BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma pankreas merupakan penyebab kematian paling sering nomor dua

dari semua keganasan saluran cerna. Tumor dapat berasal dari duktus pankreatikus

(99%) atau dari sel asinar (1 %). Lebih dari 90% kanker pankreas tampak di stage

terakhir dari penyakit, observasi ini menekankan peran radiologi dalam deteksi awal dan

penentuan respectability dari tumor. Peran radiologi diagnostik dalam menunjukkan

tumor dan hubungannya dengan vaskularisasi yang mengelilinginya akan menentukan

kemungkinan reseksi kuratif. Diagnosis dari kanker pankreas jarang dibuat pada stage

awal. Inilah alasan utama kegagalan dalam mengobati kebanyakan pasien.

Berbagai macam sarana diagnostik dapat digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis dari kelainan pankreas seperti kanker pankreas, diantaranya

pemeriksaan radiologis seperti foto maag-duodenum dengan barium, pemeriksaan

canggih dengan menggunakan computerized tomography (CT scan), magnetic

resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan yang invasive seperti endoscopic

retrograde cholangiopancreatography (ERCP), angiografi, bahkan laparoskopi.

1.2 Tujuan dan Manfaat

Makalah ini diselesaikan guna melengkapi tugas dalam menjalani program

pendidikan profesi dokter di Departemen Radiologi di Rumah Sakit H Adam Malik

Medan, selain itu juga untuk memberikan pengetahuan kepada penulis dan pembaca

mengenai gambaran radiologis karsinoma pankreas.

1

BAB 2

ISI

2.1 Definisi

Dari semua keganasan pada gastrointestinal, adenokarsinoma pancreas, seperti

ditunjukkan gambar di bawah ini,merupakan penyebab kematian paling sering nomor

dua dari kanker. Pada praktek klinis, kanker pankreas bersinonim dengan

adenokarsinoma duktus pancreas, dimana 90% dari tumor ganas primer berasal dari

kelenjar pankreas.

Gambar CT scan pada pasien dengan kanker pancreas menunjukkan adanya massa dengan low-

attenuating pada kaput pankreas.

2

Pada potongan coronal ini tampak suatu massa membungkus dan menyempitkan vena portal.

Tumor dapat berasal dari duktus pankreatikus (99%) atau dari sel asinar (1 %).

Lebih dari 90% kanker pankreas tampak di stage terakhir dari penyakit, observasi ini

menekankan peran radiologi dalam deteksi awal dan penentuan respectability dari

tumor. Peran radiologi diagnostik menunjukkan tumor dan hubungannya dengan

vaskularisasi yang mengelilinginya dan hasil menentukan kemungkinan reseksi kuratif.

Diagnosis dari kanker pankreas jarang dibuat pada stage awal. Inilah alasan

utama kegagalan dalam mengobati kebanyakan pasien.

2.2 Anatomi dan Histologi Pankreas

Pankreas adalah suatu organ retroperitoneal yang terletak melintang mulai dari

pars desendens duodenum sampai ke hilus limpa dan secara anatomi terbagi atas kaput,

korpus dan kauda.

Sebagian besar dari panjang pankreas terletak di depan vena lienalis, kaput

pankreas terletak sebelah dorsal hati, sebelah anterior vena kava inferior. Arteri

mesenterika superior letaknya persis di belakang kaput pankreas. Susunan vaskular pada

3

daerah abdomen atas tersebut dapat digunakan sebagai titik-titik pengenal (landmark)

pemeriksaan USG pankreas.

Pankreas adalah campuran kelenjar eksokrin dan endokrin yang memproduksi

enzim dan hormon pencernaan. Enzim yang diproduksi disimpan dan dilepaskan oleh

sel dari bagian eksokrin. Hormonnya disintesis dalam kelompok sel-sel dari jaringan

endokrin yang dikenal sebagai pulau-pulau Langerhans. Bagian eksokrin pankreas

adalah kelenjar asinar kompleks dengan struktur serupa dengan kelenjar parotis. Pada

sajian histologis dapat dibedakan dengan organ lain berdasarkan tidak adanya duktus

striata dan adanya pulau Langerhans pankreas. Ciri khas lain adalah bagian awal duktus

interkalaris menjulur ke dalam lumen asini. Inti yang dikelilingi sitoplasma pucat adalah

bagian dari sel sentroasinar yang merupakan bagian intraasinar dari duktus interkalaris.

Sel demikian hanya ditemukan pada asini pankreas. Duktus intrakalaris menjadi duktus

interlobular yang lebih besar yang dilapisi oleh epitel silindris.

Asinus eksokrin pankreas terdiri atas beberapa sel serosa yang mengelilingi

lumen. Sel-sel ini ssangat terpolarisasi, mereka memiliki inti bulat dan merupakan sel

penghasil protein khas. Pankreas ditutupi simpai tipis jaringan ikat yang mencabangkan

septa ke bagian dalamnya, memisahkan lobuli pankreas. Asinus dikelilingi oleh lamina

basal yang ditunjang selubung serat-serat retikular halus. Ia memiliki jalinan kapiler

yang luas.

Selain air dan ion, pankreas eksokrin manusia mengeluarkan enzim dan

proenzim berikut: tripsinogen, kimotripsinogen, karboksipeptidase, ribonuklease,

deoksiribonuklease, triasilgliserol lipase, fosfolipase A2, elastase dan amilase.

Sekresi pankreas terutama dikendalikan oleh 2 hormon yaitu sekretin dan

kolesistokinin yang dihasilkan oleh sel enteroendokrin dari mukosa duodenum.

Stimulasi nervus vagus juga merangsang sekresi pankreas. Sekretin merangsang sekresi

yang banyak cairan, kurang aktivitas enzim dan kaya akan bikarbonat, agaknya

disekresi oleh sel duktus, tidak dalam sel asinar. Sekret ini berfungsi menetralisasi

kimus asam sehingga enzim pankreas dapat berfungsi pada batas pH netralnya secara

optimal. Kolesistokinin merangsang sekret yang tidak begitu banyak tetapi kaya enzim.

Hormon ini terutama mempengaruhi proses pengeluaran granul zimogen. Aksi

4

terintegrasi kedua hormon ini menghasilkan banyak sekret getah pankreas yang kaya

enzim.

5

Gambar CT scan normal pankreas

6

Gambar ultrasonografi abdomen normal memperlihatkan pankreas

2.3 Etiologi

Faktor penyebab pasti yang mengindikasikan peningkatan kanker pankreas

belum diketahui. Diet tinggi protein dan tinggi lemak, merokok, paparan terhadap

karsinogen industrial termasuk faktor penyebab. Peningkatan insidensi dilaporkan pada

ahli kimia, pekerja di industri besi, dan coke and gas plant employees.

Pankreatitis herediter muncul pada 40% pasien dengan karsinoma pankreas. Perokok

dan diabetes meningkatkan resiko dua kali lipat pada populasi umum. Penyalahgunaan

alkohol terdapat pada 4% pasien. Paparan terhadap asbestos tidak berhubungan dengan

karsinoma pancreas.

Ada hubungan antara kanker pancreas dan DM. Hubungan antara alkohol dan

kanker pankreas secara tidak langsung berhubungan dengan perkembangan alkohol

menginduksi pankreatitis. Pankreatitis kronis yang didapat tampaknya tidak

berhubungan kuat dengan kanker pankreas. Individu dengan pankreatitis kronis

herediter memiliki predisposisi mengalami kanker pankreas.

2.4 Klasifikasi

7

Secara patologi, adenokarsinoma dapat diklasifikasikan:

Duct cell origin

- Duct cell adenocarcinoma

- Giant cell carcinoma

- Giant cell carcinoma (epulis-osteoid)

- Adenosquamous carcinoma

- Microadenocarcinoma

- Mucinous (colloid) carcinoma

- Cystadenocarcinoma (mucinous)

Acinar cell origin

- Acinar cell carcinoma

- Cystadenocarcinoma (acinar cell)

Kebanyakan tumor memproduksi mucin (75%) dan berlokasi di caput pancreas.

2.5 Epidemiologi

Kanker pankreas penyebab kematian kelima dari kanker di Amerika Serikat.

Pada pasien ini, 60% mengalami metastasis ke hati, asites malignan, atau bukti

penyebaran tumor pada saat penegakan diagnosa.

Adenokarsinoma dari caput pankreas memiliki harapan hidup 3 tahun hanya 2%

dan survival rate 5 tahun setelah reseksi sekitar 20%. Overall survival rate sekitar 0,5%.

Sekitar 80-90% pasien mengalami metastase regional dan jauh saat diagnosa ditegakkan

dan tidak cocok diterapi dengan reseksi. Hanya 4-16% dari tumor dapat direseksi pada

saat diagnosis. Kanker pankreas lebih umum pada pria dibandingkan wanita. Lebih

banyak pada usia 60-80 tahun.

2.6 Tanda dan Gejala

Gejala klinis dan tanda berkembang lama dan bergantung pada letak tumor.

Tumor pada corpus dan caudal pankreas memiliki gejala yang lambat. Nyeri merupakan

gejala konsisten paling sering. Jaundice dengan nyeri yang kurang tidak umum dan

terlihat pada 13% pasien. Sekitar 34% muncul dengan hanya nyeri dan sekitar 46%

nyeri dan jaundice. Nyeri berat yang menetap mengindikasikaan penyebaran tumor ke

perineural lymphatics.

8

Berat badan berkurang dan anoreksia dijumpai pada 7% pasien. Hematemesis

dan melena jarang terjadi pada kasus lama dan hal ini disebabkan invasi langsung

sekitar duodenum atau lambung atau akibat hipertensi portal dari obstruksi vena portal

dan limpa.

2.7 Pemeriksaan Fisik

Gall bladder dapat teraba (Courvoisier sign) dijumpai pada 25% pasien dengan

tumor yang dapat dioperasi. Tumor pada body dan tail tampak lambat, karena tidak

menyebabkan efek tekanan segera pada duktus. Nyeri juga muncul ketika tumor

membesar. Hepatomegali terlihat pada 65% pasien dan mengindikasikan metastasis ke

hati, meskipun tandanya tidak spesifik.

Tanda klinis positif mengindikasikan penyakit yang incurable, dan massa di

abdomen yang dapat dipalpasi dijumpai pada 10% dan asites pada 5%, di mana

menunjukkan penyakit lebih lanjut. Jaundice obstruktif terlihat pada 75% pasien.

Tanda lain termasuk onset baru diabetes pada 25-50% pasien, thrombophlebitis,

dan fatigue. Lebih dari 90% pasien muncul ketika stage terakhir pada perjalanan

penyakit.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan bilirubin. Bilirubin total

cenderung meningkat dengan obstuksi yang malignant, dibandingkan dengan

peningkatan bilirubin pada obstruksi duktus yang disebabkan choledocholithiasis.

Bilirubin terkonjugasi dan alkali phosphatase level lebih tinggi pada pasien dengan

obstruktif jaundice dibandingkan dengan penyakit parenkim hati. Peningkatan serum

amilase kurang umum dan terlihat sekitar 5% pada pasien kanker karsinoma.

2.8 Staging

American Joint Committee for Cancer (AJCC) membuat staging kanker karsinoma :

T stages

T1 - No direct extension of the primary tumor beyond the pancreas

T2 - Limited direct extension to duodenum, bile duct, or stomach

T3 - Advanced direct extension, incompatible with surgical resection

TX - Direct extension not assessed

N stages

9

N0 - Regional lymph nodes not involved

N1 - Regional lymph nodes involved

NX - Regional lymph nodes not assessed

M stages

M0 - No distant metastases

M1 - Distant metastases present

MX - Distant metastases not assessed

2.9 Pemeriksaan Radiologis

Foto polos abdomen tidak mempunyai peranan dalam membantu penegakan

diagnosis dari karsinoma pankreas. Kalsifikasi pankreas dapat dilihat hanya pada sekitar

2% dari pasien dengan karsinoma pankreas yang memiliki koplikasi pankreatitis kronis.

Uji barium saluran cerna atas dapat menunjukkan adanya impresi ekstrinsik oleh

massa pada aspek posteroinferior dari antrum lambung. Hal ini disebut sebagai antral

pad sign. Batas medial dari doudenum descending dapat tertarik ke arah medial pada

levela ampula, membentuk tampilan 3-terbalik. Hal ini disebut sebagi Frostberg 3 sign.

Infiltrasi mukosa duodenal dapat menyebabkan suatu gambaran spikula dengan

irregularitas dan penebalan dari mukosa duodenum. Dapat juga tampak gambaran

double contour dari batas medial dari duodenal descending. Perubahan ini juga dapat

menunjukkan suatu respon desmoplastik dari keganasan. Massa nodular pada karsinoma

yang berasal dari ampula dapat juga dilihat pada pemeriksaan ini.

10

Pada pemeriksaan barium meal ini tampak karsinoma kaput pankreas menginvasi lengkung duodenum

mengakibatkan deformitas dari bentuk mukosa.

Pada pemeriksaan barium meal tampak gambaran double contour dari lengkung doudenum. Karsinoma

pada kaput pankreas.

11

Pada pasien ini tampak gambaran Frostberg 3 sign.

Pemeriksaan barium enema dapat menunjukkan adanya kehilangan bentuk

haustral dari kolon transversalis. Pemeriksaan ini dapat juga menunjukkan infiltrasi

kolon dengan adanya kontur tepi usus yang menjadi tidak teratur sepanjang kolon

transversalis, sampai ke fleksura lienalis.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi diindikasikan pada semua pasien dengan akut pancreatitis, tidak

hanya untuk menilai pancreas itu sendiri melainkan juga untuk mendeteksi batu empedu

dan dilatasi biliar. Ultrasonografi dapat digunakan untuk melakukan biopsi terpandu,

drainase, dan aspirasi pancreas. Ultrasonografi merupakan metode pencitraan utama

untuk menilai pasien dengan jaundice dan nyeri abdomen. Oleh karena itu

ultrasonografi dapat digunakan untuk menilai pancreatitis akut atau kronik dan

mendeteksi massa pada pankreas.

12

Pada USG yang normal, parenkim pancreas terlihat homegen dan isoechoic

sampai hiperechoic dibandingkan dengan parenkim liver. Pancreas merupakan organ

retroperitoneal yang terletak menutupi vertebra , aorta dan vena kava inferior.

Normal kaput pancreas. Pancreas (P) lebih echogenic dibandingkan

dengan parenkim hati (L).

Secara ultrasonografi gambaran karsinoma pancreas adalah massa hipoechoic

dan pada pemeriksaan ultrasonografi bisa didapati dilatasi duktus biliar dan

pankreatikus. Akibat massa yang menekan duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya

pseudocyst.

13

Karsinoma pancreas dengan obstruksi duktus biliar. A. gambaran long aksis dari common bile duct

menunjukkan massa 3,5cm yang menyumbat common bile duct. Massa terlihat hipoechoic dibandingkan

dengan parenkim pancreas normal,inferior vena cava, left renal vein.

Dari hasil ultrasonografi didapati massa pada caput pankreas

Computerized Tomography (CT Scan)

Saat ini CT scan merupakan pemeriksaan yang paling banyak digunakan dan

paling sensitif untuk karsinoma pankreas. Multisection CT merupakan pemeriksaan lini

pertama yang harus dilakukan untuk mendeteksi kanker ini dan mengevaluasi tingkat

resektibilitasnya. Gambaran CT scan yang mengarahkan pada adanya suatu kanker

pankreas diantaranya adalah: perubahan morfologi dari kelenjar dengan adanya

abnormalitas dari nilai attenuation CT, obliterasi dari jaringan lemak peripankreas,

hilangnya ketajaman tepi dari struktur di sekitarnya, keterlibatan dari pembuluh darah

disekitar dan kelenjar limfe regional, dilatasi duktus pankreas, atrofi pankreas, dan

obstruksi dari common bile duct (CBD).

14

Perubahan ukuran biasanya fokal, dan pembesaran fokal ini dapat dilihat pada 96% dari

pasien dengan adenokarsinoma pankreas. Ukuran merupakan indikator yang sulit

dipercaya dari adanya suatu tumor, dimana ukuran yang normal dari caput pankreas

adalah konsisten dengan karsinoma pankreas ketika terdapat atrofi korpus dan ekor dari

pankreas. Gambaran ini dapat dilihat pada 20% dari pasien dengan kanker pankreas.

Pembesaran fokal dapat juga dapat terjadi pada penyakit yang jinak, oleh karena itu hal

ini kurang spesifik. Pembesaran yang difus lebih jarang terjadi dan biasanya lebih

mengarahkan pada pankreatitis.

Seiring dengan waktu massa ini mengalami pembesaran fokal, massa biasanya

akan berkembang menjadi suatu keadaan yang inoperable. Beberapa tumor yang kecil

biasanya akan menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan tampak awal. Perubahan pada

bentuk dari kelenjar tanpa adanya pembesaran adalah tanda yang penting dan

mengarahkan pada adanya suatu tumor. Adanya jaringan lemak interstisial didalam

massa menunjukkan adanya lobulasi fokal dari pankreas normal. Jika jaringan lemak

interstitial ini absen dan jika massa seluruhnya solid, kemungkinan massa ini abnormal,

dan biopsi direkomendasikan.

Massa pada kanker pancreas biasanya kurang vaskular dibandingkan dengan

pankreas normal, oleh karena itu pada CT scan akan menunjukkan massa fokal dengan

attenuation yang lebih rendah dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal.

Pankreas normal mempunyai nilai attenuation 30-50 HU. Penurunan dari nilai

attenuation terjadi pada 83% dari pasien. Margin dari massa dengan attenuation yang

rendah ini biasanya poorly defined. Tumor pankreas ini juga dapat terjadi nekrosis

sentral dengan densitas rendah, dan kemudian membentuk suatu pseudokista kecil.

Lebih dari setengah kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas, obstruksi dan dilatasi

dari CBD dapat dilihat. Obstruksi dengan dilatasi yang uniform dari duktus pankreas

distal tanpa adanya kalkuli duktus (dibandingkan dengan dilatasi ireguler pada

pankreatitis akut) dan atrofi kelenjar distal juga merupakan karakteristik pada temuan

CT scan. Dilatasi duktal terjadi pada 58% dari pasien. Diantara pasien dengan dilatasi

duktus, 75% mengalami dilatasi baik duktus pankreatikus maupun biliaris. Dilatasi

duktus pankreas proksimal dari obstruksi terjadi pada 88% dari tumor caput pankreas

dan 60% dari neoplasma korpus pankreas. Ukuran duktus pada kanker pankreas adalah

berkisar 5-10 mm, dimana duktus ini dapat mulus ataupun tidak beraturan. Duktus

15

pankreas berdilatasi sampai lebih dari 50% diameter anteroposterior dari kelenjar

dengan atrofi akibat kanker pankreas tersebut. Pada pankreatitis kronik dilatasi duktus

ini kurang dari 50% dari diameter anteroposterior. Abnormalitas attenuation dari

jaringan lemak peripankreas sugestif terhadap pelebaran atau invasi dari tumor melebihi

batas dari kelenjar pankreas. Jaringan lemak peripankreas menunjukan peningkatan

attenuation. Ekstensi melibatkan jaringan lemak peripankreas dan struktur sekitarnya

dapat dilihat pada CT scan pada 92% dari pasien kanker pankreas.

Keterlibatan dari vaskular pada kanker pankreas menentukan apakah suatu

tumor dapat di lakukan tindakan bedah atau tidak dan dapat dilihat pada CT scan

sebagai penyempitan, perubahan letak ataupun obliterasi dari lumen pembuluh darah

oleh tumor. Sirkulasi vena kolateral dapat dilihat akibat oklusi vena dengan contrast-

enhanced pada pembuluh darah di sekitar lambung dan hilum splenik. Adapun arteri-

arteri yang terlibat berdasarkan frekuensi berturut adalah arteri mesentrika superior,

splenikus, seliak, hepatis, gastroduodenal dan renalis sinistra. Penyebaran ke organ

sekitarnya dapat melibatkan limpa, lambung, duodenum, fleksura lienalis dari kolon,

mesokolon transversalis, porta hepatis, ginjal, dan vertebra. Penyebaran tumor posterior

ke porta hepatis dapat dilihat pada 68% dari pasien. Adanya ascites mengindikasikan

adanya metastasis peritoneal. Ascites dapat ditemukan pada 13% pasien dengan kanker

pankreas. Metastasis ke kelenjar limfe regional dilaporkan bervariasi dari 38-65%.

Metastasis ke hati umum terjadi pada kanker pankreas, terjadi pada sekitar 17-55%

pasien. Common bile duct dapat berpindah ke anterior dan medial ketika massa

pankreas menyebabkan obstruksi duktus distal. Dilatasi dukuts intrahepatis dan dilatasi

dari gall

16

Gambaran CT scan menunjukan adanya massa hipodense pada kaput pankreas (panah). Jaringan

pankreas lainnya tampak normal (panah terbuka). Lihat adanya stent biliaris (kepala panah) yang

dimasukan untuk mengatasi obstruksi CBD oleh tumor. Namun, gallbladder (bintang) masih melebar.

Pada pasien ini hanya setelah pemberian kontras akan membuat lesi menjadi tampak dengan low-

attenuation dikelilingi oleh jaringan pankreas sekitar yang normal.

17

Pada pasien ini kanker telah menginfiltrasi duodenum dan para-aortic space.

Gambaran CT scan menunjukkan suatu tumor nekrotik yang besar pada kaput pankreas (panah). Duktus

pankreatikus tampak dilatasi (kepala panah). Lihat adanya lesi hipodens irreguler kecil multipel pada

lobus kanan hati (panah terbuka) menunjukkan adanya metastasis ke hati.

18

Pada gambar tampak metastasis kelenjar limfe yang telah terjadi kalsifikasi.

Gambaran CT scan menunjukkan adanya tumor pada kaput páncreas (panah) yang nampak sebagai lesi

dengan bulky massa dengan contrast enhancement yang sama dengan jeringan páncreas sekitar yang

normal. Sebuah biliary stent (kepala panah) dimasukkan untuk mengatasi obstruksi common bile duct

(CBD). Batu empedu kecil (panah terbuka) tampak pada kantung empedu yang melebar.

19

Karsinoma pankreas dengan adenopathy dimana telah menginvasi jeringan sekitar dan telah

mengakibatkan encasement dari coeliac axis. Adanya vascular encasement merupakan salah satu

kontraindikasi dari tindakan bedah.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Gambaran pankreatografi kanker pankreas abnormal pada 95% pasien. ERCP

memiliki tingkat sensitivitas 95% dan sensitifitas 85% untuk keganasan pankreas.

Sebagian besar karsinoma pankreas berasal dari epitel duktal dan menimbulkan

obstruksi duktus komplit dan parsial. Ketika hal ini terjadi pada kaput pankreas akan

mengakibatkan blok komplit dari CBD. Duktus pankreas menunjukkan dilatasi duktus

proksimal dari titik obstruksi dengan pemotongan tiba-tiba kolom kontras. Pengisian

inkomplit dapat dibedakan dari obstruksi sejalan dengan kolom kontras menghilang

secara gradual. Duktus yang tidak terisi dikarenakan kesalahan teknik merupakan

penyebab penting dari temuan postif palsu. Duktus pankreas antara titik obstruksi dan

papila Vater biasanya normal. Temuan ini penting untuk membedakan karsinoma

pankreas dari pankreatitis. Sedangkan pada pankreatitis duktus ini biasanya abnormal.

20

Karsinoma pankreas mengakibatkan oklusi komplit dari duktus pankreatikus utama (panah). Lihat bahwa

cabang-cabang di sisi duktus proksimal dari obstruksi mempunyai kaliber yang normal, membedakannya

dengan obstruksi duktus pankreatikus utama pada pankreatitis kronis.

Keterlibatan pankreas dan CBD, dinamakan double-duct sign, merupakan tanda

yang spesifik untuk karsinoma. Namun hal ini juga dapat terlihat pada pankreatitis.

Gambaran yang lebih meyakinkan adanya suatu neoplasma adalah adanya lesi biduktal

dengan jarak yang dekat yaitu < 1cm, striktur dengan tepi yang ireguler, dan obstruksi

komplit atau tingkat tinggi dari CBD. Striktur yang terpisah jauh jaraknya serta

penyempitan dengan tepi yang mulus mengindikasikan suatu penyakit yang jinak.

Obstruksi biliaris oleh keganasan pankreas yang menyebabkan jaundice memerlukan

tindakan biliary stenting. Rute terbaik untuk melakukan drainage masih kontroversi.

Namun jika endoscopic stenting gagal ataupun dikontraindikasikan, percutaneous

biliary drainage dapat direkomendasikan.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Penggunaan MRI telah sangat berkembang dalam tahun-tahun terakhir ini, dan

hal ini akan terus berlanjut. Namun suatu penelitian yang membandingkan CT dan MRI

21

dalam mendeteksi dan assessment dari karsinoma pankreas menemukan bahwa kedua

modalitas ini sama kemampuannya. Mri memerlukan waktu yang lebih lama, biasa

lebih mahal, lebih kompleks, dan sering dibatasi oleh adanya artefak-artefak. Oleh

karena itu peranan MRI adalah sebagai suatu problem solving, dimana jika suatu massa

tidak dapat ditunjukkkan pada CT dan USG, MRI dapat digunaka untuk mengevaluasi

pankreas. Kemampuan Mri dalam menunjukkan adanya suatu karsinoma pankreas

bergantung pada adanya deformitas kelenjar tersebut, seperti ukuran, bentuk, kontur,

dan karakteristik intensitas sinyalnya.

Perubahan pada karakteristik sinyal kurang spesifik untuk tumor karena waktu

relaksasi dari jaringan pada kanker pankreas, pankreatitis dan kontrol dapat saling

overlapping. Waktu relaksasi rata-rata T1 dari pankreas normal adalah 507 ms ± 98, dan

pada kanker pankreas adalah sekitar 660 ms ± 115. Wakturelaksasi T2 pada pankreas

normal adalah 59 ms± 9, dan waktu relaksasi T2 dari kanker pankreas adalah 67 ms ±

29.

Pada gambaran T1-weighted MRI tampak gambaran parenkim pankreas normal yang cerah (p)

mengelilingi tumor kecil dengan intensitas lebih rendah (panah).

22

Setelah pemberian gadolinium pada gambaran T coronal m menunjukan obstruksi duktus pankreatikus

dan CBD oleh ill-defined tumour (t), dengan intensitas sinyal yang lebih rendah dibandingkan jaringan

pankras normal disekitarnya.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sama sensitifnya

dengan ERCP dan dapat mencegah eksplorasi yang tidak diinginkan pada saluran

empedu dan pankreas pada pasein dengan sangkaan karsinoma pankreas dimana jika

tindakan endoskopi tidak diinginkan.

23

MRCP menunjukkan adanya obstruksi duktus pankreas dan CBD oleh kanker pankreas.

Angiografi

Angiografi merupakan prosedur invasif yang membutuhkan operator yang

terampil dan teknik radiografik kualitas tinggi. Arteriogram selektif diperoleh dengan

menyuntikkan kontras beriodin melalui axis celiac dan arteri superior mesenterika

dengan beberapa teknik pembesaran yang dibutuhkan untuk hasil lebih detail.

Karsinoma pancreas relative avaskular dan berhubungan dengan vaskularisasi

baru pada 50% pasien. Keganasan pada pancreas biasanya ditunjukkan dengan arterial

encasement dari peripancreatic vessel atau pembuluh dalam pancreas. Pembuluh darah

yang terlibat adalah superior mesenteric artery (33%), splenic artery (14%), celiac

artery (11%), hepatic artery (11%), gastroduodenal artery (3%), dan left renal artery

(0.6%).

Saat penyakit berlanjut, penyumbatan vena dan venous encasement dengan

pembuluh darah kolateral dapat dijumpai. Encasement vena mesenterika superior oleh

tumor terlihat pada 23% pasien dan pembungkusan splenic vein oleh tumor pada 15%

pasien dengan infiltrasi vena porta 4%.

24

Penyumbatan total pada splenic vein terlihat pada 34% pasien dan peyumbatan

total pada vena mesenterika superior sebanyak 10%. Karsinoma páncreas dapat

dibedakan dengan pancreatitis. Adanya hipervaskular dengan perubahan khas dengan

dilatasi dari pembuluh darah didalam páncreas merupakan gambaran pancreatitis.

Sirkulasi mesenterika dievaluasi dengan menggunakan MRA dan dibandingkan

dengan angiografi konvensional. Penggabungan yang baik antara MRA dan angiografi

konvensional. Gd-enhanced MRA berguna pada penilaian arteri mesenterika proksimal

dan penilaian hipertensi portal. Angiografi konvensional dibutuhkan untuk penilaian

arteri intrahepatik dan cabang dari arteri mesenterika superior.

Karsinoma pankreas merupakan lesi hipovaskular, maka angiografi telah

menggantikan metode pilihan untuk penilaian penyakit parenkim pancreas.

Helical CT angiografi menunjukkan informasi penting tentang pembuluh darah

peripancreatic pada pasien karsinoma pancreas. Pada studi 84 pasien, nilai prediksi

negatif dari tumor yang resectable sebanyak 96% untuk helical CT angiografi dan axial

helical CT dibandingkan dengan hanya helical CT sebesar 70%. Penambahan dari

helical CT angiografi meningkatkan kemampuan radiologist untuk memprediksi

resectability dari tumor pankreas. Angiografi memiliki keakuratan hanya 70% dalam

menentukan diagnosa spesifik dari karsinoma pankreas.

25

DAFTAR PUSTAKA

Anand, MKN., Boylan, C., 2010. Pancreas, Adenocarcinoma. Manchester:

Departement of Radiology, Pennine Acute Hospitals NHS Trust. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/370909-overview [accessed 29 Agustus

2010].

Boer, A., 2008. Ultrasonografi Pankreas. Dalam: Rasad, S., Radiologi Diagnostik.

Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

Chan, D., P., N., et al. 2006. Hepatobiliary System. In: Ahuja, A., T., Antonio, G.,

Wong, T., Yuen, Y., 2006. Case Studies in Medical Imaging: Radiology for

Students and Trainees. New Cork: Cambridge University Press. 359-394.

Eastman, G., W., Wald, C., Crossin, J., 2005. Getting Started in Clinical Radiology:

From Image to Diagnosis. New York: Thieme. 213-214.

Junqueira. L.Carlos. 1997. Histologi Dasar 8th Ed. Jakarta: EGC.

Murfitt, J., 2003. The Pancreas. In: Sutton, D. Textbook of Radiology and Imaging 7th

Ed. London: Churchill Livingstone, 787-824.

26