fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria
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emergen. 2014;40(3):134---142
www.elsevier.es/semergen
OCUMENTO DE CONSENSO
ibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atenciónrimaria�
diopathic pulmonary fibrosis: A challenge for primary care
. Molinaa, J.A. Triguerosb, J.A. Quintanoc,∗, E. Mascarósd, A. Xaubete y J. Ancocheaf
Centro de Salud Francia, Dirección Asistencial Oeste, Madrid, EspanaCentro de Salud Menasalbas, Toledo, EspanaCentro de Salud Lucena I, Lucena, Córdoba, EspanaCentro de Salud Fuente San Luis, Valencia, EspanaServicio de Neumología, Hospital Clínic, Barcelona, EspanaServicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Madrid, Espana
ecibido el 6 de febrero de 2014; aceptado el 9 de febrero de 2014
viapr
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isponible en Internet el 30 de marzo de 2014
ntroducción
os médicos de familia estamos acostumbrados a diag-osticar y tratar enfermedades pulmonares crónicas comoa EPOC y el asma debido a su alta prevalencia enuestras consultas, pero es importante realizar un diag-óstico diferencial ante pacientes con disnea que trasescartar estas 2 enfermedades obstructivas pueden pre-entar otras enfermedades respiratorias menos frecuentes
raras.Según la definición de la Unión Europea, las enfermeda-
es raras, minoritarias o huérfanas son las enfermedadeson peligro de muerte o de invalidez crónica que tienen unarevalencia menor de 5 casos por cada 10.000 habitantes.entro de las enfermedades respiratorias, la fibrosis pul-
onar idiopática (FPI) cumple estos criterios y tiene unarevalencia estimada en Espana entre 13 casos por cada00.000 habitantes en mujeres y 20 por cada 100.000 en� Consenso entre las Sociedades Espanolas de Atención Primariaon la asesoría del Programa Integrado de Investigación de Enfer-edades Pulmonares Intersticiales Difusas de la Sociedad Espanolae Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]. Quintano).
es
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138-3593/$ – see front matter © 2014 Sociedad Española de Médicos de Atención Primar
ttp://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.02.001
arones. Aunque su historia natural puede ser variable empredecible, en general la supervivencia media es de 2-5nos desde el inicio de los síntomas1,2, por lo que su sos-echa clínica y diagnóstico precoz resultan especialmenteelevantes.
La FPI es la enfermedad pulmonar intersticial difusaEPID) más frecuente seguida de la sarcoidosis. Las EPIDonstituyen unos grupos de afecciones pulmonares con mani-estaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratoriasimilares, en las que las principales alteraciones anato-opatológicas afectan las estructuras alveolointersticiales,
unque en muchas ocasiones también afectan las pequenasías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar.
Su clasificación ha sido revisada recientemente. Se divi-en en 3 grupos3 (tabla 1):
Neumonías intersticiales idiopáticas: constituido porntidades clínicopatológicas cuya definición histológica hauscitado gran atención en los últimos anos.
De causa conocida o asociadas: en este grupo se inclu-en las manifestaciones pulmonares de las enfermedadesel colágeno, que con frecuencia tienen una histología indis-inguible de las neumonías intersticiales idiopáticas. En esterupo también se incluyen las EPID producidas por fármacos,
olvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas, tambiénenominadas neumonitis por hipersensibilidad), polvos inor-ánicos (neumoconiosis) y las asociadas a enfermedadesereditarias.ia (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria 135
Tabla 1 Clasificación EPID
Neumonías intersticiales idiopáticasNeumonías intersticiales idiopáticasFibrosis pulmonar idiopáticaNeumonía intersticial agudaNeumonía intersticial no específica idiopáticaBronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonarintersticialNeumonía intersticial descamativaNeumonía organizada criptogenéticaNeumonías intersticiales idiopáticas rarasNeumonía intersticial linfocítica idiopáticaFibroelastosis pleuropulmonar idiopáticaNeumonías intersticiales idiopáticas no clasificables
De causa conocida o asociadasAsociadas a enfermedades del colágenoCausadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)Inducidas por fármacos y radioterapiaCausadas por polvos orgánicos (neumonitis porhipersensibilidad)Asociadas a enfermedades hereditarias
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidosSarcoidosisProteinosis alveolarMicrolitiasis alveolarLinfangioleiomiomatosisEosinofilias pulmonaresHistiocitosis X (granulomatosis de células de Langerhans)
Supervivencia media de 2 a 5 años
Progresión lenta
Exacerbaciones agudas Sín
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Forma aceleradaAcelerada
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Años
Progresión lenta
Exacerbacionesagudas
Curso clínico
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Amiloidosis
Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos:formado por un conjunto de entidades idiopáticas pero conclínica e histología bien definidas.
Este monográfico se centrará exclusivamente en la FPI,intentando que desde atención primaria seamos capaces dereconocer ese pequeno grupo de pacientes que la padecen,ya que su diagnóstico precoz puede ayudar a iniciar el trata-miento de forma temprana, con el fin de que su calidad devida sea la mejor posible. Una vez identificados los pacientesque presentan los síntomas y signos típicos de la FPI debenser derivados a un servicio de neumología con experiencia enesta enfermedad para confirmar el diagnóstico y optimizarsu manejo.
Fibrosis pulmonar idiopática
La FPI se define como una enfermedad de etiología des-conocida, limitada a los pulmones, que cursa con fibrosisprogresiva y se caracteriza por una fisiología pulmonarrestrictiva y alteraciones radiológicas e histológicas de neu-monía intersticial usual (NIU).
Se manifiesta habitualmente más allá de la quinta
década de la vida y afecta con mayor frecuencia avarones. Su diagnóstico requiere la exclusión de otrasformas de neumonía intersticial tanto idiopáticas como aso-ciadas a enfermedades sistémicas, exposicionales o porfármacos1.s
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Figura 1 Historia natural de la FPI.
pidemiología
n cuanto a su incidencia se estima que varía entre 4,6-,4/100.000 habitantes, diagnosticándose en la Comunidaduropea entre 30.000 y 40.000 casos al ano. Su prevalen-ia, comentada anteriormente, se sitúa entre 13/100.000abitantes en mujeres y 20/100.000 habitantes varones. Decuerdo a estos datos se estima que en Espana la FPI puedestar afectando a unas 7.000-12.000 personas y que afecta
más de 5 millones de personas en el mundo. Como se haomentado en la introducción se trata de una enfermedadara, y como tal destaca su alta mortalidad, que recordemoso supera los 2-5 anos de supervivencia media tras el inicioe los síntomas2.
istoria natural
u historia natural es variable e impredecible en el momentoel diagnóstico (fig. 1). Algunos pacientes pueden permane-er asintomáticos durante 2-3 anos. La mayoría desarrollanna lenta progresión, con deterioro clínico y funcional res-iratorio que finalmente ocasiona insuficiencia respiratoriarónica. Otros casos presentan periodos de relativa estabili-ad con episodios de agudización (exacerbaciones agudas utras complicaciones) que son causa de una elevada morbi-ortalidad. En una minoría de los pacientes la enfermedad
s de corta duración, con una progresión más rápida (formacelerada)1,2,4.
Aunque se considera idiopática, se cree que su desarro-lo probablemente es debido al efecto de diversos factoresmbientales en sujetos con predisposición genética. Laslteraciones genéticas con más relevancia clínica son lasutaciones en los genes que mantienen la longitud de los
elómeros (TERT, TERC), que son más frecuentes en las for-as familiares, en la proteína C del surfactante y en la
egión promotora de la mucina 5 B (MUC5B), este último sea relacionado recientemente con los pacientes de progre-ión más rápida.
Junto al tabaquismo (hay estudios que encuentran unaayor probabilidad de desarrollar FPI en pacientes con his-
oria de tabaquismo de 20 paquetes/ano)5 se consideranactores de riesgo para la FPI la exposición al sílice, al latón,
136 J. Molina et al
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polmestas, ante un paciente con disnea y tos debe realizarse
Figura 2 Estertores crepitantes tipo velcro.
l acero, al plomo y al polvo de la madera,asi como las acti-idades laborales de la ganadería y agricultura. Hay estudiosue consideran al reflujo gastroesofágico (RGE) como factore riesgo para la predisposición y la progresión de la FPI2.
iagnóstico
anifestaciones clínicasíntomas. La FPI se presenta con mayor frecuencia entrea quinta y séptima décadas de la vida. Dos tercios de losasos se presentan en mayores de 60 anos. Los síntomas másrecuentes son la disnea de esfuerzo y la tos.
La disnea de esfuerzo es el síntoma cardinal. Es lenta-ente progresiva y durante un tiempo puede ser el único
íntoma, por lo que los pacientes acuden al médico mesesespués del inicio de la enfermedad.
La tos generalmente es seca, improductiva. En algunosacientes asintomáticos, la enfermedad se sospecha ante laslteraciones observadas en la radiografía de tórax. Estudiosetrospectivos sugieren que los síntomas pueden precederl diagnóstico entre 6 meses y 2 anos6.xploración física. Auscultación respiratoria. Es caracte-ística la presencia de estertores crepitantes desde fasesempranas. Los crepitantes finos inspiratorios bibasalescrackles) pueden orientarnos al diagnóstico de FPI. Seuscultan predominantemente en las bases y campos pos-eriores pulmonares, tienen un sonido que recuerda alroducido cuando se separa cuidadosamente una cinta deelcro7 y se detectan mejor durante una respiración lenta
profunda. Estos estertores crepitantes se auscultan en el0% de los pacientes2,8 (fig. 2).
Exploración general. Las acropaquias (dedos en palillose tambor) son frecuentes y se objetivan en el 50% de losasos2,7 (fig. 3). No hay otras manifestaciones propias de lanfermedad, aunque pueden estar presentes las debidas aa asociación de comorbilidades como hipertensión pulmo-
ar, enfisema, síndrome de apneas hipoapneas del sueno,áncer de pulmón o RGE1,2. En las etapas más avanzadase la enfermedad se presentan los síntomas y signos deuuc
Figura 3 Acropaquias.
nsuficiencia cardiaca derecha propios del cor pulmonaleéstasis yugular, hepatomegalia, edemas).
ospecha diagnóstica
eniendo en cuenta que la demora en el diagnóstico de lanfermedad puede llegar a los 2 anos, y aunque la enferme-ad es poco frecuente, por su elevada morbimortalidad yal pronóstico es importante el diagnóstico precoz, motivoor el que el médico de familia juega un papel esencial enospecha diagnóstica. La sospecha diagnóstica de FPI debelantarse desde atención primaria ante pacientes mayorese 50 anos que consultan por disnea de esfuerzo de cursorogresivo y tos seca.
La disnea es un motivo de consulta frecuente en aten-ión primaria y el médico de familia suele ser quien primeroalora la causa de esa disnea. Es un síntoma de alerta alue el médico debe prestar una atención especial y rea-izar un diagnóstico diferencial completo, pues puede sera manifestación inicial de una enfermedad de base car-iológica, neumológica, metabólica, muscular, neoplásica
incluso psicógena. Realizar una anamnesis minuciosa esásico para la adecuada orientación diagnóstica. Para laaloración de la disnea se utilizan escalas de fácil manejo,omo la escala de disnea modificada del Medical Researchouncil (MRC)9.
El origen de la disnea puede ser más difícil de deter-inar cuando se desarrolla progresivamente a lo largo deeses. En la mayoría de los pacientes con disnea de causa
o aclarada, una de las siguientes 4 enfermedades sueleer la causa: asma, EPOC, enfermedad pulmonar intersti-ial o miocardiopatía10. Sin embargo, en la práctica clínicaa causa de la disnea persistente en un paciente puede atri-uirse comúnmente al envejecimiento, a una enfermedadardiaca, o a la EPOC, lo que se traduce en retrasos en eliagnóstico.
La historia clínica detallada y una exploración física com-leta (recordar el papel esencial de la auscultación) puedenrientar definitivamente en la identificación de la causa dea disnea y descartar la causa cardiaca, enfermedad sisté-ica o enfermedades pulmonares obstructivas. Desechadas
n enfoque diagnóstico orientado a la posible presencia dena EPID, teniendo en cuenta también que la EPID más fre-uente es la FPI, seguida de la sarcoidosis, las neumonitis
ria 137
Figura 4 Radiografía de tórax en la FPI. Imágenes reticularesb
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A2vEma centros con experiencia en EPID para confirmar el diagnós-tico y ofrecer opciones terapéuticas13.
Tabla 2 Sospecha de FPI
Comienzo insidiosoEdad entre 40-80 anosTos no productivaDisnea de esfuerzo lentamente progresiva
Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención prima
por hipersensibilidad y las EPID asociadas a las enfermeda-des del colágeno11. En un paciente mayor de 50 anos condisnea de esfuerzo de curso progresivo, tos seca y ester-tores crepitantes basales inspiratorios debemos pensar enFPI.
Ante la posible presencia de EPID en la tercera parte delos casos se puede elaborar un diagnóstico de sospecha conuna anamnesis adecuada12. Debe tenerse en cuenta que eldiagnóstico de FPI es un diagnóstico de exclusión. La anam-nesis, además de recoger las características de la disnea y dela tos, tiene que dirigirse especialmente hacia los siguientespuntos1,2:
- Edad: la FPI suele diagnosticarse en sujetos mayores de50 anos.
- Antecedentes familiares: los pacientes con FPI puedentener algún otro miembro de la familia afectado (FP fami-liar).
- Hábito tabáquico: el tabaquismo se asocia con FPI.- Historia ocupacional: se deben registrar las actividades
realizadas por el paciente en su vida profesional, así comolos ambientes laborales a los que ha estado expuesto.
- Fármacos: los fármacos son causa de EPID por lo quese deben revisar los fármacos que toma o ha tomado elpaciente, dosis y duración del tratamiento.
- Enfermedades sistémicas: hay que valorar la presenciade síntomas o signos de enfermedades sistémicas comocolagenosis o sarcoidosis que pueden asociarse a EPID o aneumopatías intersticiales idiopáticas.
- Radioterapia: la exposición a radioterapia puede ser causade EPID.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias a utilizar en asistencia pri-maria ante un paciente con disnea y sospecha de EPIDson la radiografía de tórax y la espirometría, además delelectrocardiograma, para descartar la causa cardiaca de lasintomatología y análisis sanguíneos generales en el con-texto de una valoración general.
Radiografía de tóraxLa radiografía de tórax en proyección póstero-anterior ylateral es la exploración complementaria inicial imprescin-dible en un paciente con disnea. Es una prueba básica enla evaluación inicial en un paciente en el que se sospecheuna EPID o FPI. La mayoría de las radiografías de tórax sonanormales. El 90% de los pacientes con FPI presentan alte-raciones radiográficas en el momento del diagnóstico. Elpatrón radiológico de la FPI consiste en imágenes reticula-res, bilaterales, simétricas, con predilección en los lóbulosinferiores. En fases avanzadas puede observarse el patrón
en panal de abeja (fig. 4).No obstante, la radiografía de tórax carece de la pre-cisión diagnóstica adecuada, de forma que un diagnósticocorrecto de la FPI se realiza por radiografía de tórax enmenos del 50% de los casos. Por otra parte, la interpreta-ción de patrones intersticiales tiene una baja concordanciaentre distintos observadores7.
ibasales y simétricas.
spirometría forzadaonstituye una prueba básica y al alcance en la actualidade los médicos de atención primaria, y bien realizada, esna herramienta de ayuda en la orientación diagnóstica den paciente en el que se sospeche FPI.
En la espirometría forzada, el patrón funcional se carac-eriza por un trastorno restrictivo (especialmente debido
la disminución de la capacidad vital forzada [FVC]). Laelación FEV 1/FVC permanece aumentada o normal. No obs-ante, una espirometría normal no excluye el diagnósticoe FPI. La presencia de un patrón obstructivo descarta enrincipio la FPI.
erivación de los pacientes a servicios deeumología
nte un paciente con cuadro clínico sugerente de FPI (tabla) hay que derivar para estudio y confirmación a un ser-icio de neumología, con experiencia en el diagnóstico dePID. Un diagnóstico precoz es clave para el inicio del trata-iento. Es aceptado que los pacientes deben ser derivados
Crepitantes secos, bibasales, inspiratorios, tipo «velcro»Acropaquias o dedos en palillo de tamborPruebas funcionales respiratorias anormales, de predominio
restrictivo y con deterioro del intercambio de gases
Con estos criterios se recomienda estudio radiológico y deriva-ción a servicios de neumología para estudio
1 J. Molina et al
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Tabla 3 Criterios diagnósticos de FPI
� Exclusión de causas conocidas de las enfermedadespulmonares intersticiales:Exposiciones ambientales domésticas y laboralesTrastornos del tejido conectivoExposición a fármacos/toxicidad
� Patrón típico de neumonía intersticial usual (NIU) enTCAR:Predominio subpleural basalPresencia de reticulación evidentePanalización, con o sin bronquiectasias de tracciónAusencia de características incompatibles con patrón NIU
� En ausencia de un patrón de NIU en la TCAR, se requiereuna biopsia pulmonar quirúrgica para un diagnóstico
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onfirmación diagnóstica
ctualmente se recomienda basar el diagnóstico en el trí-ode clínico, radiológico y patológico mediante un equipoultidisciplinar en el que participen neumólogos, radiólogos
patólogos expertos en el diagnóstico y manejo de las EPIDues se consigue aumentar la precisión diagnóstica1,2,14.ara la confirmación diagnóstica definitiva de FPI seequiere:a) La exclusión de otras entidades clínicas defini-as o enfermedades parenquimatosas pulmonares difusas deausa conocida (exposición ambiental u ocupacional, enfer-edades del tejido conectivo, toxicidad por fármacos), y) la presencia de un patrón histológico de NIU en el examenel tejido pulmonar obtenido mediante biopsia pulmonaruirúrgica, o bien la evidencia radiológica de patrón NIUn la tomografía axial computarizada de alta resoluciónTACAR), o ambas1,2 (tabla 3) (fig. 5).
omografía axial computarizada de alta resolución
s la prueba fundamental para el diagnóstico de la FPI aldentificar los hallazgos típicos del patrón de NIU estableci-os por el consenso oficial ATS/ERS/JRS/ALAT 20111 (tabla) (fig. 6).
Se recomienda la lectura radiológica utilizando una ter-inología descriptiva basada en la correlación radiológico-atológica, como la aconsejada por la sociedad Fleischner15.a tomografía axial computarizada de alta resolución
TACAR) tiene un valor predictivo positivo en el diagnósticoe la NIU del 90-100%. Además puede mostrar la presencia deomorbilidades como el enfisema, la hipertensión pulmonarel cáncer de pulmón.
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Otras enfermedades pulmona
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Sí
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Figura 5 Algoritmo dia
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iopsia pulmonar quirúrgica
s la prueba que da el diagnóstico definitivo cuando en laACAR no se observa un patrón de certeza típico de NIU. Elatrón histológico de NIU viene recogido en la figura 7.
Otras pruebas diagnósticas que son de utilidad en elanejo diagnóstico y el seguimiento de la FPI están refleja-as en la tabla 4.
ruebas funcionales respiratorias
letismografía. La medición de los volúmenes pulmonaresstáticos confirma la fisiología restrictiva que se observa ena espirometría forzada. La alteración de los volúmenes por
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res fibrosantes Sí
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quirúrgica
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Sí
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FPI No FPI
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gnóstico de la FPI2.
Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención primaria
Figura 6 TACAR en la FPI. Patrón reticular de localizaciónsubpleural y presencia de múltiples quistes de pequeno tamanoque representan áreas de panalización asociada (flechas).
Figura 7 Patrón de neumonía intersticial usual en la biopsiapulmonar: fibrosis periférica con focos de actividad fibroblásticaen áreas e interfase y focos de micropanal.
Tabla 4 Pruebas de utilidad en el diagnóstico y seguimientode la FPI
� Grado disnea (MRC, Escala Borg, Índice de disena basal)� Grado tos (Cuestionario de Leicester)� TCAR� Pruebas funcionales respiratorias (PFR): espirometría,
pletismografía, DLco
� Prueba de la marcha de los 6 minutos (PM6M)� Oximetría/gasometría arterial� Ecocardiograma (si sospecha de HTP)� Cuestionarios calidad de vida (SF-36, St George, UCSD)
(opcional)
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Ebuuna nueva visión del tratamiento de la FPI con el abandono
UCDS: University of California San Diego Shortness of BreathQuestionnaire.
lo general se manifiesta en la reducción de la capacidadpulmonar total (TLC).
Capacidad de difusión (DLco). El intercambio de gases sedeteriora en la FPI, y puede demostrarse por la mediciónde la DLco. Su disminución a veces puede preceder a los
cambios en los volúmenes pulmonares y puede constituir laúnica alteración funcional durante las primeras etapas de laFPI.duS
139
La gasometría arterial en reposo suele ser nor-al. Hipoxemia y alcalosis respiratoria leve puedenresentarse en las fases avanzadas de la enfermedad,unque en reposo la saturación arterial de oxígeno sueleer normal, es común la desaturación durante el ejercicio.
ruebas de laboratorio
o hay alteraciones de laboratorio específicas para la FPI. Aesar de ello y sin clínica de enfermedad sistémica se debenealizar pruebas serológicas de autoinmunidad, observán-ose pruebas positivas hasta en un 20% de los casos1,8. En lactualidad se investiga la utilidad de biomarcadores para eliagnóstico y caracterización de la FPI16.
avado broncoalveolar
l lavado broncoalveolar es de gran utilidad en el estudioe la EPID. En la FPI se utiliza para el diagnóstico dife-encial de otras entidades, en especial la neumonitis poripersensibilidad1,2.
iopsia transbronquial diferencia de otras EPID como la sarcoidosis, la biopsiaransbronquial no tiene utilidad en el diagnóstico de la FPI,ado que no es posible observar la distribución de la lesiónor el tamano de la muestra1,2.
ratamiento
as opciones de tratamiento precisan del conocimiento delrado de evolución de la enfermedad, su pronóstico y de lasomorbilidades que se puedan asociar. Esto es fundamen-al en cuanto que determinadas opciones terapéuticas soloon válidas en función del estadio de gravedad y del estadovolutivo y pronóstico. Las bases para el tratamiento son1,2:
La acción terapéutica primordial es la elección del trata-miento antifibrótico.
Tratamiento sintomatológico de la tos y la disnea. Tratamiento de las comorbilidades: RGE, infecciones
respiratorias, hipertensión pulmonar, síndrome de apneas-hipoapneas del sueno.
Tratamiento no farmacológico: oxigenoterapia, rehabili-tación respiratoria.
En los estadios evolutivos avanzados, deberá considerarsela opción del trasplante pulmonar.
Cuidados paliativos adecuada para asistir al paciente enla fase final de la enfermedad.
ratamiento farmacológico
l conocimiento de las condiciones fisiopatológicas que atri-uyen una preeminencia de base fibrótica en detrimento den concepto previo de base inflamatoria, ha condicionado
e los fármacos antiinflamatorios e inmunomoduladores y latilización de fármacos antifibróticos17,18. La normativa de laociedad Espanola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
1 J. Molina et al
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Tabla 5 Indicaciones trasplante pulmonar en EPID
Edad inferior a 65 anosEnfermedad pulmonar avanzada en clase funcional III-IVEsperanza de vida menor de 1,5-2 anos
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ecomienda la pirfenidona como primera opción terapéu-ica actual en pacientes con enfermedad leve moderada2.o existen fármacos eficaces para la enfermedad grave.
-acetilcisteínaa N-acetilcisteína (NAC) es un potente antioxidante queodula la respuesta fibrótica. A pesar de ello, su indica-
ión en FPI es controvertida. El estudio PANTHER descartóa indicación del tratamiento basado en la triple terapiaNAC + azatioprina + glucocorticoides), que se ha utilizado deorma habitual en el tratamiento de la FPI. Este estudio haemostrado una mayor probabilidad de ingresos hospitala-ios y una mayor mortalidad en los pacientes tratados conriple terapia frente a los tratados con NAC o placebo19. Laficacia de la NAC está siendo evaluada en la continuaciónel estudio PANTHER en el que se compara la NAC frente alacebo. No obstante, ante la ausencia de otras alternativasisponibles, puede utilizarse la NAC en monoterapia2.
irfenidona (Esbriet®)
a pirfenidona posee propiedades antioxidantes, antifibró-icas y antiinflamatorias. Diversos estudios han demostradoue su utilización reduce la progresión de la enfermedad enn 30%, disminuye de forma significativa el deterioro de laVC y de la distancia recorrida en la prueba de la marcha deos 6 minutos, y aumenta el tiempo libre de síntomas. Es elnico fármaco aprobado por la European Medicines AgencyEMA) para el tratamiento de la FPI leve-moderada, definidaor FVC > 50% y DLCO > 35%. La pirfenidona es un fármacoien tolerado. Los efectos secundarios más frecuentes sonotosensibilidad, molestias digestivas o alteraciones rever-ibles de la función hepática. Las contraindicaciones sonipersensibilidad al fármaco, uso de fluvoxamina, hepato-atía o nefropatía grave20,21.
intedanib
s un inhibidor de la tirosinaquinasa que actúa sobre losactores de crecimiento endotelial vascular, plaquetario ybroblástico. En un ensayo clínico en fase II, se ha observadoue disminuye el deterioro de la FVC, disminuye el númeroe exacerbaciones de la enfermedad y mejora la calidad deida. En la actualidad, están en desarrollo estudios en fase III
on el fin de confirmar el efecto beneficioso del fármaco22.
tros fármacos
n el momento actual se encuentran en fase de desarrollonsayos clínicos con opciones terapéuticas farmacológicasinculadas a la utilización de anticuerpos y antagonistas deactores de crecimiento. Otras opciones como las terapiaselular y génica se encuentran en fase experimental.
ratamiento no farmacológico
xigenoterapia domiciliariaa indicación de oxigenoterapia domiciliaria en pacienteson FPI e hipoxemia en reposo proviene, fundamentalmente,e extrapolar las conclusiones de los estudios realizados en
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Ausencia de contraindicaciones
acientes con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica. Noay datos concluyentes que avalen el empleo de oxigeno-erapia de deambulación para pacientes que desaturan solourante el esfuerzo, sin insuficiencia respiratoria en reposo.nte la falta de datos concretos en pacientes con FPI, seecomienda administrar oxigenoterapia crónica domiciliariante la constatación de hipoxemia significativa en reposo ol final de la prueba de la marcha de los 6 minutos (SaO2
88%)1,2.
ehabilitación respiratoria
a rehabilitación respiratoria mejora la respuesta al ejerci-io y la calidad de vida aunque no se ha podido constatarfectos sobre la supervivencia a largo plazo.
Su beneficio es mayor y más sostenido cuando se rea-iza en pacientes en fase leve, por lo que la inclusión de losacientes con FPI en programas de rehabilitación respirato-ia debe hacerse en la fase más precoz posible23.
rasplante pulmonar
s la única opción válida de tratamiento en pacientes enases evolucionadas. Supone un aumento de la supervivencia
una mejora de la calidad de vida.Los resultados obtenidos son inferiores a los referidos en
acientes trasplantados con EPOC, hipertensión pulmonar,brosis quística y otras enfermedades pulmonares24. Los cri-erios de inclusión para el trasplante se indican en la tabla.
ratamiento de las complicaciones yomorbilidades
xacerbación agudae define como un rápido deterioro de la enfermedad enusencia de infección respiratoria, insuficiencia cardíaca,mbolismo pulmonar o cualquier otra causa identificable.abitualmente cursa con agravamiento clínico (empeora-iento de la disnea en menos de 4 semanas) y afectación
adiológica (opacidades de vidrio deslustrado o consolida-iones superpuestas a las imágenes de NIU en la TACAR).a evidencia para la recomendación de su tratamiento esuy escasa ante la ausencia de estudios concluyentes. El
ratamiento más habitual es la utilización de bolos de cor-icoides a dosis altas (metilprednisolona 500-1.000 mg/d)
urante 3 días, continuado con dosis elevadas de prednisona0,5 mg/kg) asociados o no a azatioprina, ciclofosfamida oiclosporina25.
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Fibrosis pulmonar idiopática: un reto para la atención prima
Hipertensión pulmonarLa recomendación es la utilización de sildenafilo en pacien-tes que cursen con hipertensión pulmonar leve moderadaconstatada por cateterismo derecho26,27. No obstante, sonprecisos más estudios para evaluar la eficacia de los fárma-cos vasodilatadores.
Reflujo gastroesofágicoEs un factor de riesgo para la FPI por las frecuentes aspi-raciones de contenido gástrico ácido. Se recomienda eltratamiento con medidas higiénico-dietéticas, inhibidoresde la bomba de protones o cirugía antirreflujo si no fuerasuficiente con las medidas anteriores28.
Tratamiento sintomático y cuidados paliativos
La tos debe tratarse para conseguir mejorar la calidadde vida y el descanso nocturno. Se recomienda el uso decodeína y glucocorticoides a dosis bajas. La disnea puedetratarse con dosis crecientes de morfina o sus deriva-dos. Debe ofrecerse el tratamiento con cuidados paliativospara los pacientes en fase final de la enfermedad, tantofarmacológico para el control de síntomas como dolor,tos, disnea, depresión y ansiedad, como de apoyo psi-coterápico, extensible este último para los familiares ycuidadores29. Es fundamental el soporte de asociacionesde pacientes. En Espana, existe la Asociación de Familia-res y Enfermos de Fibrosis Pulmonar Idiopática (AFEFPI,www.afefpi.org).
Financiación
Intermune Spain. S.L.
Conflicto de intereses
En relación con el tema tratado en este documento:
Julio Ancochea declara haber recibido financiación porimpartir conferencias en eventos educacionales y/o porasesoría científica y/o investigación Boehringer Ingelheim,InterMune, Actelion y Zambón.Enrique Mascarós declara haber recibido financiación porasesoría para Intermune.Jesús Molina declara haber recibido financiación por ase-soría para Intermune.José Antonio Quintano declara haber recibido financiaciónpor asesoría para Intermune.Juan Antonio Trigueros declara haber recibido financiaciónpor asesoría para Intermune.Antoni Xaubet declara haber recibido financiación porimpartir conferencias en eventos educacionales y/o porasesoría científica y/o investigación de Intermune, Acte-lion, Almirall y GSK.
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