EPILEPSI

EPILEPSIDisusun oleh: Galuh Kinanti Kusuma Ayu/2010730042KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAPembimbing: dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.SREFRESHING

1

DefinisiEpilepsi : suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi.

Bangkitan epilepsi : manifestasi klinik yang disebabkan oleh aktivitas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron.

Epilepsi : - suatu keadaan yang ditandai dengan kejadian kejang yang berulang akibat dari gangguan fungsional pada otak secara intermitten yang disebabkan oleh gangguan muatan listrik otak yang abnormal/berlebihan secara paroksismal yang disebabkan oleh berbagai etiologi

Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral 2

EpidemiologiDUNIASekitar lima puluh juta orang di seluruh dunia mengalami epilepsi.

NEGARA MAJUNEGARA BERKEMBANG

Insiden epilepsi mencapai 100/100,000.

Insiden epilepsi sekitar 50/100.000

PEREMPUANLAKI-LAKI

Insiden tertinggi terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun (262/100.000 kasus) dan uisa lanjut di atas 65 tahun (81/100.000 kasus).

Epilepsi merupakan salah satu kelainan otak yang serius dan umum terjadi, sekitar lima puluh juta orang di seluruh dunia mengalami kelainan ini. Angka epilepsi lebih tinggi di negara berkembang. Insiden epilepsi di negara maju ditemukan sekitar 50/100,000 sementara di negara berkembang mencapai 100/100,000.7Di negara berkembang sekitar 80-90% diantaranya tidak mendapatkan pengobatan apapun.8 Penderita laki-laki umumnya sedikit lebih banyak dibandingkan dengan perempuan. Insiden tertinggi terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun (262/100.000 kasus) dan uisa lanjut di atas 65 tahun (81/100.000 kasus). 9 Menurut Irawan Mangunatmadja dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta angka kejadian epilepsi pada anak cukup tinggi, yaitu pada anak usia 1 bulan sampai 16 tahun berkisar 40 kasus per 100.000. 10

Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakuiInsiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskularPada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

3

Etiologi

Simptomatikdisebabkan oleh kelainan/lesi pada susunan saraf pusat. Misalnya : post trauma kapitis, infeksi susunan saraf pusat (SSP), gangguan metabolik, malformasi otak kongenital, asphyxia neonatorum, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol,obat), kelainan neurodegeneratif.Kriptogenikdianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini adalah sindrom West, sindron Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik

4

Klasifikasi EpilepsiBerdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi :kejang umum (generalized seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-samakejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak

Kejang umum terbagi atas:Tonic-clonic convulsion = grand malmerupakan bentuk paling banyak terjadipasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liurbisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidahterjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur

Abscense attacks = lenajenis yang jarangumumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remajapenderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulaikejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadariMyoclonic seizurebiasanya terjadi pada pagi hari, setelah bangun tidurpasien mengalami sentakan yang tiba-tibajenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normalAtonic seizurejarang terjadipasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera pulih

Petit Mal

Kejang parsial terbagi menjadi :Kejang parsial sederhanaTidak terjadi perubahan kesadaran Bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka (unilateral/fokal) kemudian menyebar pada sisi yang sama (Jacksonian march)Kepala mungkin beralih ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif)Kejang parsial kompleksBangkitan fokal disertai terganggunya kesadaranSering diikuti automatisme yang streotipik seperti mengunyah, menelan, tertawa dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas.Kepala mungkin beralih ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif)Kejang parsial yang menjadi umum sekunderBerkembang dari bangkitan parsial sederhana atau kompleks yang dalam waktu singkat menjadi bangkitan umumBangkitan parsial dapat berupa auraBangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat kejang tonik klonik

Kejang parsial

Kejang parsial terbagi menjadi :Simple partial seizurespasien tidak kehilangan kesadaranterjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuhComplex partial seizurespasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali: gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

8

Patogenesis

Ketidakseimbangan antara faktor eksitatorik dan inhibitorikBerkurangnya inhibisi oleh GABAMeningkatnya eksitasi sinaptik oleh transmiter asam glutamat & aspartat2. Kemampuan membran sel sebagai pacemaker neuron untuk melepaskan muatan listrik yang berlebihan.

Peningkatan aktivitas listrik secara berlebihan pada neuron-neuron

Merangsang sel neuron lain untuk melepaskan muatan listrik secara bersamaanDisebabkan oleh:

Patofisiologi

DiagnosisAda tiga langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu:

Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.

11

Pola/bentuk bangkitanLama bangkitanGejala sebelum, selama, dan pasca bangkitanFrekuensi bangkitanFaktor pencetusAda/tidaknya penyakit lain yang diderita sekarangUsia pada saat terjadinya bangkitan pertamaRiwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/anakRiwayat terapi epilepsi sebelumnyaRiwayat penyakit epilepsi dalam keluargaAnamnesis

12

Hal-hal yang perlu diperiksa antara lain adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, misalnya trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan alcohol atau obat terlarang, dan kanker.

Pemeriksaan Umum dan Neurologi

13

EEGCT-ScanMRILabPemeriksaan Penunjang

14

OAE mulai diberikan bila : Diagnosis epilepsi telah dipastikan (confirmed)Setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatanPasien dan atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan, jenis sindrom epilepsi.Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping, kadar obat dalam plasma ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif.Prinsip Terapi FARMAKOLOGI

15

Bila dengan penggunaan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu ditambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencapai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off), perlahan lahan.Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama.Prinsip Terapi FARMAKOLOGI

16

Pasien dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk diberi terapi bila :Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEGPada pemeriksaan CT-Scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan, misalnya neoplasma otak, abses otak ensefalitis herpesPada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otakTerdapat riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)Riwayat bangkitan simtomatikRiwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadara., stroke, infeksi SSPBangkitan pertama berupa status epileptikusPrinsip Terapi FARMAKOLOGI

17

Tatalaksana TerapiNon farmakologi:Amati faktor pemicuMenghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll. Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Pemilihan OAE Berdasarkan Bentuk BangkitanTipe BangkitanOAE Lini PertamaOAE Lini KeduaOAE Lini KetigaLenaValproic Acid, LamotriginEthosuximideLevetiracetam, ZonisamideMioklonikValproic AcidTopiramate, ZonisamideLamotrigin,PhenobarbitalTonik klonikValproic Acid, Carbamazepine, PhenobarbitalLamotrigin,Topiramate, Phenytoin Zonisamide, Oxcarbazepine, LevetiracetamParsialCarbamazepine, Valproic Acid, PhenobarbitalLamotrigin,Topiramate, OxcarbazepineClobazam, Phenytoin, GabapentinSpasme InfantilVigabatrin, Adrenocorticotropin HormonValproic Acid, NitrazepamLamotrigin,Zonisamide, Lennox-GastautValproic AcidLamotrigin,TopiramateClobazam, FelbamateTidak terklarifikasiValproic AcidLamotriginTopiramate, Levetiracetam

Carbamazepin 4-12mg/kgBBPhenitoin 4-8 mg/kgBBValproat acid 10-15 mg/KgBBPhenobarbital 2-4mg/KgBB

19

OBATDOSIS AWAL (mg/hari)DOSIS RUMATAN (mg/hari)JUMLAH DOSIS PERHARIWAKTU PARUH PLASMA (jam)WAKTU TERCEPATNYA STEADY STATE(hari)Carbamazepine400 600 400 1600 2 3x15-352-7Phenytoin200 300 200 400 1 2x10 80 3 15 Valproic acid500 1000 500 25002 3x12 18 2 4 Phenobarbital50 100 50 200 1 50 170 8 - 30Clonazepam 141 or 220 60 2 10 Clobazam 1010 -302 3x10 30 2 6 Oxarbazepine600 900 600 3000 2 3x8 152 - 4Levetiracetam 1000 2000 1000 30002x6 8 2Topiramate100100 400 2x20 302 5 Gabapentin 900 1800 900 3600 2 3x5 7 2Lamotrigine50 100 50 200 1 2x15 35 2 6 Zonisamid100-200100-4001 - 2x607-10Pregabalin50-7550-6002 - 3x6.31 - 2

Dosis obat anti-epilepsi untuk orang dewasa

20

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrikContoh: fenitoin, carbamazepin, lamotrigin, oxcarbazepin, valproatObat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbituratmenghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrinmenghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabinmeningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

Efek Samping OAEOBATEFEK SAMPINGYANG MENGANCAM JIWAMINORCarbamazepineAnemia aplastik, hepatoksisitas, sindroma Steven-Johnson, lupuslike syndromeDizziness, ataksia, diplopia, mual, kelelahan, leukopeni, trombositopeni, hiponatremia, ruam, gangguan perilaku, peningkatan BB, neuropati perifer, disfungsi tiroid dan seksual.PhenytoinAnemia aplastik, gangguan fungsi hati, sindroma Steven Johnson, lupuslike syndrom, pseudolymphomaHipertrofi gusi, hirsutisme, ataksia, nistagmus, diplopia, ruam, anoreksia, mual, neuropati perifer, disfungsi seksual, penurunan absorpsi Ca di ususPhenobarbital Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sumsum tulang, sindrom Steven JohnsonMengantuk, ataksia, nistagmus, ruam kulit, depresi, hiperaktif dan gangguan belajar (pada anak), disfungsi seksualValproic acidHepatatotoksik, hiperamonemia, leukopeni, trombositopeni, pankreatitis Mual, muntah, rambut menipis, tremor, amenore, peningkatan BB, konstipasi, alopecia, hirsutisme, POSLevetiracetamBelum diketahuiMual, nyeri kepala, dizzines, kelemahan, mengantuk, gangguan perilaku, agitasi, anxietas

22

Efek Samping OAEOBATEFEK SAMPINGYANG MENGANCAM JIWAMINORGabapentinTeratogenikSomnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, peningkatan BB, gangguan perilaku (pada anak) LamotriginSindrom Steven-Johnson, gangguan hepar akut, kegagalan multi organ, teratogenikRuam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala, mual, muntah, insomniaOxcarbazepine Ruam, teratogenikDizziness, ataksia, nyeri kepala, mual, kelelahan, hiponatremia, insomnia, tremor, disfungsi visualTopiramateBatu ginjal, hipohidrosis, gangguan fungsi hati, teratogenikGangguan kognitif, kesulitan menemukan kata, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, mual, penurunan BB, parestesia, glukomaZonisamideBatu ginjal, hipohidrosis, anemia aplastik, ruamMual, nyeri kepala, dizziness, kelelahan, parestesia, ruam, gangguan berbahasa, glukoma, letargi, ataksiaPregabalinBelum diketahuiPeningkatan BB

23

PrognosisPrognosis umumnya baik, 70 80% pasien yang mengalami epilepsi akan sembuh, dan kurang lebih separuh pasien akan bisa lepas obat20 - 30% mungkin akan berkembang menjadi epilepsi kronis pengobatan semakin sulit 5 % di antaranya akan tergantung pada orang lain dalam kehidupan sehari-hariPasien dengan lebih dari satu jenis epilepsi, mengalami retardasi mental, dan gangguan psikiatri dan neurologik prognosis jelekPenderita epilepsi memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi daripada populasi umum

Partial vitam: bonamsantionam: malamUmum vitam: dubia ad malam sanationam : bonam

Status EpileptikusEpilepsy Foundation of America (EFA) Status Epileptikus adalah terjadinya dua atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktifitas kejang yang >30 menit.

26

StadiumPenatalaksanaanStadium I (0-10 menit)Memperbaiki fungsi kardio-respirasiPerbaiki ABCStadium II (1-60 menit)Pemeriksaan status neurologikPengukuran tanda vitalMonintor status metabolik, AGD dan status hematologiPemeriksaan EKGMemasang infus NaCl 0,9%. Bila digunakan 2 macam OAE pakai 2 jalur infusPemberian OAE emergensi : Diazepam 0,2 mg/kgBB dengan kecepatan pemberian 5mg/menit IV dapat diulang bila kejang masih berlangsung setelah 5 menit.Memasukan 50cc glukosa 50% pada keadaan hipoglikemiPemberian thiamin 250mg IV pada alkoholismeMenangani asidosis dengan bikarbonat

Penanganan Status Epileptikus

StadiumPenatalaksanaanStadium III (0-60/90 menit)Menentukan etiologiBila kejang terus berlangsung setelah pemberian diazepam, beri phenytoin IV 15-20 mg/kg dengan kecepatan 50mg/menit, bila kejang masih berlangsung, beri phenytoin tambahan 5-10mg/kgBB, bila kejang berlanjut, beri phenobarbital 20mg/kgBB dengan kecepatan 50-75mg/menit. Dapat diulang 5-10mg/kgBB.Stadium IX (30-90 menit)Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, pindahkan ke ICU, beri propofol (2mg/kgBB bolus IV, diulang bila perlu) atau midazolam (0,1mg/kgBB dengan kecepatan pemberian 4mg/menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinik atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off.Monitor bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian dosis OAE rumatan

Penanganan Status Epileptikus

Penghentian Pengobatan EpilepsiBebas bangkitan 2 tahunEEG normalDilakukan secara bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.Bila digunakan lebih dari 1 OAE, maka penghentian dimulai dari 1 OAE yang bukan utama.

Terapi Terhadap Epilepsi RefrakterTerapi bedahStimulasi N. VagusModifikasi tingkah lakuRelaksasiMengurangi dosis OAEKombinasi OAE

Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayiLebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat

30

Terima Kasih Wassalamualaikum wr. wb