LAPORAN KEGIATANUPAYA PENGOBATAN DASAR(TUBERKULOSIS PARU)

I. PENDAHULUANTuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis dan varian mycobacterium lainnya seperti M. Tuberkulosis, M. africanum, M. bovis, M. canettii, dan M. microti. Bakteri patogen ini menyerang paru-paru dan organ tubuh lainnya. Mycobacterium Tuberkulosis umumnya disebarkan melalui udara dalam bentuk droplet nuklei yang menimbulkan respon granuloma dan inflamasi jaringan. Tanpa penanganan yang baik, kasus akan menjadi fatal dalam 5 tahun.Tuberkulosis sebenarnya dapat menyerupai penyakit paru lainnya seperti penumonia, penyakit paru interstitial bahkan keganasan akan tetapi dengan anamnesis yang baik, Tuberkulosis dapat dengan mudah di tegakkan. Pada dasarnya pasien dengan sistem imun yang baik biasanya terserang Tuberkulosis hanya pada satu area saja misalnya pada paru atau salah satu organ ekstra paru sedangkan pada pasien dengan immunokompeten, Tuberkulosis dapat terjadi lebih daripada satu organ. Terlepas dari pasien dengan HIV positif, sekitar 80% pasien dewasa menderita Tuberkulosis paru, 15% ekstra paru dan 5% menderita Tuberkulosis paru dan ekstra paru. Tuberkulosis diklasifikasikan sebagai tuberkulosis paru dan ekstra paru berdasarkan lokasi infeksinya. Pada Tuberkulosis paru dapat diklasifikasikan sebagai TB paru primer atau post primer.TB paru primer merupakan TB paru yang muncul segera saat infeksi pertama kali. Pada daerah dengan tingkat transmisi M. Tuberkulosis, jenis penyakit ini lebih sering muncul pada anak-anak. Daerah yang sering terlibat dalam TB paru primer adalah lobus medial dan lobus bawah paru. Lesi yang terbentuk biasanya terletak di perifer dan disertai dengan limfadenopati hilar atau paratracheal yang biasanya sulit dideteksi secara radiologis. Pembesaran limfonodus dapat menekan bronchus, menimbulkan obstruksi saluran nafas dan menyebabkan kolaps paru segmental atau bahkan lobar. Pada sebagian besar kasus, lesi biasanya sembuh sendiri dan bermanifestasi sebagai nodul kalsifikasi (fokus gohn).Pada anak-anak dan orang dengan immunokompeten, TB paru primer dapat berkembang pesat menimbulkan gangguan klinis yang serius. Lesi awal dapat bertambah besar dan dapat menginduksi gangguan pada jaringan sekitar misalnya lesi pada pleura yang berasal dari fokus subpleura. Penyebaran secara hematogen biasanya terjadi pada kasus yang berat. Mycobacterium Tuberkulosis menyebar ke organ lainnya dan membentuk fokus granuloma.Tuberkulosis Post Primer Biasanya disebut juga sebagai Tuberkulosis sekunder. Tuberkulosis ini terjadi sebagai proses reaktivasi infeksi laten dan biasanya terjadi pada segmen atas paru dimana tekanan oxigen lebih tinggi dibandingkan bagian paru lainnya yang sangat menunjang pertumbuhan bakteri. Pada tahap ini, perkembangan lesi biasanya sangat bervariasi mulai dari bercak inflitrat hingga terbentuknya kavitas bahkan diikuti dengan infeksi sekunder yang menyebabkan pneumonia, selain itu pada tahap ini, pasien sangat mudah untuk menularkan bakteri ke lingkungannya.WHO mendefinisikan penderita TB sebagai penderita yang terbukti secara positif terinfeksi Tuberkulosis dengan menggunakan metode diagnosa apapun. TB paru didefinisikan sebagai TB yang menyerang parenkim paru dan berdasarkan hasil apusan tahan asam TB dibagi menjadi Sputum positif atau sputum negatif. Pasien dengan sputum postif merupakan pasien yang sedikitnya menunjukkan satu hasil positif dari 3 sampel sputum yang diambil. Sedangkan sputum negatif merujuk kepada pasien dengan hasil pemeriksaan sputum tanpa ditemukannya basil tahan asam, namun pada pasien dengan sputum negatif tetapi hasil kultur menunjukkan positif maka tetap dianggap sebagai pasien TB dengan sputum negatif.TB ekstra paru merupakan kasus infeksi TB yang menyerang organ lain selain paru antara lain pleura, limfonodus, abdomen, saluran kemih, kulit, persendian, tulang dan meninges. Diagnosa harus ditegakkan berdasarkan kultur atau pemeriksaan histologis. Pasien dengan TB paru dan ekstra paru digolongkan sebagai kasus TB paru.Kasus baru TB adalah pasien yang belum pernah menerima pengobatan TB. Pada kasus berobat ulang atau retreatment digolongkan dalam 3 jenis yakni retreatment karena gagal pengobatan, retreatment pada keadaan default , dan Retreatment pada pasien sputum positif dengan pengobatan tuntas.Saat ini dikenal pula istilah Multidrug-resistant TB (MDR-TB) dan Extensively drug-resistant TB (XDR-TB). Multidrug-resistant TB (MDR-TB) disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis yang resisten terhadap isoniazid dan rifampicin. MDR-TB biasanya terjadi akibat infeksi primer dari bakteri yang sudah resisten atau dari pengobatan yang tidak maksimal yang menimbulkan resistensi.Extensively drug-resistant TB (XDR-TB) merupakan bentuk infeksi Tuberkulosis yang lebih berat daripada MDR-TB dimana terjadi resistensi pengobatan lini kedua seperti amikacin, kanamycin atau capreomycin. Bentuk TB ini tidak berespon terhadap pengobatan selama 6 bulan dengan pengobatan lini pertama dan perlu pengobatan selama 2 tahun atau bahkan lebih.

II. PERMASALAHAN DI MASYARAKATAda banyak faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit tuberkulosis paru di masyarakat, beberapa laporan menyebutkan bahwa kasus tuberkulosis sangat sering ditemukan pada keadaan lingkungan yang padat penduduk, status ekonomi masyarakat yang tergolong rendah, tingkat pendidikan yang rendah serta kualitas higienis pribadi yang kurang baik atau cenderung jelek, serta kepatuhan dalam minum obat. Keadaan ini dapat mengakibatkan pengobatan yang diberikan tidak adekuat.

III. PEMILIHAN INTERVENSICara dan strategi yang dapat dilakukan untuk mengatasi permasalahan tersebut adalah diadakan kegiatan deteksi tuberkulosis di poliklinik Puskesmas Padongko dan melakukan pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi M. Tuberkulosis dan pada orang yang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi. Dalam kegiatan tersebut dilakukan screening penyakit terhadap pasien-pasien yang datang berobat di poliklinik, berdasarkan tanda dan gejala yang sesuai dengan penyakit ini. Semua pasien dengan batuk produktif yang berlangsung selama 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus di evaluasi untuk Tuberkulosis Paru. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga menderita tuberkulosis paru harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum atau dahak 3 kali. Jika hasil laboratorium mendukung, diberikan pengobatan yang sesuai dan dibekali dengan cara penggunaan obat yang semestinya serta diedukasi dengan memberikan penyuluhan perorangan kepada pasien serta keluarga pasien mengenai tuberkulosis paru terutama faktor yang mempengaruhi kerentanan tertularnya Mycobacterium Tuberkulosis yang dapat memudahkan penularan penyakit tuberkulosis paru dan faktor-faktor yang dapat mengakibatkan terapi gagal serta kekambuhan penyakit ini. Selama menunggu hasil pemeriksaan dahak pasien diberikan pengobatan antibiotik spektrum luas. Meskipun dari hasil laboratorium tidak mendukung, tetapi dari gambaran klinis sangat sesuai dengan tuberkulosis paru, foto thoraks sesuai Tuberkulosis Paru, riwayat paparan terhadap kasus Tuberkulosis Paru positif, serta kurangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas, tetap dapat di diagnosis Tuberkulosis Paru dan diberikan pengobatan khusus TB Paru selama enam bulan.Mengingat ketidakpahaman masyarakat akan tuberkulosis paru terutama cara yang dapat dilakukan untuk mencegah timbulnya penyakit ini maka diperlukan intervensi melalui penyuluhan yang lebih luas terhadap warga masyarakat tidak hanya melalui perorangan yang datang berobat ke puskesmas padongko.

IV. PELAKSANAANKegiatan ini diadakan di poliklinik Puskesmas Padongko, pada bulan Desember 2014 - Maret 2015, kemudian ditemukan pasien laki laki, 45 tahun datang dengan keluhan batuk yang sudah dialami sejak 1 bulan lalu. Batuk disertai dahak kuning kehijauan, batuk darah negatif. Pasien juga merasa sesak nafas, nyeri dada (kadang-kadang) , badan lemah, nafsu makan menurun sejak 1 bulan lalu, berat badan menurun 10 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga sering berkeringat malam tanpa kegiatan fisik. Riwayat kontak dengan penderita TB Paru positif (bapaknya). Sebelumnya pasien sudah pernah minum obat batuk yang dibeli sendiri oleh pasien di apotik, namun batuknya hanya berkurang sedikit setelah minum obat tapi kemudian masih berulang lagi. Akhirnya pasien datang ke poliklinik Puskesmas Padongko. Berdasarkan anamnesa didapatkan laki-laki dengan keluhan : batuk sejak 1 bulan yang lalu, disertai dahak kuning kehijauan. Pasien merasa sesak nafas, kadang nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun 10 kg dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga sering berkeringat malam tanpa kegiatan fisik. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien tampak lemas dengan tanda vital tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 84 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit, suhu 37,9 oC. IMT 16,9 kg/m2. Pada auskultasi paru terdengar suara nafas rongki basah kasar di apeks paru. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis dapat ditegakkan diagnosis klinis tuberkulosis paru. Saat itu pada pasien dilakukan pemeriksaan dahak namun hasil pemeriksaan masih harus ditunggu kurang lebih sebulan lamanya. Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan selama menunggu hasil sputum adalah dengan memberikan obat antibiotik spektrum luas yaitu ciprofloxacin 500mg ditambah dengan paracetamol, GG, CTM dan vitamin C. Dari anamnesis, ditemukan faktor yang sangat berpengaruh terhadap tingginya resiko kejadian tuberkulosis paru pada pasien ini seperti pasien sangat sering kontak (komunikasi) dengan bapaknya dikarenakan pasien merawat bapaknya yang juga penderita tuberkulosis paru. Ketidaktahuan pasien dan keluarga terhadap tindakan yang harus dilakukan, serta tingkat higene pasien yang masih rendah. Riwayat kekambuhan kepada pasien bisa diakibatkan karena tidak didukung oleh kesadaran dan pengetahuan pasien tentang faktor yang mempengaruhi kerentanan tertularnya Mycobacterium Tuberkulosis dan pentingnya pasien patuh dalam minum obat selama 6 bulan secara teratur.Setelah 1 bulan, hasil sputum dinyatakan BTA positif maka pengobatan yang diberikan sesuai dengan pengobatan Tuberkulosis paru kategori 1. Selain medikamentosa, kami memberikan penyuluhan mengenai pentingnya kebersihan pribadi dan lingkungan serta pentingnya kepatuhan dalam minum obat selama 6 bulan secara rutin.Pasien dan keluarganya terutama yang tinggal serumah, kemudian diberi penjelasan dan penyuluhan secara personal mengenai penyakit tersebut, faktor-faktor risiko yang perlu dihindari, dan tindakan-tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah kekambuhan, serta bagaimana penggunaan obat yang semestinya. Untuk selanjutnya, kami meminta keluarga pasien untuk turut menjadi pengawas minum obat pasien yang bersangkutan serta untuk meneruskan informasi dan pengetahuan tersebut, misalnya kepada tetangga atau keluarga lainnya. V. EVALUASIPemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang pasien ini dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis yang dilakukan setelah fase intensif selama 2 bulan. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju endap darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan pasien ini dilakukan pemeriksaan specimen sputum sebanyak 2 kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif. Bila hasil pemeriksaan dahak pasien ini negatif di akhir tahap intensif maka tindak lanjutnya adalah tahap pengobatan OAT fase lanjutan dimulai, bila hasil pemeriksaan dahak pasien ini negatif sebulan sebelum akhir pengobatan maka tindak lanjutnya adalah pengobatan dilanjutkan, sedangkan bila negatif pada akhir pengobatan maka pengobatan diselesaikan. Bila hasil pemeriksaan dahak pasien ini positif pada akhir tahap intensif maka tindak lanjutnya dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif maka tahap lanjutan tetap diberikan. Kemudian bila hasil dahak psitif sebulan sebeum akhir engobatan maka tindak lanjutnya pengobatan diganti degan OAT kategori 2 mulai dari awal. Sedangkan bila hasil dahak positif di akhir pengobatan maka tindak lanjutnya pengobatan diganti dengan OAT kategori 2 mulai dari awal.

VI. PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PARUCara mencegah TB yang paling penting adalah dengan mengurangi sumber kuman penyakit dengan mendiagnosa dan mengobati orang yang mengidap TB sesegera mungkin. Mengurangi jumlah orang yang mengidap TB juga mengurangi kemungkinan semua orang lain ketularan. Selain itu, upaya pencegahan penularan TB Paru adalah dengan meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarganya tentang cara penularan penyakit tuberkulosis paru. Dengan pengetahuan tersebut maka secara otomatis pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah penularan penyakit TB Paru juga dapat ditingkatkan. Upaya tersebut meliputi memisahkan makanan dengan pasien penderita TB Paru, memisahkan alat makan yang dipakai, menjauhkan dari penderita TB Paru saat batuk dan menghindari penularan dengan menyiapkan tempat khusus untuk dahak penderita TB Paru, membuka jendela rumah, menjemur kasur penderita TB Paru, mengingatkan pasien penderita TB Paru untuk menutup mulut saat batuk, menyiapkan tempat khusus untuk penderita TB Paru membuang dahak dan melakukan imunisasi pada balita di rumah.1. Memisahkan makanan dengan penderita TB ParuMemisahkan makanan adalah salah satu upaya untuk mencegah penularan penyakit TB Paru ke anggota keluarga lainnya. Makanan bekas yang dimakan penderita TB Paru dapat menyebabkan terjadi penularan penyakit TB Paru2. Memisahkan alat makan yang dipakai penderita TB ParuAlat makan yang dipakai penderita TB Paru seperti sendok, piring dan gelas perlu dipisahkan untuk mencegah penularan TB Paru ke anggota keluargalainnya 3. Menjauhkan anggota keluarga lain dari penderita TB Paru saat batukMenjauh saat penderita TB Paru batuk dilakukan agar kuman yang keluar saat penderita batuk tidak terhisap oleh anggota keluarga yang sehat sehingga penularan dapat dicegah 4. Menghindari penularan melalui dahak pasien penderita TB ParuDahak penderita TB Paru yang dibuang sembarangan dapat mengakibatkan penularan penyakit, untuk menghindarinya pasien penderita TB Paru hendaknya tidak membuang dahak sembarangan. 5. Membuka jendela rumah untuk pencegahan penularan TB Paru dalam keluargaMembuka jendela rumah perlu dilakukan untuk membunuh kuman TBC 6. Menjemur kasur pasien TB Paru untuk pencegahan penularan TB Paru dalamkeluargaMenjemur kasur pasien penderita TB Paru perlu dilakukan untuk membunuh kuman TBC yang mungkin tertinggal pada kasur 7. Pentingnya mengingatkan pasien penderita TB Paru untuk menutup mulut saat batukPentingnya mengingatkan pasien penderita TB Paru untuk menutup mulut agar saat batuk kuman TBC tidak menyebar ke udara dan dapat menyebabkan penularan TB Paru.

8. Tempat khusus yang disediakan untuk pasien TB Paru membuang dahak saat batukTempat khusus untuk dahak pasien penderita TB Paru perlu disediakan agar kuman TBC yang terkandung dalam dahak tidak tersebar dan mengakibatkan penularan ke anggota keluarga yang sehat. 9. Imunisasi balita dirumah untuk pencegahan TB ParuImunisasi BCG pada balita dapat mencegah penularan TB Paru

Upaya pencegahan terhadap terjadinya resistensi OAT : 1. Pengelompokkan kasus pasien TB secara tepat2. Regimen obat yang adekuat untuk semua kategori pasien3. Identifikasi dini dan pengobatan yang adekuat untuk kasus TB resisten4. Integrasi program DOTS dengan pengobatan resisten TB akan bekerja sinergis untuk menghilangkan sumber potensial penularan 5. Pengendalian infeksi Barru, Maret 2014

Pendamping( dr. Ny. Hj. A. Thahirah )Peserta Internship( dr. Andi Meutiah Ilhamjaya)