HORMON PANKREAS HORMON PANKREAS dandanOBAT ANTIDIABETESOBAT ANTIDIABETES

Tahoma Siregar, M.Si., Apt.Tahoma Siregar, M.Si., Apt.

KELENJAR ENDOKRIN PANKREASKELENJAR ENDOKRIN PANKREAS

Produk hormonnya termasukProduk hormonnya termasuk

• InsulinInsulin, hormon penyimpan dan anabolik tubuh, hormon penyimpan dan anabolik tubuh

• Islet amyloid polypeptide (IAPPIslet amyloid polypeptide (IAPP, atau amylin), , atau amylin), fungsi metaboliknya belum jelasfungsi metaboliknya belum jelas

• Glucagon; somatostatinGlucagon; somatostatin, suatu pengham, suatu penghambbat sel at sel pensekresi dan;pensekresi dan;

• Peptida (peptide) pankreasPeptida (peptide) pankreas, mempermudah , mempermudah pencernaanpencernaan

Klasifikasi diabetes menurut American Klasifikasi diabetes menurut American Diabetes Association adalah tipe 1 danDiabetes Association adalah tipe 1 dantipe 2tipe 2

• Diabetes tipe 1Diabetes tipe 1 : : kerusakan sel β pankreaskerusakan sel β pankreas

• Diabetes tipe 2Diabetes tipe 2 : : kerusakan sekresi dan kerusakan sekresi dan kerja insulin, resistensi insulinkerja insulin, resistensi insulin

Diabestes tipe 1Diabestes tipe 1, , bentuk parahbentuk parah

• berhubungan dengan terjadinya berhubungan dengan terjadinya ketosisketosis bila bila tidak diobatitidak diobati

• lazim terjadi pada lazim terjadi pada anak remajaanak remaja, d, dewasa yang ewasa yang non obesitas dan pada usia lanjutnon obesitas dan pada usia lanjut

• Sel Sel pankreas gagalpankreas gagal merespons semua stimulus merespons semua stimulus insulinogenikinsulinogenik, , diperlukan insulin eksogen diperlukan insulin eksogen untukuntuk– memperbaiki katabolisme,memperbaiki katabolisme,– mencegah ketosis, danmencegah ketosis, dan – menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan

kadar glukosakadar glukosa

Diabetes tipe 1 disebabkanDiabetes tipe 1 disebabkan

– infeksi atau toksininfeksi atau toksin lingkungan yang lingkungan yang menyerang sistem imunmenyerang sistem imun

– Faktor ekstrinsik termasuk kerusakan yang Faktor ekstrinsik termasuk kerusakan yang disebabkan oleh disebabkan oleh virus seperti virus mumps virus seperti virus mumps (penyakit gondok) dan virus coxsackie B4(penyakit gondok) dan virus coxsackie B4

– SSenyawa kimia toksik atau sitotoksin perusak enyawa kimia toksik atau sitotoksin perusak antibodiantibodi

• Kerusakan sel B pankreas berkurang pada Kerusakan sel B pankreas berkurang pada pemberian obat imunosuppressif seperti pemberian obat imunosuppressif seperti cyclosporin atau azathioprinecyclosporin atau azathioprine

Diabetes tipe 2Diabetes tipe 2

• HeterogenHeterogen

• bentuk diabetes yang bentuk diabetes yang lebih ringanlebih ringan, , terutama terutama pada orang pada orang dewasadewasa, kadang-kadang remaja, kadang-kadang remaja

• Kadar insulin sering kurangKadar insulin sering kurang dari normal dari normal atauatau insulin secara relatif tidak mencukupi karena insulin secara relatif tidak mencukupi karena kurang pekakurang pekanya jaringannya jaringan

• Obesitas merupakan faktor risikoObesitas merupakan faktor risiko, sebagian , sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 2 bertubuh besar pasien dengan diabetes tipe 2 bertubuh gemukgemuk

Karakteristik diabetes tipe 2;Karakteristik diabetes tipe 2;

• penurunan kepekaan jaringan pada insulinpenurunan kepekaan jaringan pada insulin

• defisiensi respons sel B pankreas terhadap defisiensi respons sel B pankreas terhadap glukosaglukosa

Tanda diabetesTanda diabetes

• Poliuri,Poliuri,

• Polidipsia (haus)Polidipsia (haus)

• Penurunan berat tubuh walaupun terjadi Penurunan berat tubuh walaupun terjadi polifagia (peningkatan nafsu makan),polifagia (peningkatan nafsu makan),

• Hiperglikemia,Hiperglikemia,

• Glikosuria,Glikosuria,

• Ketosis,Ketosis,

• Asidosis danAsidosis dan

• Koma.Koma.

Toleransi glukosaToleransi glukosaPada diabetes, glukosa menumpuk dalam aliran darah, Pada diabetes, glukosa menumpuk dalam aliran darah, terutama setelah makan.terutama setelah makan.

Gambar : Uji Toleransi Glukosa oralOrang dewasa diberi 75 g glukosadalam 300 ml air.Dewasa normal,Glukosa puasa vena : < 115 mg/dl,Dua jam < 140 mg/dl.•DM bila nilai 2 jam > 200 mg/dl•Gangguan toleransi glukosa bilamelebihi batas atas normal, tetapilebih rendah dari pada nilai diagnostik

Gambar. Gangguan homeostasis glukosa plasma pada defisiensi insulin.Panah tebal menunjukkan reaksi meningkat.Tanda persegi merintangi, menunjukkan reaksi yang terhamabt

Pengobatan diabetesPengobatan diabetes

• PPengobatan melalui pengaturan engobatan melalui pengaturan dietdiet untuk untuk untuk memperbaiki hiperglikemiauntuk memperbaiki hiperglikemia gagalgagal, maka , maka sering sering diberikan obat sulfonylureadiberikan obat sulfonylurea

• Terapi insulin diduga diperlukanTerapi insulin diduga diperlukan ((Umumnya Umumnya tanpa insulin tipe 2tanpa insulin tipe 2) ) untuk memuaskan untuk memuaskan walaupun terapi tersebut tidak diperlukan walaupun terapi tersebut tidak diperlukan untuk mencegah terjadinya ketoasidosis pada untuk mencegah terjadinya ketoasidosis pada pasien diabetes tipe 2pasien diabetes tipe 2

INSULININSULIN

KimiaKimia

• Insulin Insulin suatu proteinsuatu protein, BM 5808 pada manusia, , BM 5808 pada manusia, 51 asam amino tersusun dalam dua rantai (A 51 asam amino tersusun dalam dua rantai (A dan B) dihubungkan dengan jembatan disulfidedan B) dihubungkan dengan jembatan disulfide (lihat gambar)(lihat gambar)

• Proinsulin dihidrolisis menjadi insulinProinsulin dihidrolisis menjadi insulin (di badan (di badan golgi)golgi)

• Pankreas manusia mengandung insulin 8 mg, Pankreas manusia mengandung insulin 8 mg, kira-kira setara 200 “unit” biologiskira-kira setara 200 “unit” biologis

• Standar insulin adalah 28 unitStandar insulin adalah 28 unit/mg/mg

Tabel 1. Struktur insulin manusiaTabel 1. Struktur insulin manusia

• Rantai ARantai A S SS S

Gly – lie – Val – Glu – Gin – Cys – Cys – Thr – Ser – Lie – Cys – Ser – Leu – Tyr – Gln – Leu – Glu – Asn – Tyr – Cys – AsnGly – lie – Val – Glu – Gin – Cys – Cys – Thr – Ser – Lie – Cys – Ser – Leu – Tyr – Gln – Leu – Glu – Asn – Tyr – Cys – Asn1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

SS S S

• Rantai BRantai B S S S S

Phe – Val – Asn – Gln – His – Leu – Cys – Gly – Ser – His – Leu – Val – Glu – Ala – Leu – Tyr – Leu – Val – Cys – Gly – GluPhe – Val – Asn – Gln – His – Leu – Cys – Gly – Ser – His – Leu – Val – Glu – Ala – Leu – Tyr – Leu – Val – Cys – Gly – Glu1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

– – Arg – Gly – Phe – Phe – Tyr – Thr – Pro – Lys – ThrArg – Gly – Phe – Phe – Tyr – Thr – Pro – Lys – Thr 22 23 24 25 26 27 28 29 3022 23 24 25 26 27 28 29 30

Variasi Sekuens dari Asam Variasi Sekuens dari Asam AminoAmino

Posisi Rantai A Posisi Rantai B

8 – 9 – 10 30

Babi, Anjing, Sperm Whale

Kelinci

Lembu, Kambing

Domba

Kuda

Sie Whale

Thr-Ser-Lie

Thr-Ser-Lie

Ala-Ser-Val

Ala-Gly-Val

Thr-Gly-Lie

Ala-Ser-Thr

Ala

Ser

Ala

Ala

Ala

Ala

Sekresi InsulinSekresi Insulin

• dirilis dari sel B pankreasdirilis dari sel B pankreas ((keadaan basalkeadaan basal, , kecepatan rendahkecepatan rendah)) dan pada dan pada stimulasi stimulasi khususnya glukosakhususnya glukosa ((kecepatan tinggikecepatan tinggi)). Stimulan . Stimulan lain lain ; ; mannosa, leusin, argininmannosa, leusin, arginin. . Mekanisme rilis Mekanisme rilis ditampilkan dalam gambar 1ditampilkan dalam gambar 1

• Gambar 1. Model pengendalian rilis insulin dari Gambar 1. Model pengendalian rilis insulin dari sel B pankreas oleh glukosa dan obat sel B pankreas oleh glukosa dan obat sulfonylurea. sulfonylurea.

Degradasi InsulinDegradasi Insulin

• Hati dan ginjalHati dan ginjal adalah dua organ utama yang adalah dua organ utama yang mengeliminasi insulin, mengeliminasi insulin, melalui hidrolisis pada melalui hidrolisis pada jembatan disulfide antara rantai A dan B jembatan disulfide antara rantai A dan B dengan bantuan enzim glutation insulin dengan bantuan enzim glutation insulin transhidrogenase (insulinase)transhidrogenase (insulinase)

• Waktu paruh insulin dalam sirkulasi 3-5 menitWaktu paruh insulin dalam sirkulasi 3-5 menit

Pengukuran insulinPengukuran insulin

• Pengujian radioimun (Pengujian radioimun (radioimmunoassayradioimmunoassay) ) : : mendeteksi insulin dalam jumlah pikomolarmendeteksi insulin dalam jumlah pikomolar

• Nilai insulin basal sebesar 5-15 μU/ml (30-90 Nilai insulin basal sebesar 5-15 μU/ml (30-90 pmol/L) pada manusia normal, puncak 360-540 pmol/L) pada manusia normal, puncak 360-540 pmol/L sewaktu makanpmol/L sewaktu makan

Reseptor insulinReseptor insulin

• Insulin dalam darah diikat reseptor khususInsulin dalam darah diikat reseptor khusus• Respons biologis dipicu kompleks reseptor Respons biologis dipicu kompleks reseptor

insulin. Gambar 2insulin. Gambar 2• SSenyawa hormonal (misal, hidrokortison) enyawa hormonal (misal, hidrokortison)

menurunkan afinitas reseptor insulin terhadap menurunkan afinitas reseptor insulin terhadap insulininsulin

• Hormon insulin yang berlebihanHormon insulin yang berlebihan,, sedikit sedikit meningkatkan afinitasmeningkatkan afinitas

• Gambar Diagram skematis kemungkinan Gambar Diagram skematis kemungkinan reseptor insulin tetramer dalam keadaan reseptor insulin tetramer dalam keadaan diaktifkan. (IRS-1, substrat reseptor insulin-1,; diaktifkan. (IRS-1, substrat reseptor insulin-1,; Tyr, tyrosine; P, phospate)Tyr, tyrosine; P, phospate)

Efek InsulinEfek Insulin

• Meningkatkan penyimpanan lemak dan glukosaMeningkatkan penyimpanan lemak dan glukosa Gambar 3. danGambar 3. dan

• mempengaruhi pertumbuhan sel serta fungsi mempengaruhi pertumbuhan sel serta fungsi metabolisme berbagai macam jaringanmetabolisme berbagai macam jaringan

• Gambar 3. Insulin Gambar 3. Insulin meningkatkan sintesis dan meningkatkan sintesis dan penyimpanan glikogen, trigliserida dan proteinpenyimpanan glikogen, trigliserida dan protein dalam jaringan sasaran utama: hati, lemak dan dalam jaringan sasaran utama: hati, lemak dan otototot

• Rilis insulinRilis insulin dari pankreas dari pankreas distimulasi oleh distimulasi oleh peningkatan glukosa darah, stimulasi saraf peningkatan glukosa darah, stimulasi saraf vagal dan faktor lainvagal dan faktor lain

Kerja / Kerja / Efek InsulinEfek Insulin

• pada pada hatihati, tabel 2. hati berfungsi untuk , tabel 2. hati berfungsi untuk meningkatkan penyimpanan glukosa sebagai meningkatkan penyimpanan glukosa sebagai glikogenglikogen

• pada pada otototot, tabel 2. sekitar 500-600 g , tabel 2. sekitar 500-600 g glikogen glikogen disimpan di dalam jaringan ototdisimpan di dalam jaringan otot pria 70 kg. pria 70 kg.

• Efek insulin pada jaringan adipose, tabel 2. pria Efek insulin pada jaringan adipose, tabel 2. pria normal 70 kg mempunyai normal 70 kg mempunyai simpanan lemaksimpanan lemak 12-14 kg terutama dalam jaringan adipose12-14 kg terutama dalam jaringan adipose

Kerja insulin pada pengangkutan glukosa Tabel 1Kerja insulin pada pengangkutan glukosa Tabel 1

Tabel 2Tabel 2

Karakteristik Sediaan Insulin Yang TersediaKarakteristik Sediaan Insulin Yang Tersedia

• Masa Kerja sediaan InsulinMasa Kerja sediaan Insulin– jangka waktu jangka waktu sangat pendeksangat pendek ( (ultra-short-actingultra-short-acting), ),

mula dan masa kerja sangat pendekmula dan masa kerja sangat pendek– jangka waktu pendek dan mula kerja cepatjangka waktu pendek dan mula kerja cepat– jangka waktu menengahjangka waktu menengah– jangka waktu panjang, dengan mula kerja lambat, jangka waktu panjang, dengan mula kerja lambat,

gambar 4, tabel 3gambar 4, tabel 3

Masa Kerja sediaan InsulinMasa Kerja sediaan Insulin

• Insulin kerja Insulin kerja sangat pendeksangat pendek, larutan bening , larutan bening pada pH netral dan pada pH netral dan mengandung sejumlah kecil mengandung sejumlah kecil ZincZinc

• Agar masa kerja lebih panjangAgar masa kerja lebih panjang disediakan disediakan suspensisuspensi keruh pada pH netral baik keruh pada pH netral baik dengan dengan protamin (insulin NPH) atau berbagai protamin (insulin NPH) atau berbagai konsentrasi zinc dalam penyangga asetat konsentrasi zinc dalam penyangga asetat (insulin lente dan ultra lente)(insulin lente dan ultra lente)

• Insulin bekerja Insulin bekerja sangat cepatsangat cepat. Insulin lispro . Insulin lispro merupakan insulin monomerik yang merupakan insulin monomerik yang dihasilkan dihasilkan dengan teknologi rekombinandengan teknologi rekombinan

Spesies InsulinSpesies Insulin

Insulin sapi dan babiInsulin sapi dan babi

• Insulin sapi lebih antigenik dari babiInsulin sapi lebih antigenik dari babi. Insulin . Insulin manusia berbeda manusia berbeda pada 3 asam amino pada 3 asam amino dengan dengan insulin sapi insulin sapi sapi dan 1 asam amino sapi dan 1 asam amino untuk untuk babibabi

• PProduksi insulin sapi babi dihentikanroduksi insulin sapi babi dihentikan

Insulin manusiaInsulin manusia

• Produksi dengan teknik DNA, rekombinan, Produksi dengan teknik DNA, rekombinan, dilakukan dengan memasukkan gen proinsulin dilakukan dengan memasukkan gen proinsulin manusia ke dalam E. Coli atau ragi dan manusia ke dalam E. Coli atau ragi dan memperlakukan proinsulin yang diekstraksi memperlakukan proinsulin yang diekstraksi sehingga membentuk molekul insulin manusiasehingga membentuk molekul insulin manusia– dijual sebagadijual sebagaii Humulin Humulin RR (Lilly) (Lilly) dan dan

dipasarkan sebagai dipasarkan sebagai insulin reguler, NPH lente insulin reguler, NPH lente atau ultra lente humulinatau ultra lente humulin

Insulin manusiaInsulin manusia

• Insulin manusia melalui biosintesis ragiInsulin manusia melalui biosintesis ragi adalah adalah Novo nordisk (Novo nordisk (Novolin L dan Novolin N)Novolin L dan Novolin N), dan , dan Velosulin (reguler)Velosulin (reguler) mengandung phospate mengandung phospate

• Velosulin tidak dianjurkan dicampur dengan Velosulin tidak dianjurkan dicampur dengan insulin lain sebab mengendap dengan ion Zincinsulin lain sebab mengendap dengan ion Zinc

Pemberian InsulinPemberian Insulin

• Standar terapi insulin adalah suntikkan Standar terapi insulin adalah suntikkan subkutan dengan menggunakan jarum dan alat subkutan dengan menggunakan jarum dan alat suntik (suntik (syringesyringe) konvensional sekali pakai) konvensional sekali pakai

• Alat suntik berukuran pena yang portabel. Alat suntik berukuran pena yang portabel. Injeksi subkutan multipleInjeksi subkutan multiple

• Alat infus subkutan kontinuAlat infus subkutan kontinu

• Insulin inhalasi, dalam penelitianInsulin inhalasi, dalam penelitian

SENYAWA ANTIDIABETIKA ORALSENYAWA ANTIDIABETIKA ORAL

• Empat senyawa antidiabetika oral yang Empat senyawa antidiabetika oral yang tersedia;tersedia;1.1. Sekretagog insulin (sulfonyl urea, meglitinide),Sekretagog insulin (sulfonyl urea, meglitinide),2.2. Biguanide,Biguanide,3.3. Thiazolidindione danThiazolidindione dan4.4. Penghambat glucosidase-alfa.Penghambat glucosidase-alfa.

• pengobatan awal pengobatan awal biasanya ; biasanya ; sulfonylurea, sulfonylurea, biguanidebiguanide

• Terapi kombinasi dengan insulin & agen Terapi kombinasi dengan insulin & agen antidiabetika oralantidiabetika oral

SkekretagogSkekretagog

Mekanisme kerjaMekanisme kerja SulfonylureaSulfonylurea

• utama adalah meningkatkan rilis insulin dari utama adalah meningkatkan rilis insulin dari pankreaspankreas

Rilis Insulin dari sel-sel B pankreasRilis Insulin dari sel-sel B pankreas– Sulfonylurea Sulfonylurea + + reseptor sulfonylureareseptor sulfonylurea,, yang yang

dihubungkan dengan suatu kanal kalium yang dihubungkan dengan suatu kanal kalium yang sensitif ATPsensitif ATP…………………… sehingga terjadi sehingga terjadi depolarisasi. depolarisasi. Depolarisasi membuka kanal kalsium dan Depolarisasi membuka kanal kalsium dan menyebabkan aliran kalsium ke dalam dan terjadi menyebabkan aliran kalsium ke dalam dan terjadi rilis insulinrilis insulin

– Penyakat kalsium kardiovascularPenyakat kalsium kardiovascular sulit menghambat sulit menghambat kerja sulfonylurea (butuh 100-1000 kerja sulfonylurea (butuh 100-1000 x x konsentrasi) konsentrasi) sebab kanalnya berbedasebab kanalnya berbeda. . Diazoksid dapat Diazoksid dapat menetralisir efek insulinotropik sulfonylurea (seperti menetralisir efek insulinotropik sulfonylurea (seperti juga glukosa)juga glukosa)

Mekanisme kerjaMekanisme kerja SulfonylureaSulfonylurea

• Penurunan konsentrasi glukagonPenurunan konsentrasi glukagon– sulfonylurea secara kronis pada tipe 2 menurunkan sulfonylurea secara kronis pada tipe 2 menurunkan

kadar glukagon serum, dapat kadar glukagon serum, dapat terjadi terjadi efek efek hipoglikemikhipoglikemik

• Potensiasi kerja insulin pada jaringan sasaranPotensiasi kerja insulin pada jaringan sasaran– Peningkatan ikatan insulin pada reseptor Peningkatan ikatan insulin pada reseptor

meningkatkan efekmeningkatkan efek

Termasuk SulfonylureaTermasuk Sulfonylurea

SulfonylureaSulfonylurea Dosis harianDosis harian MasakerjaMasakerja (jam)(jam)

• TolbutamidTolbutamid 0,5-2 g dosis terbagi0,5-2 g dosis terbagi 6-126-12• TolazamideTolazamide 0,1-1 g dosis terbagi/tunggal0,1-1 g dosis terbagi/tunggal10-1410-14• AsetoheksamidAsetoheksamid 0,25-1,5 g tungggal/terbagi0,25-1,5 g tungggal/terbagi 12-2412-24• KlorpropamidKlorpropamid 0,1-0,5 g dosis tunggal0,1-0,5 g dosis tunggal hingga 60hingga 60

• Glyburide/Glyburide/ 0,00125-0,02 g0,00125-0,02 g 10-2410-24GlibenklamidGlibenklamid

• GlipizideGlipizide 0,005-0,03 g0,005-0,03 g 10-2410-24• GlimepirideGlimepiride 0,001-0,004 g0,001-0,004 g 12-2412-24

SekretagogSekretagogGliclazidGliclazidMEGLITINIDEMEGLITINIDE• RepaglinideRepaglinide, memodulasi rilis insulin B dengan , memodulasi rilis insulin B dengan

mengatur aliran ke luar K melalui kanal kaliummengatur aliran ke luar K melalui kanal kalium• Mula kerja dan konsentrasi puncak cepat (1 jam), Mula kerja dan konsentrasi puncak cepat (1 jam),

masa kerja singkat. Digunakan tepat sebelum masa kerja singkat. Digunakan tepat sebelum makan. Risiko hipoglikemia jika konsumsi obat tidak makan. Risiko hipoglikemia jika konsumsi obat tidak langsung makan atau rendah karbohidrat.langsung makan atau rendah karbohidrat.

• Digunakan tunggal atau dapat kombinasi dengan Digunakan tunggal atau dapat kombinasi dengan biguanidebiguanide

• RepaglinideRepaglinide, 0,25 – 4 mg sebelum makan, t1/2 1 , 0,25 – 4 mg sebelum makan, t1/2 1 jam, masa kerja 4-5 jam.jam, masa kerja 4-5 jam.

BIGUANIDEBIGUANIDE

• MetforminMetformin, 1-2,5 g dalam dosis terbagi, , 1-2,5 g dalam dosis terbagi, masa kerja 10-12 jammasa kerja 10-12 jam

• Mekanisme kerja ; Mekanisme kerja ; Menurunkan glukosa Menurunkan glukosa darah tidak tergantung pada adanya fungsi darah tidak tergantung pada adanya fungsi pankreatik sel-sel Bpankreatik sel-sel B

• Glukosa tidak menurun pada subjek normal, Glukosa tidak menurun pada subjek normal, glukosa darah pasca prandial menurunglukosa darah pasca prandial menurun

TIAZOLIDINEDIONETIAZOLIDINEDIONE

• Pioglitazone 12-25 mg sehari sekali,Pioglitazone 12-25 mg sehari sekali,

• Rosiglitazone 2-8 mg sehari sekali,Rosiglitazone 2-8 mg sehari sekali,

• Troglitazone 200-600 mg sehari sekali Troglitazone 200-600 mg sehari sekali bersama makan. Di USA dan Inggris sudah bersama makan. Di USA dan Inggris sudah ditarik karena meningkatkan alanin ditarik karena meningkatkan alanin aminotransferase / hepatotoksikaminotransferase / hepatotoksik

• Kerja utama adalah untuk mengurangi Kerja utama adalah untuk mengurangi resistensi insulin dengan meningkatkan resistensi insulin dengan meningkatkan ambilan glukosa dan metabolisme dalam otot ambilan glukosa dan metabolisme dalam otot dan jaringan adiposedan jaringan adipose

PENGHAMBAT GLUCOSIDASE ALFAPENGHAMBAT GLUCOSIDASE ALFA

• Acarbose, 25-100 mg sebelum makanAcarbose, 25-100 mg sebelum makan

• Miglital, 25 -100 mg sebelum makanMiglital, 25 -100 mg sebelum makanPenghambat kompetitif glucosidase-a ususPenghambat kompetitif glucosidase-a usus

TERIMA KASIHTERIMA KASIH