FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATISMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 49 tahun Bangsa : WNI

Pekerjaan : IRT Agama : Islam

Alamat : Gd.Tataan, pesawaran No. RM : 052618

Status perkawinan : Sudah menikah

I. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 02/09/2015 Jam : 19:30 WIB

1. Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas sejak ± 2 bulan yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang

os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ± 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam dan hilang timbul namun dalam durasi yg lama serta memberat pada malam hari, os mengaku keluhan disertai nyeri ulu hati dan nyeri yang menjalar ke punggung sebelah kanan. os juga mengeluhkan keluhan kulit kuning seluruh tubuh dan mata kuning sejak ± 2 minggu yang lalu disertai keluhan demam dan mengigil, sebelumnya keluhan ini tidak ada.

3. Keluhan Tambahan os juga mengeluh mual dan muntah (+), penurunan nafsu makan sejak keluhan muncul, keluhan BAK dengan frekuensi ± 8x/hari,warna kuning pekat, nyeri saat berkemih (-), darah dan batu/pasir (-) dan BAB tidak mengalami keluhan dengan frekuensi ± 1x/hari, warna kuning cokelat.

4. Riwayat Penyakit

Riwayat keluhan yang sama (-), hipertensi (-), DM (-), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat alergi obat (-)

5. Riwayat pengobatanOs mengaku keluhan nyeri pernah diobati diklinik dokter namun keluhan tidak membaik ±2 bulan yang laluKemudian os berobat ke dokter spesialis penyakit dalam ± 2 minggu yang lalu dan dirujuk ke RSPBA

6. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dg keluhan yang sama (-)Riwayat keluarga penderita penyakit kuning/hepatitis (-)

7. Riwayat sosioekonomi dan habituasiOs mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan tinggi lemak, riwayat penggunaan kontrasepsi (+), riwayat minum alkohol (-)

8. Riwayat masa lampaua. Penyakit terdahulu : (-)b. Trauma terdahulu : (-)c. Operasi : (-)d. Sistem saraf : (-)e. Sistem Kardiovaskular : (-)f. Sistem gastrointestinal : (-)g. Sistem urinarius : (-)h. Sistem genitalis : (-)i. Sistem muskuloskeletal : (-)

II. STATUS GENERALIS : tampak sakit sedangA. STATUS UMUM

Kesadaran : compos mentis/GCS E4V5M6Keadaan gizi : IMT 54/1.502 = 24 (Normoweight)Kulit : sawo matang dan tampak kuning (jaundice)

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITALTekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit, Pernafasan : 21x/menit Suhu : 37,7⁰C

KULITo Warna : Sawo matang , tampak kuning (jaundice) dan tidak

terdapat hipopigmentasi dan terdapat hiperpigmentasi terutama dimuka

o Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul, pustule maupun lesi skunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain

o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baiko Turgor : baik

KEPALA DAN MUKAo Bentuk dan ukuran : normocephalio Simetri wajah : simetriso Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinuso Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baiko Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh daraho Deformitas : tidak terdapat deformitas

MATA Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva : pucat +/+ Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera : ikterik +/+ Pupil : bulat, isokhor +/+

TELINGABentuk : normal Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapang nyeri tekan tragus : -/-Membran timpani : putih, reflex cahaya kilau Serumen : -/-

HIDUNGBagian luar : bentuk hidung normal, tidak terdapat deformitasSeptum : terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir : normal, bibir normal, tidak sianosis Gigi geligi : karies gigi (+), perdarahan gusi (-) Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-) Lidah : normal, tidak kotor Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula baik

KELENJAR GETAH BENINGo Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)o Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)o Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-

DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruo Inspeksi dada : tampak permukaan dinding dada ikterik, simetris pada

saat statis maupun dinamis, pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-)

o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithoraks, vocal fremitus +/+ dg hantaran suara kuat, nyeri tekan sela iga (-)

o Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior

o Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

o Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordiso Palpasi : tidak teraba pulsasi iktus cordiso Perkusi : batas jantung kanan :ICS III, IV, V linea sternalis dx

Batas jantung kiri :ICS V, 1-2c m disebelah medial linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)

PERUT (ABDOMEN)o Inspeksi perut : tampak seluruh lapang perut ikterik, tampak perut

simetris , tidak terlihat benjolan, tidak terlihat gambaran gerak usus, tidak ditemukan caput medusa, jaringan parut (-), pelebaran vena (-)

o Auskultasi : peristaltik usus (+) normalo Palpasi : perut supel/tidak tegang, rabaan suhu sama dengan

sekitar, nyeri tekan perut sebelah kanan (+), murphy sign (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, permukaan licin, konsistensi kenyal, tepi rata, sudut lancip, spleen tidak teraba

o Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok regio flank (-), shifting dullness (-)

EKSTREMITASo Superior : tampak ikterik, tidak ada deformitas, gerakan bebas

aktif pada kedua tangan, nyeri tekan pangkal sampai ujung tangan (-), CRT < 2 detik, refleks pada kedua lengan atas normal

o Inferior : akral teraba hangat, tampak ikterik, tidak terdapat pitting edema pretibialis di kedua tungkai, CRT < 2 detik, refleks pada kedua tungkai normal, refleks fisiologis (+), refleks patologis (-) , kekuatan otot 5/5, nyeri sendi (-)

B. STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio hipochondrium dextrao Look : tampak seluruh lapang perut ikterik, tampak perut

simetris , tidak terlihat benjolan, tidak terlihat gambaran gerak usus, tidak ditemukan caput medusa, jaringan parut (-), pelebaran vena (-)

o Feel : perut supel/tidak tegang, rabaan suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan perut sebelah kanan (+), murphy sign (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, permukaan licin, konsistensi kenyal, tepi rata, sudut lancip

III. RESUME

os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ± 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam dan hilang timbul namun dalam durasi yg lama serta memberat pada malam hari, os mengaku keluhan disertai nyeri ulu hati dan nyeri yang menjalar ke punggung sebelah kanan. os juga mengeluhkan keluhan kulit kuning seluruh tubuh dan mata kuning sejak ± 2 minggu yang lalu disertai keluhan demam dan mengigil, sebelumnya keluhan ini tidak ada, os juga mengeluh mual dan muntah, penurunan nafsu makan sejak keluhan muncul, keluhan BAK dengan frekuensi ± 8x/hari,warna kuning pekat dan BAB warna kuning cokelat, os mengaku keluhan nyeri pernah diobati diklinik dokter namun keluhan tidak membaik dan os mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan tinggi lemak dan os penggunaan kontrasepsi. Pada pemeriksaan tampak os sakit sedang dengan tanda anemis dikonjugtiva, pada pemeriksaan diregio hipondrium dextra tampak seluruh lapang perut ikterik, tampak perut simetris, tidak terlihat benjolan, tidak terlihat gambaran gerak usus, tidak ditemukan caput medusa, jaringan parut (-), pelebaran vena (-), pada palpasi perut supel/tidak tegang, rabaan suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan perut sebelah kanan (+), murphy sign (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa , permukaan licin, konsistensi kenyal, tepi rata, sudut lancip, spleen tidak teraba

IV. DIAGNOSIS KLINISIkterik obstruktif susp. post hepatik cholangitis et cause choledocholithiasis + anemia

V. DIAGNOSIS BANDING-Choledocholithiasis-tumor pankreas-hidrops vesica fellea-cholangiocarcinoma

VI. USULAN PEMERIKSAANPemeriksaan darah lengkap dan urin rutinPemeriksaan laboratorium khusus : bilirubin direk dan indirek, SGOT, SGPT, HbsAgUSG abdomen dan rontgen thoraks AP

VII. RENCANA TERAPI-IVFD RL 20 tpm-Ceftriaxone 2x1 amp/12 jam -Metronidazol /8 jam-Ketorolac 3x1 amp/8 jam-Ranitidin 2x1 amp/12 jam-PCT tab/8 jam

VIII. PROGNOSISAd vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam