg

Klasifikasi Hipertensi

Di Indonesia sendiri berdasarkan konsensus yang dihasilkan pada Pertemuan Ilmiah Nasional

Pertama Perhimpunan Hipertensi Indonesia pada tanggal 13-14 Januari 2007 belum dapat

46

membuat klasifikasi hipertensi sendiri untuk orang Indonesia. Hal ini dikarenakan data

penelitian hipertensi di Indonesia berskala nasional sangat jarang.

Karena itu para pakar hipertensi di Indonesia sepakat untuk menggunakan klasifikasi WHO

dan JNC 7 sebagai klasifikasi hipertensi yang digunakan di Indonesia.

Klasifikasi Hipertensi menurut WHO

Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)

Optimal < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 90-99

Sub grup : perbatasan 140-149 90-94

Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 100-109

Tingkat 3 (hipertensi berat) ≥ 180 ≥ 110

Hipertensi sistol terisolasi ≥ 140 < 90

Sub grup : perbatasan 140-149 < 90

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7

KategoriSistol

(mmHg)Dan/atau

Diastole

(mmHg)

Obat Awal

Tanpa Indikasi Dengan Indikasi

Normal <120 Dan <80Tidak perlu

menggunakan obat

hipertensi

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89 Gunakan obat yang

spesifik dengan

indikasi.

Hipertensi tahap

1

140-159 Atau 90-99 Untuk semua kasus

gunakan diuretik jenis

thiazide. Pertimbangkan

ACEi, ARB, BB, CCB,

atau kombinasikan.

Gunakan obat yang

spesifik dengan

indikasi lalu

tambahkan dengan

penggunaan obat anti

hipertensiHipertensi tahap

2

≥ 160 Atau ≥ 100 Gunakan kombinasi dua

obat (biasanya diuretik

47

jenis thiazide dan

ACEi/ARB/BB/CCB)

Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

Kategori Sistol (mmHg) Dan/atau Diastole (mmHg)

Normal <120 Dan <80

Pre hipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi tahap 1 140-159 Atau 90-99

Hipertensi tahap 2 ≥ 160 Atau ≥ 100

Hipertensi sistol

terisolasi

≥ 140 Dan < 90

Tabel Klasifikasi Hipertensi pada Anak-Anak dan Dewasa

Kelompok Umur Normal Hipertensi

<2 tahun

3-5 tahun

6-9 tahun

10-12 tahun

13-15 tahun

16-18 tahun

20-45 tahun

45-65 tahun

>65 tahun

< 104/70

< 108/70

114/74

122/78

130/80

136/84

120-125/75-80

135-140/85

150/85

> 112/74

> 116/76

122/78

> 126/82

> 136/86

> 140/90

135/90

140-160/90-95

160/90 (borderline)

Sumber: Bullock, 1996: Battegay, dkk, 2005

Tekanan darah pada orang-orang berusia lanjut dikatakan normal apabila masih di bawah

140/90 mmHg. Apabila seorang lansia dikatakan mengalami hipertensi adalah ketika tekanan

darahnya melewati 150/90 mmHg.

48

Berdasarkan tinggi rendahnya tekanan sistolik dan diastolik. Klasifikasi tekanan darah

untuk Dewasa usia 18 tahun atau lebih

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik ( mmHg)

Normal

Normal Tinggi

Hipertensi

Tingkat 1 (ringan)

Tingkat 2 (sedang)

Tingkat 3 (berat)

<130

130-139

140-159

160-179

<85

85-89

90-99

100-109

Faktor Risiko

Faktor risiko yang dapat dikendalikan dan tidak dapat dikendalikan.

Faktor risiko yang dapat dikendalikan:

1. Ras

Suku berkulit hitam berisiko lebih tinggi terkena hipertensi. Di Amerika, penderita hipertensi

berkulit hitam 40% lebih banyak daripada berkulit putih.

2. Usia

Hipertensi bisa terjadi pada setiap umur namun semakin bertambahnya usia akan semakin

tinggi pula kemungkinan terkena hipertensi. Hal ini diakibatkan perubahan alami pada jantung,

pembuluh darah, dan hormon.

3. Riwayat keluarga

Hipertensi bisa diturunkan. Pada anak dengan salah satu orang tua nya mengidap hipertensi

akan mengalami kemungkinan hipertensi sebesar 25% dan meningkat menjadi 60% bila

keduanya menderita hipertensi.

4. Jenis Kelamin

49

Hipertensi sering terjadi pada pria paruh baya atau dewasa muda sebaliknya pada wanita

meningkat pada usia 55 tahun atau setelah menopouse.

Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Diubah

1. Kegemukan (Obesitas)

Ada beberapa sebab mengapa kelebihan berat badan bisa memicu hipertensi. Massa tubuh

yang besar membutuhkan lebih banyak darah untuk menyediakan oksigen dan makanan ke

jaringan tubuh. Artinya darah yang mengalir dalam pembuluh darah semakin banyak sehingga

dinding arteri mendapatkan tekanan lebih besar. Tidak hanya itu, kelebihan berat badan

membuat frekuensi denyut jantung fan kadar insulin dalam darah meningkat. Kondisi ini

menyebabkan tubuh menahan natrium dan air.

Lemak jenuh dan lemak trans yang masuk ke dalam tubuh patut diwaspadai. Konsumsi kedua

lemak ini secara terus-menerus menyebabkan penumpukan lemak di dalam pembuluh darah.

Akibatnya arteri menyempit dan perlu tekanan lebih besar untuk mengalirkan darah ke seluruh

tubuh.

2. Sindroma Resistensi Insulin

Faktor ini dipercaya para dokter sebagai faktor genetik. Glukosa hasil sintesa makanan akan

diangkut oleh darah ke seluruh tubuh lalu diubah menjadi sumber energi. Agar glukosa bisa

masuk ke dalam sel-sel tubuh dibutuhkan insulin. Namun, ada beberapa orang yang kurang

mampu merespon insulin sehingga tubuh memproduksi lebih banyak insulin. Lama-kelamaan,

pankreas tidak mampu lagi mengatasi resistensi insulin. Kondisi ini akan mengarah ke diabetes

tipe II. Inilah mengapa diabetes sangat berkaitan dengan hipertensi.

3. Kurangnya Aktivitas Fisik

Faktor ini merupakan salah satu langkah mengatasi faktor pertama dan kedua. Jika seseorang

kurang gerak, frekuensi denyut jantung menjadi lebih tinggi, memaksa jantung bekerja lebih

keras setiap kontraksi.

4. Merokok

50

Zat-zat kimia tembakau, seperti nikotin dan karbon monoksida dari aasap rokok, membuat

jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah.

5. Sensitivitas Natrium

Beberapa orang lebih sensitif terhadap natrium. Tubuh mereka akan menahan natrium di

dalam tubuh sehingga terjadi retensi air dan peningkatan tekanan darah. Usia pun

mempengaruhi kemampuan tubuh menahan natrium. Semakin tua umur seseorang, makin

sensitif tubuhnya terhadap natrium.

6. Kalium Rendah

Kalium membantu tubuh menjaga keseimbangan jumlah natrium di dalam cairan sel. Apabila

tubuh kekurangan kalium, natrium yang berlebihan di dalam tubuh tidak bisa dikeluarkan

sehingga resiko hipertensi meningkat.

Patogenesis

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat

vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia

simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk

impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,

neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca

ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan

konstriksi pembuluh darah.

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah

terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap

norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon

rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi.

Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon

vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke

ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang

51

kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya

merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium

dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor

tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi.

Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab

pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi

aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos

pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang

pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan

penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

52

Tekanan darah arteri

53

Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam millimeter

merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik (TDS) dan

tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi jantung dan TDD diperoleh

setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi.

Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam

terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah :

9. Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal),

mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll

10. Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

11. Asupan natrium (garam) berlebihan

12. Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

13. Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin

II dan aldosteron

14. Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik

15. Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus vaskular dan

penanganan garam oleh ginjal

16. Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di

ginjal

Diabetes mellitus

Resistensi insulin

Obesitas

Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

9. Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik

inotropik dari jantung, dan tonus vaskular

10. Berubahnya transpor ion dalam sel

54

Prognosa Hipertensi

1. Penyakit Ginjal

Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah suatu penyebab utama dari penyakit ginjal dan

kegagalan ginjal (stadium akhir penyakit ginjal). Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan

pada pembuluh-pembuluh darah dan saringan-saringan (filters) dalam ginjal, membuat

pengangkatan/penghilangan dari pembuangan dari tubuh menjadi sulit.

2. Disfungsi Ereksi

Untuk dapat ereksi, penis membutuhkan aliran darah dan masuk yang lancar dengan adanya

hambatan pembuluh darah maka aliran darah yang dibutuhkan kurang.

3. Penyakit Jantung

Termasuk gagal jantung atau kerusakan pada jantung seperti infark pada otot jantung.

Patofisiologi

1. Peranan sistem renin angiotensin

55

Penelitian terhadap binatang percobaan menunjukkan hipertensi renovaskular secara khas

dapat dibagi menjadi dua, yaitu yang tergantung pada renin (renin dependency) dan yang

tergantung pada volum (volume dependency). Penelitian terhadap manusia juga menunjukkan

hal yang sama. Pertama, aktivitas renin plasma biasanya normal atau tinggi, tetapi tidak pernah

menjadi rendah pada pasien hipertensi renovaskular. Kedua, gambaran sekresi renin dari ginjal

yang iskemik dan kontralateral mirip seperti apa yang ditemukan secara eksperimental pada

hipertensi Goldblat, yang terjadi hipersekresi pada ginjal unilateral dan supresi pada ginjal

kontralateral. Ketiga, pada pasien dengan stenosis arteri renalis, bila dilakukan operasi untuk

menghilangkan stenosis atau pengobatan dengan penghambat Angiotensin Converting Enzim

(ACK) maka tekanan darah akan terkendali mendekati nilai normal. Keempat, curah jantung

(cardiac output) akan meningkat pada pasien dengan stenosis a. renalis bilateral atau unilateral.

2. Pengaruh hemodinamik

Retensi natrium diketahui pula merupakan suatu mekanisme yang mendasari terjadinya

hipertensi renovaskular. Hal ini dikaitkan dengan adanya peningkatan curah jantung pada

pasien aldosteronisme primer, yang merupakan suatu gambaran klasik

hipertensi yang tergantung volume. Frohlich dkk. menemukan bahwa curah jantung pada

pasien hipertensi renovaskular lebih tinggi dibanding dengan hipertensi esensial meskipun

tidak ada perbedaan yang nyata dalam besarnya volume plasma.

Pickering menggunakan ekokardiografi untuk membandingkan gambaran hemodinamik dan

derajat hipertrofi ventrikel kiri pasien hipertensi esensial dengan hipertensi renovaskular.

Hasilnya menunjukkan bahwa pasien hipertensi renovaskular mempunyai derajat dilatasi

ventrikel kiri dan hipertrofi septal yang lebih besar. Juga didapatkan bahwa curah jantung

pasien dengan hipertensi renovaskular dengan kelainan bilateral lebih tinggi dibandingkan

dengan unilateral

3. Pengaruh posisi ginjal (nefroptosis)

Kemungkinan dari mobilitas ginjal yang abnormal atau nefroptis dalam menyebabkan

fibromuskular displasia telah menarik perhatian para ahli dalam beberapa tahun, tetapi data

yang konklusif masih minim5. Nefroptosis lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan

pria, juga lebih sering ditemukan pada sebelah kanan dibandingkan kiri, namun tidak paralel

dengan insiden fibromuskular. DeZeuuw dkk., menilai mobilitas ginjal pada posisi tidur dan

tegak dari 234 pasien. Hampir seluruh pasien adalah penderita hipertensi, termasuk 14 di

56

antaranya dengan fibromuskular displasia. Pemeriksaan dengan menggunakan pielografi

menunjukkan 14 pasien dengan fibromuskular displasia, 12 di antaranya mempunyai mobilitas

ginjal yang abnormal. Abnormalitas ini ditemukan pada sisi pembuluh darah yang terkena.

Walaupun bukti yang ada secara jelas menunjukkan adanya asosiasi antara nefroptosis dengan

kejadian hipertensi, mekanisme secara fisiologik masih belum jelas. Diduga, mobiltas ginjal

ini akan menyebabkan tertekuknya arteri renalis yang akan menyulut terjadinya fibrosis dan

obstruksi5. Bianchi menunjukkan bahwa pasien dengan nefroptosis laju filtrasi glomerulus

lebih menurun pada posisi tegak.

4. Pengaruh faktor hormonal yang lain

Beberapa pasien dengan hipertensi renovaskular mengalami hiperaldosteronisme sekunder

sedang sampai berat. Dua pendapat yang mungkin dapat menjelaskan keadaan ini yaitu tentang

adanya disosiasi antara aktivitas plasma renin dengan kadar angiotensin II. Lainnya dianggap

karena adanya keadaan keseimbangan natrium yang berubah dalam hal sensitivitas terhadap

angiotensin II. Adanya kekurangan natrium akan memperbesar respons aldosteron terhadap

Angiotensin II pada sel glomerulosa yang diisolasi.

Plasma katekolamin mungkin normal pada penderita hipertensi renovaskular tanpa adanya

azotemia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sistem saraf simpatis berperan bagi

timbulnya fluktuasi tekanan darah, karena adanya korelasi antara tekanan darah dengan kadar

norepinefrin dan renin dalam pengamatan 24 jam.

Wilson dan kawan-kawan pada 1973 melaporkan adanya kenaikan prostaglandin dalam darah

vena ginjal dan urin pada hipertensi renovaskular. Imanishi membuktikan pula tentang peranan

prostaglandin untuk pelepasan renin pada penderita hipertensi renovaskular dan didapat

adanya korelasi yang erat antara kadar prostaglandin E2 dengan renin pada pembuluh darah

vena ginjal yang mengalami iskemik.

Patofisiologi hipertensi

Pada seseorang lanjut usia, mekanisme dasar peningkatan tekanan sistolik sejalan

dengan penurunan elastisitas dan kemampuan meregang pada arteri besar. Tekanan aorta

meningkat sangat tinggi dengan penambahan volume intravaskuler yang sedikit menunjukan

kekakuan pembuluh darah pada lanjut usia. Secara hemodinamik hipertensi sistolik ditandai

penurunan kelenturan pembuluh arteri besar resistensi perifer yang tinggi dilanjutkan dengan

57

pengisian diastolik abnormal dan bertambahnya massa ventrikel kiri. Penurunan volume darah

dan output jantung disertai kekakuan arteri besar menyebabkan penurunan tekanan diastolik.

Lanjut usia dengan hipertensi sistolik dan diastolik output jantung akan menganggu volume

intravaskuler, aliran darah ke ginjal menurun yang secara otomatis akan menurunkan

Glomerulus Filtrate Rate (GFR) aktivitas plasma renin yang lebih rendah dan meningkatnya

resistensi perifer. Perubahan aktivitas sistem syaraf simpatik yang lebih tinggi dengan

bertambahnya norepinephrin menyebabkan penurunan tingkat kepekaan sistem reseptor beta

adrenergik pada yang mengakibatkan penurunan fungsi relaksasi pembuluh darah.

Hubungan hipertensi dengan MI

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan

diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyebab utama dari gangguan

kardiovaskuler. Prevalensi, decompensasi cordis dan hipertensi mempunyai angka-angka

nasional yang sangat berbeda dan bervariasi sesuai dengan letak geografis. Hipertensi juga

sering disebut sebagai silent killer karena menimbulkan komplikasi pada jantung, otak dan

ginjal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi

serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme

kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

Hipertensi atau peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung,

sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktor

miokard) keadaan ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi. Tekanan darah yang tinggi

dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri

koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arteriosklerosis (faktor koroner) hal ini

menyebabkan decompensasi cordis lebih sering didapatkan pada penderita hipertensi di

bandinh orang normal. Arteriosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan

asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya

Decompensasi cordis.

Penatalaksanaan

Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah :

58

Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan

morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular

atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan

tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti

yang menunjukkan pengurangan resiko.

Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII.

• Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg

• Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg

• Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol

tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya

sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien

hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik ≥140

mmHg dan tekanan darah diastolic ≤90 mmHg.11 Pada kebanyakan pasien, tekanan darah

diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah

tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular

dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai

petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi.

Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan:

1. Terapi nonfarmakologi

Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah

tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien

dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang

sudah terlihat menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan

rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan

hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke

hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi.

Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah

mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan

DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet

59

rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien

dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi;

mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat.

Program diet yang mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara

perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan natrium dan

alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien, dan dorongan moril.

Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti rasionalitas

intervensi diet:

a. Hipertensi 2 – 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan berat badan

ideal

b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight)

c. Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan tekanan darah

secara bermakna pada orang gemuk

d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga prekursor dari

hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut ke DM tipe 2, dislipidemia, dan

selanjutnya ke penyakit kardiovaskular.

e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat menurunkan tekanan

darah pada individu dengan hipertensi.

f. Walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam, kebanyakan pasien

mengalami penurunaan tekanan darah sistolik denganpembatasan natrium.

JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu diet yang kaya dengan buah, sayur, dan

produk susu redah lemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuh berkurang. Natrium yang

direkomendasikan < 2.4 g (100 mEq)/hari.

Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak

30 menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Studi menunjukkan

kalau olah raga aerobik, seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, dapat

menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapat terjadi walaupun tanpa disertai penurunan

berat badan. Pasien harus konsultasi dengan dokter untuk mengetahui jenis olah-raga mana

yang terbaik terutama untuk pasien dengan kerusakan organ target. Merokok merupakan faktor

resiko utama independen untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok

harus dikonseling berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

60

2. Terapi farmakologi

Menurut JNC 7 (2003) ada sejumlah kelompok obat yang dapat digunakan untuk

mengendalikan hipertensi. Berikut ini adalah penjabaran kelompok-kelompok obat tersebut,

penjelasan singkat mengenai mekanisme kerja dari masing-masing kelompok obat, serta

contoh-contoh obatnya.

Diuretics

Diuretik bekerja dengan mengurangi jumlah air dalam sirkulasi darah, melalui efek diuresis

(peningkatan produksi urin). Dari sini diharapkan beban jantung dan tekanan darah dapat

berkurang. Umumnya bersama dengan pengeluaran air, keluar pula ion natrium dan sejumlah

ion lainnya. Contoh obat: hydrochlorothiazide, spironolactone, furosemide.

Beta blockers

Jantung memiliki reseptor saraf otonom simpatis tipe β1, yang sifatnya selektif dan hampir

hanya ditemukan pada jantung. Perangsangan simpatis berlebihan pada jantung dapat

menstimulasi jantung untuk berkontraksi lebih kuat, sehingga penghambatan terhadap

kontraksi jantung yang terlalu kuat diharapkan dapat menurunkan tekanan darah. Contoh obat:

bisoprolol, metoprolol, propanolol, atenolol, carvedilol.

Calcium channel blockers 

Ion kalsium berfungsi untuk kontraksi otot jantung. Selama jantung mengalami kontraksi, obat

golongan ini menghambat ion kalsium memasuki sel otot jantung, sambil juga membantu

vasodilatasi pembuluh darah koroner. Contoh obat: nifedipine, amlodipine, verapamil,

diltiazem, nicardipine.

ACE Inhibitors

Bekerja pada RAAS ; obat golongan ini memiliki sifat sebagai inhibitor kompetitif dengan

enzim Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Dengan pemberian obat ini, enzim ACE yang

tadinya berfungsi mengubah angiotensin I (inaktif) menjadi angiotensin II (aktif), tidak

berfungsi lagi. Dengan demikian hormon aldosteron, yang merupakan produk akhir

61

angiotensin II yang dapat meningkatkan tekanan darah, akan berkurang kadarnya. Contoh

obat: captopril, ramipril, enalapril, imidapril, perindopril.

Angiotensin Receptor Blockers

Mekanisme kerjanya juga melibatkan RAAS, namun obat ini bekerja langsung pada reseptor

angiotensin II sehingga angiotensin II tidak dapat memperlihatkan efek vasokonstriksinya

terhadap pembuluh darah. Contoh obat: irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan,

valsartan.

3. Terapi metoprolol oral

NAMA GENERIK

Metoprolol

STRUKTUR KIMIA

C15H15NO3

SIFAT FISIKOKIMIA

Serbuk kristal berwarna putih, sangat larut dalam air, mudah larut dalam alkohol, kloroform

dan dikloromethana, agak sukar larut dalam aseton, tidak larut dalam eter.

SUB KELAS TERAPI

Antihipertensi

KELAS TERAPI

kardiovaskuler

Metaprolol

Obat antihipertensi β-bloker yang kardioselektif relatif, mempunyai afinitas yang lebih

tinggi terhadap reseptor β1 daripada reseptor β2. Metoprolol dimetabolisme terutama oleh

CYP2D6 yang mengalami polimorfisme genetik. Karena itu waktu paruh eliminasinya

berkisar dari 3-4 jam pada extensive metabolizer sampai 7-8 jam pada poor metabolizer.

SIFAT FISIKOKIMIA

Serbuk kristal berwarna putih, sangat larut dalam air, mudah larut dalam alkohol,

kloroform dan dikloromethana, agak sukar larut dalam aseton, tidak larut dalam eter.

Larutan 10% dalam air mempunyai pH 6.0-7.0. Simpan dalam kemasan tertutup rapat,

pada suhu 25ºC.

62

DOSIS PEMBERIAN OBAT

Hipertensi : Anak : dosis awal 1-2 mg/kg/hari, maksimum 6 mg/kg/hari ( ≤ 200 mg/hari);

berikan dalam 2 dosis terbagi. Dewasa : 100-450 mg/hari dalam 2-3 dosis terbagi, dimulai

dengan dosis 50 mg dua kali sehari dan tingkatkan dosis dalam interval mingguan untuk

mendapatkan efek yang diinginkan; range dosis lazim : 50-100 mg/hari. Angina,

profilaksis infark miokardiak Dewasa : 100 - 450 mg/hari dalam 2 -3 dosis terbagi,

dimulai dengan dosis 50 mg dua kali sehari dan tingkatkan dosis dalam interval mingguan

untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Gagal jantung kongestif : Dewasa : dosis awal

25 mg satu kali sehari, dosis dapat ditingkatkan menjadi dua kali setiap 2 minggu jika

dapat ditoleransi.3

FARMAKOLOGI

Absorpsi : Metoprolol termasuk β-bloker yang mudah larut dalam lemak, semuanya

diabsorpsi dengan baik (> 90%) dari saluran cerna. Penyerapan dosis tunggal oral 20-100

mg bisa sempurna dalam waktu 2,5-3 jam setelah dosis oral, sekitar 50% obat yang

diberikan dalam bentuk tablet nampak mengalami metabolisme pada hati. Bioavaibilitas

dari metoprolol tartrate yang diberikan secara oral naik seiring kenaikan dosis.

Distribusi : Metoprolol disalurkan luas ke dalam jaringan tubuh. Konsentrasi dari obat

lebih besar pada jantung, paru-paru dan air liur pada plasma. Metoprolol 11-12% terikat

pada protein serum,yang nampak hanya pada albumin.setelah menerima dosis terapi

konsentrasi metoprolol pada eritrosit adalah 20% lebih tinggi dari pada konsentrasi pada

plasma. konsentrasi metoprolol pada CSF adalah sekitar 78% dari konsentrasi pada

plasma. Metoprolol didistribusikan ke dalam jaringan lunak pada konsentrasi sekitar 3-4

kali dari konsentrasi plasma ibu, tetapi jumlah sebenarnya yang disalurkan ke dalam

jaringan lunak nampak sangat kecil. Eliminasi : Eliminasi metoprolol nampak mengikuti

gaya kinetik tingkat pertama dan terjadi terutama pada hati, waktu yang diperlukan untuk

proses tersebut bebas dosis dan lamanya terapi. Metoprolol dimetabolisme oleh

cytochrome P-450 (CYP) sistem enzim mikrosomal, yang sebelumnya 2D5 (CYP2D6).

Bila diberikan secara oral, metoprolol dapat menghambat metabolisme stereoselective

yang tergantung pada oksidasi phenotipe. Metoprolol dan metabolitnya diekskresi dalam

urin terutama melalui filtrasi glomerular, walaupun sekresi dan reabsorpsi bisa terjadi.

63

Sekitar 95% dari dosis tunggal diekskresi dalam urin dalam waktu 72 jam. Kurang dari

5% dan sekitar 10% dosis metoprolol dieksresi pada urin yang tidak berubah setelah

minum obat.

KONTRA INDIKASI

Hipersensitif terhadap metoprolol atau komponen lain dalam sediaan, atau beta bloker

lainnya: sindrom sakit sinus, penyakit arteri perifer parah, feokromositoma (tanpa blokade

alfa), Infark miokardiak, bradikardia sinus parah, gagal jantung sedang sampai parah,

syok kardiogenik, asma, bronkospasme dan penyakit yang berhubungan dengan obstruksi

jalan napas.

EFEK SAMPING

Hipotensi, bradikardia, insufisiensi arteri, nyeri pada dada, gagal jantung kongestif,

edema, palpitasi, rasa lelah, depresi, bingung, halusinasi, insomnia, mimpi buruk,

gangguan tidur, mengantuk, vertigo, pruritus, ruam, fotosensitif, psoriasis parah,

penurunan libido, diare, konstipasi, flatulens, sakit perut, mual, muntah, nyeri otot,

pandangan kabur, gangguan penglihatan.

INTERAKSI OBAT

Peningkatan efek/toksisitas : Inhibitor CYP2D6 dapat meningkatkan level/efek

metoprolol, contoh inhibitor, klorpromazin, delaviridin, fluoksetin, mikonazol, paroxetine,

pergolid, kuinidin, kuinin, ritonavir dan ropinirol, Aminokuinolon (antimalaria),

propafenon dan propoxyfen meningkatkan efek metoprolol. Metoprolol juga dapat

meningkatkan efek obat lain yang mempunyai konduksi AV lambat ( seperti digoksin,

verapamil, diltiazem), dipiridamol, disopiramid, inhibitor asetilkolinesterase, amiodaron,

bloker alfa 1 ( prazosin, terazosin) dan alfa/beta agonis ( aksi langsung) dan midodsin.

BENTUK SEDIAAN

Tablet tartrate : 50 dan 100 mg

MEKANISME AKSI

Inhibitor beta1- adrenergic reseptor memblok/menghambat beta1-reseptor, dengan sedikit

atau ada efek pada beta 2 reseptor pada dosis <100 mg.

64

Metoprolol adalah agen β-bloker yang bekerja dengan cara memblokir aksi dari sistem

saraf simpatik, sebagian dari sistem saraf tak sadar, dengan memblokir reseptor beta pada

saraf simpatik. Karena sistem saraf simpatik bertanggung jawab untuk meningkatkan

tingkat yang jantung berdetak, dengan menghalangi aksi saraf metoprolol mengurangi

denyut jantung dan berguna dalam mengobati abnormal irama jantung yang cepat.

Metoprolol juga mengurangi kekuatan kontraksi otot jantung dan dengan demikian

menurunkan tekanan darah. Dengan mengurangi denyut jantung dan kekuatan kontraksi

otot, metoprolol mengurangi kebutuhan oksigen oleh otot jantung.

Dosis yang digunakan dalam terapi hipertensi adalah : 50mg/hari, dosis max 200 mg/hari

FARMAKODINAMIK

Relatif beta1 selektivitas ditunjukkan oleh berikut: (1) Pada orang sehat, Lopressor

adalahmampu membalikkan efek vasodilatasi beta2 - dimediasi epinefrin. Hal ini kontras

denganefek nonselektif (beta1 ditambah beta2) beta blocker, yang benar-benar

membalikkan vasodilatasiefek epinefrin. (2) Pada pasien asma, Lopressor mengurangi

FEV1 dan FVC signifikankurang dari beta blocker nonselektif, propranolol, pada setara

beta1 - reseptor dosis memblokir. Lopressor tidak memiliki aktivitas simpatomimetik

intrinsik, dan aktivitas membrane - menstabilkan adalahterdeteksi hanya pada dosis yang

jauh lebih besar dari yang dibutuhkan untuk blokade beta. Hewan dan manusiaeksperimen

menunjukkan bahwa Lopressor memperlambat laju sinus dan mengurangi AV nodal

konduksi .Bila obat itu diinfus selama 10 menit, pada sukarelawan normal, beta

maksimumblokade dicapai pada kira-kira 20 menit. Beta -blocking maksimal setara efek

adalahdicapai dengan dosis oral dan intravena dalam rasio sekitar 2,5:1 . Ada

linierhubungan antara log kadar plasma dan pengurangan latihan denyut jantung .Dalam

beberapa penelitian pasien dengan infark miokard akut , intravena diikuti dengan

lisanadministrasi Lopressor menyebabkan penurunan denyut jantung, tekanan darah

sistolik dan jantungoutput. Stroke volume, tekanan darah diastolik dan arteri akhir tekanan

65

diastolik parutetap tidak berubah .farmakokinetikPenyerapan: bioavailabilitas oral

diperkirakan rilis metoprolol langsung adalah sekitar 50 %karena metabolisme pra -

sistemik yang mengarah ke peningkatan saturable non - proporsional dalameksposur

dengan peningkatan dosis.

Distribusi: Metoprolol secara luas didistribusikan dengan volume melaporkan distribusi

3.2menjadi 5,6 L / kg . Sekitar 10 % dari metoprolol dalam plasma terikat albumin serum.

Metoprolol dikenaluntuk melewati plasenta dan ditemukan dalam ASI . Metoprolol juga

dikenal untuk menyeberangi darahpenghalang otak setelah pemberian oral dan konsentrasi

CSF dekat dengan yang diamati padaplasma telah dilaporkan . Metoprolol bukanlah

substrat P - glikoprotein signifikan.

Metabolisme: Lopressor terutama dimetabolisme oleh CYP2D6. Metoprolol adalah

campuran rasemat R- dan S–enansiomer dan ketika diberikan secara oral, itu

menunjukkan metabolisme selektif stereo yang tergantung pada fenotipe oksidasi.

CYP2D6 tidak hadir ( metabolisme miskin ) pada sekitar 8 % dariKaukasia dan sekitar 2

% dari populasi lain kebanyakan . Buruk CYP2D6 metabolisme menunjukkan beberapa

kali lipatkonsentrasi plasma yang lebih tinggi dibandingkan Lopressor metabolisme

ekstensif dengan yang normalAktivitas CYP2D6 sehingga mengurangi cardioselectivity

Lopressor itu . Eliminasi : Penghapusan Lopressor terutama oleh biotransformasi dalam

hati. Waktu paruh eliminasi metoprolol adalah 3 sampai 4 jam, dalam miskin CYP2D6

metabolisme paruhmungkin 7 sampai 9 jam. Sekitar 95 % dari dosis dapat dipulihkan

dalam urin . Dalam kebanyakan subyek (metabolisme yang luas ), kurang dari 10 % dari

dosis intravena diekskresikan sebagai obat tidak berubah dalamurin . Dalam metabolisme

miskin, sampai 30 % atau 40 % dari dosis oral atau intravena, masing-masing,

mungkindiekskresikan tidak berubah, sisanya diekskresikan oleh ginjal sebagai metabolit

yang tampaknya tidak memilikibeta kegiatan pemblokiran. Clearance ginjal stereo isomer

tidak menunjukkan stereoselektivitasekskresi ginjal .

PERINGATAN

penderita dengan gangguan paru obtruktif, bradikardi, gangguan sirkulasi arteri perifer,

diabetes, sirosis hati, usia lanjut, pembedahan. Dapat mengganggu kemampuan mengemudi

atau menjalankan mesin.

66

Pada penyakit hipertensi, β-bloker menghambat β1 karena berhubungan dengan kardiovaskuler.

Pemberian β-bloker secara kronik pada pasien hipertensi menurunkan tekanan darah secara

perlahan-lahan. Pada umumnya dikombinasi dengan diuretik. Ada 2 mekanisme antihipertensi

β-bloker. Pertama, berdasarkan penurunan curah jantung dan refleks peningkatan resistensi

perifer. Kedua, berdasarkan hambatan sekresi renin.

Pada pasien infark miokard, untuk pencegahan sekunder setelah infark miokard artinya

untuk mengurangi insidens infark ulang dan kematian pada pasien yang selamat dari

serangan akut infark miokard, metaprolol oral diberikan (100 mg, 2 x sehari) setelah fase

akut lewat dan keadaan pasien telah stabil (antara 5-28 hari setelah serangan) dan

diteruskan selama 1-2 tahun tetapi jika dalam fase akut untuk mengurangi kematian dan

luas infark diberikan secepatnya setelah terjadi serangan infark

secepatnya setelah terjadi serangan infark (dalam waktu beberapa jam) mula-mula 15 mg

IV lalu 100 mg 2 x sehari secara oral.

67

VIII. KERANGKA KONSEP

Hipertensi

Disfungsi endotel

Gangguan Vasoaktif

Kurang supply O2 pada

miokardium

Myocardial Infarction

Tindakan Angioplasty

Terapi Metoprolol

Blokade epinepherine dan Norepinephrine

Menghambat β1 selektif β1

TD menurun , denyut jantung menurun ,

dan vasodilatasi pembuluh darah

Kontraindikasi relatif terhadap

β2 reseptor

Usia Tua

Elastisitas Pembuluh

darah menurun

Asma

68

IX. KESIMPULAN

Tn,A 70 tahun ,menderita hipertensi sebagai faktor resiko MI,diberi terapi metoprolol

untuk memblok reseptor β1 guna memberi cardiodepressant dan hipotensive action.

69

DAFTAR PUSTAKA

FK USU.http:// Repository.usu.id . Infark Miokard. Diakses pada tanggal 12 November 2013

pukul 14.00 WIB.

Katzung, Betram G. 2010. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 10. Jakarta: EGC

Price and Wilson. Patofisiologi. (6th Ed.), (pp. 1025-1031), St. Louis: Mosby. Carter,M.

(2003).

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson.2003.Patofisiologi konsep klinis proses-proses    penyakit

edisi 6 volume 1. Jakarta:EGC.

2013. “Metoprolol”. http://www.informasiobat.com/metoprolol. Diakses 12 November

2013.Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2012. Farmakologi dan Terapi (ed. 5).

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.